Hyperaldosteronismus

Als Hyperaldosteronismus wird die vermehrte Sekretion von Aldosteron aus der Zona glomerulosa der Nebennierenrinde bezeichnet. Hyperaldosteronismus kann primär (resultierend aus autonomer Sekretion) oder sekundär (resultierend aus physiologischer Sekretion aufgrund erhöhter Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS)) bedingt sein. Klinisch zeigt sich ein Hyperaldosteronismus meist mit Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie, Hypokaliämie und metabolischer Alkalose, obwohl neuere Studien darauf hindeuten, dass die Hypokaliämie beim primären Hyperaldosteronismus weniger häufig ist als ursprünglich angenommen. Personen mit einer Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie, die behandlungsresistent und/oder mit Hyperkaliämie Hyperkaliämie Hyperkaliämie assoziiert ist, sollten mittels Aldosteron-Renin-Quotient auf einen Hyperaldosteronismus untersucht werden. Bestätigungstests und ein CT des Abdomens sind erforderlich, um einen primären Hyperaldosteronismus abschließend zu diagnostizieren. Die Therapie umfasst die Gabe von Aldosteronrezeptorantagonisten und die chirurgische Adrenalektomie.

Redaktionelle Verantwortung: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

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Überblick

Definition

Hyperaldosteronismus ist definiert als eine erhöhte Sekretion von Aldosteron aus der Zona glomerulosa der Nebennierenrinde.

Primärer Hyperaldosteronismus (Conn-Syndrom): autonome (reninunabhängige) Sekretion von Aldosteron
Sekundärer Hyperaldosteronismus: pathologische Mehrsekretion von Aldosteron als Reaktion auf eine Überstimulation des RAAS, ausgelöst durch eine Abnahme des renalen Blutflusses.

Epidemiologie

Prävalenz des primären Hyperaldosteronismus: 0,5‒2 %
- Etwa 40 % der Fälle sind auf aldosteronproduzierende Adenome zurückzuführen.
- Ungefähr 60 % der Fälle sind auf eine bilaterale Nebennierenhyperplasie zurückzuführen.
- Andere Ursachen sind selten.
Prävalenz des sekundären Hyperaldosteronismus: unbekannt
Assoziation von primärem Hyperaldosteronismus mit Bluthochdruck:
- Bis zu 12 % aller Hypertoniker*innen weisen die charakteristische Laborkonstellation des Conn-Syndroms auf
- Häufigste Ursache für Bluthochdruck, die auf eine Endokrinopathie zurückzuführen ist
Typischerweise bei Erwachsenen diagnostiziert; selten bei Kindern

Ätiologie

**Tabelle: Ätiologie von Hyperaldosteronismus**
Art des Hyperaldosteronismus	Ätiologie
Primärer Hyperaldosteronismus	Nebennierenadenom (Conn-Syndrom) Bilaterale Nebennierenhyperplasie Nebennierenkarzinom Familiärer Hyperaldosteronismus (verursacht durch genetische Mutationen und Varianten)
Sekundärer Hyperaldosteronismus	Vermindertes Herzzeitvolumen Herzzeitvolumen Herzmechanik: Herzinsuffizienz Cor pulmonale Cor Pulmonale Cor Pulmonale aufgrund einer schweren Lungenerkrankung Leberzirrhose Leberzirrhose Leberzirrhose Nierenarterienstenose Nierenarterienstenose Nierenarterienstenose Juxtaglomeruläre Zelltumoren (reninproduzierend) Hyperkaliämie Hyperkaliämie Hyperkaliämie durch chronisches Nierenversagen

Pathophysiologie

Die Hauptaufgabe von Aldosteron besteht in einer Erhöhung des Blutdrucks, was durch eine vermehrte Rückresorption von Natrium und damit einer erhöhten Wasserrückresorption aus den Nieren Nieren Niere erfolgt, während Kalium und Protonen ausgeschieden werden.

