Makuladegeneration

Überblick

Definition

Altersbedingte Makuladegeneration (AMD):

• Degenerative Veränderungen der Makula Makula Anatomie des Auges (Ort des schärfsten Sehens auf der Netzhaut Netzhaut Anatomie des Auges; Netzhautmitte), diemeist zu einer irreversiblen Beeinträchtigung der zentralen Sehschärfe Sehschärfe Augenuntersuchung führen.
• Es lagern sich häufig beidseits Stoffwechselprodukte (z.B. Drusen) im Pigmentepithel der Retina ab.
• Meist sind die Photorezeptoren der Makula Makula Anatomie des Auges auf beiden Seiten betroffen. Die Erkrankung kann aber auch asymmetrisch vorkommen.
• Das periphere Gesichtsfeld bleibt meist erhalten.
• Die Erkrankung ist multifaktoriell bedingt.

Anatomie

• Makula Makula Anatomie des Auges:
  • Ein ovaler Bereich in der Mitte der Netzhaut Netzhaut Anatomie des Auges, in dem das Licht von der Linse und der Hornhaut Hornhaut Anatomie des Auges gebündelt wird.
  • Lokalisation der Fovea centralis, die die höchste Dichte an Zapfen aufweist (Photorezeptoren, die bei hellen Lichtverhältnissen empfindlich auf Farben reagieren). Dies ist der Punkt des schärfsten Sehens.
  • Funktion:
    • Zentrales, scharfes und farbiges Sehen
    • Ermöglicht es zu lesen, fahren und zu sehen.
• Weitere Strukturen:
  • Photorezeptorzellen in der äußeren Netzhaut Netzhaut Anatomie des Auges: lichtempfindliche Stäbchen und Zapfen.
  • Retinales Pigmentepithel:
    • Schutz vor schädlicher Sonneneinstrahlung
    • Beseitigt Abfallprodukte und beschädigte Zellen
    • Reguliert den Transport von Nährstoffen
    • Regeneration von Rhodopsin
  • Bruch-Membran:
    • Schicht zwischen Aderhaut mit größeren Gefäßen und der Retina.
    • Ein Defekt kann zum Einwachsen von Blutgefäßen an dieser Stelle führen.
  • Choriokapillaris; Lamina chrorioidocapillaris (innere Schicht der Aderhaut):
    • Ernährung und Sauerstoffversorgung des retinalen Pigmentepithels und der äußeren Schichten der Netzhaut Netzhaut Anatomie des Auges.
    • Hauptblutversorgung der Fovea.

Klassifikation

• Trockene AMD (nicht exsudativ oder atrophisch)
  • 90 % aller Fälle. Im Vordergrund steht die Atrophie des Pigmentepithels.
  • Oft asymptomatisch, mit allmählicher Beeinträchtigung der Sehschärfe Sehschärfe Augenuntersuchung.
  • Bei einer Minderheit der Betroffenen: Fortschreiten zu zentralem Gesichtsfeldverlust oder feuchter AMD.
  • Erkennbar anhand der Drusen:
    • Gelbliche Ablagerungen von extrazellulären Metaboliten oder Stoffwechselprodukten unter der Netzhaut Netzhaut Anatomie des Auges.
    • Nur wenige werden bei Menschen über 50 Jahren als Teil des Alterns gefunden.
  • Erhöhte Größe und/oder Anzahl von Drusen → AMD
  • Langsamere Progredienz als die feuchte AMD
  • Nicht die ganze Netzhaut Netzhaut Anatomie des Auges ist betroffen.
• Feuchte AMD (exsudativ oder neovaskulär)
  • 10 % der Fälle, aber die Mehrheit der Betroffenen mit fortgeschrittener AMD
  • Patient*innen stellen sich mit schleichendem oder schnellem Fortschreiten des zentralen Sehverlusts vor.
  • Als Reaktion auf die Drusen kann es zum Einwachsen von Gefäßen unter der Netzhaut Netzhaut Anatomie des Auges kommen. Aufgrund der Instabilität dieser neuen Gefäße kann es zu einem Makulaödem, Exsudationen und Blutungen kommen.
  • Ein rasches Fortschreiten ist möglich.
  • Nicht die ganze Netzhaut Netzhaut Anatomie des Auges ist betroffen.
• Verursacht durch Wachstum abnormaler Blutgefäße im subretinalen Raum, häufig aus dem Kreislauf der Aderhaut (chorioidale Neovaskularisationen (CNV)).

