Arrhythmogene Rechtsventrikuläre Kardiomyopathie

Überblick

Definition

Die arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie Kardiomyopathie Kardiomyopathien: Übersicht & Vergleich (ARVC) ist eine genetische Erkrankung des Herzmuskels, die durch den Ersatz des rechtsventrikulären Myokards durch Fettgewebe Fettgewebe Fettgewebe: Histologie und Fibrose gekennzeichnet ist.

Epidemiologie

• Prävalenz: 1:2000 – 1:5000
• In 11 % der Fälle: plötzlicher Herztod Plötzlicher Herztod Plötzlicher Herzstillstand
• Durchschnittsalter bei der Diagnose: 30 Jahre
• Diagnose gewöhnlich im Alter von 10–50 Jahren
• 35 % der Patient*innen mit ARVC haben eine positive Familienanamnese Familienanamnese Vorsorgeuntersuchungen und Prävention im Erwachsenenalter, die zum Zeitpunkt der Vorstellung möglicherweise noch nicht bekannt ist.

Ätiologie

• Die meisten Fälle von ARVC werden vererbt:
  • Autosomal-dominante Form = häufigstes Vererbungsmuster
  • Autosomal-rezessive Erkrankung = verbunden mit palmoplantarer Keratose und wolligem Haar (seltenes Syndrom mit extremer Kräuselung des Haares)
• Eine erworbene ARVC kann durch eine virale Myokarditis Myokarditis Myokarditis entstehen.
• Genetik Genetik Grundbegriffe der Genetik: Mutationen in den Genen, die für desmosomale Proteine Proteine Proteine und Peptide kodieren (bei 30–60 % der Indexpatient*innen gelingt der Nachweis einer dieser Mutationen):
  • Plakoglobin
  • Desmoplakin
  • Plakophilin-2
  • Desmoglein-2
  • Desmocollin-2

Pathophysiologie

• Abnorme Desmosome verursachen eine Unterbrechung der interzellulären Verbindungen → Myozytenablösung → Apoptose
• Hohe körperliche Belastung kann eine Myozytenablösung verursachen und zum plötzlichen Tod führen.
• Myokardschädigung → Entzündung Entzündung Entzündung → Ersatz des geschädigten Myokards durch Fettgewebe Fettgewebe Fettgewebe: Histologie und Fibrose → Entwicklung der ventrikulären Arrhythmien

Klinik und Diagnostik

Das klinische Bild der ARVC ist variabel und kann jahrzehntelang asymptomatisch bleiben, was die Diagnostik erschwert.

Klinik

• Bis zu 40 % der Patient*innen sind asymptomatisch.
• Symptomatische Patient*innen stellen sich vor mit:
  • Palpitationen:
    • Häufigstes Symptom
    • Normalerweise aufgrund häufiger ventrikulärer Extrasystolen
  • Arrhythmien:
    • Ventrikuläre Arrhythmien reichen von vorzeitigen ventrikulären Kontraktionen bis hin zu anhaltenden ventrikulären Tachykardien.
    • Die häufigste Arrhythmie ist eine ventrikuläre Tachykardie Ventrikuläre Tachykardie Ventrikuläre Tachykardie, die ihren Ursprung im rechten Ventrikel (RV) mit einem Linksschenkelblock (BBB L)-Muster hat.
  • Synkope Synkope Synkope
  • Atypische Brustschmerzen Brustschmerzen Brustschmerzen
  • Dyspnoe Dyspnoe Dyspnoe (Atemnot/Luftnot)
  • RV-Herzinsuffizienz bei 6 %
  • Plötzlicher Herztod Plötzlicher Herztod Plötzlicher Herzstillstand: kann die erste klinische Manifestation sein
  • Ödeme der unteren Extremitäten
  • Bei linksventrikuläre Beteiligung: kann zu biventrikulärer Herzinsuffizienz führen
  • Palmoplantare Keratose und wolliges Haar (im Zusammenhang mit kardio-fazio-kutanem Syndrom)

Diagnostik

Die genauen diagnostischen Kriterien sind sehr umfangreich und sollen hier nur zusammengefasst dargestellt werden.

