Laparotomie und Laparoskopie: Vor- und Nachteile

Laparotomie und Laparoskopie

Die Laparotomie ist eine chirurgische Eröffnung des Abdomens, normalerweise durch einen einzigen großen Schnitt. Bei der Laparoskopie handelt es sich um chirurgische Untersuchungen und Eingriffe, die durch kleine Schnitte mit einer Kamera (Laparoskop) und langen Instrumenten (Trokaren) durchgeführt werden. Die Laparoskopie bietet den Vorteil, dass sie minimalinvasiv ist, aber ihr fehlt die taktile und dreidimensionale Komponente der abdominalen Exploration. Bei unklaren abdominellen Beschwerden kann eine explorative Laparotomie durchgeführt werden, um Hinweise auf die Ursache der Beschwerden zu generieren. Beide Techniken (Laparotomie/Laparoskopie) haben ihre Anwendungsgebiete, Vor- und Nachteile, und das chirurgische Team sollte mit beiden Techniken vertraut sein.

Redaktionelle Verantwortung: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Inhalt

Anatomie des Abdomens

Indikationen und Kontraindikationen

Verfahren

Komplikationen

Quellen

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Anatomie des Abdomens

Chirurg*innen müssen mit den anatomischen Orientierungspunkten und wichtigen Strukturen des Abdomens vertraut sein, um eine iatrogene Verletzung dieser Strukturen, insbesondere in Notfallsituationen, zu vermeiden.

Oberflächenanatomie

Begrenzungen des Abdomens:

Superior:
- Processus xiphoideus
- Rippenknorpel der 7.–10. Rippe
Inferior:
- Schambein (Os pubis) und Schambeinfuge (Symphysis pubica)
- Leistenbänder (Ligamentum inguinale)
Lateral:
- Superior: unterer Rand der 10. Rippe
- Inferior: Beckenkamm (Crista iliaca)

Oberflächenlandmarken:

Nabel (Umbilicus)
Linea alba
Linea semilunaris
Spina iliaca anterior superior
Crista iliaca
Symphysis pubica
Ligamentum inguinale

Abdominelle Regionen:

Das Abdomen ist durch 3 Linien/Etagen in 9 Regionen unterteilt:
- Rechte und linke Medioklavikularlinie
- Epi-, Meso- und Hypogastrium
- Ober-, Mittel- und Unterbauch
Regionen:
- Rechtes und linkes Hypogastrium (Regio hypochondrica dextra/sinistra)
- Epigastrium (Regio epigastrica)
- Rechte und linke seitliche Bauchregionen/ Flanken (Regio lumbalis dextra/sinistra)
- Nabelregion (Regio umbilicalis)
- Rechte und linke Leistenregionen (Regio inguinalis dextra/sinistra)
- Unterbauch (Regio pubica)

Superficial anatomical landmarks of the abdomen — Oberflächliche anatomische Orientierungspunkte des Abdomens
Bild von Lecturio. Lizenz: CC BY-NC-SA 4.0

Regions of the abdomen — Oberflächliche anatomische Orientierungspunkte des Abdomens
Bild von Lecturio. Lizenz: CC BY-NC-SA 4.0

Schichten der Bauchwand

Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion (Cutis)
Unterhaut (Subcutis)
Oberflächliche, fettreiche Schicht der Fascia abdominalis superficialis (Camper-Faszie)
Tiefe Schicht der Fascia abdominalis superficialis (Scarpa-Faszie)
Aponeurose des Musculus obliquus externus abdominis
Musculus obliquus internus abdominis
Musculus transversus abdominis
Fascia transversalis
Extraperitoneale Faszien
Peritoneum Peritoneum Peritoneum und Retroperitoneum parietale

Layers of the abdominal wall — Aufbau der Rektusscheide (innere Bauchwand):
Oberhalb der Linea arcuata bilden die hinteren Fasern der Internusaponeurose und die gesamte Transversusaponeurose das hintere Blatt der Rektusscheide. Unterhalb der Linea arcuata gehören die Externusaponeurose, die Internusaponeurose und die Transversusaponeurose zum vorderen Blatt. Das hintere Blatt der Rektusscheide besteht dann nur aus der Fascia transversalis und dem Peritoneum.
Bild von Lecturio

