Psychiatrische Untersuchung

Überblick

Zur psychiatrischen Untersuchung ist ein standardisiertes Vorgehen notwendig, um die Befunde reproduzierbar zu machen und vorliegende Symptome in das ICD-System einsortieren zu können. Der Ablauf der Untersuchung kann aber je nach Symptomatik von Patient*innen angepasst werden.

Generelle Empfehlungen für den Ablauf der Untersuchung:

1. Einsicht der verfügbaren Unterlagen und Aufsuchen eines sicheren und privaten Ortes für das Gespräch
2. Beobachtung der nonverbalen Kommunikationszeichen von Patient*innen
3. Vorstellung der eigenen Person und Begrüßung
4. Hauptgrund für die Vorstellung von Patient*innen erfragen
5. Aktuelle Anamnese erheben
6. Vorgeschichte erfragen (z. B. medizinische/psychiatrische Vorgeschichte, Familienanamnese Familienanamnese Vorsorgeuntersuchungen und Prävention im Erwachsenenalter, Sozialanamnese)
7. Erhebung des psychopathologischen Befundes
8. Mögliche Differenzialdiagnosen in Betracht ziehen (internistische und neurologische Untersuchung)
9. Arbeitsdiagnose und ggf. weitere Testung (z. B. durch Fragebögen) veranlassen
10. Behandlungsplan entwickeln
11. Nachsorge und ambulante Anbindung planen

Initiale psychiatrische Untersuchung

• Vor dem Patient*innengespräch:
  • Aufsuchen eines sicheren und ruhigen Ortes:
    • Besonders wichtig bei Patient*innen mit Gewaltpotenzial in der Psychiatrie oder in der Notaufnahme
    • Eigenschutz für Untersucher*innen sollte gegeben sein, aber auch Selbstschutz für Patient*innen
  • Die Einsichtnahme in frühere Krankenakten und Laboruntersuchungen ist ebenfalls hilfreich, kann das Gespräch aber auch verfälschen.
• Erstkontakt mit Patient*innen:
  • Beobachtung der nonverbalen Kommunikation und Bewertung des Grads der Erregung
  • Vorstellung und Aufbau einer Ärzt*innen-Patient*innen-Beziehung
  • Offene Fragen verwenden
  • Neben der Eigenanamnese können auch andere Personen zur Fremdanamnese herangezogen werden.

Anamnese der aktuellen Symptome

• Bestimmung des Auftretens und der Charakteristik der Symptome
• Verlauf der Symptome:
  • Vorgeschichte mit ähnlichen Symptomen in der Vergangenheit
  • Zunehmend oder abnehmend oder beides intermittierend
  • Fortschreiten der Symptome
• Auslöser für Symptome: verbessernde und verschlimmernde Auslöser
• Screening auf 5 wichtige diagnostische Kriterien:
  • Stimmung: Depression vs. Manie
  • Psychotische Symptome
  • Angstbezogene Symptome
  • Substanzkonsum
  • Suizidalität Suizidalität Suizidalität

Beurteilung der Vorgeschichte

• Medizinische/chirurgische Vorgeschichte:
  • Viele somatische Erkrankungen verursachen Symptome, die psychiatrische Symptome hervorrufen können (z. B. Hypothyreose Hypothyreose Hypothyreose und Depression).
  • Auch die aktuelle Medikation, einschließlich Nahrungsergänzungsmitteln, ist zu beachten.
• Familienanamnese Familienanamnese Vorsorgeuntersuchungen und Prävention im Erwachsenenalter:
  • Einige psychische Erkrankungen treten familiär gehäuft auf. Wahrscheinlichkeit für einige psychiatrische Erkrankungen kann bei bestimmten Erkrankungen in der Familie steigen.
  • Auch die Familienanamnese Familienanamnese Vorsorgeuntersuchungen und Prävention im Erwachsenenalter für somatische Erkrankungen ist wichtig.
• Sozialanamnese:
  • Sollte sehr umfangreich erhoben werden
  • Ablauf der Entwicklung/frühe Kindheit
  • Bildungsniveau
  • Beruflicher Werdegang und finanzielle Ressourcen
  • Religiöse/spirituelle Überzeugungen
  • Beziehungen, sexuelle Orientierung sexuelle Orientierung Sexualphysiologie und ggf. Sexualanamnese