Die Diagnosekriterien werden in 6 Kategorien eingeteilt:

• Globale oder regionale Dysfunktion (nach Echokardiografie, MRT MRT Magnetresonanztomographie (MRT) oder rechtsventrikulärer Angiografie)
• Bioptische Kriterien
• Repolarisationsstörungen (im 12-Kanal-EKG)
• Depolarisations- und Überleitungsstörung (im 12-Kanal- oder signalgemittelten EKG EKG Normales Elektrokardiogramm (EKG))
• Arrhythmien
• Familienanamnese Familienanamnese Vorsorgeuntersuchungen und Prävention im Erwachsenenalter

Für jede Kategorie wurden Major- bzw. Minor-Kriterien definiert. Die definitive Diagnose einer ARVC wird bei Vorliegen von folgenden Konstellationen gestellt:

• 2 Major-Kriterien
• 1 Major-Kriterium und 2 Minor-Kriterien
• 4 Minor-Kriterien aus verschiedenen Gruppen

Untersuchungsmethoden:

• EKG EKG Normales Elektrokardiogramm (EKG):
  • Wichtigste diagnostische Maßnahme
  • Screening von asymptomatischen Sportler*innen oder Familienangehörigen
  • Typisch: rechtspräkordiale Erregungsausbreitungsstörungen
    • QRS-Dauer > 110 ms
    • Epsilon-Wellen in Ableitung V1–V3
    • Rechtsschenkelblock
    • QRS-Dauer in V1 + V2 + V3/V4 + V5 + V6 > 1,2
    • Repolarisationsanomalien (T-Wellen-Negativitäten in Ableitung V1–V3)
    • Können auch fehlen!
  • Durch EKG EKG Normales Elektrokardiogramm (EKG) Veränderungen früher nachweisbar als strukturelle Veränderung (im MRT MRT Magnetresonanztomographie (MRT)), aber niedrigere Sensitivität
  • Gleichzeitiger Nachweis von elektrokardiografischen und strukturellen Veränderungen: schlechte Prognose
• MRT MRT Magnetresonanztomographie (MRT): Ersatz der Muskulatur der rechten Herzkammer durch Fettgewebe Fettgewebe Fettgewebe: Histologie erkennbar
• Invasive elektrophysiologische Untersuchung: programmierte Ventrikelstimulation
• Myokardbiopsie:
  • Teil der Diagnosekriterien
  • Diagnose oft auch ohne Biopsie möglich
• Gendiagnostik: genetische Testung

Therapie

Das Hauptziel bei der Behandlung der ARVC besteht darin, lebensbedrohliche Arrhythmien zu verhindern. Auch die Verlangsamung des Krankheitsverlaufs steht im Vordergrund. Asymptomatische Patient*innen bleiben unbehandelt, wenn sie nicht zu einem Hochrisikokollektiv gehören.

• Betablocker Betablocker Antiarrhythmika der Klasse II bei:
  • Palpitationen
  • Anhaltender ventrikulärer Tachykardie (zusätzlich Sotalol und Amiodaron Amiodaron Amiodaron und weitere Antiarrhythmika der Klasse III)
• Katheterablation bei:
  • Medikamentöser Therapierefraktärität
  • Deutlicher subjektiver Beeinträchtigung
  • Anhaltender ventrikulärer Tachykardien
  • Therapierefraktären, unaufhörlichen ventrikulären Tachykardien: Therapie der Wahl
• Implantation eines implantierbaren Kardioverter-Defibrillator (ICD) bei Risiko für plötzlichen Herztod:
  • Rezidivierende Synkopen
  • Induzierbare anhaltende Kammertachykardie
  • Häufige, plötzliche Herztode in der Familie
• Prävention der Progression der Erkrankung:
  • Lebenslanges Sportverbot!
  • Therapie bei Herzinsuffizienz:
    • ACE-Hemmer
    • Mineralocorticoid-Rezeptor-Antagonist (z.B. Spironolacton)
    • Diuretika Diuretika Medikamentöse Therapie der Herzinsuffizienz und der Angina pectoris
  • Herztransplantation Herztransplantation Organtransplantation bei Patient*innen mit:
    • Dauer des ARVC > 15 Jahre
    • Herzinsuffizienz trotz optimaler medikamentöser Therapie
    • Progressive ventrikuläre Arrhythmien
• Prognose:
  • Eine linksventrikuläre Beteiligung hat eine schlechtere Prognose.
  • Gleichzeitiger Nachweis von elektrokardiografischen und strukturellen Veränderungen: schlechte Prognose

