Divertikel finden sich in verschiedenen Organen. Insbesondere im Kolon, aber auch im Duodenum oder Ileum - und im Ösophagus. Die Unterschiede zwischen echten und Pseudodivertikeln sollte ein Medizinstudent verinnerlicht haben. In den Prüfungen wird insbesondere gern das Zenker-Divertikel abgefragt.
Dieser Artikel berücksichtigt die Leitlinien, welche auf AWMF einsehbar sind. Die zum Zeitpunkt der Veröffentlichung dieses Artikels für das Thema der Ösophagusdivertikel relevante vorliegende Leitlinien-Version können Sie einsehen.

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Zenker_Divertikel_Stadien

Bild: „Stadien des Zenkerdivertikels von Brombart 1 bis 4“ von Hellerhoff. Lizenz: CC BY-SA 3.0


Definition und Pathogenese

Echte und Falsche Divertikel

Divertikel sind Wandausbuchtungen von Hohlorganen, wobei hierbei zwischen „echten“ und „falschen“ Divertikeln unterschieden werden muss. Es lohnt sich, die Definitionen zu lernen, da meist hiernach in den schriftlichen Prüfungen gefragt wird.

Echte Divertikel
Bei einem echten Divertikel sind alle Wandschichten betroffen, auch die Muscularis. Die Ausstülpung ergibt sich oftmals durch Zug von außen im Rahmen von narbigen oder entzündlichen Veränderungen wie sie z.B. bei einer Tuberkulose oder Lymphadenitis zu finden sind.

Falsche Divertikel (auch „Pseudodivertikel„)
Hier stülpen sich nur Mucosa und Submucosa durch eine Schwachstelle in der Muskelschicht nach außen. Ursächlich ist hier ein erhöhter intraluminaler Druck.

Oesophagusdivertikel-grafik

1. Zenker-Divertikel, 2. Bifurkationsdivertikel, 3. Epiphrenisches Divertikel

In Bezug auf den Ösophagus lassen sich die unterschiedlichen Divertikel anhand ihrer Lage sowie ihrer Eigenschaft ob „echt“ oder „falsch“ unterteilen in:

Traktionsdivertikel
Sie entsprechen den obig beschriebenen „echten Divertikeln“ und befinden sich meist auf Höhe der Trachealbifurkation. Sie werden deshalb auch als Bifurkationsdivertikel oder parabronchiale Divertikel bezeichnet.

 

Pulsionsdivertikel
Sie entsprechen den obig beschriebenen „falschen Divertikeln“. Prädilektionsstellen sind die folgenden, muskelschwachen Stellen des Ösophagus:

dieses roentgenbild zeigt ein pulsionsdivertikel

Bild: “Pulsionsdivertikel des mittleren Ösophagus.” von Hellerhoff. Lizenz: CC BY-SA 3.0

  • Laimer-Dreieck (= längsmuskelfreies Gebiet am oberen Ösophagus)
  • Killian-Dreieck (= muskelschwacher Bereich zwischen Pars obliqua und Pars fundiformis des M. cricopharyngeus des dorsalen Hypopharynx): Streng genommen, handelt es sich hier also eigentlich um ein Divertikel des Hypopharynx. Ein Divertikel im Bereich des Killian-Dreiecks wird als Zenker-Divertikel bezeichnet.
  • Oberhalb des Diaphragmas: Man spricht dann von einem epiphrenischen Divertikel.

Physiologische Ösophagusengen

Zu dem anatomischen Grundlagenwissen gehört auch, die drei Engstellen des Ösophagus zu kennen.

Die obere Enge hat den geringsten Innendurchmesser (ca. 1 cm) und befindet sich am Ösophagusmund.

Die mittlere Enge entsteht durch die Anlagerung des Aortenbogens und der Trachea an die Speiseröhre. Sie befindet sich etwa 25 cm unterhalb der Zahnreihe.

Die untere Engestelle entsteht dort, wo der Ösophagus das Diaphragma durchtritt.

Epidemiologie

Das Zenker-Divertikel im Hypopharynx ist mit 70 % der häufigste Vertreter der Divertikel und betrifft bevorzugt ältere Männer (>60 Jahre). Parabronichiale Traktionsdivertikel treten in 20 % der Fälle auf. In 10% handelt es sich um epiphrenische Divertikel.

Symptome

Dysphagie und Regurgitation

Insbesondere große Divertikel führen zu Beschwerden. Die Patienten klagen über Dysphagie, retrosternale Schmerzen, Druckgefühl und nächtliche Regurgitationen unverdauter Nahrungsreste. Letzteres ist mit einer Aspirations- und Pneumoniegefahr verbunden. Die Ablagerung von Nahrungsresten in den Ausbuchtungen führt zu übelriechendem Foetor ex ore. Manche Patienten beschreiben ein „Gurgel“-Geräusch beim Trinken.

Selten können sich Divertikel entzünden, bluten, perforieren oder Fisteln bilden.

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Bild: „Barium esophagram revealing traction esophageal diverticulum with communication into right upper lobe segmental bronchi.“ von Openi. Lizenz: CC BY 2.0

Beachte: Kleine Divertikel (insbesondere epiphrenische und parabronchiale Divertikel) bleiben oftmals symptomlos und ergeben sich z.B. im Rahmen von Röntgen-Aufnahmen als Zufallsbefund.