Psychopathologischer Befund

• Psychiatrische Entsprechung der körperlichen Untersuchung
• Einige Komponenten des psychopathologischen Befundes werden durch Beobachtung ermittelt, andere durch Fragen.
• Nützlich zur Erkennung von kognitiven Beeinträchtigungen, Stimmungsstörungen, psychotischen Symptomen und Suizidgedanken
• Standardisierte Erfassung, z. B. Arbeitsgemeinschaft für Methodik und Dokumentation in der Psychatrie e.V. (AMDP)-System

Erscheinungsbild

• Allgemeine Beschreibung von Aussehen und Verhalten:
  • Alter
  • Geschlecht
  • Körperbau
  • Körperhaltung
  • Augenkontakt (reduziert/vermehrt)
  • Auffällige körperliche Anomalien
  • Gesichtsausdruck
  • Wachsamkeit

Bewusstseinsstörungen

• Quantitativ:
  • Glasgow Coma Score
  • Herabgesetzte oder übersteigerte Vigilanz
  • Benommenheit
  • Somnolenz
  • Sopor
  • Koma Koma Koma
  • Hypervigilität
• Qualitativ
  • Bewusstseinstrübung
  • Bewusstseinseinengung
  • Bewusstseinsverschiebung

Orientierungsstörungen

• Orientierung zur Person: Wie heißen Sie? Können Sie mir Ihr Geburtsdatum nennen? (Desorientierung zur eigenen Person)
• Zeitliche Orientierung: Können Sie mir das heutige Datum/den heutigen Wochentag/den Monat/die Jahreszeit nennen? (Zeitliche Desorientierung)
• Örtliche Orientierung: Wissen Sie, wo Sie hier sind? (Örtliche Desorientierung)
• Situative Orientierung: Wissen Sie warum Sie hier sind? Wissen Sie wie Sie hierhergekommen sind? (Situative Desorientierung)
• Fragen können bei orientierten Personen als despektierlich wahrgenommen werden → Fragen einleiten, z. B. „Auch wenn Ihnen das seltsam vorkommen mag, muss ich Ihnen die folgenden Fragen stellen.“

Gedächtnisstörungen

• Merkfähigkeitstest: Patient*innen bitten sich über das Gespräch hinweg drei Gegenstände zu merken (Patient*innen kurz nach der Nennung und am Ende des Gesprächs bitten die Gegenstände zu wiederholen)
• Konfabulationen: Amnestische Erinnerungslücken werden durch erfundene Inhalte aufgefüllt (Vorkommen bei Korsakow-Syndrom Korsakow-Syndrom Wernicke-Enzephalopathie und Korsakow-Syndrom).
• Amnesien:
  • Retrograde Amnesie: Erinnerungslücken hinsichtlich der Geschehnisse vor einem definierten Ereignis (z. B. Unfall, psychisches/somatisches Trauma)
  • Antegrade Amnesie: Erinnerungslücken nacheinem definierten Ereignis (z. B. Unfall, psychisches/somatisches Trauma)
  • Globale Amnesie: Kombination aus retrograder und antegrader Amnesie
  • Sonderform Transiente globale Amnesie (TGA): plötzlich auftretende temporäre (max. 24 Stunden andauernde) globale Amnesie unklarer Genese
• Paramnesien: verfälschte Erinnerungen. Hierzu zählt auch die Trugerinnerung, eine fremde Situation schon einmal gesehen (Déja vue) oder erlebt (Déja vecu) zu haben.

