Hämatothorax

Überblick

Definition

Ein Hämatothorax ist definiert als eine Ansammlung von Flüssigkeit im Raum zwischen der parietalen und viszeralen Pleura Pleura Pleura. Diese Flüssigkeit hat dabei einen Hämatokritanteil von mind. 50 % des Bluthämatokrits.

Epidemiologie

• Im Zusammenhang mit Thoraxtraumata und insbesondere Autounfällen
• Thoraxtrauma Thoraxtrauma Thoraxtrauma bei Kindern bei 60 % der Polytraumata

Ätiologie

Die Blutquelle kann die Thoraxwand, das Lungenparenchym, das Herz oder große Gefäße sein, wobei die Ursachen traumatisch oder nicht-traumatisch bedingt sein können.

Traumatische Ursachen:

• Lungenparenchymverletzung:
  • Häufigste Ursache
  • Meistens eher klein (< 10 %)
  • Oft selbstlimitierend
• Arterielle Verletzung:
  • Verletzung der Interkostalarterie (am häufigsten)
  • Verletzung der A. thoracica interna
  • Große Gefäße (selten, aber lebensbedrohlich)
• Iatrogen:
  • Anlegen des zentralen Venenkatheters
  • Platzierung der Thorakostomie-Sonde

Nicht traumatische Ursachen:

• Malignom
• Gerinnungshemmende Medikamente
• Koagulopathien
• Aortendissektion Aortendissektion Aortendissektion oder Aneurysma
• Tuberkulose Tuberkulose Tuberkulose und nekrotisierende Infektionen

Pathophysiologie

Hämodynamische Komponente:

Ein großer Volumenverlust (jeder Hämatothorax kann bis zu 40 % des gesamten zirkulierenden Blutvolumens enthalten) in die Pleura Pleura Pleura kann zu einer verminderten Herzfunktion führen aufgrund von:

• Verringerte Vorlast Vorlast Herzmechanik durch Verengung der Vena cava
• Erhöhte Bewegungseinschränkung der Herzwand
• Erhöhter hydrostatischer Druck, der zu pulmonaler Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie führt

Respiratorische Komponente:

Die Blutansammlung in der Pleura Pleura Pleura verringert die funktionelle Vitalkapazität der Lunge Lunge Lunge: Anatomie durch:

• Hypoventilation (verringertes Atemzugvolumen)
• Ventilation Ventilation Atemmechanik/Perfusion (V/Q)-Mismatch
• Führt zur Entstehung eines intrapulmonalen Shunts

Klinik

Symptome

• Kurzatmigkeit
• Thoraxschmerzen

Klinische Zeichen

• Ipsilaterales Fehlen oder ↓ Atemgeräusche
• Deviation der Trachea Trachea Trachea
• Dumpfes Geräusch bei Perkussion
• Krepitation
• Anzeichen eines hämorrhagischen Schocks bei großen Hämatothoraces:
  • Hypotonie Hypotonie Hypotonie
  • Tachykardie
  • Tachypnoe Tachypnoe Untersuchung der Lunge
  • ↓ Jugularvenendruck

Diagnose

Die Diagnose wird durch Anamnese, körperliche Untersuchung und geeignete Bildgebung gestellt. Bei Traumata ist der Einsatz des Primary Survey für eine schnelle Diagnose und Behandlung von größter Bedeutung.

Bildgebung

• Röntgenthorax: beste initiale diagnostische Maßnahme
  • Aufnahme im Stehen zeigt Blutschichten
  • Die Bildgebung in Rückenlage zeigt eine Verschattung.
  • Kann auch freie Luft zeigen, wenn ein Pneumothorax Pneumothorax Pneumothorax vorliegt
• Ultraschall Ultraschall Ultraschall (Sonographie) der Lunge Lunge Lunge: Anatomie (Thoraxsonographie):
  • Teil der Extended Focused Assessment with Sonography for Trauma (eFAST)-Prüfung
  • Schnell durchführbar
  • Kann komplexe Flüssigkeit in der Pleurahöhle zeigen
  • Sensitiver als eine Thoraxröntgenaufnahme bei der Erkennung eines Hämatothorax, aber abhängig vom Anwender
• Computertomographie Computertomographie Computertomografie (CT)(CT) des Brustkorbs – definitive Wahl der Bildgebung:
  • Sollte nur durchgeführt werden, wenn die Patient*innen stabil sind
  • CT kann andere assoziierte Pathologien aufzeigen.
  • Durch ein CT-Angiogramm kann die Blutungsquelle lokalisiert werden.

Therapie und Komplikationen

Therapie

• Beurteilung von Atemwegen, Atmung und Kreislauf (ABC) → 100 % Sauerstoff verabreichen → intravenösen Zugang herstellen
• Stabilisieren der Patient*innen (Flüssigkeitsgabe und Bluttransfusion Bluttransfusion Transfusionsprodukte, falls erforderlich)
• Wirkung der Antikoagulanzien Antikoagulanzien Antikoagulanzien aufheben, falls erforderlich
• Bieten eines dem Schmerzniveau der Patient*innen angemessene Analgesie Analgesie Anästhesiologie: Geschichte und Grundkonzepte an
• Legen einer Thoraxdrainage (Thorakostomie) bei großen Hämatothoraces oder bei instabilen Patient*innen:
  • Thoraxdrainage auf der mittleren Axillarlinie im 5. Interkostalraum anlegen
  • Dient dazu, den Hämatothorax abzuleiten
  • Überwachen der Entleerung des Hämatothorax
• Ein chirurgischer Eingriff (Thorakotomie) ist indiziert, wenn:
  • Ausfluss von > 1.500 ml Blut direkt nach Einlegen einer Thoraxdrainage
  • Anhaltend hoher Fluss → Ansammlung von > 1.000 ml Blut über 4 Stunden oder > 200 ml/Stunde über 3 aufeinanderfolgende Stunden

Komplikationen

• Gestörte Lungenbelüftung auf der betroffenen Seite:
  • Führt zu Atemnot Atemnot Dyspnoe (Atemnot/Luftnot)
  • Kann Intubation erforderlich machen
• Empyem:
  • Falls keine Blutableitung stattfindet, kann dies zu einer bakteriellen Infektion führen.
  • 5 % der Fälle
• Fibrothorax:
  • Bildung von Narbengewebe in der Lunge Lunge Lunge: Anatomie aufgrund der durch das Blut hervorgerufenen Irritationen
  • 1 % der Fälle

Differentialdiagnose

• Pneumothorax Pneumothorax Pneumothorax: anormale Luftansammlung im Pleuraspalt aufgrund einer Lungenverletzung. Zu den Arten von Pneumothorax Pneumothorax Pneumothorax gehören der spontane Pneumothorax Pneumothorax Pneumothorax und der traumatische Pneumothorax Pneumothorax Pneumothorax. Die Patient*innen haben Dyspnoe Dyspnoe Dyspnoe (Atemnot/Luftnot), Brustschmerzen Brustschmerzen Brustschmerzen, abgeschwächte Atemgeräusche und einen hypersonoren Klopfschall. Behandeln kann man den Pneumothorax Pneumothorax Pneumothorax, indem man die Luft aspiriert oder eine Thoraxdrainage legt.
• Pleuraerguss Pleuraerguss Pleuraerguss: Flüssigkeitsansammlung in der Pleurahöhle. Kann durch viele Erkrankungen verursacht werden, einschließlich Infektionen, Malignome und Herzinsuffizienz. Zu den Symptomen zählen Brustschmerzen Brustschmerzen Brustschmerzen, Dyspnoe Dyspnoe Dyspnoe (Atemnot/Luftnot) und Orthopnoe Orthopnoe Atemwegsobstruktion. Die Diagnose erfolgt durch passende Bildgebung und eine Analyse der Pleuraflüssigkeit hilft bei der Bestimmung der Ätiologie. Die Behandlung hängt von der zugrunde liegenden Erkrankung und dem Schweregrad ab, kann jedoch ein Monitoring, eine Thorakozentese Thorakozentese Invasive Verfahren am Thorax, eine Thoraxdrainage oder eine Operation umfassen.
• Atelektase Atelektase Atelektase: Zustand, der durch den Kollaps der Alveolen und schließlich den Kollaps des Lungenlappens und die vollständige Obstruktion gekennzeichnet ist. Die Patient*innen stellen sich mit Atemnot Atemnot Dyspnoe (Atemnot/Luftnot) ( Dyspnoe Dyspnoe Dyspnoe (Atemnot/Luftnot), Tachypnoe Tachypnoe Untersuchung der Lunge, Tachykardie) und Hypoxämie vor. Bei der körperlichen Untersuchung der Lunge Lunge Lunge: Anatomie zeigt sich ein dumpfer Klopfschall bei der Perkussion und abgeschwächte Atemgeräusche. Das Röntgenthorax zeigt eine Lungenverschattung. Die Therapie zielt auf eine Unterstützung der Atmung ab.
• Lungenembolie Lungenembolie Lungenarterienembolie (LAE): Obstruktion der Lungenarterien, meistens aufgrund einer Thrombusmigration aus dem tiefen Venensystem. Anzeichen und Symptome sind pleuritische Brustschmerzen Brustschmerzen Brustschmerzen, Dyspnoe Dyspnoe Dyspnoe (Atemnot/Luftnot), Tachypnoe Tachypnoe Untersuchung der Lunge und Tachykardie. Schwere Fälle sind lebensbedrohlich. Die Thorax-CT mit Angiographie Angiographie Herzchirurgie ist die primäre Diagnosemethode. Die Therapie umfasst Oxygenierung, Antikoagulation und thrombolytische Therapie bei instabilen Patient*innen.