Beckenfrakturen

Beckenfrakturen beschreiben Unterbrechungen der Kortikalis eines Beckenknochens, einschließlich Beckenschaufelfrakturen, Acetabulumfrakturen oder Beckenringfrakturen. Die Patient*innen stellen sich häufig mit einem Trauma oder einem Sturz in der Anamnese, einer Längendifferenz der unteren Extremitäten, starken Palpationsschmerzen und mechanischer Instabilität vor. Bei älteren Patient*innen mit Osteoporose Osteoporose Osteoporose können atraumatische Fragilitätsfrakturen auftreten. Die Diagnose wird klinisch gestellt und durch geeignete bildgebende Verfahren bestätigt. Sofortmaßnahmen nach Trauma umfassen die Blutungskontrolle, hämodynamische Stabilisierung und mechanische Fixierung des Beckens. Bei Hochrasanztraumata ist häufig eine Operation indiziert. Diese Fälle sind mit einer anhaltenden Verminderung der Lebensqualität assoziiert.

Aktualisiert: 16.02.2023

Redaktionelle Verantwortung: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

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Überblick

Definition

Eine Beckenfraktur beschreibt die Unterbrechung der Kortikalis eines der Beckenknochen. Zu diesen Frakturen gehören Beckenschaufel-, Acetabulum- und der Beckenringfrakturen (Os Sacrum und Os coxae).

Anatomie

Mehrere Knochen Knochen Aufbau der Knochen bilden zusammen einen knöchernen Ring, der sich ventral an der Symphysis pubica und dorsal am Os coccygis schließt.

  • Das Becken trägt mit seinen daran ansetzenden Bändern und Muskeln das Gewicht des Oberkörpers.
  • Artikulation als Hüftgelenke im Acetabulum mit dem proximalen Femur
  • Schützt die Bauchorgane einschließlich Darm, Blase, große Nerven und Blutgefäße
  • Frakturen und ihre Lokalisation sind abhängig vom Unfallmechanismus sowie dem Vektor der wirkenden Kraft

Klassifikation

Die Young-Burgess-Klassifikation umfasst 3 Kategorien von Beckenfrakturen, die nach Verletzungsmechanismen benannt sind.

  • Anterior-posteriore Kompressionsverletzungen (engl. Akronym: APC):
    • Außenrotation des Hemipelvis mit Sprengung der Symphysis pubica und Reißen des hinteren Bandapparats
    • Erhöhung Beckenvolumen → lebensbedrohliche Blutung
  • Laterale Kompressionsverletzungen (engl. Akronym: LC):
    • Kraftvektor wirkt lateral auf das Becken
    • Häufiger als APC-Verletzungen
    • Häufigste Todesursache bei Patient*innen mit LC-Verletzungen ist ein geschlossenes Schädelhirntrauma
  • Verletzungen durch vertikale Scherung (engl. Akronym: VS):
    • Vertikale Scherung der Beckenschaufeln gegeneinander (häufig bei Stürzen aus großer Höhe oder Motorradunfällen)
    • Eine Beckenschaufel wird relativ zum Os coccygis nach oben verschoben → Verletzung der Bänder, des Beckenbodens und des dorsalen Iliosakralkomplexes

AO-Klassifikation:

Beckenfrakturen:

  1. Körperregion:
    • 6 (Becken)
  2. Segement:
    • 1 = Spina iliaca anterior superior (M. sartorius)
    • 2 = Spina iliaca anterior inferior (M. rectus femoris)
    • 3 = Os pubis
    • 4 = Os ischii
    • 5 = Tuber ossis ischii (Mm. biceps femoris)
    • 6 = Os sacrum
    • 7 = Os ileum Ileum Dünndarm
  3. Schweregrad:
    • A = mit dorsaler Stabilität (Abrissfrakturen von Muskel- und Bandansätzen sowie isolierte Traumata)
    • B = mit teilweise erhaltener dorsaler Stabilität (rotatorische Instabilität: Innen- oder Außenrotationsbewegung einer Beckenhälfte)
    • C = Frakturen mit kompletter dorsaler Instabilität (translatorischer Instabilität: ein- oder beiderseitige Unterbrechung des Beckenrings mit konsekutiver Verschiebung der Beckenhälften)
  4. Gruppe/5. Untergruppe:
    • 1 = Einfach
    • 2 = Schwierig
    • 3 = Sehr Schwierig

