Vesikoureteraler Reflux

Überblick

Definition

Unter vesikoureteralem Reflux (VUR) versteht man das Zurückfließen von Urin von der Blase in die oberen ableitenden Harnwege. Meist ist ein VUR angeboren aufgrund von einem insuffizienten Ventilmechanismus des Ureterostiums. Ein VUR kann einseitig oder beidseitig vorkommen.

Epidemiologie

• Eine der häufigsten urogenitalen Erkrankungen bei Kindern.
  • Die Prävalenz bei asymptomatischen Kinder liegt bei ca. 1 %.
  • Kommt bei 1 %–3 % der Kinder < 2 Jahre vor.
  • Die Prävalenz ist bei Kindern mit rezidivierenden Harnwegsinfekten (HWI) höher und liegt bei etwa 70 % bei Kindern unter 1 Jahr.
  • Die Prävalenz beträgt 15 % bei Kindern mit pränataler Hydronephrose Hydronephrose Hydronephrose.
• 3-mal häufiger bei hellhäutigen Kindern als bei dunkelhäutigen Kindern
• Mädchen sind häufiger betroffen als Jungen (4:1).
• Eine familiäre Häufung kommt in ca. 10 % der Fälle vor.

Ätiologie

Primärer VUR:

• Genetische Veranlagung.
• Angeborene Fehlentwicklung des intravesikalen Anteils des Ureters (z. B. kurzer intravesikaler Ureter).

Sekundärer VUR:

• Anatomische Ursachen:
  • Posteriore Harnröhrenklappen.
  • Angeborene Harnleiterduplikation.
  • Obstruktion des Blasenausgangs mit Erhöhung der Miktionsdrücke.
• Funktionelle Blasenobstruktion:
  • Innervationsstörungen der Blase: Neurogene Blasenstörung (z. B. Spina bifida).
  • Detrusorinstabilität
• Iatrogene Genese

Pathophysiologie

Normale Physiologie

• Die distalen Harnleiter verlaufen normalerweise schräg durch die Blasenwand.
• Beim Wasserlassen ziehen sich die Blase und die umgebende Muskulatur zusammen und komprimieren den intravesikal verlaufenden Harnleiter → der Rückfluss von Urin in die Harnleiter wird verhindert.

Primärer VUR

• Ein kurzer intravesikaler Ureter → Ureter tritt in einem senkrechteren Winkel in die Blase ein.
• Fehlfunktion des ventilartigen Verschlussmechanismus beim Wasserlassen → Rückfluss von Urin in den Harnleiter.

Mögliche Folgen des VUR

• Anhaltender Reflux bis in die Nieren Nieren Niere → Narben im Nierenparenchym → Refluxnephropathie
• VUR → ↑ Risiko für Harnwegsinfektionen (HWI), einschließlich Pyelonephritis Pyelonephritis Pyelonephritis und perinephritischer Abszess

Klinik und Diagnostik

Klinik

Die klinischen Zeichen und Symptome eines VUR sind unterschiedlich. Die Symptomatik ist abhängig vom Refluxgrad. Es kann u. a. zu rezidivierenden Harnwegsinfekten oder Pyelonephritiden, Schmerzen beim Wasserlassen oder Gedeihstörungen bei Kindern kommen. Auch asymptomatische Verläufe sind möglich. Folgende Befunde können auf einen VUR hinweisen:

• Pränatal:
  • Hydronephrose Hydronephrose Hydronephrose im pränatalen Ultraschall Ultraschall Ultraschall (Sonographie) festgestellt
• Postnatal:
  • HWI (oft rezidivierend)
  • Darm- oder Blasenfunktionsstörung

Labordiagnostik

Es gibt keine Laborwerte, anhand von denen einen VUR sicher diagnostiziert werden kann. Folgende Laborwerte können erhoben werden, um Komplikationen auszuschließen.

• Retentionswerte (Harnstoff, Kreatinin) → Nierenfunktionsstörung
• Urinuntersuchung mit Kultur → Leukozyturie als Hinweis auf einen HWI oder Pyelonephritis Pyelonephritis Pyelonephritis und perinephritischer Abszess.
• Blutuntersuchung bei Verdacht auf eine Pyelonephritis Pyelonephritis Pyelonephritis und perinephritischer Abszess

Bildgebende Verfahren

Sonographie der Nieren Nieren Niere und Blase:

• Indikationen:
  • Nach der 1. febrilen Harnwegsinfektion Harnwegsinfektion Harnwegsinfektion bei allen Kindern im Alter von 2–24 Monaten
  • Bei allen Kindern mit wiederkehrenden Harnwegsinfektionen
• Mögliche Befunde:
  • Erweiterte Harnleiter
  • Hydronephrose Hydronephrose Hydronephrose
  • Veränderte Parenchymbreite
  • Parenchymnarben
  • Veränderte Nierengröße und gestautes Nierenbeckens

Miktionszystourethrographie ((MCU):

• Verfahren der Wahl (zur Darstellung der ableitenden Harnwege) für die Diagnosestellung und die Bestimmung des Schweregrads.
• Indikationen:
  • Im Ultraschall Ultraschall Ultraschall (Sonographie) festgestellte beidseitige Hydronephrose Hydronephrose Hydronephrose oder Parenchymnarben
  • 1. HWI bei pathologischem Ultraschallbefund
  • Rezidivierende Harnwegsinfektionen.
• Durchführung:
  • Über einen Katheter wird Kontrastmittel in die Blase gefüllt.
  • Während der Blasenentleerung werden Röntgenbilder aufgenommen.
  • Darstellung von Kontrastmittelrückfluss in den Harnleiter während der Miktion → VUR

• Nierenszintigraphie zur Darstellung von Parenchymnarben.

Klassifikation des Schweregrads (nach Heikel und Parkkulainen)

Anhand bildgebender Verfahren können die Befunde in Schweregrade eingestuft werden.

• Grad I: Reflux in den Harnleiter
• Grad II: Reflux in den gesamten Harnleiter und Nierenbecken ohne Dilatation
• Grad III: Reflux bis zum Nierenbecken mit geringer Dilatation von Ureter und Nierenbecken, leichte Verplumpung der Kelche
• Grad IV: Reflux bis zum Nierenbecken mit stark erweiterten Harnleitern und Kelchen. Eines gewisses Ureterkinking des Harnleiters ist ebenfalls zu sehen. Die Papillen sind noch konvex
• Grad V: Massiver Reflux mit erheblicher Dilatation des Hohlsystems und intrarenalem Reflux („Megaureter“). Es kommt zur Schlängelung des Ureters. Konkave Papillen und eine Verplumpung der Nierenkelche sind ebenfalls zu sehen.

Therapie und Prognose

Therapie

Die Therapie des VUR ist umstritten.

Konservatives Therapie:

• Überwachung:
  • Hohe Spontanheilungsrate
  • Geeignet für die Grade I und II, bis zu Grad lV
• Antibiotische Behandlung von rezidivierenden Harnwegsinfekten und Bakteriurien
• Antibiotika-Prophylaxe:
  • Umstritten
  • Das Ziel ist es, wiederkehrende Harnwegsinfektionen und Pyelonephritiden zu vermeiden.
  • Optionen:
    • Trimethoprim-Sulfamethoxazol
    • Nitrofurantoin
    • Orale Cephalosporine Cephalosporine Cephalosporine
• Regelmäßige Miktion
• Regelmäßige Verlaufskontrollen (z. B. Sonographiekontrollen alle 3 bis 6 Monate)

Operative Therapie:

• Ziel ist die Verbesserung des Ventilmechanismus → ↓ Reflux
• Indikationen:
  • Grad IV oder V
  • Rezidivierende Harnwegsinfektionen trotz Antibiotika-Prophylaxe
  • Nachlassende Nierenfunktion
  • Versagen der konservativen Therapie
  • Auftreten von arterieller Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie
• Verfahren:
  • Endoskopische Injektionen: Unterspritzung der Ureterostien
  • Offene chirurgische Reimplantation der Harnleitern

Prognose

• Die meisten Patienten zeigen eine spontane Ausheilung.
• Faktoren, die die Wahrscheinlichkeit einer Ausheilung erhöhen:
  • Geringere Schwere des Refluxes
  • Diagnosealter < 2 Jahre
  • Einseitige Erkrankung

Differentialdiagnosen

• Ureteropelvine Obstruktion: eine der häufigsten Ursachen einer pädiatrischen Hydronephrose Hydronephrose Hydronephrose. Aufgrund von einer anatomischen Läsion oder Funktionsstörung kommt es zu einer Obstruktion des Harnleiters in die Niere. Eine Obstruktion des ureteropelvinen Übergangs zeigt sich in der Regel als tastbare Raumforderung im Bauchraum, durch Flankenschmerzen, Hämaturie, HWI oder Gedeihstörungen. Die Diagnose erfolgt anhand von bildgebenden Verfahren. Um einen VUR auszuschließen, sollte eine Miktionszystourethrographie durchgeführt werden. Zu den Behandlungsmöglichkeiten zählen Überwachung oder eine Operation.
• Harnwegsinfektion Harnwegsinfektion Harnwegsinfektion: ein breites Spektrum von Krankheiten, das von einer selbstlimitierenden einfachen Zystitis bis hin zu schwerer Pyelonephritis Pyelonephritis Pyelonephritis und perinephritischer Abszess reicht. Im schlimmsten Fall kann es zu einer Sepsis Sepsis Sepsis und septischer Schock oder dem Tod kommen. Je nach Lokalisation der Infektion präsentieren sich die Patienten*innen mit Dysurie Dysurie Harnwegsinfektion, Harndrang, vermehrtem Wasserlassen, suprapubischen Schmerzen oder Fieber Fieber Fieber. Urinuntersuchungen und Urinkulturen in Kombination mit dem klinischen Erscheinungsbild helfen bei der Diagnosestellung von Harnwegsinfektionen. Eine Bildgebung sollte angeordnet werden, um einen VUR bei Kindern auszuschließen. Zu den Behandlungsoptionen gehören orale oder intravenöse Antibiotika.
• Posteriore Harnröhrenklappen: segelartige Membranfalten im Lumen der hinteren Harnröhre. Säuglinge stellen sich normalerweise mit HWI, vermindertem Harnstrahl, Harninkontinenz Harninkontinenz Harninkontinenz und VUR vor. Die Diagnose der hinteren Harnröhrenklappen kann mittels Ultraschall Ultraschall Ultraschall (Sonographie) oder einer Miktionszystourethrographie gestellt werden. Die Therapie erfolgt durch eine Operation.
• Megakalikose: ein Zufallsbefund, der durch einer Unterentwicklung der Nierenmarkpyramiden entsteht. Die daraus resultierende Vergrößerung der Kelche kann einer Hydronephrose Hydronephrose Hydronephrose ähneln. Das röntgenologische Erscheinungsbild der Kelche sowie das normale Kaliber des Nierenbeckens und des Harnleiters helfen bei der Diagnose. Es ist keine Therapie erforderlich.