Sepsis bei Kindern

Sepsis bei Kindern

Die Sepsis Sepsis Sepsis und septischer Schock ist definiert als ein lebensbedrohliches systemisches Reaktionssyndrom, das durch Viren, Bakterien, Pilze und Parasiten oder von diesen Organismen freigesetzte Toxine verursacht wird. Neugeborene und Kinder sind aufgrund ihres unreifen Immunsystems besonders anfällig für eine Sepsis Sepsis Sepsis und septischer Schock. Die Betroffenen können lokalisierte Symptome aufweisen, die sich auf eine bestimmte Infektionsquelle beziehen, klagen aber oft auch über unspezifische systemische Symptome. Die Diagnose stützt sich auf Anamnese, Untersuchung, Labordiagnostik und bildgebende Untersuchungen. Ein hoher Verdachtsindex, eine schnelle Diagnose und ein klinisches Eingreifen mit geeigneter Therapie sind unabdingbar, um günstige Ergebnisse zu erzielen.

Redaktionelle Verantwortung: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Inhalt

Überblick

Epidemiologie und Ätiologie

Pathophysiologie

Klinik

Diagnostik

Therapie und Prävention

Differentialdiagnosen

Quellen

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Überblick

Definition

Systemisches Entzündungsreaktionssyndrom (SIRS): eine disseminierte Entzündungsreaktion, die durch eine Kombination aus symptomatischen (z. B. Fieber Fieber Fieber, Tachykardie, Tachypnoe Tachypnoe Untersuchung der Lunge) und Laborkriterien (z. B. Leukozytenzahl) gekennzeichnet ist.
Sepsis Sepsis Sepsis und septischer Schock: SIRS mit dem Zusatz eines bekannten Infektionserregers (z. B. SIRS-Kriterien und positive Urinkultur Urinkultur Harnwegsinfektion)

Kriterien der multisystemischen Reaktion

Sepsis Sepsis Sepsis und septischer Schock:

2 der SIRS-Kriterien (Systemic Inflammatory Response Syndrome) müssen erfüllt sein und eins muss die abnormale Körpertemperatur oder die pathologische Leukozytenzahl sein:
- Herzfrequenz Herzfrequenz Herzphysiologie > 2 SD über/unter Altersnorm oder Bradykardie Bradykardie Bradyarrhythmien (< 1 Jahr) für > 0,5 h
- Atemfrequenz Atemfrequenz Untersuchung der Lunge > 2 SD über Altersnorm
- Fieber Fieber Fieber oder Unterkühlung: Temperatur > 38,5° C oder < 36° C)
- Leukozyten: über/unter Altersnorm, > 10 % unreife Neutrophile Neutrophile Zellen des angeborenen Immunsystems
Außerdem eine vermutete oder bestätigte Infektionsquelle

**Tabelle: Altersabhängige Normwerte im Kindes- und Jugendalter (im Rahmen der SIRS-/Sepsis-Definition)**
	Säuglinge	Kleinkinder	Schulkinder	Jugendliche
Definition	29d bis < 1 Jahr	1 bis < 6 Jahre	6 bis < 12 Jahre	12 bis < 18 Jahre
Hypotension (systolisch in mmHg)	< 65	< 75	< 83	< 90
Bradykardie Bradykardie Bradyarrhythmien (bpm)	< 90	*	*	*
Tachkardie (bpm)	> 180	> 140	> 130	> 110
Tachypnoe Tachypnoe Untersuchung der Lunge (pro min)	> 50	> 40	> 20	> 20
Leukopenie (WBC/nL)	< 5,0	< 6,0	< 4,5	< 4,5
Leukozytose (WBC/nL)	> 17,5	> 15,5	> 13,5	> 11,0

Tabelle modifiziert nach AWMF Online.
* in diesen Altergruppen nicht definiert für die Kriterien

Schwere Sepsis Sepsis Sepsis und septischer Schock:

Muss die Kriterien für eine Sepsis Sepsis Sepsis und septischer Schock erfüllen und es muss mindestens 1 Organversagen vorliegen
Plus 1 der folgenden Punkte:
- Hypotonie Hypotonie Hypotonie (systolischer Blutdruck < 90 mm Hg)
- Definition des Organversagens (Kriterien trotz > 40 mL/kg Volumengabe):
  - Herz-Kreislauf:
    - Mittlerer Blutdruck < 5. Perzentile der Altersnorm (bezogen auf 50er Größenperzentile)
    - Systolischer Blutdruck < 5. Perzentile der Altersnorm,
    - Katecholaminbedarf
    - Zwei Kriterien von:
      - BE < -5 mmol/L
      - Laktat > 4 mmol/L
      - Oligurie Oligurie Kaliumregulation durch die Niere < 1 ml/kg/h
      - Kapillarfüllungszeit > 2 sek (Körperstamm)
  - Atmung:
    - PaCo2/FiO2 < 300
    - Nichtelektive Beatmung
  - Nervensystem Nervensystem Nervensystem: Aufbau, Funktion und Erkrankungen:
    - Glasgow Coma Scale < 11
    - Krampfanfall
  - Blut:
    - Thrombozyten Thrombozyten Thrombozyten < 100/nl
    - Thrombozyten Thrombozyten Thrombozyten 50 % gegenüber 3-Tage-Maximum vermindert
    - INR > 2
  - Niere:
    - Kreatinin > 2x Altersnorm
    - Kreatinin > 2x Ausgangswert
  - Leber Leber Leber:
    - Bilirubin Bilirubin Hämstoffwechsel, Eisenstoffwechsel und Hämoglobin (ges.) > 4 mg/dl
    - ALT (GPT) > 2x Altersnorm

Ein septischer Schock septischer Schock Sepsis und septischer Schock ist eine schwere Sepsis Sepsis Sepsis und septischer Schock, die auf eine Flüssigkeitssubstitution nicht anspricht.

Sterblichkeitsraten im Schock — Sterblichkeitsraten bei Sepsis, schwerer Sepsis und septischem Schock:
SIRS: Systemisches Entzündungsreaktionssyndrom
ARDS: Acut respiratory disstress Syndrome
Bild von Lecturio.

Andere Sepsis-Bewertungskriterien

Der SOFA-Score (Sequential Organ Failure Assessment) und die abgekürzte Version ( qSOFA qSOFA Schock: Überblick) sind eine neuere Reihe von Kriterien.
SOFA und qSOFA qSOFA Schock: Überblick helfen bei der Vorhersage der sepsisbedingten Sterblichkeit.
Kann als Alternative zum SIRS verwendet werden
Der Verdacht auf Sepsis Sepsis Sepsis und septischer Schock besteht, wenn 2 der qSOFA-Kriterien erfüllt sind.
Zu den 3 Kriterien für den qSOFA-Score gehören:
- RR > 22 Atemzüge/min
- Systolischer Blutdruck < 100 mm Hg
- Vigilanzminderung

Epidemiologie und Ätiologie

Epidemiologie

Die Inzidenz der Sepsis Sepsis Sepsis und septischer Schock ist bei Kindern umgekehrt proportional zum Alter.
Neonatal:
- Bis zu 10 % der Neugeborenen haben im ersten Lebensmonat eine Infektion.
- Häufiger bei Kindern mit einem Geburtsgewicht < 1.500 Gramm
- Vertikale Übertragung ↓ durch Früherkennung und Behandlung von Streptokokken Streptokokken Streptococcus der Gruppe B während der Schwangerschaft Schwangerschaft Schwangerschaft: Diagnostik, mütterliche Physiologie und Routineversorgung
Säuglinge und Kinder:
- Mortalität in Industrietstaaten zwischen 2,5-7,5 %
- Impfungen gegen Streptococcus pneumoniae und Haemophilus Haemophilus Haemophilus influenzae führen zu ↓ Inzidenz

Risikofaktoren

Neonatal:
- Immunologische Unreife
- Exposition gegenüber Erregern des mütterlichen Genitaltrakts
- Trauma der Kopfhaut bei der Entbindung
- Invasive Verfahren (z. B. verlängerte endotracheale Intubation, parenterale Ernährung)
- Schlechte mechanische Abwehrkräfte (z. B. leicht erodierbare Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion)
- Resistente Mikroorganismen
Säuglinge und Kinder:
- Alter < 1 Monat
- Schwere Verletzung (z. B. penetrierendes Trauma)
- Chronische und schwächende Erkrankungen
- Immunsuppression (z. B. HIV-Infektion HIV-Infektion HIV-Infektion und AIDS)
- Große chirurgische Eingriffe
- Verweilende oder invasive Geräte (z. B. Thoraxdrainage)
- Häufige Harnwegsinfektionen

Ätiologie

Neugeborene:
- Die häufigsten Bakterien:
  - Streptokokken Streptokokken Streptococcus der Gruppe B (bei Neugeborenen)
  - S. agalactiae
  - MRSA
  - Escherichia coli Escherichia coli Escherichia coli
  - Enterokokkus faecalis
- Ungewöhnliche Bakterien:
  - S. pneumoniae
  - Pseudomonas Pseudomonas Pseudomonas aeruginosa
  - Listeria monocytogenes
  - Klebsiella Klebsiella Klebsiella
  - H. influenzae
  - Mycoplasma hominis
- Viren:
  - Adenovirus Adenovirus Adenovirus
  - CMV
  - Enteroviren
  - Parechoviren
  - Hepatitis-B- und -C-Viren
  - HSV
  - Humanes Immundefizienz-Virus ( HIV HIV Retroviren: HIV)
  - Parvovirus
  - Röteln-Virus
  - Varizella-Zoster-Virus Varizella-Zoster-Virus Varizella-Zoster-Virus: Varizellen und Herpes zoster (VZV)
  - EBV (bei immungeschwächten Personen)
- Pilze:
  - Candida Candida Candida/Candidose spp.
  - Malassezia Malassezia Malassezia-Pilze spp.
- Protozoen:
  - Plasmodien
  - Toxoplasma Toxoplasma Toxoplasma/Toxoplasmose gondii
  - Trypanosoma cruzi
Säuglinge und Kinder:
- E. coli
- S. aureus S. aureus Staphylococcus
- S. pneumoniae
- H. Influenzae Typ b
- Neisseria Neisseria Neisseria meningitidis
- Salmonella spp.
- Viren

Pathophysiologie

Die Fähigkeit der Patient*innen, direkte Schäden durch den Erreger und die übermäßige Reaktion des Immunsystems zu verhindern, entscheidet darüber, ob eine Infektion kontrolliert werden kann oder zu einer Sepsis Sepsis Sepsis und septischer Schock führt.

Antigenerkennung → Einleitung der angeborenen Immunreaktion → Sekretion von Zytokinen → Aktivierung des Komplementsystems, des Plättchenaktivierungsfaktors, der Arachidonsäure und der Entzündungswege sowie Freisetzung von NO
Aktivierte Gerinnungsfaktoren und Fibrinolyse → DIC
Systemweite Entzündung Entzündung Entzündung → allgemeine Gefäßerweiterung und schlechte Organdurchblutung → anaerober Stoffwechsel → Laktatazidose
↓ Perfusion → Syndrom der Multiorganfunktionsstörung
Generalisierte Vasodilatation → relative Hypovolämie und schließlich Verteilungsschock

Klinik

Unspezifisch

Trinkschwäche und Nahrungverweigerung
Änderung des Verhaltens
Lethargie
Vigilanzminderung
Verändertes Hautkolorid
↑/↓ HR
Hypotonie Hypotonie Hypotonie
Temperaturinstabilität

Systemspezifisch

Kreislauf
- Schlechte Durchblutung:
  - Blässe und Zyanose
  - ↑ Rekapillarisierungszeit
  - Ödeme
  - Dehydrierung Dehydrierung Volumenmangel und Dehydration
- Septischer Schock septischer Schock Sepsis und septischer Schock:
  - “Warmer” Schock Schock Schock: Überblick:
    - Sofortige Rekapillarisierung
    - Begrenzte Pulse (breiter Pulsdruck)
    - Warme Extremitäten
  - “Kalter” Schock Schock Schock: Überblick:
    - ↑ Rekapillarisierungszeit (> 2 Sekunden)
    - ↓ Puls
    - Kalte Extremitäten
    - Am häufigsten in der Pädiatrie
Verdauung Verdauung Digestion und Resorption:
- Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter/ Durchfall Durchfall Durchfall (Diarrhö)
- Hepatomegalie
Atmung:
- ↑/↓ RR
- Einziehungen der Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion
- Giemen
- Nasenflügelatmung
- Dyspnoe Dyspnoe Dyspnoe (Atemnot/Luftnot)
- Zyanose
- Hypoxie (< 90 % Sättigung)
Urologisch:
- Oligurie Oligurie Kaliumregulation durch die Niere
- Anurie Anurie Akute Nierenschädigung
Neurologisch:
- Krampfanfälle Krampfanfälle Krampfanfälle im Kindesalter oder Zittern
- Apathie
- Reizbarkeit
- Lethargie
- Hypotonie Hypotonie Hypotonie/ Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie
- Hyperreflexie
- Gespannte Fontanellen
- Pathologischer Moro-Reflex Moro-Reflex Primitivreflexe
- Unregelmäßige Atmung
- Hochtöniges Weinen
Hämatologisch:
- Ikterus Ikterus Ikterus
- Hepatosplenomegalie
- Blutungen
Dermatologisch:
- Veränderungen des Hautkollorids
- Petechiae
- Purpura

Klinischer Verlauf der neonatalen Sepsis Sepsis Sepsis und septischer Schock

Tabelle: Klinischer Verlauf der neonatalen Sepsis Sepsis Sepsis und septischer Schock
Initiale Phase	Septische Phase	Späte Phase
Das Kind scheint krank zu sein. Trinkschwäche Lethargie Ungeklärte Tachykardie	GI-Symptome Symptome der Atemwege Neurologische Anzeichen Urologische Symptome	Kreislaufkollaps Hämatologische Anzeichen

Diagnostik

Erfüllen der Sepsis-Kriterien
Diagnostik eines Erregers

Labordiagnostik

Sepsismarker:
- Neutrophilenzahl
- IL-6
- IL-8
- CRP
- PCT (bei Kindern nur eingeschränkt beurteilbar)
Blutbild:
- ↑/↓ Leukozytenzahl
- ↓ Erythrozyten Erythrozyten Erythrozyten
- ↑ Blasten
Elektrolyte Elektrolyte Elektrolyte:
- ↓ Na
- ↓/↑ K
- ↓ Phosphor
- ↓ Glukose aufgrund von ↑ Stoffwechselbedarf und ↓ Kalorienaufnahme
- Serumkreatinin und BUN: prärenale Azotämie aufgrund von akutem Nierenversagen
Blutgasanalyse:
- Metabolische Azidose Metabolische Azidose Metabolische Azidose
- ↑ Lactat: starker Prädiktor für die Sterblichkeit
- Hypoxämie
Gesamtbilirubin Gesamtbilirubin Leberfunktionstest:
- ↑ (> 4 mg/dL) ALT
- ↑ Transaminasen können auf eine Leberfunktionsstörung, HSV- oder Enterovirus-Infektion hinweisen
Blutkulturen x 2 zur Identifizierung des Erregers (möglichst vor Beginn der Antibiotikatherapie)
↑ PT, PTT und INR aufgrund einer Gerinnungsstörung
↓ Fibrinogen
↑ D-Dimer: DIC
Urinuntersuchung und Kultur
PCR

Bildgebende Verfahren

Röntgenaufnahme des Brustkorbs: bei Verdacht auf Lungenentzündung Lungenentzündung Pneumonie (Lungenentzündung) oder Flüssigkeitsüberladung
Ultraschall- oder CT-Untersuchung des Abdomens: +/- bei unklarer Ätiologie

Therapie und Prävention

Therapie

Beginnt mit der Stabilisierung der Patient*innen
Zielgerichtete Therapie:
- I.v.-Zugang innerhalb von 5 Minuten
- Flüssigkeitssubstitution innerhalb von 30 Minuten
- Breitspektrum-Antibiotika-Therapie innerhalb von 60 Minuten
- Inotrope Infusion innerhalb von 60 Minuten (bei flüssigkeitsrefraktärem Schock Schock Schock: Überblick)
- Regelmäßige Neubewertung von:
  - Zentralen und peripheren Pulsen
  - Hautdurchblutung (Kapillarrückfluss und Hauttemperatur)
  - Flüssigkeitsstatus
  - Urinausscheidung (> 1 ml/kg/Stunde)
  - Systolischer Blutdruck
  - Vigilanz
  - Laktatspiegel im Serum
  - Zentrale venöse Sauerstoffsättigung Sauerstoffsättigung Grundlegende Verfahren ScvO₂
Ziele:
- Mittlerer arterieller Druck Mittlerer arterieller Druck Physiologie des Blutkreislaufs > 65 mm Hg
- Urinausscheidung > 0,5 ml/kg/Stunde
- Zentraler Venendruck (CVP) 8-10 mm Hg
- ScvO₂ > 70 % oder SvO₂ > 65 %
Therapien:
- Kristalloide Lösungen
- Vasopressoren (z. B. Noradrenalin, Epinephrin Epinephrin Sympathomimetika)
- Inotrope Therapie (z. B. Epinephrin Epinephrin Sympathomimetika, Dopamin)
- Berechnung der Infusionsgeschwindigkeit: Dosis/Volumen der Verdünnung / Gewicht des Kindes/Zeit der Infusion

Antibiotika-Therapie

Zeitnahe adäquate antimikrobielle Therapie:
- Innerhalb der 1. Stunde nach Auftreten der ersten Symptome
- Nach maximal 30 Minuten nach Vorstellung der Patient*innen in der Klinik
- Nach der Gewinnung von Blutkulturen (Entnahme sollte Beginn der Antibiotikagabe nicht verzögern)
Empirische Breitbandantibiotika in der initialen Phase; dann Anpassung an Kulturen und Antibiogramme
Initial i.v oder intraossär
Initial hohe Antibiotikadosis
Zu berücksichtigende Faktoren:
- Alter
- Anamnese
- Komorbiditäten
- Klinische Situation
- Art der Infektion
- Nosokomial oder ambulant erworben
- Ergebnisse der Gram-Färbung
Möglichkeiten der Antibiotikatherapie:
- Bei Kindern > 3 Monaten:
  - 1. Ambulant erworben (keine Grunderkrankungen): Cefotaxim Cefotaxim Cephalosporine, Ceftriaxon Ceftriaxon Cephalosporine, Cefepim Cefepim Cephalosporine +/- Aminoglykosid oder Piperacillin-Tazobactam oder Carbapeneme Carbapeneme Carbapeneme und Aztreonam (z. B. Meropenem)
  - 2. Ambulant erworben und abdomineller Fokus: Ceftriaxon Ceftriaxon Cephalosporine + Metronidazol oder Piperacillin-Tazobactam oder Carbapeneme Carbapeneme Carbapeneme und Aztreonam (z. B. Meropenem)
  - 3. Ambulant erworben und V.a. Urosepsis: Cefotaxim Cefotaxim Cephalosporine oder Ceftriaxon Ceftriaxon Cephalosporine + Aminoglykosid oder Piperacillin-Tazobactam
  - 4. Nosokomial erworben oder Immunsuppression: Piperacillin-Tazobactam + Aminoglykosid oder Meropenem (ggf. + Vancomycin oder Teicoplanin)
  - Sepsis Sepsis Sepsis und septischer Schock mit Multiorganversagen: Meropenem + Aminoglykosid + Teicoplanin
  - Bei Verdacht auf MRSA oder VRE: Vancomycin, Teicoplanin (MRSA) oder Linezolid (MRSA, VRE)
  - Bei Penicillin-Allergie: Ceftriaxon Ceftriaxon Cephalosporine, Cefepim Cefepim Cephalosporine oder Carbapeneme Carbapeneme Carbapeneme und Aztreonam
  - Bei Kindern mit Pilzinfektionen: Amphotericin B + Caspofungin
Reevaluation: nach 48-72 h

Prävention

Empfehlungen zu Impfungen nach STIKO-Impfkalender, um Infektionen vorzubeugen.
Kritische Indikation und Reevaluation von Dauerkathetern
Screening auf mögliche Krankheitserreger während der Schwangerschaft Schwangerschaft Schwangerschaft: Diagnostik, mütterliche Physiologie und Routineversorgung und Behandlung vor der Geburt.

