Lymphatische Filariose (Elefantiasis)

Epidemiologie und Ätiologie

Epidemiologie

• 120 Millionen infizierte Patient*innen weltweit ab 2019
• Geografische Verbreitung:
  • Wuchereria bancrofti:
    • Ätiologie für 90 % der lymphatischen Filariose
    • Am weitesten verbreitet in Afrika südlich der Sahara, in Südostasien, auf dem indischen Subkontinent, auf den pazifischen Inseln sowie in den tropischen und subtropischen Klimazonen der Karibik und Südamerikas
  • Brugia malayi: Südostasien, China, Indien und pazifische Inseln
  • B. timori: Insel Timor in Indonesien
• Die meisten Patient*innen in endemischen Gebieten waren in ihren 30er oder 40er Jahren exponiert.
• Die lymphatische Filariose betrifft im Verhältnis 10:1 eher Männer als Frauen.

Ätiologie

Die lymphatische Filariose wird durch Nematoden verursacht.

Verursachende Arten:

• W. bancrofti
• B. malayi
• B. timori

Allgemeine Merkmale:

• Nematode (Spulwurm)
• Eukaryotisch
• Fadenförmig, Kerne erscheinen nicht am Ende des Schwanzes
• Anaerob
• Vermehren sich durch sexuelle Fortpflanzung

Lebensstadien:

• Mikrofilarien:
  • Im peripheren Blut des menschlichen Wirtes gefunden
  • Produziert von erwachsenen Nematoden
  • Wird von einer Mücke während einer Blutmahlzeit aufgenommen
• Larven:
  • Mikrofilarien, die ihre Hüllen verlieren
  • In der Stechmücke reifen die Mikrofilarien im Inneren der Mücke zu Larven heran: L1 Larven (1. Stadium) bis L3 Larven (3. Stadium).
  • Die L3-Larven wandern in den Rüssel der Mücke. Die Infektion des Menschen erfolgt während des Mückenstichs.
  • Beim infizierten Menschen wandern die Larven in den Blutkreislauf und die Lymphgefäße.
  • Die Reifung ist in 6 – 9 Monaten erreicht.
• Adulte:
  • Reifung von L3-Larven in den regionalen Lymphgefäßen
  • Erwachsene weibliche Wuchereria Würmer: 80 – 100 mm lang und 0,24 – 0,30 mm im Durchmesser
  • Ausgewachsene männliche Wuchereria Würmer: etwa 40 mm x 0,1 mm
  • Erwachsene weibliche Brugia Würmer: 43 – 55 mm lang
  • Erwachsene männliche Brugia Würmer: 13 – 23 mm lang

Übertragung der Infektion auf Stechmücken:

• W. bancrofti:
  • Aedes
  • Anopheles
  • Culex
  • Mansonie
  • Coquillettidia
• Brugia:
  • Aedes
  • Mansonie

Pathophysiologie

Infektionsweg

• Das Hauptreservoir für die Filariose ist der Mensch und der Vektor sind Moskitos.
• Die Übertragung von Mensch zu Mensch erfolgt durch Mückenstiche.

Lebenszyklus

1. Mücken setzen L3 Larven in der Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion des Menschen ab, die sich durch die Stichwunde in den Blutkreislauf bohren.
2. Die L3 Larven wandern zu den Lymphknoten Lymphknoten Lymphsystem und regionalen Lymphgefäßen und reifen zu adulten Tieren heran, die bevorzugt die Leistenlymphknoten befallen.
3. Erwachsene Würmer pflanzen sich sexuell fort, wobei die Weibchen Mikrofilarien gebären, die aktiv durch Lymphe und Blut wandern.
4. Eine Stechmücke nimmt die Mikrofilarien bei einer Blutmahlzeit auf.
5. Nach der Ingestion arbeiten sich die Mikrofilarien durch die Wand des Mitteldarms der Mücke und erreichen die Brustmuskulatur.
6. In der Stechmücke entwickeln sich die Mikrofilarien zu L1 Larven.
7. Die L1 Larven entwickeln sich anschließend zu L2 und dann zu L3 infektiösen Larven.
8. Die L3 Larven wandern zum Rüssel der Stechmücke, wo sie bei der nächsten Blutmahlzeit einen Menschen infizieren können.