Differenzialdiagnosen

• Brugada-Syndrom: seltene erbliche Herzrhythmusstörung, gekennzeichnet durch ST-Strecken-Hebungen in den rechten präkordialen Ableitungen und einen Rechtsschenkelblock (BBB R). Die Patient*innen können asymptomatisch sein oder Palpitationen, Schwindel und Synkopen aufweisen. Zur Diagnose ist ein 12-Kanal-EKG erforderlich. Die Therapie umfasst das Einlegen eines ICDs.
• Idiopathische rechtsventrikuläre Tachykardie: eine Arrhythmie, die aus dem rechtsventrikulären Ausflusstrakt ohne eine zugrunde liegende strukturelle Herzerkrankung entsteht. Die Patient*innen haben normale EKG-Befunde und werden durch elektrophysiologischen Untersuchungen diagnostiziert. Die idiopathische rechtsventrikuläre Tachykardie hat eine bessere Prognose als die arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie Kardiomyopathie Kardiomyopathien: Übersicht & Vergleich und kann mit einer Ablation behandelt werden.
• Myokarditis Myokarditis Myokarditis oder kardiale Sarkoidose Sarkoidose Sarkoidose: entzündliche Erkrankungen des Myokards. Die Myokarditis Myokarditis Myokarditis kann viral bedingt sein und mit Fieber Fieber Fieber, Brustschmerzen Brustschmerzen Brustschmerzen, Dyspnoe Dyspnoe Dyspnoe (Atemnot/Luftnot), Müdigkeit und Myalgie einhergehen. Die kardiale Sarkoidose Sarkoidose Sarkoidose verursacht Palpitationen, Dyspnoe Dyspnoe Dyspnoe (Atemnot/Luftnot), Müdigkeit und Synkopen. Ein charakteristisches Merkmal dieser entzündlichen Erkrankungen ist das Vorliegen einer Reizleitungsstörung, die bei einer arrhythmogenen rechtsventrikulären Kardiomyopathie Kardiomyopathie Kardiomyopathien: Übersicht & Vergleich nicht oft auftritt. Die Diagnose stützt sich auf klinische Befunde, Laboruntersuchungen und kardiale Bildgebung. Die Behandlung ist hauptsächlich symptomatisch und umfasst die Behandlung der zugrunde liegenden Ursache.
• Uhl-Anomalie: unterscheidet sich von der arrhythmogenen rechtsventrikulären Kardiomyopathie Kardiomyopathie Kardiomyopathien: Übersicht & Vergleich dadurch, dass sie keine familiäre Komponente hat und sich normalerweise im Kindesalter mit Herzinsuffizienz manifestiert. Klinisch verursacht die Uhl-Anomalie eine dilatative Kardiomyopathie Dilatative Kardiomyopathie Dilatative Kardiomyopathie aufgrund der Pathophysiologie einer „papierdünnen“ RV-Wand mit Bereichen, in denen Myokardgewebe teilweise oder vollständig fehlt. Eine Uhl-Anomalie wird mittels EKG EKG Normales Elektrokardiogramm (EKG) oder MRT MRT Magnetresonanztomographie (MRT) diagnostiziert. Außer palliativer Behandlung oder einer Herztransplantation Herztransplantation Organtransplantation stehen nur wenige Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung.