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Schleifendiuretika

Schleifendiuretika sind eine Gruppe von Diuretika, die hauptsächlich zur Behandlung von Hypervolämie bei ödematösen Erkrankungen wie Herzinsuffizienz und Leberzirrhose verwendet wird. Sie werden auch zur antihypertensiven Therapie eingesetzt, jedoch nicht als Mittel der ersten Wahl. Die Wirkstoffe hemmen die Natriumresorption durch den NKCC2-Cotransporter im dicken aufsteigenden Teil der Henle-Schleife, was zu einer signifikanten Diurese führt. Eine engmaschige Überwachung ist wichtig, da Schleifendiuretika zu einer erhöhten Ausscheidung von Natrium, Kalium, Chlorid, Calcium, Magnesium und Wasser führen. Neben Elektrolyt- und Volumenverschiebungen können Schleifendiuretika zu Nephrotoxizität und Ototoxizität führen.

Aktualisiert: Sep 8, 2022

Überblick

Definition

Schleifendiuretika stellen eine Gruppe von Medikamenten dar, die hauptsächlich zur Behandlung von Ödemen und Herzinsuffizienz (sowie gelegentlich bei Bluthochdruck) genutzt wird. Ihre Wirkweise beruht auf einer reversiblen Hemmung der Natriumresorption durch den NKCC2-Cotransporter (bekannt als Na+/K+/2Cl-Cotransporter) im dicken aufsteigenden Teil der Henle-Schleife, wodurch es zu einer Diurese kommt.

Übersicht der Antihypertensiva

Tabelle: Medikamente zur Behandlung von Bluthochdruck
Wirkort Klasse Unterklassen
Renale Medikamentte Medikamente, die das RAAS beeinflussen
  • ACEs
  • AT1-Rezeptorantagonisten
  • Direkte Reninhemmer
Diuretika
  • Thiaziddiuretika
  • Schleifendiuretika
  • Kaliumsparende Diuretika
Extrarenale Medikamente Direkte Vasodilatatoren
  • Kalziumkanalblocker
  • Kaliumkanalöffner
  • Nitrate
  • Endothelin-Rezeptorantagonist
Medikamente, die über das sympathische Nervensystem wirken
  • Medikamente, die die Ausschüttung sympathischer Neurotransmitter im ZNS beeinflussen(z.B. Clonidin)
  • Medikamente, die die Ganglien beeinflussen (z. B. Hexamethonium)
  • Medikamente, die die Nervenendigungen beeinflussen (z. B. Guanethidin, Reserpin)
  • Medikamente, die α- und β-Rezeptoren beeinflussen

Medikamente der Klasse der Schleifendiuretika

Zu den Medikamenten gehören:

  • Furosemid (prototypisches Medikament der Klasse)
  • Bumetanid
  • Torasemid
  • Etacrynsäure

Chemische Struktur und Pharmakodynamik

Chemische Struktur

  • Alle Schleifendiuretika sind Sulfonamide, abgesehen von Etacrynsäure.
  • Etacrynsäure kann bei Personen mit Allergien gegen Furosemid, Bumetanid und/oder Torsemid verwendet werden.
Chemische Struktur von Furosemid

Chemische Struktur von Furosemid

Bild : “Furosemide” von Fvasconcellos. Lizenz: Public Domain

Wirkmechanismus

  • Blockade der Resorption von Na+, K+ und Cl durch die Hemmung des NKCC2-Cotransporters im aufsteigenden Teil der Henle-Schleife:
    • Der Kanal befindet sich auf der apikalen Seite.
    • Physiologisch sorgt der Kanal für eine Rückresorption von 1 Na+, 1 K+ und 2 Cl Ionen aus dem Tubuluslumen in die Zellen
  • Bei blockiertem Kanal → ↓ Rückresorption von Na+
  • Wasser folgt Na+:
    • Wasser bleibt mit Na+ in den Tubuli und wird nicht resorbiert.
    • Die osmotische Wirkung von Na+ führt zu Diurese.
Wirkung von Schleifendiuretika

Wirkung von Schleifendiuretika im dicken aufsteigenden Teil der Henle-Schleife

Bild von Lecturio. Lizenz: CC BY-NC-SA 4.0

Physiologische Wirkungen

  • ↑ Ausscheidung von Na+, K+, Cl durch Blockade des NKCC2-Cotransporters
  • Diurese:
    • ↓ Blutvolumen → ↓ kardiale Vorlast
    • Entzieht dem Körper Flüssigkeit → führt zu Besserung von Ödemen
  • Hemmt die Fähigkeit der Niere, den Urin zu verdünnen oder zu konzentrieren
  • ↑ Ausscheidung von Ca2+ und Mg2+ :
    • Die interstitielle Flüssigkeit ist im Vergleich zum Tubuluslumen negativer.
    • Der elektrochemische Gradient treibt die passive parazelluläre Rückresorption von Ca2+ und Mg2+ an.
    • Blockierung des NKCC2-Transporters führt zu ↓ Resorption von Ca2+ und Mg2+ → ↑ Ausscheidung von Ca2+ und Mg2+
    • Patient*innen haben ein erhöhtes Risiko für Hypomagnesiämie, Hypokalzämie und Nephrolithiasis.
Passive parazelluläre Rückresorption von Magnesium und Calcium