Physiologische Grundlagen

Die Aldosteronsynthese wird direkt stimuliert durch:
- Angiotensin II
- Hyperkaliämie Hyperkaliämie Hyperkaliämie
RAAS:
- Renin (von juxtaglomerulären Zellen in den Nieren Nieren Niere sezerniert) → wandelt Angiotensinogen (von Hepatozyten Hepatozyten Leber sezerniert) in Angiotensin I um
- ACE (vom Lungengefäßendothel sezerniert) → wandelt Angiotensin I in Angiotensin II um
- Angiotensin II → stimuliert die Freisetzung von Aldosteron (von der Zona glomerulosa sezerniert) in der Nebennierenrinde
Faktoren, die normalerweise das RAAS aktivieren (und damit vermehrt Aldosteron freisetzen):
- ↓ Nierendurchblutung:
  - ↓ Blutdruck
  - ↓ Effektives Blutvolumen
- ↓ Natriumzufuhr zur Niere
- ↑ Sympathikotonus
Wirkungen von Aldosteron:
- Stimulation der Produktion folgender Proteine Proteine Proteine und Peptide in den Hauptzellen der distalen Nierentubuli:
  - Na⁺/K⁺ ATPase auf der basolateralen Seite
  - Epithelialer Natriumkanal (ENaC) auf der Lumenseite: ermöglicht die Rückresorption von Na⁺ aus dem Lumen in die Hauptzellen
  - Kaliumkanal des äußeren Nierenmarks (ROMK) auf der Lumenseite: ermöglicht die Ausscheidung von K⁺ in den Urin
- Stimulation der Na⁺-Resorption aus den Nierentubuli:
  - Wasser folgt dem Na⁺.
  - Erzeugt einen negativen elektrischen Gradienten über das Lumen und fördert die Sekretion von K⁺ und H⁺ in den Urin
↑ Aldosteron resultiert in:
- ↑ Blutdruck (↑ Wasserrückresorption aus den Nieren Nieren Niere)
- ↑ Serum Na⁺ (↓ Ausscheidung von Na⁺ mit dem Urin)
- ↓ Serum K⁺ (↑ Ausscheidung von K⁺ mit dem Urin)
- ↑ Serum-pH (↑ Ausscheidung von H⁺ mit dem Urin)

Effects of angiotensin II — Wirkungen von Angiotensin II, das eine Schlüsselrolle im Renin-Angiotensin-Aldosteron-System spielt
Bild von Lecturio.

Effects of Aldosterone — Wirkungen von Angiotensin II, das eine Schlüsselrolle im Renin-Angiotensin-Aldosteron-System spielt
Bild von Lecturio.

Primärer Hyperaldosteronismus

Unregulierte (autonome) Sekretion von Aldosteron:
- Sekundäre Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie
- Hypokaliämie
- Metabolische Alkalose Metabolische Alkalose Metabolische Alkalose
Führt zu kompensatorisch ↓ Renin
Physiologischer Gegenmechanismus durch ANP:
- ↑ Blutvolumen detektiert → Körper versucht diesem entgegenzusteuern.
- Sekretion des atrialen natriuretischen Peptids (ANP) → Diurese
- Ödeme sind daher beim primären Hyperaldosteronismus typischerweise nicht vorhanden.

Sekundärer Hyperaldosteronismus

↓ Nierendurchblutung aufgrund anderweitiger Erkrankung
Führt zu kompensatorischer Steigerung der Reninsekretion → ↑ Aldosteron:
- Sekundäre Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie
- Hypokaliämie
- Hypernatriämie
- Metabolische Alkalose Metabolische Alkalose Metabolische Alkalose
↑ Na⁺ und Wasserresorption erfolgt durch regulierte Mechanismen → kein Gegensteuern durch ANP→ Ödembildung

Klinik

Behandlungsresistenter Bluthochdruck:
- Kopfschmerzen
- Ermüdung
- Sehbeeinträchtigung
Hypokaliämie:
- Bei etwa 10‒35 % Patient*innen mit primärem Hyperaldosteronismus
- Kann klinisch auftreten in Form von:
  - Herzrhythmusstörungen
  - Muskelschwäche
  - Hyporeflexie
  - Gastrointestinale Symptome (z. B. Obstipation Obstipation Obstipation)
Metabolische Alkalose Metabolische Alkalose Metabolische Alkalose
Zusätzliche Untersuchungsbefunde bei sekundärem Hyperaldosteronismus:
- Wegdrückbare Ödeme
- Klinische Zeichen/Symptome, die mit der zugrunde liegenden Ätiologie übereinstimmen:
  - Bauchkrämpfe ( Nierenarterienstenose Nierenarterienstenose Nierenarterienstenose)
  - Kardiale Befunde
  - Anzeichen einer schweren hepatischen Erkrankung