Anterior abdominal wall muscles — Aufbau der Rektusscheide (innere Bauchwand):
Oberhalb der Linea arcuata bilden die hinteren Fasern der Internusaponeurose und die gesamte Transversusaponeurose das hintere Blatt der Rektusscheide. Unterhalb der Linea arcuata gehören die Externusaponeurose, die Internusaponeurose und die Transversusaponeurose zum vorderen Blatt. Das hintere Blatt der Rektusscheide besteht dann nur aus der Fascia transversalis und dem Peritoneum.
Bild von Lecturio

Arterielle Versorgung der Bauchwand

A. epigastrica superior: Ast der A. thoracica interna oder der A. mammaria
A. epigastrica inferior: Ast der A. iliaca externa
Beide Arterien Arterien Arterien verlaufen durch die Rektusscheide und bilden eine Anastomose.

Arterielle Versorgung der Bauchdecke — Arterielle Versorgung der Bauchwand
a.: Arterie
Bild von Lecturio. Lizenz: CC BY-NC-SA 4.0

Innervation der Bauchwand

Nerven, die zwischen den inneren schrägen und quer verlaufenden Bauchschichten verlaufen:

Thorakoabdominelle Nerven (T7–T11)
N. subcostalis (T12)
N. iliohypogastricus (L1)
N. ilioinguinalis (L1)

Abdominelle Dermatome:

T7–L1
Viszeraler Schmerz Viszeraler Schmerz Physiologie des Schmerzes wird auf das entsprechende Dermatom übertragen.

Innervation of abdominal wall — Darstellung der Nerven zur Innervation der Bauchwand:
Die Nerven verlaufen zwischen dem M. obliquus internus abdominis und dem M. transversus abdominis.
Bild von Lecturio

Dermatomes — Darstellung der Nerven zur Innervation der Bauchwand:
Die Nerven verlaufen zwischen dem M. obliquus internus abdominis und dem M. transversus abdominis.
Bild von Lecturio

Indikationen und Kontraindikationen

Definitionen

Laparotomie: chirurgischer Eingriff, der aus einem einzigen Schnitt besteht, um Zugang zur Bauchhöhle zu erhalten (offene Operation)
Laparoskopie: chirurgischer Eingriff, um Zugang zu den intraabdominalen Organen zu erhalten. Über verschiedene kleine Schnitte werden ein Laparoskop und anderer Instrumente eingeführt (sogenannte Trokare).
Explorative Laparotomie: Verfahren, das dem Chirurgen hilft, die endgültige Behandlung basierend auf den intraoperativen Befunden zu bestimmen, angewandt bei unklaren abdominellen Beschwerden (z.B. bei Verdacht auf Endometriose Endometriose Endometriose)

Die meisten abdominalen Eingriffe können heute entweder offen oder laparoskopisch durchgeführt werden. Die Wahl des Zugangs hängt von den Fähigkeiten des Operateurs sowie vom Krankheitsbild der Patient*innen ab.

Traditionelle Indikationen für die explorative Laparotomie

Abdominelles Trauma begleitet von:
- Peritonitis Peritonitis Penetrierendes Abdominaltrauma
- Schock Schock Schock: Überblick
- Extrusion der Bauchorgane durch eine Öffnung in der Bauchdecke
- Hämatoperitoneum
Akutes Abdomen Akutes Abdomen Akutes Abdomen/ Peritonitis Peritonitis Penetrierendes Abdominaltrauma verursacht durch:
- Perforation
- Darmischämie Darmischämie Darmischämie
- Strangulierte Hernie
- Nekrotischer Darm
Unkontrollierte gastrointestinale Blutung

Indikationen für die Laparoskopie

Die Laparoskopie hat sich bei einigen Verfahren zur Standardtherapie entwickelt, da sie durchweg günstigere Ergebnisse liefert, beispielsweise bei der laparoskopischen Cholezystektomie Cholezystektomie Cholezystektomie.

Weitere Verfahren, die üblicherweise laparoskopisch durchgeführt werden, umfassen:
- Appendektomie Appendektomie Appendektomie
- Reposition von Leisten- und Bauchwandhernien
- Kolonresektionen
- Fundoplicatio nach Nissen und Reposition von Hiatushernien
- Heller-Myotomie bei Achalasie Achalasie Achalasie
- Bariatrische Verfahren (Magenbypass, Schlauchmagen)
- Splenektomie
- Nephrektomie
- Adrenalektomie
- Gynäkologische Verfahren (z.B. Chromopertubation)
Diagnostische Laparoskopie:
- Kann bei stabilen Patient*innen bei diagnostischer Unsicherheit durchgeführt werden
- Kann bei Bedarf in ein offenes Verfahren für eine definitive Operation umgewandelt werden

Kontraindikationen

Es gibt keine absoluten Kontraindikationen für die explorative Laparotomie, da sie häufig unter Notfallbedingungen durchgeführt wird.

Einige relative Kontraindikationen für jede Bauchoperation sind:
- Gerinnungsstörung
- Herzinsuffizienz
- Ischämische Herzerkrankung
- Schwere Lungenerkrankung
Kontraindikationen speziell für die Laparoskopie:
- Unfähigkeit, ein Pneumoperitoneum zu tolerieren (z. B. Hypotonie Hypotonie Hypotonie, schwere Lungenerkrankung, Herzinsuffizienz)
- Hämodynamische Instabilität

Verfahren

Präoperative Versorgung

Eine angemessene Vorbereitung ist in einer Notfallsituation möglicherweise nicht möglich.
Vorheriges Fasten (Nüchternheit) von 8 Stunden, wenn möglich
Blutprodukte werden bei Bedarf zur Transfusion zur Verfügung gestellt, nachdem die Blutgruppe bestimmt wurde.
Antikoagulanzien Antikoagulanzien Antikoagulanzien werden vor dem Eingriff bereitgehalten.
Antibiotika-Prophylaxe:
- Cephalosporin Cephalosporin Multiresistente und nosokomiale Infektionen der 1. Generation ( Cefazolin Cefazolin Cephalosporine)
- Metronidazol zusätzlich bei Verfahren am Darm
- Die Antibiotika-Prophylaxe variiert je nach Resistenzlage und zu operierendem Organ.
Bei abdominalen Traumata mit Darmbeteiligung wird eine Tetanus-Prophylaxe durchgeführt.

Operative Betreuung

Laparotomie:

Ermöglicht einen schnellen Zugang zu den Bauchorganen, was im Notfall wichtig ist
Wird normalerweise durch einen vertikalen Mittellinienschnitt/mediane Laparotomie durchgeführt, der bei Bedarf vom Proc. xiphoideus bis zur Symphysis pubica verlängert werden kann
Die Inzision erfolgt durch die Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion, das Unterhautgewebe, die Linea alba (Rektusscheide) und das Peritoneum Peritoneum Peritoneum und Retroperitoneum.
Nach Abschluss des Eingriffs wird die Rektusfaszie mit laufenden oder unterbrochenen Nähten (resorbierbar oder nicht resorbierbar) verschlossen.
Die Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion kann geschlossen werden oder bei einer groben Kontamination mit Darminhalt oder Eiter offen gelassen werden.

**Tabelle: Weitere Bauchschnitte, die häufig bei Laparotomien verwendet werden (Beispiele)**
Richtung	Schnittführung	Beschreibung
Longitudinal	Median	Auf der Mittellinie
	Paramedian	2–5 cm links oder rechts von der Mittellinie
	Pararectal	Am seitlichen Rand des M. rectus abdominis
Oblique	McBurney/Wechselschnitt	Kurzer Schrägschnitt am rechten Unterbauch
	Kocher	Unterhalb eines Rippenrandes
	Subkostal	Unterhalb beider Rippenränder
Horizontal	Rockey-Davis	Horizontal zu Wechselschnitt (McBurney)
	Pfannenstiel	Horizontaler Unterbauchschnitt 2–5 cm über der Schambeinfuge 10–15 cm Länge
	Joel-Cohen	Gerade, horizontal 3 cm unterhalb einer Linie zwischen den Spinae iliaca anterior superior Oberhalb vom Pfannenstiel 10–15 cm Länge

Surgical incisions — Lokalisation verschiedener chirurgischer Inzisionen
Bild von Lecturio

Laparoskopie:

Das Hauptziel des Verfahrens besteht darin, die gleichen Ergebnisse wie bei einer offenen Laparotomie zu erzielen, jedoch weniger invasiv. Die Qualität des chirurgischen Eingriffs sollte jedoch nie darunter leiden und das Verfahren kann bei Bedarf jederzeit auf ein offenes Verfahren umgestellt werden.