Differentialdiagnosen

Meningitis Meningitis Meningitis: Entzündung Entzündung Entzündung der Hirnhäute Hirnhäute Hirnhäute (Meningen), die lebensbedrohlich sein kann. Für die Meningitis Meningitis Meningitis sind mehrere Mikroorganismen verantwortlich. Die Symptome variieren je nach Alter und reichen von vorgewölbten Fontanellen bei Säuglingen bis zur Nackensteifigkeit bei älteren Kindern. Fieber Fieber Fieber, Kopfschmerzen, Lethargie und Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter können ebenfalls vorhanden sein. Zur Diagnose wird eine Lumbalpunktion durchgeführt. Die Therapie umfasst eine Antibiotikagabe und ggf eine Cortisongabe.
Pädiatrische Nebenniereninsuffizienz Nebenniereninsuffizienz Nebenniereninsuffizienz und Morbus Addison: wird als primäre (die Nebenniere betreffend) und zentrale (Hypothalamus-Hypophysen-Dysfunktion) bezeichnet und kann angeboren oder erworben sein. Die Betroffenen leiden an Hypovolämie, Hypoglykämie Hypoglykämie Hypoglykämie, Hyponatriämie Hyponatriämie Hyponatriämie und Hyperkaliämie Hyperkaliämie Hyperkaliämie. Zur Bestätigung der Diagnose werden Labortests durchgeführt. Die Behandlung erfolgt mit Kochsalzlösung und Glukose zur Regulierung der Elektrolyte Elektrolyte Elektrolyte.
Nekrotisierende Enterokolitis Nekrotisierende Enterokolitis Nekrotisierende Enterokolitis: eine gastrointestinale Erkrankung, die durch die Nekrose eines Teils des Darms gekennzeichnet ist. Häufig bei Frühgeborenen und kranken Neugeborenen. Die Säuglinge weisen eine schlechte Nahrungsaufnahme, einen aufgeblähten Bauch und Anzeichen einer Sepsis Sepsis Sepsis und septischer Schock auf. Die nekrotisierende Enterokolitis Nekrotisierende Enterokolitis Nekrotisierende Enterokolitis wird durch Röntgenaufnahmen des Abdomens diagnostiziert. Eine frühzeitige Diagnose und Antibiotika können die Ergebnisse verbessern. Ein chirurgischer Eingriff kann erforderlich sein.
Kardiogener Schock Schock Schock: Überblick: ein Zustand, der durch einen Kreislaufkollaps infolge eines Herzinfarkts entsteht. Die Betroffenen weisen Tachykardie, Hepatomegalie, Herzgeräusche Herzgeräusche Herztöne und Herzgeräusche, präkordiale Hebungen und eine Dehnung der Jugularvenen auf. Labortests helfen bei der Diagnose. Röntgenaufnahmen des Brustkorbs und Überwachung des Herzzeitvolumens sind nützlich. Die Behandlung umfasst die Aufrechterhaltung der Atemwege, der Sauerstoffversorgung, der Beatmung und des Kreislaufs.
Pädiatrische infektiöse Perikarditis Perikarditis Perikarditis: eine Infektion des Herzbeutels durch Bakterien, Viren oder Pilze. Die Betroffenen zeigen Fieber Fieber Fieber und Schmerzen in der Brust, die sich bei palmarem Druck auf das Brustbein verschlimmern, und haben möglicherweise ein Prodromalsyndrom. Die pädiatrische infektiöse Perikarditis Perikarditis Perikarditis kann zu Herzbeutelerguss oder Herztamponade und Tod führen. Labortests und die Bildgebung des Herzens helfen bei der Diagnose. Die Behandlung umfasst Schmerzkontrolle und Antibiotikatherapie oder Perikardpunktion.
Pädiatrische metabolische Azidose Metabolische Azidose Metabolische Azidose: eine Säure-Basen-Störung, die durch niedrige HCO3- oder hohe Wasserstoffionenkonzentrationen im Serum entsteht. Verschiedene Ursachen wie Hypovolämie, Vergiftung, angeborene Stoffwechselstörungen, Herzversagen, diabetische Ketoazidose Diabetische Ketoazidose Diabetisches Koma, chronisches Nierenversagen und Sepsis Sepsis Sepsis und septischer Schock führen zu einer metabolischen Azidose. Bei der Behandlung ist es wichtig, die zugrundeliegende Ätiologie zu erkennen und zu behandeln.

Quellen

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