Trypanosoma cruzi/Chagas-Krankheit

Allgemeine Merkmale und Epidemiologie

Eigenschaften des Erregers Trypanosoma cruzi

• Parasitäre Protozoen
• Taxonomie:
  • Familie: Trypanosomatidae
  • Gattung: Trypanosoma
• Allgemeine Merkmale:
  • Dünne, unregelmäßige Form
  • Einzelne, polare Geißel
  • Undulierende Membran
• Morphologische Formen:
  • Epimastigote (extrazelluläre, nicht infektiöse Form)
  • Trypomastigote (infektiöse Form)
  • Amastigote (intrazelluläre Form, die sich vermehrt)

Assoziierte Erkrankung

Die amerikanische Trypanosomiasis wird als Chagas-Krankheit bezeichnet.

Epidemiologie

• Geografische Verbreitung:
  • Südamerika
  • Mittelamerika
• Prävalenz: Ungefähr 8 Millionen Infizierte weltweit
  • Früher eher in ländlichen Gemeinden
  • Ausbreitung der Infektionen aufgrund von Migration
• Morbidität bei Kindern erhöht

Pathogenese

Reservoirs

• Menschen
• Domestizierte und wilde Säugetiere

Infektionsweg

• Hauptsächlich durch Vektoren übertragen: Raubwanzen (Triatom-Wanze oder “kissing bug”)
• Seltener:
  • Bluttransfusion Bluttransfusion Transfusionsprodukte
  • Organtransplantation Organtransplantation Organtransplantation
  • Verschlucken kontaminierter Lebensmittel oder Getränke
  • Vertikale Transmission
  • Exposition im Labor

Risikofaktoren für den Wirt

• Leben in einer endemischen Region
• Schlechte Wohnverhältnisse
• Längere Exposition mit Vektoren

Lebenszyklus und Pathophysiologie

• Raubwanze ernährt sich von einem infizierten Menschen oder Säugetier → Wanze wird mit Trypomastigoten infiziert
• Entwicklung zu Epimastigoten in Mittel- und Enddarm→ Replikation
• Differenzierung zu Trypomastigoten im Enddarm
• Während einer Blutmahlzeit hinterlässt das Insekt seine Ausscheidungen auf der Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion eines menschlichen Wirts
• Das Eindringen von Trypomastigoten in den Wirt erfolgt durch den Kontakt mit infizierten Fäkalien im Bereich von:
  • Mikroverletzungen
  • Konjunktiva
  • Schleimhäuten
• Eindringen in Zellen am Ort der Inokulation → Umwandlung in intrazelluläre Amastigoten → ungeschlechtliche Vermehrung (Binäre Spaltung)
• Differenzierung zu Trypomastigoten → Dissemination über den Blutkreislauf in andere Organe
• Immunreaktion → Gewebeschäden
• Die chronische Ausbreitung von T. cruzi ist assoziiert mit:
  • Fibrosierung von kardialem Gewebe → Kardiomyopathie Kardiomyopathie Kardiomyopathien: Übersicht & Vergleich
  • Fibrose mit Beteiligung des kardialen Erregungsleitungssystem → Herzrhythmusstörungen
  • Invasion von nervalen Plexi (oft im Bereich des Gastrointestinal-Trakts) → Megaösophagus und Megakolon Megakolon Megakolon

Klinik

Akutes Stadium

Die Inkubationszeit beträgt 1-3 Wochen, und die Infektion dauert etwa 8-12 Wochen.

• Viele Betroffene sind asymptomatisch.
• An der Einstichstelle können Rötungen, Inflammation und Juckreiz auftreten.
  • Chagom:
    • Subkutanes entzündliches Ödem
    • Typischerweise im Gesicht oder an den Extremitäten
  • Romaña-Zeichen:
    • Einseitiges Ödem des Augenlids als Folge eines Chagoms
    • Auftreten bei transkonjunktivalem Eintritt der Erreger
• Allgemeinsymptome:
  • Fieber Fieber Fieber
  • Unwohlsein
  • Gewichtsverlust
  • Lymphadenopathie Lymphadenopathie Lymphadenopathie
• Schwere Erkrankung (↑ Letalität):
  • Myokarditis Myokarditis Myokarditis
  • Perikarderguss Perikarderguss Perikarderguss und Perikardtamponade
  • Meningoenzephalitis

Chronisches Stadium

Eine Minderheit der Infizierten entwickelt chronische Symptome mit einer Latenzzeit von 10 bis 20 Jahren.