Epidemiologie

• Die Hauptursache für eine irreversible Minderung der Sehschärfe Sehschärfe Augenuntersuchung in westlichen Industrieländern, bei Personen über 65 Jahren.
• Die trockene AMD ist wesentlich häufiger als die feuchte AMD.
• Die meisten Patient*innen mit AMD haben bis zum 70. Lebensjahr eine AMD im Frühstadium.
• Weltweite Prävalenz von 8,7 %. Über 30 % der über 85-Jährigen haben eine AMD.
• Frauen sind häufiger betroffen als Männer.
• Risikofaktoren:
  • Fortgeschrittenes Alter: ↑ Inzidenz > 60 Jahre
  • Europäische Herkunft > Afroamerikanische Herkunft oder Hispanoamerikanische Herkunft
  • Rauchen
  • Starker Alkoholkonsum (> 3 Getränke pro Tag)
  • Positive Familienanamnese Familienanamnese Vorsorgeuntersuchungen und Prävention im Erwachsenenalter (Erhöhung des Risikos um 3-6-mal)
  • Genetische Faktoren (Komplementfaktor H (CFH) oder LOC 387715)
  • Adipositas Adipositas Adipositas
  • Hypercholesterinämie Hypercholesterinämie Fettstoffwechselstörungen
  • Herz-Kreislauf-Erkrankungen
  • HIV HIV Retroviren: HIV/ AIDS AIDS HIV-Infektion und AIDS
  • Chronische myeloproliferative Erkrankungen
  • Kataraktchirurgie
• Verringerung des AMD-Risikos: ↑ Fischkonsum, ↑ mehrfach ungesättigte Omega-3- und Omega-6-Fettsäuren.

Pathophysiologie

Trockene AMD

• Der genaue Mechanismus ist noch unklar.
• Bekannte Risikofaktoren (wie Alter und Genetik Genetik Grundbegriffe der Genetik), oxidativer Stress und Entzündungen führen zu pathologischen Veränderungen:
  • Überlastung des retinalen Pigmentepithels mit Atrophie ohne Einwachsen pathologischer Blutgefäße.
  • Alternde Bruch-Membran: Verdickung der Membran und Akkumulation von Apolipoproteinen → ↑ Entzündung Entzündung Entzündung und Debris → knötchenförmige Basalablagerungen werden zu weichen Drusen
  • Pigmentepithel-Degeneration → Dissoziation von der Bruch-Membran → Pigmentepithel-Dysfunktion → Verlust der Photorezeptoren
  • Verlust der Choriokapillaris:
    • Korreliert mit ↑ Größe und Anzahl weicher Drusen
    • Geht der Schädigung des retinalen Pigmentepithels (geographische Atrophie) voraus.

Feuchte AMD

• Risikofaktoren + oxidativer Stress + aktiviertes Komplementsystem → entzündliche Veränderungen
• Entzündung Entzündung Entzündung → retinales Pigmentepithel und andere Netzhautzellen sezernieren den vaskulären endothelialen Wachstumsfaktor (Englisches Akronym: vascular endothelial growth factor; VEGF)-A und vaskulogene Moleküle → CNV- und Pigmentepithel-Dysfunktion
• Neue unreife, pathologische Blutgefäße wachsen aus der Aderhaut ein → perforieren die Bruch-Membran und ziehen zur Netzhaut Netzhaut Anatomie des Auges hin
• Aus diesen Blutgefäßen tritt Flüssigkeit und Blut unter oder innerhalb der Netzhaut Netzhaut Anatomie des Auges aus → Pigmentepithel-Ablösung und Blutung

Klinik

Trockene AMD

• Symptome
  • In den meisten Fällen anfänglich asymptomatisch
  • Wenn die Krankheit fortschreitet:
    • Beeinträchtigung des zentralen Visus (grauer Schatten im zentralen Gesichtsfeld)
    • Schwierigkeiten mit Nachtsicht (vermindertes Kontrastempfinden und Farben wirken blasser).
    • Visuelle Schwankungen
    • Leseschwierigkeiten
    • Erkennung von Gesichtern beeinträchtigt
    • Längere Zeit, um sich an schwache Lichtverhältnisse anzupassen
    • Metamorphopsie (verzerrte gerade Linien) bei fortgeschrittener Erkrankung
• Zeichen (funduskopische Untersuchung und Spaltlampen-Biomikroskopie)
  • Gelb-weiße Ablagerungen (Drusen) zwischen Bruch-Membran und Pigmentepithel.
  • Proliferation des Pigmentepithels
  • Pigmentflecken des Pigmentepithels: verstärkte Pigmentierung
  • Geografische Atrophie:
    • Befund bei fortgeschrittener trockener AMD
    • Hypopigmentierung oder Depigmentierung des Pigmentepithels
    • Darstellung des Zelltodes in angrenzenden Bereichen von Pigmentepithel und Photorezeptoren.
• Stadien
  • Frühes Stadium:
    • > 15 kleine Drusen oder < 20 mittlere Drusen
    • Kein Sehverlust
  • Fortgeschrittenes Stadium:
    • Mindestens 1 große Drusen, ≥ 20 Drusen oder nicht-zentrale geographische Atrophie (Fovea nicht beteiligt)
    • Möglicher Sehverlust
  • Fortgeschrittenes Stadium:
    • Zentrale geographische Atrophie (Fovea beteiligt)
    • Spürbarer Sehverlust