Diagnostik

dieses roentgenbild zeigt ein zenkerdivertikel

Bild: “Nachweis eines Zenker-Divertikels mittels Breischluck. Schräger Strahlengang.” von Bernd Brägelmann. Lizenz: CC BY 3.0

Ösophagusbreischluck als Methode der Wahl

Diagnostisches Verfahren der Wahl ist der Ösophagusbreischluck. Hierbei sollte man aufgrund des möglichen Vorliegens einer Perforation ein wasserlösliches Kontrastmittel verwenden, da Barium die Gefahr einer Mediastinitis oder Peritonitis beim Austreten aus dem Ösophagus birgt.

Die Röntgen-Aufnahmen zeigen meist deutlich die Kontrastmittelansammlung in den jeweiligen Ausstülpungen. Sie lassen anhand ihrer Lage bereits eine genauere Differenzierung der Divertikel zu. Traktionsdivertikel imponieren meist als dreieckige, „zipfelartige“ Ausziehungen, während sich die Pulsionsdivertikel eher sackförmig darstellen.

Das Zenker-Divertikel lässt sich am besten im lateralen Strahlengang auf der Höhe C5/C6 feststellen.

Endoskopie

Zum Ausschluss anderer Ursachen der Beschwerden sollte immer auch eine Endoskopie erfolgen. Dabei muss jedoch sehr vorsichtig vorgegangen werden, da die Schleimhaut im Bereich der Divertikelwand besonders perforationsgefährdet ist.

Merke: Zenker-Divertikel liegen dorsal und meist links im Hypopharynx.

Differentialdiagnosen

Differentialdiagnostisch sollte man insbesondere an das Ösophaguskarzinom denken!

Therapie

Operative Maßnahmen bei Zenker-Divertikeln

Divertikel können chirurgisch behandelt werden. Indiziert ist dies jedoch nur bei Zenker-Divertikeln und selten bei größeren und symptomatischen epiphrenischen Divertikeln.

Merke: Traktionsdivertikel und epiphrenalen Divertikel bedürfen meist keiner Therapie! Bei Zenker-Divertikeln besteht jedoch immer eine OP-Indikation.

Die Operation kann endoskopisch oder offen erfolgen. Das Divertikel wird reseziert. Es erfolgt beim Zenker-Divertikel zusätzlich eine Myotomie des M. cricopharyngeus, um ein Rezidiv zu vermeiden. Die Letalität ist sehr gering, die Erfolgsquote ist dagegen hoch (95 %). Als postoperative Komplikationen werden Rekurrensparese, Mediastinitis, Halsabszess oder Speichelfisteln beschrieben.

Beliebte Prüfungsfragen zu Ösophagusdivertikeln

Die Lösungen befinden sich unterhalb der Quellen.

1. Welche Aussage trifft zu?

  1. Das Zenker-Divertikel ist ein epiphrenisches Divertikel.
  2. Parabronchiale Divertikel gehören zu den Pulsionsdivertikeln.
  3. Traktionsdivertikel sind immer falsche Divertikel.
  4. Ein epiphrenisches Divertikel ist immer ein echtes Divertikel.
  5. Das Bifurkationsdivertikel ist ein Traktionsdivertikel.

2. Das Zenker-Divertikel…

  1. …ist mit 20 % nicht so häufig vertreten wie die anderen Divertikel.
  2. …ist im Bereich des Laimer-Dreiecks am oberen Ösophagus lokalisiert.
  3. …zeigt beim Ösophagusbreischluck eine Kontrastmittel-gefüllte Ausstülpung im Bereich des Hypopharynx.
  4. …wird nur in seltenen Fällen operativ behandelt.
  5. …verursacht nur selten Symptome.

3. Welche Aussage zur Pathogenese der Ösophagusdivertikel trifft zu?

  1. Bei einem falschen Divertikel sind alle Wandschichten von der Ausstülpung betroffen.
  2. Echte Divertikel sind zumeist Folge von erhöhtem intraluminalen Druck.
  3. Bei einem echten Divertikel stülpen sich Mucosa und Submucosa durch die Muskelschicht.
  4. Traktionsdivertikel können Folge einer Tuberkulose-Infektion sein.
  5. Pulsionsdivertikel entstehen nicht aufgrund von ösophagealen Sphinkterstörungen.

Quellen und Leitlinie zu Ösophagusdivertikeln

S1-Leitlinie Ösophagoskopie der Deutschen Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie e. V. In: AWMF online (Stand: 16.06.2015, gültig bis 15.06.2020)

M. Bechtler und R. Jakobs, Ösophagusdivertikel, Thieme-Verlag, 2012

Hartmut Köppen, Gastroentereologie für die Praxis, Thieme-Verlag, 2010

Gerd Herold und Mitarbeiter, Innere Medizin, 2015

Hanns-Wolf Baenkler und Hartmut Goldschmidt, Kurzlehrbuch Innere Medizin, Thieme Verlag, 2015

Dr. Hanns Ackermann, Dr. med. Konrad Aden u.a. , AllEx Kompendium für die 2. ÄP, Thieme Verlag, 2012

Cook IJ, Gabb M. u.a., Abstract: Pharyngeal (Zenker’s) diverticulum is a disorder of upper esophageal sphincter opening, via Europe PubMed Central

Prof. Germer, Ösophagusdivertikel, Univ. Klinik Würzburg

Richtige Lösungen: 1E, 2C, 3D

 

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