Toxoplasma/Toxoplasmose

Allgemeine Merkmale und Epidemiologie

Allgemeine Merkmale von Toxoplasma

• Obligat zweiwirtiger intrazellulärer Parasit

Morphologische Formen:

• Oozyste:
  • In Katzenkot ausgeschieden
  • Sporuliert innerhalb von 1 bis 5 Tagen nach Ausscheidung unter Bildung zweier Sporozysten
• Tachyzoit (auch Trophozoit genannt):
  • Obligat intrazelluläre Form
  • Sichelförmige Form mit einem zentralen Kern
  • Verantwortlich für Zellinvasion und klinisches Krankheitsbild
  • Rascher Stoffwechsel und Teilungsverhalten
• Bradyzoit:
  • Nur noch langsam proliferierend
  • Umgeben sich mit Zystenwand (Gewebezyste)
  • Resistent gegenüber Verdauungsenzymen
  • Werden abgetötet durch Gefrieren und normale Kochtemperaturen

Klinisch relevante Arten

Die Toxoplasmose wird durch Toxoplasma gondii verursacht.

Epidemiologie

• Weltweit verbreitet, aber häufiger in tropischen Regionen
• In Deutschland haben etwa 50 % der Menschen Antikörper gegen T. gondii:
  • In Europa variiert die Serokonversion zwischen 7 % (Norwegen und Großbritannien) bis 50 % (Deutschland)
  • Bis zu 78 % der Bevölkerung in einigen Gebieten Brasiliens

Pathogenese

Wirt

• Die Katze ist der einzige definitive Wirt.
• Infektionen können bei einer Vielzahl von Wirbeltier-Zwischenwirten (einschließlich des Menschen) auftreten.

Übertragung

• Orale Infektion:
  • Verschlucken von Oozysten, die mit dem Kot infizierter Katzen ausgeschieden werden
  • Verzehr von infiziertem, rohem oder unzureichend gegartem Fleisch (Form von Gewebezysten)
• Bluttransfusion Bluttransfusion Transfusionsprodukte oder Organtransplantation Organtransplantation Organtransplantation
• Vertikale Übertragung

Lebenszyklus und Pathophysiologie

Lebenszyklus bei Tieren:

• Oozysten werden mit dem Kot der Katze ausgeschieden → Aufnahme durch einen Zwischenwirt (z. B. Säugetiere, Vögel)
• Oozysten werden zu Tachyzoiten → begeben sich in Nerven- und Muskelgewebe Muskelgewebe Arten von Muskelgewebe → entwickeln sich zu Gewebezysten
• Katze verzehrt das Gewebe eines infizierten Zwischenwirts → Organismus durchläuft sexuellen Zyklus → Zyklus geht weiter

Lebenszyklus und Pathophysiologie beim Menschen:

• Übertragung auf einen menschlichen Wirt → Bradyzoiten, die aus Zysten freigesetzt werden (oder Sporozoiten aus Oozysten)
• Umwandlung in Tachyzoiten → schnelle Vermehrung in Zellen des Gastrointestinaltrakts → Zellen rupturieren
• Transport über Lymphgefäße und Verbreitung über den Blutkreislauf in:
  • Skelettmuskel
  • Herzmuskel Herzmuskel Anatomie des Herzens
  • Gehirn
  • Augen
• Das Immunsystem kontrolliert im Allgemeinen die Vermehrung der Tachyzoiten.
• Bradyzoiten entwickeln Zysten und verbleiben im ruhenden Zustand → bleiben als Gewebezysten jahrelang bestehen

Klinik

Das klinische Bild der Toxoplasmose kann je nach der Immunlage des Wirts und den betroffenen Organen variieren. Die folgende Tabelle gibt einen Überblick über die verschiedenen klinischen Manifestationen:

Diagnostik

Das diagnostische Vorgehen richtet sich nach dem klinischen Bild des Betroffenen.