Denkstörungen

• Formale Denkstörungen: Beurteilung der Art der Artikulation
  • Denkverlangsamung: Verlangsamung des Denkablaufs, die bereits an der langsamen Sprache erkennbar sein kann, Vorkommen z. B. bei Depression
  • Denkhemmungen: Denkverlangsamung durch einen subjektiv wahrgenommenen inneren Widerstand
  • Umständliches Denken: fehlende Fähigkeit zur Differenzierung zwischen wichtigen und unwichtigen Gedankeninhalten, z. B. bei Schizophrenie Schizophrenie Schizophrenie
  • Eingeengtes Denken: Das Denken ist auf wenige Themen fixiert, z. B. bei Depression.
  • Perseverationen: ständige Wiederholung eines Gedankens, der evtl. auch krankhaft artikuliert wird (Verbigeration)
  • Grübeln: ständiges Nachsinnen über ein emotional belastendes Thema, z. B. bei Depression
  • Gedankendrängen: subjektiv empfundenes Aufdrängen immer neuer Gedankeninhalte
  • Ideenflucht: sprachlicher Ausdruck des Gedankendrängens, der durch die Artikulation immer neuer gedanklicher Assoziationen mit häufigem Themenwechsel und ununterbrochenem Redefluss gekennzeichnet ist, z. B. bei Manie
  • Vorbeireden: Nichtbeantwortung oder inhaltlich inadäquate Beantwortung einer vom Untersucher gestellten Frage, obgleich diese vom Patient*innen inhaltlich verstanden wurde, z. B. bei Schizophrenie Schizophrenie Schizophrenie
  • Gedankenabreißen: plötzlicher Verlust eines Gedankenganges, erkennbar durch ein plötzliches Innehalten im Gespräch
  • Inkohärentes/zerfahrenes Denken: unlogische Aneinanderreihung von Sätzen oder Satzbausteinen, z. B. bei Schizophrenie Schizophrenie Schizophrenie
  • Neologismen: Wortneubildungen
• Inhaltliche Denkstörungen:
  • Der Wahn ist eine Fehlinterpretation der Realität, von der Patient*innen trotz überprüfbarer Unvereinbarkeit mit der Wirklichkeit absolut überzeugt sind (nicht korrigierbar).
    • Wahnstimmung: bedrohlich empfundenes, unbestimmbares Gefühl, dass „irgendetwas nicht stimmt“
    • Wahnwahrnehmung:
      • Unkorrigierbare Fehlinterpretation von Sinneswahrnehmungen
      • Unbedeutenden Geschehnissen oder Beobachtungen wird eine übersteigerte Bedeutung zugemessen.
    • Wahneinfall/Wahnidee: plötzlich auftretende wahnhafte Ideen ohne vorausgegangene Sinneswahrnehmung
    • Systematischer Wahn: Verknüpfung verschiedener Wahneinfälle bzw. Wahninhalte in einem für Patient*innen logischen Erklärungsgefüge
    • Beziehungswahn: krankhafter Bezug von Geschehnissen und Sinneswahrnehmungen zur eigenen Person, z. B. „Das Flackern der Straßenlaterne möchte mir etwas mitteilen.“
    • Beeinträchtigungswahn: Überzeugung, dass (eine) andere Person(en) die eigene Person beeinträchtigen/schädigen versucht. Hierunter fallen auch der Vergiftungs- und der Verfolgungswahn (Vorkommen bei Schizophrenie Schizophrenie Schizophrenie).
    • Eifersuchtswahn: wahnhafte Überzeugung der Untreue der Lebenspartner*in(nen) mit daraus folgender unbegründeter Eifersucht
    • Schuldwahn: krankhafte Überzeugung, sich versündigt zu haben
    • Verarmungswahn: unbegründete Befürchtung, finanzielle Existenz sei in Gefahr
    • Hypochondrischer Wahn: Unkorrigierbare Überzeugung, an einer schweren, meist unheilbaren Erkrankung zu leiden
    • Größenwahn: krankhafte Selbstüberhöhung der eigenen Person
  • Zwänge: unwillkürlich aufdrängende und als störend empfundene Gedanken oder Handlungen, denen sich Betroffene nicht entziehen können. Der Versuch, sie zu unterdrücken, resultiert in Anspannung und Angst.
    • Zwangsgedanken
    • Zwangsimpulse: unangenehm empfundene Handlungsimpulse, denen jedoch nicht nachgegeben wird, z. B. Waschzwang