Diagnostik

Basisdiagnostik ist die Bestimmung der Konzentrationen des Aldosterons und des Renins im Serum. Die weitere Diagnostik ergibt sich aus diesen Befunden. Bei primärem Hyperaldosteronismus ist eine Bildgebung erforderlich, um die genaue Ätiologie zu identifizieren.

Laboruntersuchungen

Untersucht werden sollten:
- Alle Personen mit Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie und Hypokaliämie
- Betroffene mit arzneimittelresistenter Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie
- Personen mit Bluthochdruck mit einer zufällig entdeckten Raumforderung der Nebenniere
- Personen mit Bluthochdruck und Vorhofflimmern Vorhofflimmern Vorhofflimmern
- Alle Verwandten 1. Grades einer*s Betroffenen mit primärem Hyperaldosteronismus
Blutuntersuchungen:
- Serum-Aldosteronkonzentration: ↑ (bei Hyperaldosteronismus allgemein)
- Serum-Renin-Konzentration:
  - ↓ Bei primärem Hyperaldosteronismus
  - ↑ Bei sekundärem Hyperaldosteronismus
- Aldosteron-Renin-Quotient:
  - Verhältnis der Serumkonzentrationen von Aldosteron und Renin
  - ↑ Bei primärem Hyperaldosteronismus
  - Innerhalb der verwendeten Methoden können die Normwerte der gemessenen Konzentrationen von Renin und Aldosteron stark variieren, sodass stets die spezifischen Normbereiche des Labors beachtet werden müssen.
Bestätigungstests:
- Kochsalzbelastungstest zur Messung der Supprimierbarkeit von Aldosteron (physiologischerweise führt die Volumen- und Natriumbelastung zu einer Suppression des RAAS und damit der Aldosteronsekretion)
- Fehlende Suppression der Aldosteronsekretion (Aldosteronkonzentration > 50 ng/l)
- Katheterisierung der Nebennierenvenen und seitengetrennte Bestimmung der Aldosteronkonzentration:
  - Interventionelles radiologisches Verfahren, technisch sehr anspruchsvoll
  - Aldosterongradient zwischen beiden Nebennierenvenen: Hinweis auf Nebennierenadenome
  - Kein Aldosterongradient: Hinweis auf bilaterale Nebennierenrindenhyperplasie

Bildgebende Verfahren

Bildgebende Verfahren sollten erst nach laborchemischer Sicherung einer hormonellen Erkrankung eingesetzt werden.

CT der Nebenniere zur Differenzierung zwischen:
- Adenom: eine einseitige hypodense solitäre Raumforderung mit normaler kontralateraler Morphologie
- Karzinom: unilaterale Raumforderung > 4 cm
- Bilaterale Hyperplasie: bilaterale Hyperplasie oder mikronoduläre Veränderungen
MRT MRT Magnetresonanztomographie (MRT) der Nebenniere (seltener genutzt)

CT-Scan, der ein Nebennierenadenom zeigt — CT mit Nebennierenadenom (Pfeil)
Bild: „Benign adrenal adenomas secreting excess mineralocorticoids“ von Yoon V, et al. Lizenz: CC BY 3.0

Therapie

Medikamentöse Therapie

Aldosteronrezeptorantagonisten:
- Optionen:
  - Spironolacton
  - Eplerenon (Off-Label-Use, neueres Medikament)
- Indiziert bei:
  - Bilateraler Nebennierenhyperplasie
  - Vorbehandlung von Betroffenen, die chirurgisch therapiert werden
Therapie des Bluthochdrucks
Überwachung und ggf. Korrektur des Natrium- und Kaliumspiegels:
- Salzrestriktion
- Kaliumreiche Kost/Kaliumpräparate
Optimierung der Therapie der zugrunde liegenden Ätiologien bei sekundärem Hyperaldosteronismus (z. B. Herzinsuffizienz, Leberzirrhose Leberzirrhose Leberzirrhose)