Krankheitsverlauf

• Nach der Paarung legt das erwachsene Weibchen täglich Tausende von Mikrofilarien ab:
  • In den meisten Gebieten sind die Mikrofilarien von W. bancrofti während der Nachtstunden im Umlauf (im Blutkreislauf).
  • Im Südpazifik befinden sich die Mikrofilarien den ganzen Tag über im Blutkreislauf.
• Akute Infektion:
  • Filarien-Antigene lösen erhöhte Zytokine und Immunglobuline Immunglobuline Immunglobuline (IgE und IgG4) aus.
  • Sich häutende, sterbende oder tote adulte Würmer verursachen pathologische Veränderungen:
    • Dilatation der Lymphgefäße
    • Hyperplasie der Gefäßendothelien
    • Lymphangitis (Infiltration von Eosinophilen, Lymphozyten Lymphozyten Lymphozyten in den Lymphgefäßen und Thrombenbildung)
• Chronische und wiederholte Infektionen führen zu:
  • Granulombildung
  • Fibrosierung der Lymphgefäße und des umgebenden Bindegewebes
• Auswirkungen:
  • Kontraktile Dysfunktion und Lymphstau, die ein Lymphödem verursachen und den Lymphabfluss behindern
  • Anfälligkeit des menschlichen Wirtes für bakterielle und Pilzinfektionen, die zu weiteren Gewebeschäden beitragen
• Erwachsene Filarien können bis zu 9 Jahre im Menschen überleben.
• Ausgewachsene Würmer tragen auch Wolbachia (endosymbiotische Bakterien) in ihrem Darm, die den Würmern zu nutzen scheinen.

Klinik

Nach der Erstinfektion kann es 9 Monate bis zu 1 Jahr dauern, bis sich Symptome zeigen. Kinder oder Personen in endemischen Gebieten bleiben oft asymptomatisch (subklinische Infektion), während andere akute und/oder chronische Anzeichen und Symptome zeigen.

Akute Symptome

• Filarialfieber:
  • Typischerweise leichtes Fieber Fieber Fieber, selbstlimitierend
  • Kann Myalgien haben
  • +/- Lymphadenopathie Lymphadenopathie Lymphadenopathie
• Akute Adenolymphangitis (ADL):
  • Fieber Fieber Fieber und Lymphadenopathie Lymphadenopathie Lymphadenopathie
  • Lymphangitis ( Entzündung Entzündung Entzündung, die sich distal zum Lymphknoten Lymphknoten Lymphsystem ausbreitet), wobei die Lymphgefäße im Bein/den Beinen warm, vergrößert, rot und empfindlich werden
  • Häufig in den Leistenlymphknoten zu finden, kann aber auch die Genitalien betreffen ( Epididymitis Epididymitis Epididymitis und Orchitis bei Männern)
  • Hält ein paar Tage an, verschwindet dann, tritt aber regelmäßig wieder auf
• Akute Dermatolymphangioadenitis (DLA):
  • Fieber Fieber Fieber, Schüttelfrost
  • Ödematöse Plaques (häufig interdigital), von denen man annimmt, dass sie Eintrittsläsionen sind und durch Bakterien verursacht werden
  • Lymphödem (verschlimmert sich bei wiederholten Anfällen)
  • In endemischen Gebieten gesehen
• Tropische pulmonale Eosinophilie (TPE):
  • Immunreaktion auf Mikrofilarien, die sich in der Lunge Lunge Lunge: Anatomie festgesetzt haben
  • Restriktive Lungenerkrankung, die zu interstitieller Lungenfibrose fortschreiten kann
  • Schnaufen
  • Kurzatmigkeit
  • Blutiges Sputum
  • Eosinophilie

Chronische Symptome

• Lymphödem:
  • Chronische Schwellung der Gliedmaßen durch chronische Entzündung Entzündung Entzündung der Lymphgefäße
  • Die Einstufung richtet sich nach dem Ausmaß und dem Fortschreiten der Symptome:
    • Grad 0: subklinisch
    • Grad I: Lochartiges Ödem der Extremitäten, reversibel (↓ bei Hochlagerung der Gliedmaßen)
    • Grad II: Lochartiges oder nicht-lochartiges Ödeme der Extremitäten, nicht reversibel
    • Grad III: Nicht-lochartiges Ödeme mit Hautverdickungen und Wucherungen, nicht reversibel (Elefantiasis)
• Hydrozele Hydrozele Varikozele, Hydrozele und Spermatozele:
  • Lymphatische Erkrankung mit Beteiligung des Hodensacks
  • Unilateral oder bilateral
• Beteiligung der Nieren Nieren Niere:
  • Chylurie (milchiger Urin):
    • Normalerweise haben die Lymphgefäße keine Verbindung zum Harntrakt Harntrakt Harntrakt.
    • Bei der Filariose gelangen Flüssigkeit mit Darmlymphe und Chylomikronen sporadisch in den Urin.
    • Führt zu Proteinverlusten
  • Hämaturie und Proteinurie werden ebenfalls beobachtet (allerdings mit unklarem Mechanismus)

