Aortendissektion

Eine Aortendissektion tritt aufgrund einer Scherbelastung durch pulsierenden Druck auf, die einen Riss in der Tunica-Intima der Aortenwand verursacht. Durch diesen Riss kann Blut in die Medien fließen, wodurch ein „falsches Lumen“ entsteht. Eine Aortendissektion wird am häufigsten durch unkontrollierte Hypertonie verursacht. Komplikationen entstehen durch einen teilweisen Verschluss von lebenswichtigen Ästen der Aorta und eine verminderte Durchblutung des Gehirns, der viszeralen Organe und der Extremitäten. Die Patient*innen stellen sich häufig mit akuten, reißenden Brust- oder Rückenschmerzen vor. Die Computertomographie ist das diagnostische Verfahren der Wahl. Alle Typ-A-Dissektionen (Aorta ascendence) sind aufgrund der drohenden Rupturgefahr ein chirurgischer Notfall. Typ-B-Dissektionen (Aorta descendens) können medizinisch mit Impulskontrolle unter Verwendung von Betablockern und Kalziumkanalblockern behandelt werden. Bei Hinweisen auf eine Fehldurchblutung viszeraler Organe oder Extremitäten, Aneurysmadilatation auf > 5 cm, retrograde Ausdehnung in die aufsteigende Aorta oder hartnäckige Schmerzen, müssen die Patient*innen auf eine endovaskuläre oder offene Operation untersucht werden.

Aktualisiert: 17.02.2023

Redaktionelle Verantwortung: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

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Überblick

Epidemiologie

  • 5–30 Fälle pro 1 Million Menschen pro Jahr
  • Bei Männern häufiger als bei Frauen (3:1)
  • Bei Personen afroamerikanischer Herkunft häufiger als bei Personen europäischer Herkunft
  • Höchste Inzidenz im Alter von 50–65 Jahren

Ätiologie

Klassifikation

  • Stanford-Klassifizierung:
    • Typ A: Beteiligung der aufsteigenden Aorta (Aorta ascendens)
    • Typ B: Beteiligung der absteigenden Aorta (Aorta descendens), distal vom Ursprung der linken A. subclavia
  • DeBakey-Klassifizierung:
    • Typ I: Die Dissektion beginnt in der aufsteigenden Aorta und umfasst die absteigende Aorta.
    • Typ II: Die Dissektion umfasst nur die aufsteigende Aorta.
    • Typ III: Die Dissektion betrifft nur die absteigende Aorta (distal der A. subclavia).
      • Typ IIIa: endet oberhalb der Membran
      • Typ IIIb: reicht bis unter die Membran
Stanford- und DeBakey-Klassifikationen für die Aortendissektion

Stanford- und DeBakey-Klassifikationen für die Aortendissektion

Bild von Lecturio.

Pathophysiologie

  • Die Aorta reißt eher als jedes andere Gefäß im Körper.
    • 90 % der Dissektionen treten innerhalb von 10 cm von der Aortenklappe Aortenklappe Anatomie des Herzens auf.
    • Die zweithäufigste Lokalisation liegt knapp distal des Abgangs des linken Subclavia.
  • Beitragende Faktoren zu einer Aortenverletzung:
    • Kontinuierlich hoher pulsierender Druck und Scherbelastung
    • Bindegewebserkrankungen sind durch zystische, mediale Nekrose gekennzeichnet.
      • Degenerative Veränderungen von Kollagen Kollagen Bindegewebe, Elastin und glatter Muskulatur
      • Schwächt die Wand der Aorta
  • Intimariss entsteht → Blut fließt in die Media → Bildung eines falschen Lumens
    • Echtes Lumen
      • Gefüttert von Intima
      • Typischerweise das kleinere Lumen
    • Falsches Lumen
      • In den Medien
      • Größeres Lumen, langsamer Fluss und erhöhte mittlere Drücke
      • Erhöhte Drücke können eine Kompression des wahren Lumens verursachen.
  • Dissektionen können sich über variable Distanzen proximal und/oder distal erstrecken.
    • Antegrad zur Iliaca Bifurkation
    • Retrograd in Richtung Aortenwurzel und Herz
  • Konsequenzen:
    • Beeinträchtigte Blutversorgung der arteriellen Abzweigungen der Aorta
    • Wenn sich die Dissektion durch die Adventitia ausbreitet, besteht ein erhebliches Risiko für eine Aortenruptur.
      • Erhöhtes Risiko bei aufsteigenden Aortendissektionen
      • Führt zu hämorrhagischem Schock Schock Schock: Überblick und Tod
    • Kompressionssymptome durch ein vergrößertes falsches Lumen
    • Aufsteigende Aortendissektionen:
      • Hämoperikard → Herztamponade
      • Verschluss des Koronarsinus → koronare Ischämie
      • Schwere Aorteninsuffizienz → Herzinsuffizienz
    • Deszendierende Aortendissektionen: Ausdehnung in die Beckenarterien → Claudicatio und Extremitätenischämie
  • Andere Dissektionsmechanismen:
    • Ruptur der Vasa vasorum → intramurales Hämatom → kann die darüber liegende Intima reißen
    • Penetrierendes Aortengeschwür aufgrund einer atherosklerotischen Erkrankung

