Zervixkarzinom-Screening

Überblick

Zervixkarzinom Zervixkarzinom Zervixkarzinom (Gebärmutterhalskrebs)

• Karzinom der Zervix uteri
• Die wichtigsten histologischen Typen:
  • Plattenepithelkarzinom Plattenepithelkarzinom Plattenepithelkarzinom: etwa 80 % aller Zervixkarzinome
  • Adenokarzinom: 15 %
  • Adenosquamöses Karzinom: 3 %–5 %
• Humanes Papillomavirus ( HPV HPV Humane Papillomaviren (HPV)):
  • Wird bei 99,7 % der Zervixkarzinome nachgewiesen
  • Subtypen HPV HPV Humane Papillomaviren (HPV) 16 und 18 sind für 60 %–70 % aller Zervixkarzinome verantwortlich.

Epidemiologie

• Weltweit dritthäufigste gynäkologische Krebserkrankung
• Inzidenz- und Mortalitätsraten variieren weltweit stark (höher in weniger entwickelten Ländern).
• In Deutschland:
  • Altersstandardisierte Inzidenzrate (Europastandard) 9,3 pro 100.000 (2012)
  • Mittleres Erkrankungsalter: 53
  • 5-Jahres-Überlebensrate: 65 %–69 %

Risikofaktoren

• HPV-bedingt:
  • Frühzeitiger Beginn der sexuellen Aktivität
  • Multiple Sexualpartner
  • Multiparität und frühes Alter bei der ersten Geburt
  • Vulväre oder vaginale intraepitheliale Plattenepithelneoplasie oder Karzinome in der Vorgeschichte
  • Immunsuppression
  • HIV-Infektion HIV-Infektion HIV-Infektion und AIDS
  • Koinfektion mit Chlamydia trachomatis oder Herpes-simplex-Virus
• Nicht-HPV-bedingt:
  • Niedriger sozioökonomischer Status
  • Einnahme von oralen Kontrazeptiva
  • Nikotinkonsum (assoziiert mit Plattenepithelkarzinomen)
  • Positive Familienanamnese Familienanamnese Vorsorgeuntersuchungen und Prävention im Erwachsenenalter
  • Negativer Risikofaktor: beschnittene männliche Partner

Gründe für das Screening

• Screening-Empfehlung für Altersgruppe 20–65 Jahre:
  • Patient*innen im Alter von 20 bis 65 Jahren haben ein erhöhtes Risiko, an einem Zervixkarzinom Zervixkarzinom Zervixkarzinom (Gebärmutterhalskrebs) zu erkranken, da sie durch Geschlechtsverkehr mit dem humanen Hochrisiko-Papillomavirus (hrHPV) infiziert werden können.
  • Die Inzidenz und Mortalität von Gebärmutterhalskrebs Gebärmutterhalskrebs Zervixkarzinom (Gebärmutterhalskrebs) ist in den letzten Jahren dank der Vorsorgeuntersuchungen stark zurückgegangen.
  • Die meisten Fälle von Zervixkarzinomen werden bei Patient*innen festgestellt, die nicht ausreichend gescreent wurden.
  • Ein Zervixkarzinom Zervixkarzinom Zervixkarzinom (Gebärmutterhalskrebs) verursacht in der Regel keine Symptome.
• Keine Screening-Empfehlung für Altersgruppen jünger als 20 Jahre:
  • Kanzeröse und präkanzeröse Läsionen sind vor dem 20. Lebensjahr selten.
  • Längeres Fortschreiten von der hrHPV-Infektion über die Entwicklung präkanzeröser Läsionen bis hin zum Zervixkarzinom Zervixkarzinom Zervixkarzinom (Gebärmutterhalskrebs)
  • Viele präkanzeröse Läsionen und HPV-Infektionen bilden sich spontan zurück.
  • Kann durch psychische Belastung und unnötige Verfahren Schaden anrichten

Screening-Methoden

Die Screening-Methoden können unabhängig voneinander oder gleichzeitig durchgeführt werden (Ko-Testung).

• Zytologischer Abstrich:
  • Ektozervikale und endozervikale Zellen werden entnommen, um die Transformationszone (Risikobereich für die Entwicklung eines Zervixkarzinoms) zu beurteilen.
  • Das Verfahren wird mit einer endozervikalen Bürste und einem ektozervikalen Spatel durchgeführt.
  • Befundungsmethoden:
    • Konventioneller Papanicolaou-Abstrich (PAP-Abstrich): Abnahme von Zellmaterial unmittelbar gefolgt von einer Fixation für 10 Minuten in 96-prozentigem Alkohol oder mit einem speziellen Fixationsspray
    • Dünnschichtzytologie: Das Entnahmeinstrument wird sofort in ein Gefäß mit Fixierlösung überführt.
• HPV-Tests:
  • Identifiziert hrHPV-Subtypen
  • Die Proben werden aus der Endozervix Endozervix Uterus, Cervix uteri und Tuba uterina entnommen.
  • Wird eine flüssigkeitsbasierte Zytologie durchgeführt, kann die gleiche Zytologieprobe verwendet werden.

Organisiertes Zervixkarzinom-Screening

Gemäß der S3-Leitlinie zur „Prävention des Zervixkarzinoms“ (2020):

• 20–34 Jahre: Zytologie-Screening alle 2 Jahre
• Ab 35 Jahre: Ko-Testung mit zytologischem Abstrich und HPV-Test alle 3 Jahre
• Für Patient*innen über 65 Jahren ist der Nutzen eines organisierten Screenings nicht belegt.
  • Sollen motiviert werden, weiterhin an der Krebsfrüherkennung teilzunehmen
  • Bei Patient*innen über 65 Jahren mit mehrfach negativen Ergebnissen in der Ko-Testung kann über eine Beendigung der Zervixkarzinomfrüherkennung gesprochen werden.

Screening für besondere Bevölkerungsgruppen

Screening nach HPV-Impfung

• Methoden der Früherkennung werden in Deutschland unabhängig vom Impfstatus angeboten.
• Aber: Bei HPV-geimpften Frauen ist das Risiko für CIN 3+ reduziert.

Screening nach Hysterektomie

• Patient*innen nach totaler Hysterektomie: Nutzen eines Screenings ist nicht belegt.
• Weiterhin Teilnahme an organisiertem Screening für:
  • HPV-positive Patient*innen nach totaler Hysterektomie
  • Patient*innen nach suprazervikaler Hysterektomie

Screening bei Immunsuppression

• Höheres Risiko für die Entwicklung von zervikalen Präkanzerosen und invasiven Zervixkarzinomen
• Patient*innen mit auffälligen Befunden im Screening sollen an eine zertifizierte Dysplasiesprechstunde überwiesen werden.

PAP-Abstrich

Beurteilung nach der Münchner Nomenklatur III

Für eine standardisierte Berichterstattung über die Ergebnisse des PAP-Abstrichs existieren verschiedene Klassifikationssysteme. Neben der hier aufgeführten Münchner Nomenklatur III gibt es zum Beispiel auch das Bethesda-System.

• PAP 0: unzureichendes Material
• PAP I: unauffällige und unverdächtige Befunde
• PAP II: Befunde mit eingeschränkt protektivem Wert
  • II-a: unauffällige Befunde bei auffälliger Anamnese
  • II-p: Plattenepithelzellen mit geringergradigen Kernveränderungen als bei CIN 1 auch mit koilozytärem Zytoplasma/Parakteratose
  • II-g: zervikale Drüsenzellen mit Anomalien, die über das Spektrum reaktiver Veränderungen hinausreichen
  • II-e: Endometriumzellen bei Frauen > 40. Lebensjahr in der zweiten Zyklushälfte
• PAP III: unklare bzw. zweifelhafte Befunde
  • III-p: CIN 2/CIN 3/ Plattenepithelkarzinom Plattenepithelkarzinom Plattenepithelkarzinom nicht auszuschließen
  • III-g: ausgeprägte Atypien des Drüsenepithels, Adenocarcinoma in situ/invasives Adenokarzinom nicht auszuschließen
  • III-e: abnorme endometriale Zellen (insbesondere postmenopausal)
  • III-x: zweifelhafte Drüsenzellen ungewissen Ursprungs
• PAP IIID: Dysplasiebefunde mit größerer Regressionsneigung
  • IIID1: Zellbild einer leichten Dysplasie analog CIN 1
  • IIID2: Zellbild einer mäßigen Dysplasie analog CIN 2
• PAP IV: unmittelbare Vorstadien des Zervixkarzinoms
  • IVa-p: Zellbild einer schweren Dysplasie/eines Carcinoma in situ analog CIN 3
  • IVa-g: Zellbild eines Adenocarcinoma in situ
  • IVb-p: Zellbild einer CIN 3, Invasion nicht auszuschließen
  • IVb-g: Zellbild eines Adenocarcinoma in situ, Invasion nicht auszuschließen
• PAP V: Malignome
  • V-p: Plattenepithelkarzinom Plattenepithelkarzinom Plattenepithelkarzinom
  • V-g: endozervikales Adenokarzinom
  • V-e: endometriales Adenokarzinom
  • V-x: andere Malignome, auch unklaren Ursprungs

Abklärung auffälliger Ergebnisse

Hinweis: Die Kolposkopie ist ein Verfahren, bei dem ein Kolposkop (Vergrößerungsgerät) verwendet wird, um die Darstellung der Zervix zu verbessern, makroskopische abnorme Bereiche zu identifizieren und eine Biopsie durchzuführen.

• PAP 0: Abstrichwiederholung
• PAP I: Abstrich im Vorsorgeintervall
• PAP II:
  • II-a: ggf. Abklärung
  • II-p: HPV-Test und p16/Ki-67-Testung nach sechs Monaten (falls positiv: Kolposkopie)
  • II-g: HPV-Test und p16/Ki-67-Testung nach sechs Monaten (falls positiv: Kolposkopie)
  • II-e: klinische Kontrolle unter Berücksichtigung von Anamnese und klinischem Befund
• PAP III: HPV-Test und p16/Ki-67-Testung nach drei Monaten (falls positiv: Kolposkopie) + Endometriumabklärung
• PAP IIID:
  • IIID1: HPV-Testung und p16/Ki-67-Testung nach 6 Monaten (falls positiv: Kolposkopie)
  • IIID2: Kolposkopie
• PAP IV: Kolposkopie
• PAP V: Kolposkopie
• Positiver HPV-Test im Screening > 30 Jahre
  • Zytologische Abklärung
  • Abklärung mittels p16/Ki-67-Testung
  • Bei positivem HPV-16/18 Testergebnis: Kolposkopie
  • Positiver HPV-Screeningtest und Befund ab II-p: Kolposkopie