Diagnose

Laboruntersuchungen

• Peripherer Blutausstrich:
  • Dicke und dünne Abstriche
  • Venenpunktion oder Finger-/Fersenstich
  • Blutentnahme zwischen 22 Uhr und 2 Uhr morgens (Mikrofilarien haben eine nächtliche Periodizität)
  • Giemsa- oder Wright Färbung
• Zirkulierendes Filarien-Antigen (W. bancrofti):
  • Detektiert Antigene von erwachsenen Filarienwürmern
  • Kann auch bei Personen ohne Mikrofilarien positiv sein
• Antifiliale Antikörpertests:
  • Erhöhte Werte von antifilarialem IgG4 im Blut
  • Wird meist für Reisende verwendet, die nicht aus endemischen Gebieten stammen
• PCR zum Antigennachweis
  • Einsatz in der Forschung
  • Assay nicht für die kommerzielle Nutzung zugelassen
• Biopsie: Gewebe aus Hautläsionen
• Zusätzliche Laboruntersuchungen:
  • In Gebieten, in denen Onchozerkose (Onchocerca volvulus Volvulus Volvulus) oder Loiasis (Loa loa) endemisch sind, muss eine Koinfektion festgestellt werden, da die Behandlung unterschiedlich ist.
  • Großes Blutbild mit Eosinophilie und erhöhtem IgE bei Tropische pulmonale Eosinophilie (TPE)

Bildgebende Verfahren

• Sonographie:
  • Zeigt adulte Würmer, die sich in Lymphgefäßen bewegen
  • Das “Filarialtanz-Zeichen” – ein unregelmäßiges Wurm-Bewegungsmuster – kann mit Doppler nachgewiesen werden.
• Lymphszintigraphie:
  • Beurteilung der Lymphdrainage
  • Kann präklinische Lymphödeme erkennen
• Röntgenaufnahme des Thorax:
  • Zur Bewertung für Tropische pulmonale Eosinophilie
  • Diffuse interstitielle Läsionen und ausgeprägte bronchoalveoläre Markierungen

Therapie

Filariose ohne Koinfektion:

• Diethylcarbamazin (DEC):
  • Therapie der ersten Wahl
  • Einzeldosis
  • 2 – 3 Wochen Behandlung von TPE aufgrund von W. bancrofti
• Doxycyclin:
  • Zusätzlich zu DEC oder einer alternativen Therapie
  • Für nicht schwangere Erwachsene und Kinder ab 8 Jahren
  • Wirksam gegen Wolbachia

Filariose mit Loiasis:

• Die Einnahme von DEC erhöht das Risiko einer lebensbedrohlichen Enzephalopathie bei einer Koinfektion, da die Mikrofilarienlast steigt.
• Die Medikation hängt von der Belastung ab:
  • < 2500 L. loa Mikrofilarien/mL: DEC
  • > 2500-8000 Mikrofilarien/ml: Ivermectin zur Verringerung der Mikrofilarienlast, dann DEC
  • > 8000 Mikrofilariene/ml: Doxycyclin für 4 – 6 Wochen

Filariose mit Onchozerkose:

• Die Aufnahme von DEC verschlimmert Augenkrankheiten (↑ Erblindungsrisiko).
• Behandlungsmöglichkeiten:
  • Behandeln wird zuerst mit Onchozerkose zunächst mit Ivermectin und anschließend mit DEC.
  • Bei Augenkrankheiten wird Doxycyclin gegeben, gefolgt von Ivermectin.

Chirurgische Behandlung:

• Hautentfernung und lymphovenöse Anastomose zur Verbesserung der Drainage
• Chirurgische Entfernung der Hydrozele Hydrozele Varikozele, Hydrozele und Spermatozele

Langfristige Behandlung zur Verringerung des Fortschreitens des Lymphödems:

• Hauthygiene
• Bequeme Schuhe tragen
• Komprimierende Bandagen
• Hochlagerung der Extremitäten
• Kälte- und Wärmetherapie
• Antibiotika und Antimykotika zur Verhinderung von Schüben

Prävention

• Vermeiden von Mückenstiche:
  • Schlafen in einem klimatisierten Zimmer oder unter Moskitonetzen.
  • Verwenden mit Mückenschutzmittel.
  • Tragen von lange Ärmel und Hosen.
• Mückenbekämpfung durch Besprühen mit Insektiziden
• Globales Programm zur Eliminierung der Lymphatischen Filariose:
  • Eingeführt, um die Ausbreitung zu verhindern und die Morbidität zu verringern
  • Besteht aus einer jährlichen Massenverabreichung von Medikamenten (für mindestens 5 Jahre), die mit verschiedenen Schemata durchgeführt wird:
    • DEC
    • Ivermectin
    • Albendazol

