Postinfektiöse Glomerulonephritis (PIGN)

Überblick

Definition

Die postinfektiöse Glomerulonephritis tritt meist nach einer Infektion mit einem nephritogenen Stamm der ß-hämolysierenden Streptokokken (Gruppe A), als verzögerte Folge einer Pharyngitis oder einer Hautinfektion, auf. Sie wird auch als akute Poststreptokokken-Glomerulonephritis bezeichnet.

Epidemiologie

• Meist bei Kindern zwischen 5 und 15 Jahren
• Bei Kindern < 2 Jahren und Erwachsenen > 40 Jahren selten
• Weltweit häufigste Ursache akuter Nephritis
  • Insbesondere in Entwicklungsländern
  • Durch Antibiotikabehandlung und gute Hygienemaßnahmen in den westlichen Ländern selten

Pathophysiologie

• Infektion mit spezifischen nephritogenen Stämmen, mit ß-hämolysierenden Streptokokken Streptokokken Streptococcus der Gruppe A (oder anderen Erregern)
• Ablagerung von zirkulierenden Immunkomplexen in der glomerulären Basalmembran Basalmembran Syndrom der dünnen Basalmembran
• Komplementaktivierung und Entzündung Entzündung Entzündung (Typ-III-Überempfindlichkeitsreaktion)

Klinik

• Tritt in der Regel 1 – 6 Wochen nach der vorangegangenen Infektion auf
  • Infektionen mit ß-hämolysierenden Streptokokken Streptokokken Streptococcus (Gruppe A)
    • HNO-Infektionen ( Pharyngitis Pharyngitis Pharyngitis, Scharlach Scharlach Scharlach)
    • Weichteil-Infektionen ( Erysipel Erysipel Erysipel, Impetigo Impetigo Impetigo)
  • Selten nach anderen bakteriellen oder viralen Infektionen
    • Staphylokokken-assoziierte Glomerulonephritiden (typischerweise bei gleichzeitiger Infektion):
      • Endokarditis Endokarditis Endokarditis
      • Osteomyelitis Osteomyelitis Osteomyelitis
      • Pneumonie Pneumonie Pneumonie (Lungenentzündung)

• Klinische Präsentation kann variabel sein:
  • Asymptomatische, mikroskopische Hämaturie (am häufigsten)
  • Akutes nephritisches Syndrom Nephritisches Syndrom Nephritisches Syndrom
    • Hämaturie
    • Proteinurie
    • Ödeme
    • Oligurie Oligurie Kaliumregulation durch die Niere
    • Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie
    • Erhöhtes Serum-Kreatinin
  • Rasch fortschreitende Glomerulonephritis Glomerulonephritis Membranoproliferative Glomerulonephritis in 0,5 % der Fälle

Diagnostik

Anamnese:

• Kürzliche Pharyngitis Pharyngitis Pharyngitis
• Kürzliche Hautinfektion
• Gleichzeitige Infektion mit Staphylokokken Staphylokokken Staphylococcus

Körperliche Untersuchung:

• Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie
• Ödeme
• Oligurie Oligurie Kaliumregulation durch die Niere

Laboruntersuchungen:

• Kürzlich positive Rachen- oder Hautkultur von Streptokokken Streptokokken Streptococcus der Gruppe A
• Serologische Tests:
  • Antistreptolysin-O-Spiegel: Häufigster Nachweis einer zurückliegenden Streptokokkeninfektion, steigt bei 75 % der Patienten mit Pharyngitis Pharyngitis Pharyngitis und bei 50 % der Patienten mit Impetigo Impetigo Impetigo an und bleibt über mehrere Monate erhöht, ist aber nicht spezifisch.
  • Der Streptozym-Test, der zusätzlich Antihyaluronidase, Antideoxyribonuclease und andere Titer misst, detektiert 95 % der letzten Streptokokken-Pharyngitis und 80 % der Hautinfektionen.
• Urinbefund:
  • Nephritisches Sediment
  • Mikro- oder Makrohämaturie (Akanthozyten, Erythrozytenzylinder, Dysmorphe Erythrozyten Erythrozyten Erythrozyten)
  • Proteinurie (in der Regel unterhalb eines nephrotischen Niveaus)
  • Leukozyten
• Weitere Diagnostik:
  • C3- und gesamthämolytischen Komplementaktivitätsspiegel (CH 50)
    • Fallen während aktiver Phase
    • Kehren bei 80 % innerhalb von 6–8 Wochen zu Normalwerten zurück
  • C1q-, C2- und C4-Spiegel sind nur minimal vermindert oder bleiben normal.