• Chronische Chagas-Kardiomyopathie (Hauptursache für Letalität)
  • Dilatation beider Herzkammern Herzkammern Anatomie des Herzens → globale Herzinsuffizienz
  • Apikales Aneurysma → Thromboembolie
  • Anomalien des kardialen Erregungsleitungssystems
    • Linksanteriorer Faszikelblock
    • Rechtsschenkelblock
    • Atrioventrikulärer Block Atrioventrikulärer Block Atrioventrikulärer Block (AV-Block)
    • Ventrikuläre Herzrhythmusstörungen
• Mega-Ösophagus
  • Dysphagie Dysphagie Dysphagie
  • Regurgitation
  • Rezidivierende Aspirationen → Aspirationspneumonie Aspirationspneumonie Pneumonie (Lungenentzündung)
  • Mangelernährung Mangelernährung Mangelernährung von Kindern in Ländern mit begrenzten Ressourcen
• Megakolon Megakolon Megakolon
  • Obstipation Obstipation Obstipation
  • Meteorismus
  • Volvulus Volvulus Volvulus → Ischämie des Darms
  • Mangelernähgrung

Kongenitale Infektion

Eine kongenitale Infektion tritt bei einer Minderheit der von infizierten Müttern geborenen Säuglinge auf.

• Niedriges Geburtsgewicht
• Fieber Fieber Fieber
• Hepatosplenomegalie
• Anämie Anämie Anämie: Überblick und Formen

Diagnostik und Therapie

Diagnostik

Nachweis:

• Darstellung von Trypomastigoten im Blutausstrich mittels Giemsa-Färbung
• Serologie für Antikörper
  • ELISA
  • Indirekt fluoreszierende Antikörper (IFA)
• PCR zum Nachweis parasitärer DNA DNA Die Desoxyribonukleinsäure – Aufbau, Struktur und verschiedene Arten der DNA
• Xenodiagnose
  • Aufnahme des Blutes eines Betroffenen durch Raubwanzen
  • Spätere Untersuchung des Kots der Wanzen auf das Vorhandensein von T. cruzi

Weitere Untersuchungen:

• EKG EKG Normales Elektrokardiogramm (EKG) mit Erregungsleitungsanomalien
• Röntgen-Thorax mit Kardiomegalie
• Echokardiografie zur Evaluation dilatativer Kardiomyopathie Kardiomyopathie Kardiomyopathien: Übersicht & Vergleich und ventrikulärer Dysfunktion
• Ösophageale- und Kolondilatationen können evaluiert werden mittels:
  • Ösophagus-Breischluck oder Kolonkontrasteinlauf
  • Ösophageale / anorektale Manometrie
  • Ösophago-Gastro-Duodenoskopie (ÖGD) oder Koloskopie

Therapie

Akutstadium:

• Benznidazol
• Nifurtimox

Chronisches Stadium:

• Wirksame Therapiemöglichkeiten sind begrenzt.
• Antitrypanosomale Medikamente sind bei chronischen Infektionen weniger wirksam.
• Der Schwerpunkt liegt auf der Behandlung von irreversiblen Komplikationen:
  • Kardiomyopathie Kardiomyopathie Kardiomyopathien: Übersicht & Vergleich:
    • Allgemeine Therapie der Herzinsuffizienz
    • Ggf. Herztransplantation Herztransplantation Organtransplantation
    • Schrittmacher bei hochgradigem atrioventrikulären Block
  • Die Behandlung des Megaösophagus strebt eine Tonusminderung des unteren Ösophagussphinkters an:
    • Nifedipin
    • Ballondilatation
    • Chirurgische Verfahren
  • Megakolon Megakolon Megakolon:
    • Ballaststoffreiche Ernährung
    • Hydration
    • Laxantien
    • Klysmata
    • Chirurgische Verfahren

Prävention

• Vektorkontrolle mit Insektiziden
• Insektennetze
• Screening von Blut- und Organspendern in endemischen Regionen
• Untersuchung und Behandlung von Frauen vor der Schwangerschaft Schwangerschaft Schwangerschaft: Diagnostik, mütterliche Physiologie und Routineversorgung

