Osteochondrosis dissecans

Überblick

Definition

Osteochondrosis dissecans (OD) ist eine Erkrankung des subchondralen Knochens, die sich bis hin zu einer aseptische Nekrose und damit verbundener Ablösung eines Knorpel-Knochen-Stückes und Verlagerung dessen in den Gelenkspalt entwickeln kann. Der Begriff Osteochondritis ist nicht korrekt, da die histologische Untersuchung einen Mangel an Entzündungszellen zeigt.

Epidemiologie

• Prävalenz: 20-30/100.000 Einwohner*innen
  • Sprunggelenk Sprunggelenk Sprunggelenk:
    • Prävalenz: 0,002 %
    • Inzidenz: 0,09 %
  • Ellenbogengelenk Ellenbogengelenk Ellenbogengelenk:
    • Prävalenz: 0,02 % (bis zu 3,4 % bei aktiven Baseballspieler*innen)
• Beim männlichen Geschlecht 2–3 Mal häufiger, als beim weiblichen Geschlecht
• Höhere Inzidenz bei sportlich aktiven Jugendlichen

Ätiologie und Pathophysiologie

Ätiologie

Die genaue Ätiologie ist unbekannt. Am ehesten liegt der OD eine multifaktorielle Genese zugrunde.

• Mechanisch-traumatisch:
  • Repetitives Mikrotrauma (mechanische Belastung durch Leistungssport)
  • Direktes Trauma (isolierte Verletzung)
• Ischämie
• Genetische Veranlagung
• Subchondrale Vaskularistionsstörung

• In den meisten Fällen tritt die OD an nur kritisch vaskularisierten und konvexen Gelenkstrukturen auf

Pathophysiologie

Pathogenese der Osteochondritis dissecans:

• Längenwachstum: Wachstumsfugen
• Dickenwachstum: Bereich gelenkbildender Epiphysen (ausgehend von gelenkbildendem Knorpel)
  • Knöcherner Epiphysenkern wird von Artikulär-epiphysealem Knorpel Komplex (englisches Akronym: AECC) umhüllt
  • Dieser (gelenkbildende) Knorpel wird durchblutet von der Knochenseite ausgehend
  • Gefäße sind bei Scherbelastungen (oder anderen mechanischen Einwirkungen) gefährdet
  • Durch repetitive Traumen kann es so zu Läsionen der Gefäße und damit zu einer Minderperfusion des Knorpel-Knochen-Übergangsbereiches in der juvenilen Epiphyse Epiphyse Aufbau der Knochen kommen
  • Daraus können Nekrosen resultieren (Stoffwechselstörung des epiphysären Knorpels, OD latens)
  • Im Verlauf kann es zu einer konsekutiven, lokal beeinträchtigten, enchondralen Ossifikation Ossifikation Knochenentwicklung und Ossifikation kommen (OD manifesta)
  • Im besten Fall kann es zu einer Revaskularisation des betroffenen Areals kommen (Heilungsrate ca. 50 %)
  • Bleibt die Revaskularisation aus kann es zum Endstadium der OD und somit zu Entwicklung eines freien Gelenkkörpers kommen, welches in der Regel nicht wieder ausheilt

Kniegelenk Kniegelenk Anatomie des Kniegelenks: Menisken, Patella, Recessus:

• Vor allem auftretend an konvexen Gelenkflächen
• langer, interossärer Verlauf der vasa nutricia
  • Lateraler Teil der medialen Femurkondyle

Sprunggelenk Sprunggelenk Sprunggelenk:

• Insbesondere im Bereich der medialen Talusschulter (4x häufiger, als im Bereich der lateralen Talusschulter)
• Entstehung meist innerhalb des zweiten Lebensjahrzehntes
• Kann lange Zeit asymptomatisch Verlaufen, weshlb es zu späterer Diagnosestellung kommen kann
• Die Vaskuläre Versorgung des Talus Talus Sprunggelenk ist kritisch, da dieser keine muskulären- oder sehnigen Ansätze hat
• Versorgung durch A. dorsalis pedis, A. peronealis, A. tarsalis canalis (A. tibialis posterior Tibialis posterior Unterschenkel)
  • Retrograder Blutfluss: kritische Blutversorgung