Passive parazelluläre Rückresorption von Magnesium und Calcium im dicken aufsteigenden Teil der Henle-Schleife: angetrieben durch den elektrochemischen Gradienten zwischen dem Tubuluslumen (apikale Seite) und der interstitiellen Flüssigkeit (basolaterale Seite)

Bild von Lecturio. Lizenz: CC BY-NC-SA 4.0

Pharmakokinetik

  • Resorption:
    • Die Resorption variiert zwischen den Wirkstoffen
    • Kann oral (etwas langsamerer Wirkungseintritt) oder intravenös (schneller) appliziert werden
    • Bioverfügbarkeit: Bumetanid und Torsemid > Furosemid
  • Distribution:
    • Hoher Anteil liegt proteingebunden vor → keine Nierenfiltration
    • Renale Exkretion in den proximalen Tubulus über organische Anionentransportpumpen (OAT)
  • Metabolismus:
    • Bumetanid und Torsemid: meist hepatisch durch Cytochrom P450 (CYP450) inaktiviert
    • Furosemid: minimaler hepatischer Metabolismus
  • Elimination:
    • Überwiegend renale Elimination in unveränderter Form
    • Halbwertszeit: 1–4 Stunden
Tabelle: Pharmakokinetik von Schleifendiuretika
Arzneimittel Resorption Distribution Metabolismus Elimination
Furosemid (Lasix®)
  • Maximalwirkung:
    • Oral: 1–2 Stunden
    • IV: 30 Minuten
  • Bioverfügbarkeit: 50%
Proteinbindung: 95% Minimaler hepatischer Metabolismus
  • Renal (geringfügig über Galle und Faeces)
  • Halbwertszeit:
    • Normale Nierenfunktion: 0,5–2 Stunden
    • terminale Niereninsuffizienz: bis zu 24 Stunden
Bumetanid (Bumex®)
  • Maximalwirkung:
    • Oral: 1–2 Stunden
    • IV: 30 Minuten
  • Bioverfügbarkeit: 60–90%
  • Vd: 9–25 L
  • Proteinbindung: 95%
Teilweise hepatischer Metabolismus
  • Renal
  • Faeces (2%)
  • Halbwertszeit: 60–90 Minuten
Torasemid (Demadex®)
  • Maximalwirkung: 1–2 Stunden
  • Bioverfügbarkeit: 80%
  • Vd: 12–15 L
  • Proteinbindung: > 99%
Hepatisch (80%) über CYP2C9
  • Renal
  • Halbwertszeit: 3,5 Stunden
Etacrynsäure (Edecrin®) Maximalwirkung:
  • Oral: 2 Stunden
  • IV: 30 Minuten
Proteinbindung: > 90% Hepatisch (40%) über aktives Cystein-Konjugat
  • Renal und mit Faeces
  • Halbwertszeit: 2–4 Stunden

Indikationen, Kontraindikationen und Nebenwirkungen

Indikationen

  • Ödeme:
    • Beinhaltet:
      • Periphere Ödeme
      • Lungenödem
      • Generalisiertes Ödem
      • Aszites
    • Verursacht durch:
      • Herzinsuffizienz (zur symptomatischen Behandlung; kein Überlebensvorteil)
      • Lebererkrankungen/Zirrhose
      • Nierenerkrankungen, einschließlich nephrotisches Syndrom
  • Hypertonie:
    • Keine Therapeutika der ersten Wahl
    • Anwendung i.d.R. in Kombination mit anderen Wirkstoffen
    • Am häufigsten bei herzinsuffizienten Personen mit Hypertonie und Hypervolämie eingesetzt
    • Ebenfalls angezeigt zur Behandlung der Hypertonie bei eingeschränkter Nierenfunktion (GFR <30 mL/min)

Kontraindikationen

  • Anurie
  • Allergie gegen Sulfonamide (außer Etacrynsäure)
  • Coma hepaticum
  • Schwere Elektrolytstörungen
  • Etacrynsäure bei Säuglingen

Signifikante Nebenwirkungen und Toxizität

  • Nephrotoxizität
  • Ototoxizität
  • Volumen- und Elektrolytverlust, der prädisponieren kann für:
    • Herzrhythmusstörungen
    • Orthostatische Hypotonie
    • Exsikkose
    • Schwindel/Benommenheit/Synkope
    • Kopfschmerzen
    • Gastrointestinale Symptome (Bauchkrämpfe, Übelkeit, Obstipation, Diarrhö)
    • Muskelkrämpfe
  • Lichtempfindlichkeit
  • Hyperglykämieneigung

Vorsichtsmaßnahmen

Schleifendiuretika sollten in den folgenden Situationen mit Vorsicht angewandt werden:

  • Bei Elektrolyt-, Volumen- oder Säure-Base-Verschiebungen können Schleifendiuretika Folgendes verursachen:
    • Hypokaliämie (↓ K+)
    • Hyponatriämie (↓ Na+)
    • Hypokalzämie (↓ Ca2+) ( Thiazide neigen dazu, Hyperkalzämie zu verursachen)
    • Hypomagnesiämie (↓ Mg2+)
    • Metabolische Alkalose
    • Prärenale Azotämie
    • Hypovolämie
  • Bei Einnahme mit einem anderen Medikament, das das Risiko einer Hypokaliämie erhöht:
    • Kortikosteroide
    • Bestimmte Antipsychotika
    • Amphotericin B
  • Bei Einnahme mit einem anderen Medikament, das das Risiko für Nephrotoxizität und/oder Ototoxizität erhöht:
    • Aminoglykoside
    • Probenecid
  • Bestimmte medizinische Situationen:
    • Hyperurikämie/Gicht (kann Gicht auslösen)
    • Systemischer Lupus erythematodes (SLE) (kann einen Schub verursachen)
    • Nieren- und/oder Lebererkrankungen
    • QT-Verlängerung (kann sich als Folge einer durch Diuretika induzierten Hypokaliämie verschlechtern)
    • Schwangerschaft und Stillzeit

Vergleich von Diuretika

Thiaziddiuretika, kaliumsparende Diuretika, Carboanhydrasehemmer und osmotische Diuretika sind ebenfalls übliche Diuretika.

Tabelle: Vergleich von Diuretika
Medikament Mechanismus Physiologische Wirkung Indikation
Thiazid-Diuretikum: Hydrochlorothiazid ↓ Rückresorption von NaCl im distalen Kovolut durch Hemmung des Na + /Cl Cotransporters
  • ↓ Blutdruck
  • ↓ Ödeme
  • Hypertonie
  • Ödem
Schleifendiuretikum: Furosemid Hemmt den luminalen Na + /K + /Cl Cotransporter im dicken aufsteigenden Schenkel der Henle-Schleife
  • ↓ Ödeme
  • ↓ Blutdruck
  • Ödeme/Aszites
  • Herzinsuffizienz
  • Hypertonie
Kaliumsparendes Diuretikum: Spironolacton
  • ↓ Reabsorption von Na durch die ENaC-Kanäle in den Sammelrohren
  • Hemmung von Aldosteronrezeptoren in den Sammelrohren
  • ↓ Blutdruck
  • ↓ Ödeme
  • Verursacht keine ↑-Ausscheidung von K +
  • Antiandrogene Wirkung
  • Herzinsuffizienz
  • Ödeme/Aszites
  • Hypertonie
  • Hirsutismus bei Frauen
  • Primärer Hyperaldosteronismus
Carboanhydrasehemmer: Acetazolamid Hemmt sowohl die Hydratation von CO 2 in den Epithelzellen der Pars convoluta als auch die Dehydratation von H 2 CO 3 im Lumen; führt zu ↑ HCO 3 und Na + Ausscheidung
  • ↑Harnausscheidung von HCO 3 → metabolische Azidose
  • ↓Augeninnendruck
  • Ödeme bei Patient*innen mit metabolischer Alkalose
  • Höhenkrankheit
  • ↑ Augeninnendruck
  • Off-Label: Normaldruckhydrozephalus
Osmotische Diuretika: Mannitol ↑ Osmotischer Druck im glomerulären Filtrat → ↑ tubuläre Flüssigkeit und verhindert die Wasserresorption
  • ↓ Freies Wasser
  • ↓ Zerebrales Blutvolumen
  • Erhöhter Hirndruck
  • Erhöhter Augeninnendruck
Diuretika

Die Wirkorte der Diuretika innerhalb des Nephrons

Bild von Lecturio. Lizenz: CC BY-NC-SA 4.0

Quellen

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  23. Gelbe Liste Pharmindex, Torasemid, Sina Horsthemke, Stand: 28.01.2019, https://www.gelbe-liste.de/wirkstoffe/Torasemid_18814#Pharmakokinetik, (Zugriff am 28.06.22)

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Simon Veiser beschäftigt sich seit 2010 nicht nur theoretisch mit IT Service Management und ITIL, sondern auch als leidenschaftlicher Berater und Trainer. In unterschiedlichsten Projekten definierte, implementierte und optimierte er erfolgreiche IT Service Management Systeme. Dabei unterstützte er das organisatorische Change Management als zentralen Erfolgsfaktor in IT-Projekten. Simon Veiser ist ausgebildeter Trainer (CompTIA CTT+) und absolvierte die Zertifizierungen zum ITIL v3 Expert und ITIL 4 Managing Professional.

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In der Rubrik Kundenservice deutscher Online-Kurs-Plattformen belegt Lecturio zum zweiten Mal in Folge den 1. Platz.

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Comenius-Award 2019

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Alexander Plath ist seit über 30 Jahren im Verkauf und Vertrieb aktiv und hat in dieser Zeit alle Stationen vom Verkäufer bis zum Direktor Vertrieb Ausland und Mediensprecher eines multinationalen Unternehmens durchlaufen. Seit mehr als 20 Jahren coacht er Führungskräfte und Verkäufer*innen und ist ein gefragter Trainer und Referent im In- und Ausland, der vor allem mit hoher Praxisnähe, Humor und Begeisterung überzeugt.

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