Klinik

Symptome

  • Plötzlich einsetzende, starke, reißende Brustschmerzen Brustschmerzen Brustschmerzen (90 % der Patient*innen)
  • Eine schmerzlose Dissektion tritt bei 10 % der Personen auf, am häufigsten bei Patient*innen mit Bindegewebsstörungen.
  • Neurologische Symptome:
    • Synkope Synkope Synkope
    • Bewusstseinstrübung
    • Schlaganfall
    • Hemiplegie/Hemiparese
    • Hämanästhesie
  • Kompressionssymptome:
    • Dysphagie Dysphagie Dysphagie (Ösophaguskompression)
    • Heiserkeit (Kompression des linken rezidivierenden Kehlkopfnervs)
    • Horner-Syndrom Horner-Syndrom Horner-Syndrom (superior zervikale sympathische Ganglienkompression)
      • Ptosis
      • Myose
      • Anhidrose

Körperliche Untersuchung

  • Herz-Kreislauf:
    • Bluthochdruck aufgrund von:
    • Hypotonie Hypotonie Hypotonie
      • Schlechtes prognostisches Zeichen
      • Kann auf Herztamponade, schwere AR oder Aortenruptur zurückzuführen sein
    • > 20-Punkte-Blutdruckdifferenz zwischen den Armen
    • Asymmetrische Pulse (Pulsdefizit)
    • Tachykardie
    • Aorteninsuffizienz murmeln
      • Links der Sternalgrenze auskultiert
      • Weiches, hohes, frühdiastolisches Decrescendo
      • Breiter Pulsdruck
    • Nachweis einer Herztamponade:
  • Bewegungsapparat:

Diagnostik

Erste bildgebende Verfahren

Labor

  • D-Dimer
    • Negative Werte können verwendet werden, um eine Dissektion auszuschließen.
    • Erhöhte Werte sind unspezifisch.
  • Komplettes Blutbild
  • Basisstoffwechselpanel
    • ↑ Kreatinin → Nierenarterienischämie oder prärenale Azotämie
  • ↑ Troponin → Beteiligung der Koronararterien und Myokardischämie
  • ↑ Lactat → schlechte Durchblutung
  • Typ und Screening von Blut → wenn Blutprodukte benötigt werden
  • Prothrombinzeit und partielle Prothromboplastinzeit → auf Koagulopathie untersuchen

Definitive Diagnose

Therapie

Akuttherapie

Typ-A-Dissektionen

Dissektionen vom Typ A erfordern einen dringenden chirurgischen Eingriff, um die betroffene aufsteigende Aorta oder die gesamte aufsteigende Aorta durch eine Prothese zu ersetzen

Typ-B-Dissektionen

  • Bevorzugte Durchführung einer endovaskulären Aortenreparatur mit Stentgraft
  • Konservativer Therapieansatz mit Kontrolle des Blutdrucks und der Herzfrequenz Herzfrequenz Herzphysiologie kann bei Vorliegen einer unkomplizierten Dissektion und geringer Symptomatik in Erwägung gezogen werden.
  • Bei einer komplizierten Typ-B-Dissektion Erwägung eines offen-chirurgischen Eingriffs, zu den verkomplizierenden Faktoren zählen:
    • Retorgrade Ausdehnung entlang der Aorta
    • Dilatation des Aneurysmas > 6cm oder schnelle Größenzunahme
    • Malperfusion von Organen und Extremitäten
    • Therapieresistente Schmerzen
    • Ruptur bzw. drohende Perforation

Langfristige Therapie

  • Orale antihypertensive Therapie (lebenslang)
  • Vermeidung von anstrengenden körperlichen Aktivitäten.
  • Junge Patient*innen können auf genetische Erkrankungen untersucht werden.
  • Serielle Folgebildgebung zur Überwachung auf:
    • Dissektionserweiterung oder Rezidiv
    • Aneurysmabildung
    • Chirurgische Anastomoseninsuffizienz

