Exokrines Pankreaskarzinom

Bauchspeicheldrüsenkrebs, der hauptsächlich aus invasiven duktalen Adenokarzinomen des Pankreas Pankreas Pankreas: Anatomie und Funktion (PDAC) besteht, entsteht aus den Gangzellen der exokrinen Bauchspeicheldrüse und ist die vierthäufigste krebsbedingte Todesursache in Deutschland. Bauchspeicheldrüsenkrebs hat die höchste Sterblichkeitsrate unter den großen Krebsarten mit einer 5-Jahres-Überlebensrate von nur 8–10 %. Die klinische Präsentation umfasst Symptome von Bauchschmerzen, Ikterus Ikterus Ikterus und Gewichtsverlust. Die Diagnose wird durch CT, MRT MRT Magnetresonanztomographie (MRT) und endoskopischen Ultraschall Ultraschall Ultraschall (Sonographie) (EUS) gestellt. Die Behandlung durch chirurgische Resektion, in der Regel mit neoadjuvanter oder adjuvanter Chemotherapie, bietet die einzige Chance auf Heilung, wobei nur 15–20 % der Patient*innen zum Zeitpunkt der Diagnose eine resektable Erkrankung haben. Andere seltene maligne Tumore des exokrinen Pankreas Pankreas Pankreas: Anatomie und Funktion sind das Azinuszellkarzinom und das Pankreatoblastom.

Redaktionelle Verantwortung: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Inhalt

Überblick

Vorstufen und Pathologie

Klinik

Diagnostik

Stadieneinteilung

Therapie und Prognose

Differenzialdiagnosen

Quellen

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Überblick

Klassifikation

95 % mit Ursprung in der exokrinen Bauchspeicheldrüse; Großteil invasives duktales Adenokarzinom des Pankreas Pankreas Pankreas: Anatomie und Funktion (PDAC):
- Ursprung aus duktalen Epithelzellen
- Höchste Sterblichkeitsrate aller größeren Krebsarten
- 10–15 % Assoziation mit hereditären Syndromen
1 % der Neoplasien der exokrinen Bauchspeicheldrüse: azinäre Karzinome
- Ursprung aus den Azinuszellen
- Produktion von Tryptase und Lipase möglich → metastasierende Fettnekrosen
< 1 % der Neoplasien der exokrinen Bauchspeicheldrüse: Pankreatoblastome (maligne)
- Meist bei Kindern
- Vielfältige Gewebedifferenzierungen

Epidemiologie

Jährliche Inzidenz von 18.400 Menschen, gleiche Geschlechtsverteilung
Vierthäufigste krebsbedingte Todesursache in Deutschland
Schlechte Überlebensrate: Nur 15–20 % der Patient*innen aufgrund der späten klinischen Präsentation
- 5-Jahres-Überlebensrate: 30 % bei negativem Lymphknotenstatus
- 5-Jahres-Überlebensrate: 10 % bei positivem Lymphknotenstatus zum Zeitpunkt der Operation
Krebstodesfälle durch exokrines Pankreaskarzinom:
- Männer*: 7,2 %
- Frauen*: 8,6 %
Mittleres Erkrankungsalter:
- Männer*: 72 Jahre
- Frauen*: 76 Jahre

Ätiologie

Nicht erbliche Risikofaktoren:
- Rauchen: größter Risikofaktor, verursacht 30 % der Fälle
- Höheres Alter: 70 Jahre (Durchschnittsalter bei Diagnosestellung)
- Chronische Pankreatitis Pankreatitis Akute Pankreatitis
- Diabetes mellitus Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus (PDAC als mögliche Ursache von Diabetes mellitus Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus)
- Adipositas Adipositas Adipositas
- Körperliche Inaktivität
- Diät:
  - Gut durchgebratenes Grillfleisch
  - Trinken von zuckerhaltigen kohlensäurehaltigen Getränken
- Schwacher Zusammenhang zwischen Helicobacter-pylori -Infektion und Bauchspeicheldrüsenkrebs
Vermindertes PDAC-Risiko: hoher Verzehr von Obst und Gemüse
Erbliche/genetische Faktoren bei 10–15 % aller Pankreaskarzinome:

**Tabelle: Erbliche/genetische Faktoren des exokrinen Pankreaskarzinoms**
Erbliche/genetische Faktoren	Keimbahnmutationen	Maximales erhöhtes Lebenszeitrisiko (ungefähr)
PJS	STKII	132
Hereditäre Pankreatitis Pankreatitis Akute Pankreatitis	PRSS1, andere	53
FAMMM	p16/ CDKN2A	38
Familienanamnese Familienanamnese Vorsorgeuntersuchungen und Prävention im Erwachsenenalter (steigt mit der Zahl der Verwandten 1. Grades und bei Krebs < 55 Jahre)	Unbekannt	32
Lynch-Syndrom Lynch-Syndrom	Mismatch Reparaturgene	30
Familiärer Brust-/Eierstockkrebs	BRCA2	10
Familiärer Brustkrebs Brustkrebs Mammakarzinom (Brustkrebs), andere	PALB2	6
Ataxie-Teleangiektasien	ATM	Noch nicht bekannt

PJS: Peutz-Jeghers-Syndrom
FAMMM:Familiäres atypisches multiples Molelanom

Endokrine Zellen und exokrine Azinuszellen in der Bauchspeicheldrüse — Die Bauchspeicheldrüse hat viele Funktionen, die von den endokrinen Zellen in den Langerhans-Inseln und den exokrinen Azinuszellen erfüllt werden. Bauchspeicheldrüsenkrebs kann aus all diesen entstehen und jede ihrer Funktionen stören.
Bild : „2424 Exocrine and Endocrine Pancreas“ von OpenStax College. Lizenz: CC BY 3.0

Vorstufen und Pathologie

Vorstufen von PDAC

Eine pankreatische intraepitheliale Neoplasie (PanIN) geht 90 % der PDACs voraus:
- Verkürzung der Telomere in Zellen kleiner Ducti
- Mutationen des Onkogens KRAS in > 90 % und Übergang in ein invasives PDAC
Zystische muzinöse Neoplasien:
- 30 % Assoziation mit invasiver PDAC
- 95 % bei Frauen*
- Vor allem in der Cauda pancreati
- Stroma vom Ovarialtyp
Intraduktale papilläre muzinöse Neoplasien (IPMN):
- Hauptsächlich in den größeren Hauptgängen des Pankreaskopfes
- Männer* > Frauen*
- Multifokal in 20 %
- GNAS-Proto-Onkogen-Mutationen in 75 %

Pathologie

Standorthäufigkeiten:
- 60 % Caput
- 15 % Corpus
- 5 % Cauda
- 20 % gesamte Bauchspeicheldrüse
Mikroskopische Pathologie: Adenokarzinome mit Urspung aus normalem Gangepithel mit extremer Invasivität in peripankreatisches Gewebe und Organe, das Peritoneum Peritoneum Peritoneum und Retroperitoneum, perineurale Räume und Blutgefäße
Makropathologie:
- Adenokarzinome mit Fähigkeit zum Hervorrufen einer intensiven fibrösen (desmoplastischen) Reaktion
- Harte, sternförmige, grauweiße, schlecht definierte Massen
- Wenn im Pankreaskopf: 50 % Obstruktion des distalen Hauptgallengangs → schmerzhafter obstruktiver Ikterus Ikterus Ikterus
Metastasen:
- Lymphknoten Lymphknoten Lymphsystem
- Leber Leber Leber
- Lunge Lunge Lunge: Anatomie

Chirurgisches Präparat von inoperablem Pankreaskarzinom und H&E-Färbung — Linkes Bild: Operationspräparat eines initial inoperablen Pankreaskarzinoms nach Radiochemotherapie
Rechtes Bild: Die H&E-Färbung zeigte die restlichen Krebszellen, die in dem mit der gestrichelten Linie eingekreisten Bereich vorhanden waren.
Bild : „Histopathological mapping on the macroscopic section at the plexus around the CA“ von Takano H, Tsuchikawa T, Nakamura T, Okamura K, Shichinohe T, Hirano S. Lizenz: CC BY 4.0

Klinik

Bauchspeicheldrüsenkrebs wird aufgrund der retroperitonealen Lage der Bauchspeicheldrüse in der Regel spät entdeckt.