Komplikationen und Prognose

Bei der okkulten Filariose handelt es sich um eine Filarieninfektion, die sich auf das Gewebe ausbreitet, ohne dass ein Nachweis im Blut erfolgt. Dies führt zu chronischen Komplikationen, wie z. B.:

• Tropische pulmonale Eosinophilie
• Filarialarthritis
• Filaria assoziierte Immunkomplex Glomerulonephritis Glomerulonephritis Membranoproliferative Glomerulonephritis
• Filarialisierte Brustabszesse

Prognose:

• Wenn die Krankheit frühzeitig diagnostiziert und behandelt wird, ist die Prognose gut.
• Da die Symptome erst später im Erwachsenenalter auftreten können, sind Lymphödeme und in der Folge auch Elefantiasis mit Behinderungen und Morbidität verbunden.

Differentialdiagnosen

• Onchozerkose: Infektion, die durch den Filariennematoden Onchocerca volvulus Volvulus Volvulus verursacht wird, auch Flussblindheit genannt: Der Überträger von O. volvulus Volvulus Volvulus ist die Schwarze Fliege aus der Gattung Simulium. Die Manifestationen betreffen das Auge ( Keratitis Keratitis Erosio corneae und Keratitis, Uveitis Uveitis Uveitis, Chorioretinitis Chorioretinitis Chorioretinitis, Optikusatrophie), die Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion (subkutane Knötchen, Dermatitis) und das Nervensystem Nervensystem Nervensystem: Aufbau, Funktion und Erkrankungen ( Krampfanfälle Krampfanfälle Krampfanfälle im Kindesalter). Die Diagnose wird durch eine Biopsie aus der Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion gestellt. Die Behandlung erfolgt mit Ivermectin.
• Loiasis: Infektion, die durch den Filariennematoden Loa loa verursacht wird. Loiasis ist auch als afrikanischer Augenwurm bekannt. Die Übertragung erfolgt durch einen Biss der Chrysops Fliege. Infizierte Personen können asymptomatisch sein, aber die Krankheit kann sich durch subkutane Schwellungen (Calabar-Schwellung) und die subkonjunktivale Wanderung des erwachsenen Wurms manifestieren. Die Diagnose erfolgt durch einen peripheren Blutausstrich (Mikrofilarien werden gesehen) oder durch den Nachweis eines wandernden Wurms im Auge oder im subkutanen Gewebe. Die Behandlung erfolgt mit DEC, wenn die Mikrofilarienbelastung gering ist. Bei erhöhten Mikrofilarienkonzentrationen muss die Belastung vor der Behandlung mit DEC reduziert werden.
• Hodenerkrankungen: Weitere Erkrankungen können Hodeninfektionen mit Varikozele oder eine Erweiterung des pampiniformen Venengeflechts sein, das mit der Vena spermatica interna oder der Vena gonadalis verbunden ist. Varikozelen zeigen bei der Untersuchung ein schmerzloses “Sack voller Würmer” Erscheinungsbild. Eine Hydrozele Hydrozele Varikozele, Hydrozele und Spermatozele oder zusätzliche Flüssigkeit in der Tunica vaginalis, die zu einem geschwollenen Hodensack Hodensack Hoden führt, kann angeboren oder auf ein Trauma zurückzuführen sein. Die Spermatozele Spermatozele Varikozele, Hydrozele und Spermatozele oder Epididymuszyste entsteht in der Regel aus dem Kopf des Nebenhodens und zeigt sich bei der Untersuchung meist als schmerzlose, zufällige skrotale Masse.
• Andere Ätiologie des Lymphödems: Abnorme interstitielle Flüssigkeitsansammlung aufgrund einer Lymphobstruktion. Ein primäres Lymphödem entsteht durch eine gestörte Lymphfunktion oder eine anomale Entwicklung aufgrund einer oder mehrerer genetischer Störungen. Bei einem sekundären Lymphödem liegt eine Erkrankung oder Behandlung zugrunde, die zu der Schwellung geführt hat. Zu den Ursachen gehören bösartige Erkrankungen (und deren Behandlung), Infektionen, Traumata oder entzündliche Erkrankungen. Der diagnostische Ansatz umfasst eine gründliche Anamnese und Untersuchung, wobei die weitere Behandlung vom klinischen Verdacht abhängt.