Nierenbiopsie:

• Indiziert, wenn eine signifikante Nierenfunktionsstörung vorliegt, die eine Dialyse Dialyse Dialyseverfahren erfordert
• Indiziert bei unklarer Diagnose
• Ergebnisse:
  • Lichtmikroskopie:
    • Vergrößerte und hyperzelluläre Glomeruli, anfangs mit neutrophilen Infiltrationen und später mit mononukleären Infiltrationen
    • Epithelzellhyperplasie
    • Mikrothrombosen
    • Zelluläre Proliferation und Ödeme des Glomerulus mit Halbmondbildung (durch Proliferation des Bowman-Kapselepithels)
    • Mesangiale Räume sind erweitert und enthalten neutrophile Neutrophile Zellen des angeborenen Immunsystems Zellen, tote Zellen und Zelltrümmer
  • Elektronenmikroskopie:
    • Vorwiegend subepitheliale Immunkomplexablagerungen (halbmond- oder höckerförmig)
    • Subendotheliale Ablagerungen in frühen Krankheitsstadien
  • Immunfluoreszenzmikroskopie:
    • Immunkomplexablagerungen von IgG
    • Komplementfaktoren (C3) in granulärer Form
    • Granuläres IgA in seltenen Fällen

Therapie

Therapie

• Unterstützende Behandlung
• Antibiotika, wenn die Streptokokken Streptokokken Streptococcus-Infektion zum Zeitpunkt der Diagnose noch vorhanden ist
  • Penicillin
  • Erythromycin bei Penicillin-Allergie
• Behandeln der Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie und/oder der Ödeme
  • Schleifendiuretika Schleifendiuretika Schleifendiuretika (z.B. Furosemid)
  • Natrium- und Wasserretention
• Renin-Angiotensin-System-Hemmer für Personen mit chronischen Nierenerkrankungen
• Bei hypertensiver Enzephalopathie (selten)
  • Orales Nifedipin
  • Parenterales Nicardipin
• Dialyse-Indikationen:
  • Flüssigkeitsüberladung, die nicht oder nur langsam auf unterstützende Maßnahmen reagiert
  • Refraktäre Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie
  • Hinweise auf eine schwerwiegende Beeinträchtigung der Nierenfunktion (schnell ansteigendes Kreatinin)
  • Hyperkaliämie Hyperkaliämie Hyperkaliämie
  • Urämie (Vergiftung des Blutes mit harnpflichtigen Substanzen)

Prognose

• 85–95 % der Patienten erlangen ihre normale Nierenfunktion wieder.
• Normalerweise klingen die Symptome schnell ab.
  • GFR kehrt nach 1–3 Monaten zu Normalwerten zurück
  • Proteinurie kann 6–12 Monate bestehen
  • Mikroskopische Hämaturie kann über mehrere Jahre bestehen
  • Renale Zellproliferation verschwindet innerhalb von Wochen
  • Üblicherweise bleibt aber eine Sklerose bestehen
• Rezidivierende Episoden sind selten.
• Einige Patienten (normalerweise Erwachsene) entwickeln eine schnell fortschreitende Glomerulonephritis Glomerulonephritis Membranoproliferative Glomerulonephritis.
  • Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie
  • Rezidivierende Proteinurie
  • Niereninsuffizienz bis zu 10 – 40 Jahre nach Erstdiagnose

Differenzialdiagnosen

• C3-Glomerulonephropathie: Hat ein klinisches Erscheinungsbild, das möglicherweise nicht von PIGN zu unterscheiden ist. Die Erkrankung zeigt sich auch mit Hämaturie, Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie, Proteinurie und Hypokomplementämie, und ihr kann eine Infektion der oberen Atemwege vorausgehen. Anders als bei PIGN haben Patienten mit C3-Glomerulonephropathie über 4 – 6 Wochen anhaltende Harnanomalien und Hypokomplementämie sowie gelegentlich einen weiteren Anstieg des Serumkreatinins.
• IgA-Nephropathie IgA-Nephropathie IgA-Nephropathie (Morbus Berger): Präsentiert sich auch mit einer Glomerulonephritis Glomerulonephritis Membranoproliferative Glomerulonephritis nach einer vorausgegangenen Infektion der oberen Atemwege. Allerdings liegt zwischen der Infektion und dem nephritischen Syndrom in der Regel eine kürzere Zeit (weniger als 5 Tage). Die IgA-Nephropathie IgA-Nephropathie IgA-Nephropathie (Morbus Berger) kann rezidivierend sein. Die Behandlung erfolgt mit ACE-Hemmern oder Angiotensin-II-Rezeptorblockern, einer Statintherapie bei Hyperlipidämie und einer immunsuppressiven Therapie. Patienten, die zu einer Nierenerkrankung im Endstadium fortschreiten, können mit Dialyse Dialyse Dialyseverfahren oder Transplantation behandelt werden.
• Sekundäre Ursachen der Glomerulonephritis Glomerulonephritis Membranoproliferative Glomerulonephritis: Kann bei Lupusnephritis und der Purpura Schönlein-Henoch Purpura Schönlein-Henoch Purpura Schönlein-Henoch (PSH) gesehen werden. Diese Krankheiten haben extrarenale Manifestationen, die für den Krankheitsprozess spezifisch sind. Die Purpura Schönlein-Henoch Purpura Schönlein-Henoch Purpura Schönlein-Henoch (PSH) hat keine Hypokomplementämie. Bei Lupusnephritis sind sowohl die Komplementkomponenten C3 als auch C4 reduziert, während letztere bei PIGN normalerweise normal sind. Die Diagnose wird durch eine Nierenbiopsie gestellt. Die Behandlung erfolgt mit ACE-Hemmern oder Angiotensin-II-Rezeptorblockern, Statintherapie bei Hyperlipidämie, Antikoagulation und immunsuppressiver Therapie.