Wenn Lokalisation im Pankreaskopf, ggf. Verursachung von folgenden Symptomen:
- Schmerzloser obstruktiver Ikterus Ikterus Ikterus:
  - Obstruktion des Hauptgallengangs
  - Verbunden mit Juckreiz und hellem Stuhl
- Courvoisier-Zeichen: vergrößerte, tastbare, nicht empfindliche Gallenblase Gallenblase Gallenblase und Gallenwege
Wenn Lokalisation im Corpus oder Cauda, ggf. Obstruktion der Milzvene:
- Splenomegalie Splenomegalie Splenomegalie
- Magen- und Ösophagusvarizen bei linksportaler Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie
- GI-Blutung
Schmerzen:
- Stark
- Im Oberbauch mit Ausstrahlung in den Rücken
- Spätes Symptom
Hyperkoagulopathien Hyperkoagulopathien Hyperkoagulopathien:
- 30–50 % der PDACs, verglichen mit 10 % aller Krebsarten, aufgrund von:
  - Thrombozytenaktivierende Faktoren
  - Prokoagulanzien aus dem Karzinom
  - Nekrotische Produkte
- Ursache von oberflächlicher Thrombophlebitis (Trousseau-Syndrom = Krebs-assoziierte Hyperkoagulationsstörung)
- Ursache von tiefen Venenthrombosen (TVT) → Lungenembolie Lungenembolie Lungenarterienembolie (LAE) (häufige Todesursache)
Symptome einer fortgeschrittenen Erkrankung:
- Gewichtsverlust
- Anorexie
- Generalisiertes Unwohlsein
- Pankreatogener Diabetes mellitus Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus
- Malabsorption Malabsorption Malassimilation: Maldigestion und Malabsorption: aufgrund einer exokrinen Pankreasinsuffizienz → Blähungen, fettiger Stuhl
- Virchow-Knoten: tastbarer supraklavikulärer Lymphknoten Lymphknoten Lymphsystem (meist auf der linken Seite)
- Sister Mary Joseph-Knoten: periumbilikale subkutane Lymphknotenmetastase

Diagnostik

Bildgebung und Biopsie sind bei Patient*innen mit Verdacht auf PDAC (Schmerzen, Gewichtsverlust, Ikterus Ikterus Ikterus) indiziert.

Bildgebung: Mehrphasen-CT mit Pankreaskarzinom-Protokoll
- Wenn Raumforderung in der Bauchspeicheldrüse → Bewertung auf Metastasierung Metastasierung TNM-Klassifikation: Grading, Staging und Metastasierung mittels PET-Scan und/oder Multiphasen-CT-Scan von Thorax und Becken
- Wenn keine Masse und keine Metastasen → endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie (ERCP) oder MRCP:
  - Wenn Masse oder Gallengangsstriktur sichtbar → Biopsie
  - Wenn keine Läsion identifizierbar → klinische Nachbeobachtung
Biopsie:
- Histologische Diagnostik für molekulare Tests vor der Therapieeinleitung
- Stanzbiopsie eines Tumors in der Bauchspeicheldrüse mittels:
  - EUS
  - Biopsie des Tumors im Lymphknoten Lymphknoten Lymphsystem, in der Leber Leber Leber oder an einer anderen metastatischen Stelle
- Serum-Tumormarker Serum-Tumormarker Serum-Tumormarker als Verlaufsparameter, nicht zum Screening, außer bei Patient*innen mit erblichem Risiko:
  - CA 19–9
  - CEA
  - CA 125
Klinisches Staging:
- TNM-Stadium der AJCC
- Teils Empfehlung zur Laparoskopie Laparoskopie Laparotomie und Laparoskopie vor einer endgültigen Operation zum direkten Ausschluss von Metastasen

Pancreatic adenocarcinoma of the tail CT scans — Pankreas-Adenokarzinom der Cauda, das den Gefäßhilus der Milz infiltriert (Pfeile).
CT-Scans in der axialen Ebene (a) und koronale Ebene (b); multiplanare Rekonstruktion (MPR) während der Portalphase der dynamischen Kontrastuntersuchung
Bild : „CT scan in axial plane (a) and coronal plane, MPR (b)“ von Infectious Agents and Cancer. Lizenz: CC BY 4.0

Patulous orifice of a dilated papilla with a protrusion of thick mucus — Pankreas-Adenokarzinom der Cauda, das den Gefäßhilus der Milz infiltriert (Pfeile).
CT-Scans in der axialen Ebene (a) und koronale Ebene (b); multiplanare Rekonstruktion (MPR) während der Portalphase der dynamischen Kontrastuntersuchung
Bild : „CT scan in axial plane (a) and coronal plane, MPR (b)“ von Infectious Agents and Cancer. Lizenz: CC BY 4.0

Stadieneinteilung

Die Klassifikation der exokrinen Pankreastumore erfolgt auf der Basis des Tumor-Lymphknoten-Metastasen (TNM)-System und der Stadieneinteilung nach der American Joint Commission on Cancer (AJCC).

Differenzierte TNM-Klassifikation TNM-Klassifikation TNM-Klassifikation: Grading, Staging und Metastasierung für die Therapie des Pankreaskarzinom wenig prädiktiv
Orientierung der Therapieempfehlung nach:
- Lokal begrenzt, resektabel
- Lokal fortgeschritten, nicht resektabel
- Metastasiert

TNM-Stadieneinteilung

**Tabelle: T-Klassifikation**
Stadium	Beschreibung
TX	Tumor nicht beurteilbar
T0	Kein Anhalt für Tumor
TiS	Carcinoma in situ
T1	Tumor begrenzt auf Pankreas Pankreas Pankreas: Anatomie und Funktion, 3 cm oder weniger in größerer Ausdehnung.
T2	Tumor begrenzt auf Pankreas Pankreas Pankreas: Anatomie und Funktion, mehr als 2 cm in größerer Ausdehnung.
T3	Tumor breitet sich jenseits des Pankreas Pankreas Pankreas: Anatomie und Funktion aus, jedoch ohne Infiltration des Truncus coeliacus oder der A. mesenterica superior.
T4	Tumor infiltriert Truncus coeliacus oder A. mesenterica superior.

T: Tumor

**Tabelle: N-Klassifikation**
Stadium	Beschreibung
NX	Regionäre Lymphknoten Lymphknoten Lymphsystem nicht beurteilbar
N0	Keine regionären Lymphknotenmetastasen
N1	Regionäre Lymphknotenmetastasen vorhanden

N: Lymphknoten

**Tabelle: M-Klassifikation**
Stadium	Beschreibung
MX	Fernmetastasen nicht beurteilbar
M0	Keine Fernmetastasen
M1	Fernmetastasen vorhanden

M: Metastasen

AJCC-Stadien des Pankreaskarzinom

**Tabelle: AJCC-Stadien des Pankreaskarzinom**
Stadium	Primärtumor	Lymphknotenstatus	Metastasen
0	Tis	N0	M0
IA	T1	N0	M0
IB	T2	N0	M0
IIA	T3	N0	M0
IIB	T1–3	N1	M0
III	T4	alle N	M0
IV	alle T	alle N	M1

AJCC: American Joint Commission on Cancer
T: Tumor
N: Lymphknoten
M: Metastasen

Therapie und Prognose

Operative Verfahren bei exokrinem Pankreaskarzinom

Klassische Whipple-Operation:
- Entfernung von Caput pancreati, Duodenum Duodenum Dünndarm, distaler Teil des Magens, Teile der Gallenwege Gallenwege Gallenblase und Gallenwege und der Gallenblase Gallenblase Gallenblase und Gallenwege
- Situation nach Whipple-Operation: End-zu-Seit-Reanastomisierung des Restmagens mit einem distaleren Dünndarmabschnitt, End-zu-Seit-Reanastomisierung des Restpankreas mit dem proximalen Dünndarmende, End-zu-Seit-Reanastomisierung der Gallenwege Gallenwege Gallenblase und Gallenwege mit dem Dünndarm Dünndarm Dünndarm
Pylorus Pylorus Magen preserved (pp)-Whipple:
- Gleicher Ansatz wie bei klassischer Whipple-Operation,
- Cave: Erhalt des Magenpylorus
Distale Pankreatektomie (Pankreaslinksresektion):
- Entfernung des linksseitigen Teils des Pankreas Pankreas Pankreas: Anatomie und Funktion und der Milz Milz Milz
- Seltener Komplikationen als bei Whipple wie die exokrine und endokrine Pankreasinsuffiziens

Therapieempfehlungen je nach Krankheitsstadium und Prognose

Ungefähr 80–85 % der PDAC-Tumoren sind zum Zeitpunkt der klinischen Präsentation nicht resezierbar.