Labordiagnostik

• Serologische Untersuchung (ELISA):
  • IgM-Antikörper:
    • Nachweisbar innerhalb von 1 Woche nach Auftreten der Symptome
    • Ein positiver Test weist auf eine aktive Infektion hin.
  • IgG-Antikörper:
    • Nachweisbar innerhalb von 2 Wochen nach Auftreten der Symptome
    • Bleiben lebenslang bestehend
• PCR:
  • Nachweis von Parasiten-DNA
  • Proben können gewonnen werden aus:
    • Blut
    • Liquor
    • Kammerwasser
    • Bronchoalveoläre Lavage (BAL)
• Weitere Laborbefunde:
  • Negativer heterophiler Antikörpertest → schließt Mononukleose aus
  • Lymphozytose Lymphozytose Lymphozytose (mit oder ohne atypische Zellen)
  • Leichte Erhöhung der Transaminasen

Histopathologie

• Ermöglicht eine endgültige Diagnose, ist aber selten erforderlich
• Lymphknotenbefund:
  • Reaktive follikuläre Hyperplasie
  • Unregelmäßige Ansammlungen von Gewebemakrophagen mit eosinophilem Zytoplasma
• Zerebrale Befunde:
  • Flächige, diffuse Enzephalitis Enzephalitis Enzephalitis
  • Zystische Läsionen
  • Nekrotische Bereiche
  • Granulome
  • Lymphozytäre Vaskulitis
• Okuläre Befunde:
  • Segmentale Panophthalmitis
  • Nekrose
  • Gewebszysten und Tachyzoiten

Bildgebende Verfahren

Bei Verdacht auf ZNS oder kongenitale Toxoplasmose kann eine Bildgebung des Gehirns durchgeführt werden.

• Optionen:
  • CT
  • MRT MRT Magnetresonanztomographie (MRT)
• Befunde bei ZNS-Toxoplasmose ZNS-Toxoplasmose AIDS-definierende Erkrankungen:
  • Meist in den  Basalganglien Basalganglien Basalganglien (Stammganglien) und im  Thalamus Thalamus Thalamus lokalisierte, solitäre oder multifokale raumfordernde Läsionen mit perifokalen Ödemen
  • Entzündliche Veränderungen
• Befunde bei kongenitaler Toxoplasmose:
  • Diffuse Verkalkungen
  • Hydrozephalus Hydrozephalus Hydrozephalus bei Kindern
  • Kortikale Atrophie

Therapie und Prävention

Therapie

Personen, die immunkompetent sind, bedürfen in der Regel keiner Behandlung. Eine Therapie ist jedoch erforderlich bei immunsupprimierten Personen, bei Schwangeren oder bei schweren oder lang anhaltenden Symptomen.

• Medikamentöse Kombinationstherapie:
  • Pyrimethamin (hemmt Dihydrofolat-Reduktase)
  • Sulfadiazin (hemmt Dihydropteroat-Synthetase)
  • Leucovorin (Folinsäure, verhindert Folsäuremangel)
• In der  Schwangerschaft Schwangerschaft Schwangerschaft: Diagnostik, mütterliche Physiologie und Routineversorgung bis zur 16. SSW Gabe von Spiramycin; ab der 16. SSW Pyrimethamin + Sulfadiazin + Folinsäure als Intervalltherapie
• Bei ZNS-Toxoplasmose ZNS-Toxoplasmose AIDS-definierende Erkrankungen können Kortikosteroide zur Reduktion eines Hirnödems eingesetzt werden.
• Bei AIDS-PatientInnen sollte eine antiretrovirale Therapie begonnen werden.