Die Bauchhöhle kann mit einer Veress-Nadel oder mit einem Hasson-Trokar durch eine Inzision erreicht werden.
Durch die Nadel oder den Trokar wird CO₂ in die Bauchhöhle gepumpt, bis ein intraabdominaler Druck von 12–15 mmHg erreicht ist (künstliches Pneumoperitoneum).
Die Insufflation ist erforderlich, um einen Arbeitsraum für die Instrumente und eine angemessene Organvisualisierung zu schaffen.
Durch den Trokar wird eine laparoskopische Kamera eingeführt und auf das zu untersuchende Gebiet gerichtet.
Zur Visualisierung werden mit dem Laparoskop weitere Trokare platziert und bei Bedarf die notwendigen Instrumente durch diese Portale eingeführt.
Nach Abschluss des Haupteingriffs werden die Instrumente und Trokare extrahiert.
Das Laparoskop wird herausgezogen und der Bauch wird desuffliert.
Die Faszie muss am Zugangspunkt geschlossen werden.
Die Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion an den Trokarstellen wird mit subkutanen Nähten oder Klebstoff verschlossen und es bleiben Laparoskopie Narben bestehen.

Laparoscopy 01 — Laparoskopischer Eingriff des Abdomens:
Portale zum Einführen der Instrumente sind dargestellt.
Bild von Lecturio. Lizenz: CC BY-NC-SA 4.0

Postoperative Versorgung Postoperative Versorgung Postoperative Versorgung

Die pflegerischen Details der postoperativen Versorgung hängen von der jeweiligen Intervention ab, die durchgeführt wurde.
Nach unkomplizierten laparoskopischen Eingriffen können die Patient*innen in der Regel innerhalb von 24 Stunden nach Hause entlassen werden.
Laparotomien erfordern häufig längere Krankenhausaufenthalte aufgrund der Notwendigkeit der Schmerzkontrolle und aufgrund der Gefahr eines postoperativen Ileus.

Komplikationen

Einige Komplikationen sind spezifisch für den durchgeführten Eingriff (z. B. Cholezystektomie Cholezystektomie Cholezystektomie oder Appendektomie Appendektomie Appendektomie). Einige Komplikationen treten jedoch bei allen Verfahren auf.

Häufige Komplikationen nach der Laparoskopie

Infektion der Operationsstelle
Verletzung der epigastrischen Gefäße
Subkutanes Emphysem (durch CO₂ -Insufflation)
Hyperkapnie und respiratorische Azidose Respiratorische Azidose Respiratorische Azidose (durch CO₂-Trapping und -Resorption)
Gasembolie
Verletzungen durch die Trokare
- Hohlorganperforation
- Direkte Verletzung solider abdomineller Organe
Hernien Hernien Hernien an den Trokarstelle

Komplikationen im Zusammenhang mit einer Laparotomie

Infektion der Operationsstelle
Wunddehiszenz Wunddehiszenz Wundheilung
Postoperativer Ileus
Dünndarmobstruktion Dünndarmobstruktion Dünndarmobstruktion
Narbenhernien

Quellen

García, A. (Ed.), (2017). Procedimientos esenciales. Cirugía 1. Educación quirúrgica, 6e. McGraw-Hill. https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=2194&sectionid=167843688
Blackbourne, L. (2015). Surgical recall. Philadelphia: Wolters Kluwer Health.
Reutter, F., Reuter, D., Hilgarth, H. et al. Perioperative Antibiotikaprophylaxe. Anaesthesist 63, 73–86 (2014) doi:10.1007/s00101-013-2282-7. https://link-springer-com.eaccess.ub.tum.de/content/pdf/10.1007/s00101-013-2282-7.pdf (Zugriff am 25.03.2022)