Chirurgische Therapie

Unilaterale Adrenalektomie
Indiziert bei unilateraler Pathologie:
- Nebennierenadenome
- Nebennierenkarzinom

Komplikationen

Komplikationen kardiovaskulärer Genese aufgrund von Bluthochdruck:
- Myokardhypertrophie
- Herzdilatation
- Myokardinfarkt Myokardinfarkt Myokardinfarkt
- Zerebrovaskuläre Ereignisse
- Periphere arterielle Verschlusskrankheit Periphere arterielle Verschlusskrankheit Periphere arterielle Verschlusskrankheit (paVK)
Nierenerkrankungen aufgrund von Bluthochdruck:
- Hypertensive Nephropathie
- Niereninsuffizienz
Gestörte Insulinsekretion durch chronische Hypokaliämie → Diabetes Diabetes Diabetes Mellitus mellitus

Klinische Relevanz

Primäre Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie: erhöhter Blutdruck, der nicht auf eine physiologische Reaktion auf regulatorische Mechanismen zurückzuführen ist. Trotz seines häufigen Vorkommens ist die Pathogenese noch wenig klar und wahrscheinlich multifaktoriell. Ursachen einer sekundären Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie sollten ausgeschlossen werden. Zu den Komplikationen zählen Herz-Kreislauf- und Nierenerkrankungen. Die Therapie umfasst Änderungen des Lebensstils und die Behandlung mit blutdrucksenkenden Medikamenten.
Andere Ursachen für sekundäre Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie: Es gibt eine Reihe anderer Erkrankungen und Konditionen, die zu einem Anstieg des Blutdrucks führen können, darunter Medikamenteneinnahme, primäre Nierenerkrankungen, obstruktive Schlafapnoe Obstruktive Schlafapnoe Obstruktive Schlafapnoe, Phäochromozytom Phäochromozytom Phäochromozytom, Cushing-Syndrom Cushing-Syndrom Cushing-Syndrom und Aortenisthmusstenose Aortenisthmusstenose Aortenisthmusstenose. Anzeichen und Symptome, die auf diese Erkrankungen hindeuten, sollten eine angemessene Abklärung veranlassen.
Hypokaliämie aufgrund anderer Ursachen: definiert als Plasmakaliumspiegel < 3,5 mmol/l. Eine Hypokaliämie kann durch einen Kaliumverlust aufgrund einer renalen tubulären Azidose, Salzverlustsyndrome (z. B. Bartter- und Gitelman-Syndrom Gitelman-Syndrom Gitelman-Syndrom) oder durch Hyperkortisolismus entstehen. Andere Ursachen für Hypokaliämie sind gastrointestinale Verluste, transzelluläre Verschiebungen, extreme Mangelernährung Mangelernährung Mangelernährung von Kindern in Ländern mit begrenzten Ressourcen und Hypomagnesiämie. Die Diagnose wird durch die Beurteilung des pH-Status, des Blutdrucks und des Magnesiumspiegels gestützt. Die Therapie umfasst einen Ausgleich des Kaliumdefizits und die Behandlung der zugrunde liegenden Ursache.

Quellen

Young, W.F. (2020). Pathophysiology and clinical features of primary aldosteronism. In Martin, K.A. (Ed.). UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-and-clinical-features-of-primary-aldosteronism (Zugriff am 09.03.2021)
Young, W.F. (2020). Diagnosis of primary aldosteronism. In Martin, K.A. (Ed.). UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/diagnosis-of-primary-aldosteronism (Zugriff am 09.03.2021)
Young, W.F. (2020). Treatment of primary aldosteronism. In Martin, K.A. (Ed.). UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-primary-aldosteronism (Zugriff am 09.03.2021)
Chrousos, G.P. (2020). Hyperaldosteronism. In Hoffman, R.P. (Ed.). Medscape. https://emedicine.medscape.com/article/920713-overview (Zugriff am 09.03.2021)
Dtsch Arztebl Int 2009; 106(18): 305–11, Diagnostik und Therapie des primären Hyperaldosteronismus, doi.org/10.3238/arztebl.2009.0305 (Zugriff am 24.06.2022)