Feuchte AMD

• Symptome
  • Oft bilaterale, schmerzlose zentrale Sehstörungen oder -verlust
  • Sehschärfenabnahme (unter der Grenze der Lesefähigkeit)
  • Kann je nach Pathologie schrittweise erfolgen
  • Eine subretinale Blutung verursacht einen akuten Visusverlust.
  • Metamorphopsie: eine der frühesten Sehstörungen durch das Ödem der zentralen Netzhaut Netzhaut Anatomie des Auges.
  • Skotom: teilweise Veränderung des Sehvermögens an einer Stelle, aber mit normalem umgebendem Gesichtsfeld.
  • Gesichter oder Ampeln werden in fortgeschrittenen Stadien nicht mehr erkannt.
• Zeichen (funduskopische Untersuchung und Spaltlampen-Biomikroskopie)
  • Neovaskularisation in der Makula Makula Anatomie des Auges: grau-grüne Verfärbung
  • Subretinale oder intraretinale Blutungen
  • Retinale Pigmentepithelablösungen (grau-braun): Abtrennung von Pigmentepithel von der Bruch-Membran
  • Gelegentlich subretinale Lipidablagerungen
  • Diskiforme, fibröse Narben und Exsudate

Diagnostik

• Diagnosestellung durch: Klinischen Befund, funduskopische Untersuchungen mit Spaltlampen-Biomikroskopie.
• Amsler Karte: zur Erkennung von Metamorphopsien und Skotomen
• Angiografie
  • Fluorescein-Angiografie (gilt als Godlstandard, um die Diagnose einer exsudativen AMD zu sichern):
    • Gute Differenzierung von der Lokalisation der Flüssigkeit (nur unter dem Pigmentepithel oder auch unter der sensorischen Netzhaut Netzhaut Anatomie des Auges).
    • IV. Injektion von Fluorescein-Farbstoff, der dem Verlauf der Aderhaut- und Netzhautgefäße folgt.
    • Hypofluoreszenz: Blutung
    • Hyperfluoreszenz: Drusen, Pigmentepithel-Atrophie, CNV-Membranen, seröse Pigmentepithelabhebungen
  • Indocyanin-Grün-Angiografie:
    • Verwendung eines wasserlöslichen Tricarbocyanin-Farbstoffes
    • Erkennung von choroidalen Neovaskularisationen (sogenannte “okkulte CNVs”) und Pigmentepithelabhebungen.
• Okuläre Kohärenztomografie (OCT)
  • Nicht-invasiver bildgebendes Verfahren mit Lichtwellen
  • Erzeugt hochauflösende Querschnittsbilder der Netzhaut Netzhaut Anatomie des Auges
  • Erkennung von:
    • Drusen als noduläre Erhöhung des Pigmentepithels
    • Netzhautödem und subretinale Flüssigkeit
    • Ausmaß der Pigmentepithelabhebung
  • Überwachung des Ansprechens auf die Behandlung bei feuchter AMD
• Netzhautfotografie: zur Überwachung von AMD
• Fundusautofluoreszenz
  • Kein Kontrastmittel
  • Identifikation von Lipofuszin-Akkumulationen (↑ bei Zellalterung)
  • Definition von Gebieten mit geografischer Atrophie

Therapie

Die Patient*innen müssen über den Verlauf der Krankheit und die Therapiemöglichkeiten aufgeklärt werden. Auch die Selbstkontrolle mittels Amsler-Karte muss erklärt werden. Eine kausale Therapie ist bisher nicht bekannt.

Es empfiehlt sich eine Reduktion potentieller Risikofaktoren sowie Lesehilfen bei Bedarf.