Halluzinationen

• Sinnestäuschungen
• Akustische Halluzinationen:
  • Wahrnehmung von Geräuschen (Akoasmen) oder Stimmen ohne einen adäquaten akustischen Reiz
  • Typisches Vorkommen bei Schizophrenie Schizophrenie Schizophrenie
• Optische Halluzinationen: Sehen von Lichtblitzen, Farben, Tieren oder Personen ohne entsprechendes Korrelat und ohne Vorliegen einer organischen Störung
• Körperhalluzinationen (Zönästhesien): bizarre Empfindungsstörungen, bei denen der Körper oder einzelne Organe als verändert wahrgenommen werden
• Olfaktorische Halluzinationen: Wahrnehmung von meist als unangenehm empfundenen Gerüchen (z. B. nach Fäulnis/Verwesung)
• Gustatorische Halluzinationen: Geschmackswahrnehmungen

Ich-Störungen

• Depersonalisation: Betroffene kommen sich selbst entfremdet vor.
• Derealisation: Betroffene nehmen die Umwelt als fremd wahr.
• Gedankenausbreitung: Betroffene sind davon überzeugt, dass Dritte Zugriff auf ihre Gedanken haben und die Inhalte ihrer Gedanken kennen.
• Gedankenentzug: Betroffene geben an, dass eigene Gedanken von einer anderen Person entzogen würden.
• Gedankeneingebung: Überzeugung, eigene Gedanken würden von einer anderen Person oder Instanz eingegeben und kontrolliert.

Affektivität

• Gesamtheit des Gefühlslebens einschließlich seiner Dynamik
• Affektarmut: Verminderung der Fähigkeit, Gefühle (positive wie negative) zu empfinden, deren ausgeprägteste Form das „Gefühl der Gefühllosigkeit“ darstellt, Vorkommen bei Depression.
• Anhedonie: Freudlosigkeit, Vorkommen bei Depressionen
• Affektlabilität: schneller Wechsel der emotionalen Gestimmtheit
• Affektinkontinenz: mangelnde Affektkontrolle, die sich in einer übersteigerten Affektäußerung wie plötzlichem Lachen oder Weinen ausdrückt
• Affektstarre:
  • Unfähigkeit der situationsangepassten Affektmodulation
  • Betroffene verweilen in einer Stimmung, ohne diese den veränderten situativen Gegebenheiten anpassen zu können.
  • Vorkommen bei Schizophrenie Schizophrenie Schizophrenie
• Parathymie: Affekt steht im Gegensatz zum Erlebnisinhalt. Beispiel: Patient*in berichtet lachend über den Tod einer nahe stehenden Person.
• Ambivalenz: Gleichzeitiges Empfinden gegensätzlicher Stimmungen

Intelligenz

• Initial Beurteilung durch Bildungsgrad und sprachliche Fähigkeiten, ggf. IQ-Diagnostik
• Durchschnittlich, überdurchschnittlich oder unterdurchschnittlich

Beurteilung des Suizidrisikos

• Eine der wichtigsten Komponenten der psychiatrischen Beurteilung
• Wichtig für die Einschätzung, ob Patient*innen stationär oder ambulant versorgt werden sollten oder sogar für eine Behandlung auf der Akutstation aufgenommen werden müssen
• Suizidgedanken und frühere Suizidversuche sind unabhängige Risikofaktoren für einen Suizid.

Begriffsdefinitionen

• Todeswünsche: Wunsch nach dem Tod, ohne aktiv etwas zu unternehmen, um sich selbst zu schaden
• Selbstverletzung: Methoden, die Schmerzen verursachen, ohne die Absicht, einen Suizid zu begehen (z. B. Schneiden)
• Suizidgedanken: Gedanken, sich selbst zu töten
• Suizidhandlungen: Handlungen (z. B. Erschießen, Erhängen, Überdosis) mit dem Ziel der Selbsttötung
  • Suizidversuch: Handlung wurde überlebt.
  • Suizid: Handlung endet tödlich.

Fragen und Formulierungen

• Einschätzung sollte begonnen werden mit direkteren Fragen, z. B. „Hatten Sie jemals das Gefühl, dass das Leben nicht lebenswert ist?“
• Die Fragen müssen gesteigert werden bis zu einer direkten Frage nach getroffenen Plänen für einen Suizid:
  • „Haben Sie Gedanken oder Pläne, sich umzubringen?“
  • „Habe Sie Zugang zu einer Schusswaffe?“
• Cave: Die Formulierung eines konkreten Suizidplans deutet auf eine ernstere und unmittelbar bevorstehende Absicht hin als vage Selbstverletzungsideen ohne konkrete Pläne.