Prävention und Prophylaxe

• Allgemeine Maßnahmen:
  • Waschen der Hände nach Umgang mit rohem Fleisch oder Katzenstreu
  • Verzicht auf rohe oder nicht ausreichend erhitzte oder gefrostete Fleischprodukte
• Schwangere:
  • Ein routinemäßiges Antikörperscreening bei Schwangeren wird nicht empfohlen.
  • Besondere Regeln beim Umgang mit Katzen:
    • Tägliche Leerung und Reinigung der Katzentoilette durch eine andere Person
    • Ernähren der Katze mit Dosen- oder Trockenfutter
• Patient*innen mit AIDS AIDS HIV-Infektion und AIDS: Langzeit-Therapie mit Cotrimoxazol, wenn CD4 < 100 Zellen/µL

Differentialdiagnosen

• Infektiöse Mononukleose Infektiöse Mononukleose Infektiöse Mononukleose: eine durch das Epstein-Barr-Virus Epstein-Barr-Virus Epstein-Barr-Virus (EBV) verursachte Krankheit, die durch Fieber Fieber Fieber, Müdigkeit, Lymphadenopathie Lymphadenopathie Lymphadenopathie und Pharyngitis Pharyngitis Pharyngitis gekennzeichnet ist. Es kann eine atypische Lymphozytose Lymphozytose Lymphozytose festgestellt werden. Die Diagnostik erfolgt anhand des klinischen Bildes, sowie serologisch durch den Nachweis von EBV-Antikörpern. Die Therapie erfolgt symptomatisch.
• Zytomegalie: eine Erkrankung, die nach Infektion mit dem  Zytomegalievirus Zytomegalievirus Zytomegalievirus (CMV) (CMV) entsteht. Die Erstinfektion ist bei gesunden und immunkompetenten Menschen in der Regel asymptomatisch. Fieber Fieber Fieber, Lymphadenopathie Lymphadenopathie Lymphadenopathie, Hepatitis und atypische Lymphozytose Lymphozytose Lymphozytose können als akute Erkrankung bei vorliegender Immunsuppression auftreten. Diagnostisch wird ein indirekter Erregernachweis mittels ELISA angestrebt. Die Erkrankung ist in der Regel selbstlimitierend, symptomatische Zytomegalien werden mit Virostatika behandelt.
• Akute Infektion mit dem Humanen Immundefizienz-Virus ( HIV HIV Retroviren: HIV): eine sexuell oder durch Blut übertragene Krankheit, die durch HIV HIV Retroviren: HIV verursacht wird. Das klinische Erscheinungsbild von HIV HIV Retroviren: HIV ist durch konstitutionelle Symptome wie Lymphadenopathie Lymphadenopathie Lymphadenopathie und Fieber Fieber Fieber gekennzeichnet. Ein weiteres Fortschreiten kann zu opportunistischen Infektionen und dem Auftreten maligner Erkrankungen führen. Die Diagnose erfolgt durch einen Enzym-Immunoassay. Weitere Untersuchungen umfassen die Bestimmung der HIV-Viruslast, die Genotypisierung und die Anzahl der CD4+ T-Lymphozyten. Eine sofortige Behandlung mit einer antiretroviralen Kombinationstherapie wird empfohlen.
• Tularämie: eine seltene, durch Francisella tularensis verursachte Infektion, die durch Kontakt mit tierischem Gewebe, Zecken oder Stechfliegen erworben wird. Die Infektion manifestiert sich in der Regel mit einem Primärkomplex, unter dem man eine ulzeröse  Entzündung Entzündung Entzündung versteht, gefolgt von Fieber Fieber Fieber, Kopfschmerzen und eitriger Lymphadenopathie Lymphadenopathie Lymphadenopathie. Bei der Tularämie können mehrere Organe betroffen sein. Der Nachweis kann kulturell aus Sputum oder Biopsien erfolgen. Ab der zweiten Krankheitswoche ist auch ein serologischer Nachweis möglich. Die Therapie erfolgt mit Antibiotika.