Acetabulumfrakturen:

Die Klassifikation erfolgt nach Letournel, Brandser und March sowie Judet. Im Allgemeinen werden sie in einfache (Einfragmentfraktur) oder komplexe (Mehrfragmentfraktur) Frakturen eingeteilt, die nach Lokalisation benannt sind:

AO-Klassifikation:

  • Schweregrad:
    • A = Fraktur Fraktur Überblick über Knochenbrüche eines Pfeilers bei intaktem zweiten Pfeiler
    • B = Querfrakturen bei mindestens einem intakten Pfannendachanteil
    • C = Frakturen beider Pfeiler. Das Acetabulum ist vollständig vom Becken abgespalten.

Epidemiologie

  • Inzidenz in Deutschland 20-37/100.000 Einwohner*innen
    • Ca. 3–8 % aller registrierten Frakturen
    • 2 Häufigkeitsgipfel in Betrachtung des Alters:
      • 20.–30. Lebensjahr, meist im Rahmen eines Polytraumas
      • ca. 70. Lebensjahr, häufig Frauen nach Sturz
  • Isolierte Acetabulumfrakturen sind weniger häufig, meist Begleitung durch weitere Beckenfrakturen
  • Auftreten von Beckenfrakturen bei 25 % der Polytraumata, ca. 40 % mit letalem Ausgang

Ätiologie

  • Niedrigenergie-Traumata oder dauerhafte Belastungen bei älteren Menschen mit Osteoporose Osteoporose Osteoporose:
    • Auch „Insuffizienzfrakturen“ oder „Fragilitätsfrakturen“ des Beckens genannt
    • Am häufigsten sind die Rami ossis pubis mitbetroffen oder sind isoliert betroffen
    • ⅓ resultieren aus einem Sturz; ⅔ treten ohne Trauma auf.
    • Risikofaktoren:
      • Fortgeschrittenes Alter
      • Vorherige Beckenfraktur
      • Hormonmangel ( Menopause Menopause Menopause bei Frauen und Hypogonadismus Hypogonadismus Hypogonadismus bei Männern)
      • Anwendung von Steroiden (Glukokortikoidtherapie)
      • Geringes Körpergewicht
      • Rauchen
      • Übermäßiger Alkoholkonsum
      • Beckenbestrahlung in der Anamnese
  • Hochenergie-Traumata bei gesunden Erwachsenen:
    • Verkehrsunfälle als (Bei)Fahrer*innen oder Fußgänger*innen
    • Sturz aus großer Höhe
    • Opfer von Körperverletzung
  • Acetabulumfrakturen:
    • Auftreten bei lateraler Krafteinwirkung oder ventrale Krafteinwirkung über den Femur aus Richtung des Knies
    • Häufig bei “Armaturenbrettverletzung” begleitet von einer Femurfraktur

Klinik

Die Untersuchung einer Beckenfraktur erfolgt im größeren Kontext der Traumaversorgung in der Notaufnahme nach dem Advanced Trauma Life Support (ATLS) zur Beurteilung und gleichzeitigen Behandlung von Verletzungen. Das Becken ist eine wichtige Blutungsquelle und muss besonders bei hypotensiven Patient*innen bedacht werden.

Anamnese

  • Kürzlich aufgetretenes energiereiches stumpfes oder penetrierendes Trauma:
    • Verkehrs-/Motorradunfall
    • Sturz aus großer Höhe
    • Angriff mit einem stumpfen oder scharfen Gegenstand
  • Erhebung des Unfallmechanismus in Eigen- oder Fremdanamnese:
    • Allgemeiner Mechanismus
    • Verletzungslokalisation
    • Weitere wichtige Details, wenn vorhanden
  • Spezielle Fragen zu Mechanismen, bei denen Beckenverletzungen vorkommen:
    • Autounfälle:
      • War die Person angeschnallt? Wie war die Person angeschnallt?
      • Airbags ausgelöst?
      • Patient*innenposition im Fahrzeug
      • Zustand weiterer Insass*innen
    • Sturz:
      • Freier Fall oder Treppensturz?
      • Höhe (Sturzdistanz)?
      • Landung (z.B. mit den Füßen zuerst)?
      • Untergrund?
    • Angriff mit einer Waffe:
      • Zeitpunkt der Verletzung?
      • Waffenart (z.B. Baseballschläger, Messer, Handfeuerwaffe, Gewehr oder Schrotflinte)?
      • Entfernung zu Angreifer*innen?
      • Blutverlust am Unfallort?