Differentialdiagnosen

  • Myokardinfarkt Myokardinfarkt Myokardinfarkt: Ischämie des Myokards aufgrund einer teilweisen oder vollständigen Obstruktion der Koronararterien. Am häufigsten aufgrund von Arteriosklerose der Koronararterien. Die Präsentation kann eine Dissektion mit akut einsetzenden Brustschmerzen Brustschmerzen Brustschmerzen imitieren. Der Schmerz strahlt jedoch typischerweise nicht in den Rücken aus und nimmt allmählich an Schwere zu und wird normalerweise von erhöhten Troponinen, typischen ischämischen EKG-Veränderungen (ST-Hebungen oder -Depressionen) und Wandbewegungsanomalien beim transthorakalen Echo begleitet.
  • Horner-Syndrom Horner-Syndrom Horner-Syndrom: Unterbrechung der sympathischen Kette, die das Auge innerviert, aufgrund von Kompression, Läsion des Neurons oder Schlaganfall. Gekennzeichnet durch eine verengte Pupille Pupille Physiologie und Anomalien der Pupille (Miosis), ein Herabhängen des Oberlids (Ptosis) und (Pseudo‑)Enophthalmus, Ausfall des M. orbitalis, Höherstand des Unterlids. Eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs sollte angeordnet werden, um eine apikale Lungenödem Lungenödem Atemwegsobstruktion festzustellen.
  • Aorteninsuffizienz: Insuffizienz der Aortenklappe Aortenklappe Anatomie des Herzens, die bei geschlossener Klappe nach Systole Systole Herzzyklus den Rückfluss von Blut in die linke Herzkammer verursacht. Gekennzeichnet durch ein leises, hohes, frühdiastolisches Decrescendo-Geräusch, das am besten im 3. Interkostalraum links vom Sternalrand zu hören ist. Die transthorakale Echokardiographie dient der Diagnosesicherung.
  • Perikarderguss Perikarderguss Perikarderguss und Perikardtamponade und Tamponade: Flüssigkeit im Perikardsack, die eine Kompression des Herzens verursachen und zu einer Tamponade-Physiologie führen kann. Die Physiologie der Tamponade verhindert, dass sich das Herz füllt, was zu einem hämodynamischen Kollaps führt. Becks Trias aus aufgeblähten Halsvenen, Hypotonie Hypotonie Hypotonie und gedämpften Herztönen wird oft bei einer körperlichen Untersuchung beobachtet. Die Diagnose wird durch eine transthorakale Echokardiographie bestätigt und die Behandlung umfasst eine Drainage des Perikards.
  • Pneumothorax Pneumothorax Pneumothorax: ein lebensbedrohlicher Zustand, bei dem sich Luft im Pleuraspalt ansammelt, was zu einem teilweisen oder vollständigen Kollaps der Lunge Lunge Lunge: Anatomie führt. Pneumothorax Pneumothorax Pneumothorax kann traumatisch oder spontan sein. Die Patient*innen stellen sich bei der Untersuchung mit einem plötzlich einsetzenden stechenden Brustschmerz, Dyspnoe Dyspnoe Dyspnoe (Atemnot/Luftnot) und verminderten Atemgeräuschen vor. Ein großer oder Spannungspneumothorax kann zu einem Herz-Lungen-Kollaps führen. Die Diagnose wird bildgebend gestellt. Das Management umfasst eine Nadeldekompression und die Platzierung einer Thorakostomie.
  • Lungenembolie Lungenembolie Lungenarterienembolie (LAE): Obstruktion der Lungenarterien, meistens aufgrund einer Thrombusmigration aus dem tiefen Venensystem. Anzeichen und Symptome sind pleuritische Brustschmerzen Brustschmerzen Brustschmerzen, Dyspnoe Dyspnoe Dyspnoe (Atemnot/Luftnot), Tachypnoe Tachypnoe Untersuchung der Lunge und Tachykardie. Schwere Fälle können zu hämodynamischer Instabilität oder Herz-Lungen-Stillstand führen. Ein Thorax-CT mit Angiographie Angiographie Herzchirurgie ist die primäre Methode der Diagnose. Das Management umfasst Oxygenierung, Antikoagulation und thrombolytische Therapie bei instabilen Patient*innen.

Quellen

  1. Mancini, M.C. (2020). Aortic dissection. In Geibel, J. (Ed.), Medscape. https://emedicine.medscape.com/article/2062452-overview (Zugriff am 17. Januar 2021).
  2. Black, III, J.H., and Manning, W.J. (2020). Overview of acute aortic dissection and other acute aortic syndromes. In Collins, K.A. (Ed.), UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/overview-of-acute-aortic-dissection-and-other-acute-aortic-syndromes (Zugriff am 17. Januar 2021).
  3. Black, III, J.H., and Manning W.J. (2020). Clinical features of acute aortic dissection. In Collins, K.A. (Ed.), UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/clinical-features-and-diagnosis-of-acute-aortic-dissection (Zugriff am 19. Januar 2021).
  4. Black, III, J.H., and Manning, W.J. (2019). Management of acute aortic dissection. In Collins, K.A. (Ed.), UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/management-of-acute-aortic-dissection (Zugriff am 19. Januar 2021).
  5. Farber, M.A. (2020). Aortic dissection. [online] MSD Manual Professional Version. https://www.merckmanuals.com/professional/cardiovascular-disorders/diseases-of-the-aorta-and-its-branches/aortic-dissection (Zugriff am 19. Januar 2021).
  6. Wang, S.S. (2018). Aortic regurgitation workup. In O’Brien, T. X. (Ed.), Medscape. https://emedicine.medscape.com/article/150490-workup (Zugriff am 18. Januar 2021).
  7. Yarlagadda, C. (2018). Cardiac tamponade. In O’Brien, T. X. (Ed.), Medscape. https://emedicine.medscape.com/article/152083-overview (Zugriff am 18. Januar 2021).
  8. Torsello et al.: Typ B Aortendissektion. Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirurgie und Gefäßmedizin (DGG). Stand: 2018. (Zugriff am 07. September 2020).

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Simon Veiser

Simon Veiser beschäftigt sich seit 2010 nicht nur theoretisch mit IT Service Management und ITIL, sondern auch als leidenschaftlicher Berater und Trainer. In unterschiedlichsten Projekten definierte, implementierte und optimierte er erfolgreiche IT Service Management Systeme. Dabei unterstützte er das organisatorische Change Management als zentralen Erfolgsfaktor in IT-Projekten. Simon Veiser ist ausgebildeter Trainer (CompTIA CTT+) und absolvierte die Zertifizierungen zum ITIL v3 Expert und ITIL 4 Managing Professional.

Dr. Frank Stummer

Dr. Frank Stummer ist Gründer und CEO der Digital Forensics GmbH und seit vielen Jahren insbesondere im Bereich der forensischen Netzwerkverkehrsanalyse tätig. Er ist Mitgründer mehrerer Unternehmen im Hochtechnologiebereich, u.a. der ipoque GmbH und der Adyton Systems AG, die beide von einem Konzern akquiriert wurden, sowie der Rhebo GmbH, einem Unternehmen für IT-Sicherheit und Netzwerküberwachung im Bereich Industrie 4.0 und IoT. Zuvor arbeitete er als Unternehmensberater für internationale Großkonzerne. Frank Stummer studierte Betriebswirtschaft an der TU Bergakademie Freiberg und promovierte am Fraunhofer Institut für System- und Innovationsforschung in Karlsruhe.

Sobair Barak

Sobair Barak hat einen Masterabschluss in Wirtschaftsingenieurwesen absolviert und hat sich anschließend an der Harvard Business School weitergebildet. Heute ist er in einer Management-Position tätig und hat bereits diverse berufliche Auszeichnungen erhalten. Es ist seine persönliche Mission, in seinen Kursen besonders praxisrelevantes Wissen zu vermitteln, welches im täglichen Arbeits- und Geschäftsalltag von Nutzen ist.

Wolfgang A. Erharter

Wolfgang A. Erharter ist Managementtrainer, Organisationsberater, Musiker und Buchautor. Er begleitet seit über 15 Jahren Unternehmen, Führungskräfte und Start-ups. Daneben hält er Vorträge auf Kongressen und Vorlesungen in MBA-Programmen. 2012 ist sein Buch „Kreativität gibt es nicht“ erschienen, in dem er mit gängigen Mythen aufräumt und seine „Logik des Schaffens“ darlegt. Seine Vorträge gestaltet er musikalisch mit seiner Geige.