Trockene AMD

• Für alle Patient*innen: Rauchentwöhnung und Einstellung des Blutdrucks
• Überwachung des Verlaufs mit regelmäßiger Nachsorge
• Bei mittlerer und fortgeschrittener AMD: In beiden AREDS Studien (Englisches Akronym: Age-Related Eye Disease Study 2) wurde nachgewiesen, dass antioxidative Vitamine und Zink Zink Spurenelemente kombiniert werden können, um den Krankheitsprogress in den frühen Stadien zu verzögern:
  • Vitamin C Vitamin C Wasserlösliche Vitamine und deren Mangelerscheinungen 500 mg
  • Vitamin E Vitamin E Fettlösliche Vitamine und deren Mangelerscheinungen 400 Internationale Einheiten (IE)
  • Beta-Carotin
  • Zink Zink Spurenelemente 80 mg
  • Kupfer Kupfer Spurenelemente 2 mg
  • Lutein 10 mg
  • Zeaxanthin 2 mg

Feuchte AMD

• AREDS Studien
• Intravitreales Anti-VEGF
  • Erstlinientherapie; antiangiogen
  • Ranibizumab:
    • Rekombinantes monoklonales Antikörperfragment (Fab), das VEGF bindet
    • 0,5 mg monatlich für 3 Monate
  • Bevacizumab Bevacizumab Targeted Therapies: Zielgerichtete Krebstherapie und andere neue antineoplastische Therapien (Avastin):
    • Monoklonaler Antikörper gegen VEGF
    • 1,25 mg monatlich für 3 Monate
    • Geringere Kosten als bei Ranibizumab
  • Afliberzept:
    • Rekombinantes Fusionsprotein, das als VEGF hemmt
    • 2 mg jeden Monat für 3 Monate, dann alle 2 Monate
  • Nebenwirkungen:
    • Endophthalmitis Endophthalmitis Endophthalmitis
    • Erhöhter Augeninnendruck Augeninnendruck Glaukom
    • Netzhautablösung Netzhautablösung Netzhautablösung (Amotio/Ablatio retinae)
    • Gemeldete thrombotische Ereignisse
  • Thermische Laserkoagulation
    • Selten verwendet aufgrund von Krankheitsrezidiven und schlechten Sehergebnissen.
  • Photodynamische Therapie
    • Anwendung von Licht einer bestimmten Wellenlänge und IV-Gabe von Verteporfin
    • Führt zu einer verlangsamten CNV-Progression
    • Selten verwendet (da schlechtere Sehschärfen-Ergebnisse als bei intravitrealer Injektion von VEGF-Inhibitoren), aber eine Option bei fehlgeschlagener Anti-VEGF-Behandlung
  • Operation
    • Intravitrealer Gewebeplasminogenaktivator mit pneumatischer Verdrängung
    • In seltenen Fällen einer submakulären Blutung erforderlich

Differentialdiagnosen

• Grauer Star: Abnahme des Sehvermögens aufgrund von einer Trübung der Linse, die sich als schmerzloses, verschwommenes Sehen und Blendungsempfindlichkeit darstellt. Grauer Star ist weltweit die häufigste Erblindungsursache. Der Zustand kann in jedem Alter auftreten, aber die meisten Fälle betreffen Personen > 60 Jahre.
• Diabetische Retinopathie Diabetische Retinopathie Chronische Komplikationen bei Diabetes mellitus: Behinderung des Sehvermögens aufgrund von einer mikrovaskulären Endorganschädigung durch Diabetes mellitus Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus. Die diabetische Retinopathie Diabetische Retinopathie Chronische Komplikationen bei Diabetes mellitus wird in eine nicht-proliferative und proliferative Retinopathie eingeteilt. Die nicht-proliferative Retinopathie ist gekennzeichnet durch Mikroaneurysmen, intraretinale Blutungen, Exsudate und Makulaödeme. Das Unterscheidungsmerkmal des proliferativen Typs ist das Vorhandensein einer Netzhaut- oder Papilleneovaskularisation. Die Patient*innen sind anfangs asymptomatisch, präsentieren sich jedoch in den späten Stadien mit vermindertem oder schwankendem Sehvermögen und möglicherweise mit Floatern.
• Netzhautablösung Netzhautablösung Netzhautablösung (Amotio/Ablatio retinae): Ablösung der Netzhaut Netzhaut Anatomie des Auges vom retinalen Pigmentepithel. Dies führt zu einer schnellen Schädigung der Photorezeptoren. Zu den Symptomen gehören schmerzlose Sehstörungen wie plötzliche Lichtblitze, Schweben, Verschlechterung des peripheren Sehens oder Schatten im Sichtfeld. Eine Netzhautablösung Netzhautablösung Netzhautablösung (Amotio/Ablatio retinae) ist ein medizinischer Notfall, der einer Operation bedarf.