Körperliche Untersuchung

Untersuchung auf weitere Begleitverletzungen bei Verdacht auf Beckenfraktur.

  • Hämodynamischer Status ( Hypotonie Hypotonie Hypotonie?):
    • Weitere Diagnostik und Maßnahmen bei hämodynamischer Instabilität
    • Ggf. interventionelle Radiologie bzw. Operation
  • Inspektion/Palpation:
    • Unterbauch: Verschlimmerung der Schmerzen bei Palpation des knöchernen Beckens
    • Digital-rektale Untersuchung:
    • Genitalbereich:
      • Blut oder Knochensplitter bei vaginaler Untersuchung
      • Skrotales Hämatom
    • Perineum (Damm):
      • Perineale Ekchymose
      • Blut am Urethraausgang bei rupturierter Urethra
      • Urin, Stuhl oder andere Körperflüssigkeiten weisen auf eine schwere Verletzung hin (Perforation der Hohlorgane).
  • Längendifferenz/Achsfehlstellung ohne offensichtliche Fraktur Fraktur Überblick über Knochenbrüche der unteren Gliedmaßen
  • Mechanische Instabilität:
    • Open- oder Closed-Book-Verletzung
    • Verschiebung einer Beckenhälfte nach kranial
  • Neurovaskuläre Störung der unteren Extremität

Diagnostik

Die Diagnose einer Beckenfraktur wird zunächst klinisch gestellt und durch geeignete diagnostische Bildgebung bestätigt. Bei Beckenfrakturen mit Beteiligung des Beckenrings können auch Urethra- oder Blasenverletzungen vorliegen. Eine urologische Abklärung kann notwendig sein.

  • eFAST-Ultraschall (engl.: Extended Focused Assessment with Sonography for Trauma):
    • Ideal zur Erstbeurteilung intraperitonealer Blutungen
    • Hypochogenität im Douglas- oder Proust-Raum → Hinweis auf Beckenblutung
    • Retroperitoneales (extraperitoneales) Blut im Zusammenhang mit Beckenfrakturen nicht erkennbar
  • Röntgen Röntgen Röntgen: Anterior-posteriore (a.p.) Röntgenaufnahme des Beckens ist die beste initiale Bildgebung für Beckenfrakturen
  • CT:
    • Beste Visualisierung der Beckenanatomie zur Beurteilung von Blutungen:
      • Becken
      • Intraperitoneal
      • Retroperitoneal (extraperitoneal)
    • Hüftluxation/Acetabulumfraktur erkennbar
    • Zuvor hämodynmische Stabilisierung erforderlich
  • MRT MRT Magnetresonanztomographie (MRT) ist Mittel der Wahl für die Beurteilung einfacher Beckenfrakturen bei älteren Erwachsenen.
  • Interventionelle Radiologie (IR):
    • Versorgung des Beckens mit einer Beckenschlinge
    • Nachweis von Extravasaten aus beschädigten Arterien Arterien Arterien mittels Angiografie
    • Embolisation durch interventionelle Radiologie zur Blutstillung

Therapie

Bei Beckenfrakturen, die einen Verlust der Stabilität des Beckenrings aufweisen, wird die abschließende Frakturbehandlung und Blutungskontrolle von Unfallchirurg*innen und/oder Orthopäd*innen durchgeführt. Bei Fragilitätsfrakturen älterer Menschen, die keine Operation erfordern, sind Analgesie Analgesie Anästhesiologie: Geschichte und Grundkonzepte und eine frühe Mobilisierung wichtig.