Vergleich der begeißelten Protozoen

Differentialdiagnosen

• Afrikanische Trypanosomiasis: Infektion, die durch Trypanosoma brucei verursacht und durch die Tsetsefliege übertragen wird. Zu den Symptomen gehören Trypanosomenschanker, Fieber, Lymphadenopathie, Gesichtsödeme und erythematöser Ausschlag. Die Beteiligung des ZNS wird mit dem Syndrom der “Schlafkrankheit” assoziiert. Die Diagnose wird durch den Nachweis von Organismen in einer Flüssigkeitsprobe (z. B. Blut, Liquor) bestätigt. Die Therapie hängt vom Stadium der Erkrankung ab und kann Pentamidin, Suramin, Eflornithin oder Melarsoprol umfassen.
• Achalasie Achalasie Achalasie: primäre Ösophagusmotilitätsstörung, die aus der Degeneration des Plexus myentericus resultiert. Die Achalasie Achalasie Achalasie führt zu einer gestörten Entspannung des unteren Ösophagussphinkters und zum Fehlen einer normalen Ösophagusperistaltik. Betroffene leiden typischerweise an Schluckstörungen bei festen und flüssigen Nahrungsmitteln sowie an Regurgitationen. Die Diagnose wird mittels Manometrie und Endoskopie gestellt. Zu den Therapiemöglichkeiten gehören pneumatische Ballondilatation, chirurgische Myotomie und Botulinumtoxin-Injektion.
• Dickdarmileus: Unterbrechung der normalen Passage des Darminhalts durch Kolon und Rektum Rektum Rektum und Analkanal. Ein Ileus kann mechanisch (durch einen tatsächlichen physischen Verschluss des Lumens) oder funktionell (durch einen Verlust der normalen Peristaltik, auch bekannt als paralytischer Ileus) bedingt sein. Zu den typischen Symptomen gehören intermittierende Unterleibsschmerzen, abdominale Distension und Obstipation Obstipation Obstipation. Die Diagnose wird mittels Bildgebung gestellt. Ein mechanischer Ileus erfordert in den meisten Fällen eine Operation.
• Toxisches Megakolon Megakolon Megakolon: Komplikation einer schweren Kolitis, häufig in Verbindung mit Clostridium difficile Clostridium difficile Clostridien, entzündlichen Darmerkrankungen oder ischämischer Kolitis. Personen mit toxischem Megakolon Megakolon Megakolon weisen ein stark geblähtes Abdomen und Schmerzen auf, die mit septischem Krankheitsbild ( Fieber Fieber Fieber, Tachykardie und Vigilanzminderung) einhergehen. Die Diagnose wird anhand Anamnese, körperlichen Befunde und bildgebender Verfahren gestellt. Die Therapie hängt von der Ursache ab und umfasst häufig supportive Maßnahmen oder chirurgische Interventionen.
• Leishmaniose Leishmaniose Leishmanien/Leishmaniose: Infektion durch Erreger der Gattung Leishmania, die obligat intrazelluläre Parasiten sind und von der Sandmücke übertragen werden. Die mildeste Form ist die kutane Leishmaniose Leishmaniose Leishmanien/Leishmaniose, die durch schmerzlose Hautulzerationen gekennzeichnet ist. Bei der mukokutanen Form kommt es zu einer stärkeren Destruktion des Gewebes und zu Deformitäten. Die viszerale Leishmaniose Leishmaniose Leishmanien/Leishmaniose (VL) tritt mit Hepatosplenomegalie, Anämie Anämie Anämie: Überblick und Formen, Thrombozytopenie Thrombozytopenie Thrombozytopenie und Fieber Fieber Fieber auf. Die Therapie richtet sich nach dem klinischen Schweregrad. Bei VL ist eine systemische Behandlung (Amphotericin B) erforderlich.
• Malaria Malaria Malaria: durch Stechmücken übertragene Infektionskrankheit, die durch Plasmodium-Arten verursacht wird. Malaria Malaria Malaria präsentiert sich häufig mit Fieber Fieber Fieber, Rigor, Diaphorese, Ikterus Ikterus Ikterus, Abdominalschmerz, hämolytischer Anämie Anämie Anämie: Überblick und Formen, Hepatosplenomegalie und Niereninsuffizienz. Ein Blutausstrich zeigt einen einzelnen pleomorphen Ring. Auch Schnelltests auf Plasmodium-Antigene können durchgeführt werden. Die Therapie besteht in der Einnahme von Anti-Malaria-Mitteln.