Holger Wöltje

Holger Wöltje ist Diplom-Ingenieur (BA) für Informationstechnik und mehrfacher Bestseller-Autor. Seit 1996 hat er über 15.800 Anwendern in Seminaren und Work-shops geholfen, die moderne Technik produktiver einzusetzen. Seit 2001 ist Holger Wöltje selbstständiger Berater und Vortragsredner. Er unterstützt die Mitarbeiter von mittelständischen Firmen und Fortune-Global-500- sowie DAX-30-Unternehmen dabei, ihren Arbeitsstil zu optimieren und zeigt Outlook-, OneNote- und SharePoint-Nutzern, wie sie ihre Termine, Aufgaben und E-Mails in den Griff bekommen, alle wichtigen Infos immer elektronisch parat haben, im Team effektiv zusammenarbeiten, mit moderner Technik produktiver arbeiten und mehr Zeit für das Wesentliche gewinnen.

Frank Eilers

Frank Eilers ist Keynote Speaker zu den Zukunftsthemen Digitale Transformation, Künstliche Intelligenz und die Zukunft der Arbeit. Er betreibt seit mehreren Jahren den Podcast „Arbeitsphilosophen“ und übersetzt komplexe Zukunftsthemen für ein breites Publikum. Als ehemaliger Stand-up Comedian bringt Eilers eine ordentliche Portion Humor und Lockerheit mit. 2017 wurde er für seine Arbeit mit dem Coaching Award ausgezeichnet.

Yasmin Kardi

Yasmin Kardi ist zertifizierter Scrum Master, Product Owner und Agile Coach und berät neben ihrer Rolle als Product Owner Teams und das höhere Management zu den Themen agile Methoden, Design Thinking, OKR, Scrum, hybrides Projektmanagement und Change Management.. Zu ihrer Kernkompetenz gehört es u.a. internationale Projekte auszusteuern, die sich vor allem auf Produkt-, Business Model Innovation und dem Aufbau von Sales-Strategien fokussieren.

Leon Chaudhari

Leon Chaudhari ist ein gefragter Marketingexperte, Inhaber mehrerer Unternehmen im Kreativ- und E-Learning-Bereich und Trainer für Marketingagenturen, KMUs und Personal Brands. Er unterstützt seine Kunden vor allem in den Bereichen digitales Marketing, Unternehmensgründung, Kundenakquise, Automatisierung und Chat Bot Programmierung. Seit nun bereits sechs Jahren unterrichtet er online und gründete im Jahr 2017 die „MyTeachingHero“ Akademie.

Andreas Ellenberger

Als akkreditierter Trainer für PRINCE2® und weitere international anerkannte Methoden im Projekt- und Portfoliomanagement gibt Andreas Ellenberger seit Jahren sein Methodenwissen mit viel Bezug zur praktischen Umsetzung weiter. In seinen Präsenztrainings geht er konkret auf die Situation der Teilnehmer ein und erarbeitet gemeinsam Lösungsansätze für die eigene Praxis auf Basis der Theorie, um Nachhaltigkeit zu erreichen. Da ihm dies am Herzen liegt, steht er für Telefoncoachings und Prüfungen einzelner Unterlagen bzgl. der Anwendung gern zur Verfügung.

Zach Davis

Zach Davis ist studierter Betriebswirt und Experte für Zeitintelligenz und Zukunftsfähigkeit. Als Unternehmens-Coach hat er einen tiefen Einblick in über 80 verschiedene Branchen erhalten. Er wurde 2011 als Vortragsredner des Jahres ausgezeichnet und ist bis heute als Speaker gefragt. Außerdem ist Zach Davis Autor von acht Büchern und Gründer des Trainingsinstituts Peoplebuilding.

Wladislav Jachtchenko

Wladislaw Jachtchenko ist mehrfach ausgezeichneter Experte, TOP-Speaker in Europa und gefragter Business Coach. Er hält Vorträge, trainiert und coacht seit 2007 Politiker, Führungskräfte und Mitarbeiter namhafter Unternehmen wie Allianz, BMW, Pro7, Westwing, 3M und viele andere – sowohl offline in Präsenztrainings als auch online in seiner Argumentorik Online-Akademie mit bereits über 52.000 Teilnehmern. Er vermittelt seinen Kunden nicht nur Tools professioneller Rhetorik, sondern auch effektive Überzeugungstechniken, Methoden für erfolgreiches Verhandeln, professionelles Konfliktmanagement und Techniken für effektives Leadership.

Alexander Plath

Alexander Plath ist seit über 30 Jahren im Verkauf und Vertrieb aktiv und hat in dieser Zeit alle Stationen vom Verkäufer bis zum Direktor Vertrieb Ausland und Mediensprecher eines multinationalen Unternehmens durchlaufen. Seit mehr als 20 Jahren coacht er Führungskräfte und Verkäufer*innen und ist ein gefragter Trainer und Referent im In- und Ausland, der vor allem mit hoher Praxisnähe, Humor und Begeisterung überzeugt.

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