• Katzenkratzkrankheit: eine durch Bartonella Bartonella Bartonella henselae, einem gramnegativen Stäbchenbakterium, verursachte Infektion. Betroffene präsentieren sich in der Regel mit Fieber Fieber Fieber, Gewichtsverlust und schmerzhafter Lymphadenopathie Lymphadenopathie Lymphadenopathie, nachdem sie von einer Katze gebissen oder gekratzt wurden. Die Diagnose wird durch Serologie oder PCR bestätigt. Die Erkrankung ist in der Regel selbstlimitierend. Bei ausgedehnter Lymphadenopathie Lymphadenopathie Lymphadenopathie kann die Gabe von Azithromycin erwogen werden.
• Extrapulmonale Tuberkulose Tuberkulose Tuberkulose: eine disseminierte mykobakterielle Infektion. Das klinische Erscheinungsbild der extrapulmonalen Tuberkulose Tuberkulose Tuberkulose umfasst Meningitis Meningitis Meningitis, Perikarditis Perikarditis Perikarditis, Lymphadenitis und Leberinfektion und kann je nach betroffener Lokalisation variieren. Die Diagnose basiert auf dem Nachweis von säurefesten Mykobakterien durch Anzucht im Kulturmedium oder einem PCR-Nachweis. Die Therapie erfolgt mit einer Mehrfachkombination von Antibiotika, mit Isoniazid, Rifampin, Pyrazinamid und Ethambutol.
• Morbus Hodgkin: eine maligne Erkrankung der B-Lymphozyten in den Lymphknoten Lymphknoten Lymphsystem. Die Betroffenen präsentieren sich mit Lymphadenopathie Lymphadenopathie Lymphadenopathie, Nachtschweiß, Gewichtsverlust, Fieber Fieber Fieber, Splenomegalie Splenomegalie Splenomegalie und Hepatomegalie. Zu der Diagnostik gehören die histologische Untersuchung der Lymphknoten Lymphknoten Lymphsystem, Blutuntersuchungen, CT und PET. Die Therapie umfasst eine Chemotherapie, häufig kombiniert mit einer Strahlentherapie.
• Neurozystizerkose: eine Infektion des Menschen mit Larven des Schweinebandwurms (Taenia solium), unter Befall des ZNS. Zysten können sich überall im ZNS bilden und Persönlichkeitsveränderungen, Krampfanfälle, fokale neurologische Defizite oder Anzeichen einer intrakraniellen Hypertension verursachen. Die Diagnose wird in der Regel anhand des “Schweizer Käse”-Erscheinungsbildes des Gehirns im MRT MRT Magnetresonanztomographie (MRT) oder CT gestellt. Auch serologische Nachweismethoden können eingesetzt werden. Die Therapie ist komplex und kann Steroide, Anthelminthika Anthelminthika Anthelminthika und neurochirurgische Eingriffe umfassen.
• Intrakranielle Tumore: benigne oder maligne Neoplasien im Gehirn, die sich durch Kopfschmerzen, unerklärliche Übelkeit oder Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter, verschwommenes Sehen und Schwierigkeiten beim Sprechen oder Hören äußern. Die Diagnose wird durch eine neurologische Untersuchung, bildgebende Verfahren ( MRT MRT Magnetresonanztomographie (MRT) oder CT) und manchmal durch eine Biopsie gestellt. Die Therapie umfasst Bestrahlung, Chemotherapie und/oder Operation.
• Hirnabszess Hirnabszess Hirnabszess: eine Eiteransammlung im Hirnparenchym aufgrund einer Infektion. Ein Hirnabszess Hirnabszess Hirnabszess geht mit Fieber Fieber Fieber, Kopfschmerzen, Krampfanfällen, Übelkeit und Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter einher. Die Diagnose stützt sich hauptsächlich auf die Bildgebung, allein aufgrund der klinischen Präsentation ist eine Diagnosestellung kritisch. Die Behandlung umfasst eine antibiotische Therapie und einen chirurgischen Eingriff zur Drainage des Abszesses.