Ellenbogengelenk Ellenbogengelenk Ellenbogengelenk:

• Vor allem im Bereich des Capitulum humeri
• Insbesondere mechansich-traumatische Komponente (Erhöhte Prävalenz bei Tennisspieler*innen, Baseballspieler*innen und/oder Turner*innen)
  • Erhöhter Valgusstress führt zu erhöhten Scher- und Kompressionskräften

Progressionsstadien bei Osteochondritis dissecans :

• Stadium I: kleiner Bereich der Kompression des subchondralen Knochens
• Stadium II: Teilablösung eines osteochondralen Fragments
• Stufe III:
  • Vollständige Ablösung eines Fragments
  • Verbleib im darunter liegenden Kraterbett
• Stufe IV:
  • Vollständige Ablösung eines Fragments
  • Aus dem Kraterbett verdrängt (freier Gelenkkörper)

Klinik

Symptome

In einigen Fällen kommt es bei asymptomatischen Patient*innen durch eine bildgebende Diagnostik aus anderer Indikation zu einer Zufallsdiagnose der OD. Bei symptomatischen Personen können folgende Symptome auftreten:

• Chronische Schmerzen im betroffenen Gelenk:
  • Verschlimmerung bei Aktivität
  • Besserung bei Ruhe
• Progression der Symptomatik, wie zum Beispiel:
  • Gelenksteife
  • Intermittierende Schwellung
  • Blockadegefühl des Gelenks (kann auf einen freien Gelenkkörper hinweisen)
  • Gelenkinstabilität
• Am häufigsten betroffene Gelenke:
  • Knie (75 % der Fälle)
  • Ellenbogen (6 % der Fälle)
  • Sprunggelenk Sprunggelenk Sprunggelenk (4 % der Fälle)

Körperliche Untersuchung

• Lokalisierte Druckempfindlichkeit an der Stelle der Läsion, insbesondere:
  • Medialer Femurkondylus des Knies
  • Capitulum humeri des Ellenbogens
  • Tibiotalargelenk des Sprunggelenks
• Schmerzhafte Bewegung
• Bewegungsfreiheit:
  • Normalerweise physiologisch, wenn das Knie betroffen ist
  • Oft vermindert in einem von OD betroffenen Ellenbogen
• Gelenkerguss
• Krepitation
• Wilson-Test:
  • Schmerzen bei Kniestreckung und Innenrotation
  • Test-Sensitivität eher gering
• Abnormaler Gang:
  • Kann bei einigen Patient*innen mit Kniebeteiligung auftreten
  • Das betroffene Bein wird bei der Geh Bewegung nach außen rotiert.

Diagnostik

Bei Jugendlichen mit einem charakteristischen Erscheinungsbild von Gelenkschmerzen und für das Krankheitsbild charakteristischer sportlicher Aktivität sollte die Diagnose der Osteochondrosis dissecans vermutet werden

Bildgebende Verfahren

Röntgen Röntgen Röntgen

Röntgenaufnahmen des betroffenen Gelenks sind in der Regel die erste Untersuchungsmethode der Wahl. Diese Bilder können jedoch in den frühen Krankheitsstadien ohne pathologischen Befund sein.

Knie:

• Ergebnisse:
  • Subkortikale, halbmondförmige Aufhellung wird oft zuerst erkannt.
  • Subchondrales Knochenfragment
  • Sklerotischer Randsaum
• Häufige Läsionsorte:
  • Medialer Kondylus (77 %)
  • Lateraler Kondylus (17 %)
  • Kniescheibe (7 %)

Ellbogen:

• Abflachung des seitlichen Capitulums
• Subchondrale Sklerose
• Fragmentierung des Capitulums

Knöchel:

• In ⅓ der Fälle ohne pathologischen Befund
• Becherförmige Läsion am Talus Talus Sprunggelenk

MRT MRT Magnetresonanztomographie (MRT)

• Einzige Möglichkeit in asymptomatischen Stadien nekrotische Läsionen im Bereich der Epiphyse Epiphyse Aufbau der Knochen darzustellen (präsentieren sich anhand einer T2-Signalerhöhung)
• Sollte bei symptomatischen Patient*innen mit unauffälligen Röntgenbildern in Betracht gezogen werden
• Sensibler bei der Erkennung subchondraler Veränderungen
• Kann beim Staging verwendet werden
• Gadolinium kann verwendet werden, um die Blutversorgung des betroffenen Bereichs zu bewerten.
• Häufig verwendet in der präoperativen Planung
• Eine signalreiche Linie in T2-Wichtung im Areal rund um die betroffene Region ist ein prognostisch relevantes Kriterium für den Übergang in eine instabile Läsion

Therapie

Es gibt bisher keine kausale Therapie der Osteochondrosis dissecans, sodass die primäre Therapie bei diesem Krankheitsbild aus einer symptomatischen Behandlung besteht. Insofern umfasst die Primärtherapie eine Entlastung, Kühlung und Schonung des betroffenen Gelenks in Kombination mit einer adäquaten Analgesie Analgesie Anästhesiologie: Geschichte und Grundkonzepte. Die spezifische Therapie richtet sich nach Stadium der Erkrankung, Alter und Lokalisation und ist in der Regel eher konservativ. Bei einer Instabilität des betroffenen Gelenks oder freien Dissektaten ist eine operative Therapie indiziert.

Konservative Therapie

• Spontanheilungsrate: 50 – 94 %
• Entlastung des Gelenks mit dem Ziel der Revaskularisation
• Keine Therapie von als Zufallsbefund diagnostizierten Fällen
• Komplette Ruhigstellung (z. B. mittels Gips) ist nicht von Vorteil, da durch gewisse axiale Druckbelastung (z. B. im Sprunggelenk Sprunggelenk Sprunggelenk) die Homöostase des Gelenkknorpels aufrechterhalten wird.
• Physiotherapie zur Verbesserung von Propriozeption Propriozeption Neurologische Untersuchung und Beweglichkeit

Chirurgische Therapie

• Kniegelenk Kniegelenk Anatomie des Kniegelenks: Menisken, Patella, Recessus:
  • Anterograde oder retrograde Anbohrung in Stadium II
  • Schonung der Epiphysenfuge
  • Refixationsversuch nach Debridement in Stadien III und IV
    • Entfernung der sklerosierten Randschicht
    • Ggf. zusätzliche Spongiosaplastik (Gewinnung der Spongiosa aus Tibiakopf oder Beckenkamm)
• Sprunggelenk Sprunggelenk Sprunggelenk:
  • Retrograde Anbohrung in Stadien I und II beim Versagen der konservativen Therapie und erhaltenem Knorpelüberzug des betroffenen Gelenks
  • Auffüllen des aufgebohrten Defektes mit autologer Spongiosa über die Bohrkanäle
  • Refixation des vitalen Fragmentes in Stadium III mittels versenkten Schrauben
  • Debridement des nekrotischen Knochengewebes, Entfernung des nekrotischen Knochenfragments und anterograde Knochenmarksstimulation in Stadien III oder IV
• Ellenbogengelenk Ellenbogengelenk Ellenbogengelenk:
  • OP Indikation ist bei Instabilität des Gelenks oder bereits freiem Fragment gegeben (Stadium III oder IV)
  • Refixation des Dissektats mittels resorbierbaren Pins oder transossären Nahttechniken
  • Mikrofrakturierung
  • Anterograde Anbohrung
• In ausgeprägten Fällen kann eine Knorpelzelltransplantation in Verbindung mit einer Spongiosaplastik in Betracht gezogen werden.

Komplikationen

• Progredienz der Läsion
  • Übergang von stabilem zu instabilem Dissektat
• Arthrose Arthrose Arthrose mit progredienter Bewegungseinschränkung
• Ausbleibende Heilung nach Operation aufgrund der kritischen Durchblutung des Knochens

Prognose

• Bei den meisten Patient*innen mit stabilen Läsionen kommt es mit konservativen Maßnahmen zu einer Spontanheilung.
• Erfolgsraten bei instabilen Läsionen variieren je nach Schweregrad und Operationstechnik
• Faktoren, die mit einer verbesserten Prognose verbunden sind:
  • Niedriges Alter
  • Intakter Gelenkknorpel
  • Kleinere osteochondrale Läsionen
  • Stabile Läsionen

Differentialdiagnosen

• Meniskusriss Meniskusriss Meniskusriss: Eine akute Verletzung, die häufig bei jüngeren Patient*innen beobachtet wird: Die Präsentation kann ein reißendes oder knackendes Gefühl während der Verletzung, Knieschmerzen Knieschmerzen Knieschmerzen, eingeschränkte Bewegungsfreiheit, Blockieren oder einen Gelenkerguss umfassen. Die Diagnose basiert auf der körperlichen Untersuchung und Bildgebung. Die Therapie umfasst konservative Maßnahmen und Operationen bei schweren Verletzungen.
• Plica-Syndrom: Reizung und Entzündung Entzündung Entzündung der medialen Synovialkomponente des Knies, welche bei wiederholtem Trauma auftreten kann: Die Patient*innen können Knieschmerzen Knieschmerzen Knieschmerzen, oft im medialen Teil des Gelenks, mit einem stechenden oder knackenden Gefühl verspüren. Eine definitive Diagnose wird durch die Arthroskopie gestellt. Die Therapie umfasst konservative Maßnahmen, physikalische Therapie, intraartikuläre Steroidinjektionen und arthroskopische Operationen bei refraktären Fällen.
• Patellofemorales Syndrom: häufigste Ursache für vordere Knieschmerzen Knieschmerzen Knieschmerzen, die aus einer Fehlstellung des Beines, einem muskulären Ungleichgewicht, einer Überaktivität oder einem Trauma resultieren können: Das patellofemorale Syndrom verursacht dumpfe und generalisierte vordere Knieschmerzen Knieschmerzen Knieschmerzen, die durch Aktivität oder langes Sitzen verschlimmert werden. Das patellofemorale Syndrom ist eine Ausschlussdiagnose, sodass andere intraartikuläre Differenzialdiagnosen ausgeschlossen werden sollten. Konservative Maßnahmen und physikalische Therapie werden in der Behandlung eingesetzt.
• Little-League-Ellbogen: Überlastungsverletzung, die zu einer Apophysitis des medialen Epikondylus des Ellenbogens führt: Dieser Zustand wird oft mit wiederholten Wurfbewegungen in Verbindung gebracht, häufig bei Baseball-Werfern vor der Pubertät Pubertät Pubertät und Heranwachsenden. Die Patient*innen entwickeln Ellenbogenschmerzen, insbesondere des medialen Epikondylus. Die Diagnose wird klinisch gestellt und die Behandlung umfasst konservative Maßnahmen und physikalische Therapie.
• Mediale Epicondylitis: auch als „Golferellenbogen“ bekannt: Diese Pathologie wird durch Valguskraft auf den Ellenbogen verursacht, was zu einer Entzündung Entzündung Entzündung der Sehne der Handgelenksbeugergruppe an ihrem Ansatz am medialen Epikondylus führt. Die Patient*innen haben in der Regel Schmerzen und Druckempfindlichkeit des medialen Ellenbogens. Diese Schmerzen werden durch Beugung des Handgelenks und Pronation gegen Widerstand provoziert. Die Diagnose wird klinisch gestellt und die Behandlung umfasst konservative Maßnahmen und physikalische Therapie.
• Epicondylitis lateralis: auch als „ Tennisarm Tennisarm Untersuchung der oberen Extremität“ bezeichnet: Diese Erkrankung entsteht durch eine Entzündung Entzündung Entzündung der Strecksehnen des Unterarms an deren Ansatz am Epicondylus lateralis. Die Patient*innen haben laterale Ellenbogenschmerzen, welche in den Unterarm Unterarm Unterarm ausstrahlen können. Die Schmerzen werden durch eine Handgelenkstreckung mit Widerstand provoziert und die Diagnose wird klinisch gestellt. Therapeutisch kommen konservative Maßnahmen und physikalische Therapie in Frage.
• Knöchelverstauchung: Verletzung des Knöchels, meistens durch Inversion des Fußes: Die Patient*innen geben in der Regel Schmerzen, Druckempfindlichkeit und Schwellungen des anterolateralen Knöchels (häufigste Lokalisation) an. Die Diagnosestellung erfolgt klinisch. Eine Bildgebung kann durchgeführt werden, um andere Differenzialdiagnosen auszuschließen. Die Therapie umfasst konservative Maßnahmen und physikalische Therapie.