Behandlungsziele

  • Bestmögliche Herstellung des Funktionsniveaus vor der Verletzung
  • Adäquate Reposition der Knochen Knochen Aufbau der Knochen ist Grundlage der Heilung
    • Bei inadäquater Heilung im Gelenkbereich → Knorpelverlust und Arthrose Arthrose Arthrose → Bewegungseinschränkung, Funktionsverlust und Schmerzen

Sofortmaßnahmen

  • Schnelle Blutungskontrolle und hämodynamische Stabilisierung (ggf. Einsatz von Blutprodukten sowie blutungsstillenden und hämodynamisch stabilisierenden Medikamenten)
  • Temporäre externe Fixation zur Stabilisierung des Beckens:
    • Zentriert über den Trochanteres majores, um weitere Beckenblutungen zu verhindern:
      • Laken (Notlösung)
      • Beckenschlinge
      • Andere nicht-invasive beckenkomprimierende Hilfsmittel
    • Vorübergehende Maßnahme bis zur Operation oder Weiterverlegung in ein Traumazentrum
    • Bei LC-Typ-Frakturen mit einer Innenrotationskomponente kontraindiziert
Beispiel einer Platte, die als Beckenumfangskompressionsvorrichtung verwendet wird

Beispiel eines Lakens, das als Beckenschlinge verwendet wird

Bild: „Use of a noninvasive pelvic circumferential compression device (PCCD) has become commonplace, and has become a well-established component of ATLS protocol von Rahul Vaidya et al. Lizenz: CC BY 4.0

Konservative Therapie

  • Analgesie Analgesie Anästhesiologie: Geschichte und Grundkonzepte
  • Frühmobilisation mit Physiotherapie
  • Mobilisierung mittels Gehhilfe oder Unterarmgehstützen
  • Stabile, nicht dislozierte Beckenfrakturen ohne Luxation:
    • Ggf. geschlossene Reposition unter Narkose erforderlich
    • Ggf. externe Fixierung erforderlich
  • Optionaler Verzicht auf eine Operation bei:
    • Einfachen Acetabulumfrakturen des ventralen Pfannenrands
    • Älteren Patient*innen mit schwerer Osteoporose Osteoporose Osteoporose
    • Bei multiplen Komorbiditäten
    • Infektionen

Chirurgische Therapie

  • Die chirurgische Therapie von Beckenfrakturen hängt ab von:
    • Gelenkstabilität
    • Fragmentgröße und -zerkleinerung
    • Alter und Komorbiditäten der Betroffenen
  • Acetabulumfrakturen schwierig zu behandeln, da nahe gelegen zu:
    • Großen Blutgefäßen
    • N. ischiadicus
    • Inneren Organen
    • Ureter und Blase
  • Nach Acetabulumfraktur muss ggf. 5-10 Tage aufgrund der massiven Blutung gewartet werden:
    • Die offene Reposition und interne Fixation von Acetabulumfrakturen richtet sich nach der Lokalisation der Fraktur Fraktur Überblick über Knochenbrüche(en):
      • Anteriorer oder ilioinguinaler Zugang für Frakturen des ventralen Pfeilers, beide Pfeiler, des ventralen Pfeilers kombiniert mit Horizontalfraktur des dorsalen Pfeilers oder T-förmige Frakturen
      • Posteriorer chirurgischer Zugang für Frakturen des dorsalen Pfannenrands, des dorsalen Pfeilers, transversalen Frakturen kombiniert mit Frakturen des dorsalen Pfannenrands oder des dorsalen Pfeilers kombiniert mit Frakturen des dorsalen Pfannenrands
      • Der transversale Zugang ist von der Richtung der Dislokation der Verletzung abhängig
    • Eine ausgedehnte Fragmentierung oder Dislokation sowohl des ventralen als auch des dorsalen Fragments kann sequenzielle Operationen (anterior und posterior) oder seltener einen erweiterten iliofemoralen Zugang erfordern.
    • Quer- und Hinterwandfrakturen sind mit der schlechtesten Prognose verbunden:
      • Hohe Inzidenz von N. ischiadicus-Lähmungen
      • Potenzielle Femurkopfnekrose

Komplikationen

Prognose

  • Einfache Acetabulumfrakturen: 80-85 % haben nach Operation eine gute Prognose bei erzielter Stabilität
  • Beckenfrakturen und ihre Begleitverletzungen sind potenziell lebensbedrohlich und können zu einer deutlich geringeren Lebensqualität führen.
  • Mortalität:
    • 10-42 % bei geschlossenen Beckenfrakturen und Hypotonie Hypotonie Hypotonie
    • 50 % bei offenen Beckenfrakturen

Quellen

  1. Davis, D. D., Foris, L. A., Kane, S. M., Waseem, M. (2021). Pelvic fracture. StatPearls. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430734/ (Zugriff am 07. Juni 2021)
  2. Vaidya, R., et al. (2016). Application of Circumferential Compression Device (Binder) in Pelvic Injuries: Room for Improvement. The western journal of emergency medicine. 17(6), 766–774. https://dx.doi.org/10.5811%2Fwestjem.2016.7.30057
  3. Fiechtl, J. (2019). Minor pelvic fractures (pelvic fragility fractures) in the older adult. UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/minor-pelvic-fractures-pelvic-fragility-fractures-in-the-older-adult (Zugriff am 07. Juni 2021)
  4. Tomberg, S., Heare, A. (2021). Pelvic trauma: initial evaluation and management. UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/pelvic-trauma-initial-evaluation-and-management (Zugriff am 07. Juni 2021)
  5. Gosselin, R. A., et al. (2020). The Challenges of Orthopaedic Trauma Care in the Developing World. In Browner, B.D., et al. (Eds.), Skeletal Trauma: Basic Science, Management, and Reconstruction. 6th ed. pp. 33–68. https://www.elsevier.com/books/skeletal-trauma-basic-science-management-and-reconstruction-2-volume-set/browner/978-0-323-61114-5
  6. Niethard, F. U., Pfeil, J., & Biberthaler, P. (2022). Orthopädie und Unfallchirurgie / Fritz Uwe Niethard, Joachim Pfeil, Peter Biberthaler. (9., überarbeitete Auflage). Stuttgart: Thieme.
  7. Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) – Ständige Kommission Leitlinien. S3-Leitlinie Polytrauma / Schwerverletzten-Behandlung (2016). AWMF Register-Nr. 012/019. https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/012-019l_S3_Polytrauma_Schwerverletzten-Behandlung_2017-08-abgelaufne_01.pdf (Zugriff am 15. September 2022)
  8. Rommens, P.M., M. Heinermann, M., Hessmann, M.H. (2004). Notfallmanagement instabiler Beckenverletzungen. Notfall & Rettungsmedizin. Band: 7, Nummer: 3. Doi: 10.1007/s10049-004-0646-x 
  9. Wirth, Carl Joachim et al.: Praxis der Orthopädie und Unfallchirurgie (2007). DOI: 10.1055/b-0034-37417

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Simon Veiser

Simon Veiser beschäftigt sich seit 2010 nicht nur theoretisch mit IT Service Management und ITIL, sondern auch als leidenschaftlicher Berater und Trainer. In unterschiedlichsten Projekten definierte, implementierte und optimierte er erfolgreiche IT Service Management Systeme. Dabei unterstützte er das organisatorische Change Management als zentralen Erfolgsfaktor in IT-Projekten. Simon Veiser ist ausgebildeter Trainer (CompTIA CTT+) und absolvierte die Zertifizierungen zum ITIL v3 Expert und ITIL 4 Managing Professional.

Dr. Frank Stummer

Dr. Frank Stummer ist Gründer und CEO der Digital Forensics GmbH und seit vielen Jahren insbesondere im Bereich der forensischen Netzwerkverkehrsanalyse tätig. Er ist Mitgründer mehrerer Unternehmen im Hochtechnologiebereich, u.a. der ipoque GmbH und der Adyton Systems AG, die beide von einem Konzern akquiriert wurden, sowie der Rhebo GmbH, einem Unternehmen für IT-Sicherheit und Netzwerküberwachung im Bereich Industrie 4.0 und IoT. Zuvor arbeitete er als Unternehmensberater für internationale Großkonzerne. Frank Stummer studierte Betriebswirtschaft an der TU Bergakademie Freiberg und promovierte am Fraunhofer Institut für System- und Innovationsforschung in Karlsruhe.

Sobair Barak

Sobair Barak hat einen Masterabschluss in Wirtschaftsingenieurwesen absolviert und hat sich anschließend an der Harvard Business School weitergebildet. Heute ist er in einer Management-Position tätig und hat bereits diverse berufliche Auszeichnungen erhalten. Es ist seine persönliche Mission, in seinen Kursen besonders praxisrelevantes Wissen zu vermitteln, welches im täglichen Arbeits- und Geschäftsalltag von Nutzen ist.

Wolfgang A. Erharter

Wolfgang A. Erharter ist Managementtrainer, Organisationsberater, Musiker und Buchautor. Er begleitet seit über 15 Jahren Unternehmen, Führungskräfte und Start-ups. Daneben hält er Vorträge auf Kongressen und Vorlesungen in MBA-Programmen. 2012 ist sein Buch „Kreativität gibt es nicht“ erschienen, in dem er mit gängigen Mythen aufräumt und seine „Logik des Schaffens“ darlegt. Seine Vorträge gestaltet er musikalisch mit seiner Geige.

Holger Wöltje

Holger Wöltje ist Diplom-Ingenieur (BA) für Informationstechnik und mehrfacher Bestseller-Autor. Seit 1996 hat er über 15.800 Anwendern in Seminaren und Work-shops geholfen, die moderne Technik produktiver einzusetzen. Seit 2001 ist Holger Wöltje selbstständiger Berater und Vortragsredner. Er unterstützt die Mitarbeiter von mittelständischen Firmen und Fortune-Global-500- sowie DAX-30-Unternehmen dabei, ihren Arbeitsstil zu optimieren und zeigt Outlook-, OneNote- und SharePoint-Nutzern, wie sie ihre Termine, Aufgaben und E-Mails in den Griff bekommen, alle wichtigen Infos immer elektronisch parat haben, im Team effektiv zusammenarbeiten, mit moderner Technik produktiver arbeiten und mehr Zeit für das Wesentliche gewinnen.

Frank Eilers

Frank Eilers ist Keynote Speaker zu den Zukunftsthemen Digitale Transformation, Künstliche Intelligenz und die Zukunft der Arbeit. Er betreibt seit mehreren Jahren den Podcast „Arbeitsphilosophen“ und übersetzt komplexe Zukunftsthemen für ein breites Publikum. Als ehemaliger Stand-up Comedian bringt Eilers eine ordentliche Portion Humor und Lockerheit mit. 2017 wurde er für seine Arbeit mit dem Coaching Award ausgezeichnet.

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Yasmin Kardi ist zertifizierter Scrum Master, Product Owner und Agile Coach und berät neben ihrer Rolle als Product Owner Teams und das höhere Management zu den Themen agile Methoden, Design Thinking, OKR, Scrum, hybrides Projektmanagement und Change Management.. Zu ihrer Kernkompetenz gehört es u.a. internationale Projekte auszusteuern, die sich vor allem auf Produkt-, Business Model Innovation und dem Aufbau von Sales-Strategien fokussieren.

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Als akkreditierter Trainer für PRINCE2® und weitere international anerkannte Methoden im Projekt- und Portfoliomanagement gibt Andreas Ellenberger seit Jahren sein Methodenwissen mit viel Bezug zur praktischen Umsetzung weiter. In seinen Präsenztrainings geht er konkret auf die Situation der Teilnehmer ein und erarbeitet gemeinsam Lösungsansätze für die eigene Praxis auf Basis der Theorie, um Nachhaltigkeit zu erreichen. Da ihm dies am Herzen liegt, steht er für Telefoncoachings und Prüfungen einzelner Unterlagen bzgl. der Anwendung gern zur Verfügung.

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Zach Davis ist studierter Betriebswirt und Experte für Zeitintelligenz und Zukunftsfähigkeit. Als Unternehmens-Coach hat er einen tiefen Einblick in über 80 verschiedene Branchen erhalten. Er wurde 2011 als Vortragsredner des Jahres ausgezeichnet und ist bis heute als Speaker gefragt. Außerdem ist Zach Davis Autor von acht Büchern und Gründer des Trainingsinstituts Peoplebuilding.

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Alexander Plath ist seit über 30 Jahren im Verkauf und Vertrieb aktiv und hat in dieser Zeit alle Stationen vom Verkäufer bis zum Direktor Vertrieb Ausland und Mediensprecher eines multinationalen Unternehmens durchlaufen. Seit mehr als 20 Jahren coacht er Führungskräfte und Verkäufer*innen und ist ein gefragter Trainer und Referent im In- und Ausland, der vor allem mit hoher Praxisnähe, Humor und Begeisterung überzeugt.

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