5-Jahres-Gesamtüberlebensrate: 8–10 %
Chirurgisch resektable Erkrankung: keine Gefäßinvasion oder Metastasierung Metastasierung TNM-Klassifikation: Grading, Staging und Metastasierung
- Etwa 15–20 % der Patient*innen operabel
- Vorgehensweise abhängig von der Lokalisation:
  - Im Processus uncinatus → klassische Whipple-Operation (partielle Duodenopankreatektomie) oder pyloruserhaltende Pankreatikoduodenektomie (pp-Whipple)
  - Im Corpus oder Cauda → distale Pankreatektomie
- Neoadjuvante oder adjuvante Chemotherapie
- Medianes Überleben: 18–23 Monate
Lokal fortgeschrittene Erkrankung: Gefäße betroffen, aber keine Fernmetastasen
- Chemotherapie alleinig oder Chemoradiotherapie
- Medianes Überleben: 6–10 Monate
Fernmetastasen:
- Systemische Chemotherapie
- Medianes Überleben: 8–13 Monate
Chemotherapeutika und andere potenzielle Faktoren mit Einfluss auf das Überleben:
- Generelles Therapieansprechen < 20 %
- Erstlinientherapie: Leucovorin, Fluorouracil, Irinotecan und Oxaliplatin (englisches Akronym: FOLFIRINOX)
- Aktivsten Einzelwirkstoffe: Gemcitabin und 5-Fluorouracil
- Zur Teilnahme an klinischen Studien mit zielgerichteten Therapien → molekulare Tests zum Nachweis bestimmter genomischer Veränderungen:
  - Mikrosatelliten-Instabilität/Mismatch-Reparatur-Mangel
  - BRCA-Mutationen
  - NTRK-Genfusionen
Palliativmedizin bei nicht resezierbarer Erkrankung:
- Bei Ikterus Ikterus Ikterus und Lebenserwartung > 6–7 Monate:
  - Endoskopische Platzierung eines Gallengangstents
  - Möglicher chirurgischer Bypass aufgrund von Komplikationen im Zusammenhang mit Stents
- Schmerzkontrolle:
  - Analgetika, normalerweise Opioide Opioide Opioid-Analgetika
  - Splanchnicus-Block, falls erforderlich
- Keine Linderung des Pruritus durch Stent oder Bypass: orales Cholestyramin
- Nahrungsergänzung mit Pankreasenzymen: nach Bedarf bei exokriner Insuffizienz
- Diabetes mellitus Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus: Behandlung zur Kontrolle der Hyperglykämie Hyperglykämie Diabetes Mellitus
- Prävention bei Patient*innen mit erblichen PDAC-Typen:
  - Jährliche Surveillance durch Bauchultraschall oder MRT MRT Magnetresonanztomographie (MRT)
  - CA19-9 Serumspiegel

Pankreatikoduodenektomie nach Whipple — Whipple-Operation (partielle Pankreatikoduodenektomie): Der distale Magen, das Duodenum, die Gallenblase und ein Teil der Gallenwege sowie der Pankreaskopf werden resektiert. Der distale Magen wird dann mit einem distalen Abschnitt des Dünndarms End-zu-Seit reanastomisiert. Das blinde Ende des proximalen Dünndarms wird mit dem restlichen Pankreas und den Gallenwegen anastomisiert.

Bild von Lecturio. Lizenz: CC BY-NC-SA 4.0

Differenzialdiagnosen

Azinuszellkarzinom: ein seltener primärer maligner exokriner Drüsentumor, der exokrine Enzyme Enzyme Grundlagen der Enzyme wie Trypsin und Lipase produziert. Die Enzyme Enzyme Grundlagen der Enzyme können durch Lipase-Freisetzung im Kreislauf ein metastasierendes Fettnekrose-Syndrom verursachen. Solche Malignome können bei Kindern auftreten und haben eine bessere Prognose als PDACs.
Pankreatoblastom: ein seltener primärer maligner Tumor der exokrinen Drüse, der hauptsächlich bei Kindern auftritt. Die Histologie zeigt mehrere Differenzierungslinien (azinär, duktal, mesenchymal, neuroendokrin) und Plattenepithelnestern gemischt mit azinären Zellen. Die Prognose ist relativ gut.
Neuroendokrine Pankreastumore ( PanNETs PanNETs Neuroendokrine Tumore des Pankreas (PanNETs), Inselzelltumoren): entstehen aus der endokrinen Bauchspeicheldrüse. Neuroendokrine Pankreastumoren machen 2 % aller Pankreasneoplasien aus und ähneln anderen neuroendokrinen Tumoren im Verdauungstrakt. Die Tumoren können einzeln oder mehrfach und gutartig oder bösartig sein, können Pankreashormone (z. B. Insulin Insulin Insulin, Glucagon, Gastrin) produzieren oder nicht funktionsfähig sein.
Schmerzhafter obstruktiver Ikterus Ikterus Ikterus: normalerweise im Zusammenhang mit Gallensteinen mit Gallenganginfektion und Fieber Fieber Fieber, während schmerzloser obstruktiver Ikterus Ikterus Ikterus tendenziell mit einem Tumor im Pankreaskopf zusammenhängt, zumindest zu Beginn seines Verlaufs.
Chronische Pankreatitis Pankreatitis Akute Pankreatitis: kann mit ähnlichen Symptomen wie PDAC auftreten, obwohl PDAC mit Pankreatitis Pankreatitis Akute Pankreatitis in Verbindung gebracht werden kann. Klinisch-radiologische Befunde helfen bei der Diagnose, aber eine EUS mit Stanzbiopsie kann erforderlich sein.
Metastasen der Bauchspeicheldrüse: können sich mit ähnlichen klinischen und radiologischen Merkmalen wie Bauchspeicheldrüsenkrebs präsentieren. Metastasen sind in der Regel im ganzen Körper mehrfach vorhanden, und der primäre Ort ist normalerweise bekannt oder auf primären Lungenkrebs zurückzuführen. Bei unsicherer Diagnose kann eine EUS mit Biopsie erforderlich sein.
Kongenitale Zyste: einseitige, dünnwandige Zyste aufgrund einer anomalen Entwicklung des Pankreasgangs. Die Größen reichen von mikroskopisch bis 5 cm. Angeborene Zysten sind mit quaderförmigem oder abgeflachtem Epithel Epithel Epithel: Definition, Arten und Funktion – Histologie ausgekleidet und mit klarer seröser Flüssigkeit gefüllt. Die Zysten können sporadisch auftreten oder Teil von Erbkrankheiten wie der autosomal-dominanten polyzystischen Nierenerkrankung (englisches Akronym: PKD) und der Von-Hippel-Lindau-Krankheit (VHL) sein.
Neoplastische Pankreaszyste: eine mit Epithel Epithel Epithel: Definition, Arten und Funktion – Histologie ausgekleidete Zyste, die mit seröser oder muzinöser Flüssigkeit gefüllt ist und PDAC imitieren kann. Dreißig Prozent der muzinösen Zysten sind mit PDAC assoziiert. Die Diagnose wird durch endoskopische Ultraschalluntersuchung mit Feinnadelpunktion gestellt.

Quellen

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Fernandez-del Castillo, C, & Jimenez, RE. (2021). Clinical manifestations, diagnosis, and staging of exocrine pancreatic cancer. UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-staging-of-exocrine-pancreatic-cancer (Zugriff 18.07.2021)
Von Hoff, DD. (2018). Pancreatic Cancer. In Jameson, J.L., et al. (Ed.), Harrison’s Principles of Internal Medicine 20. Auflage. Band 1. S. 591–595. McGraw-Hill Education. https://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=2129&sectionid=192016042
Nguyen, M. (2021). Pancreatic cancer. In MSD Manual Professional Edition. https://www.msdmanuals.com/professional/gastrointestinal-disorders/tumors-of-the-gastrointestinal-tract/pancreatic-cancer (Zugriff 18.07.2021)
Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). (2022). Ständige Kommission Leitlinien. (S3) Leitlinie “Ekokrines Pankreaskarzinom”. AWMF-Registriernummer 032-010OL. https://register.awmf.org/assets/guidelines/032-010OLl_Exokrines-Pankreaskarzinom_2022-12.pdf (Zugriff am 01.03.2023)
Onkopedia leitlinien. (2018). Pankreaskarzinom. DGHO Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie e.V. https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/pankreaskarzinom/@@guideline/html/index.html (Zugriff am 06.03.2023)
Universitätklinikum Ulm. (2023). Pankreaskarzinom. https://www.uniklinik-ulm.de/navigation/fusszeile/impressum.html (Zugriff am 06.03.2023)