Chirurgische Wundinfektionen

Überblick

Definition

Chirurgische Wundinfektionen (Englisches Akronym: SSI = Surgical Site Infection) sind Infektionen, die innerhalb von 30 Tagen nach dem Eingriff oder innerhalb von 90 Tagen bei Implantation von Prothesenmaterial an oder in der Nähe eines chirurgischen Einschnitts oder tiefer davon auftritt.

Klassifikation von Wundinfektionen

• Oberflächlich: betrifft Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion und Unterhautgewebe
• Tief: umfasst Faszien- und/oder Muskelschichten
• Organ/Raum: beinhaltet Organe oder Räume, die in der Tiefe des Operationsgebietes liegen (z. B. intraabdominaler Abszess)

Klassifizierung von Operationswunden

Operationswunden werden aufgrund des steigenden Infektionsrisikos von sauber bis infektiös/septisch eingeteilt.

Pathophysiologie

Bei allen chirurgischen Eingriffen kommt es bis zu einem gewissen Grad zu einer Kontamination von Operationswunden. In den meisten Fällen überwinden die Infektionserreger jedoch die Abwehrkräfte des Wirts nicht. Damit SSI auftreten kann, muss die bakterielle Besiedlung eine Immunantwort auslösen.

Risikofaktoren

Verfahrensfaktoren:

• Verstöße gegen die Steriltechnik (z. B. schlechte Hautvorbereitung, Kontamination der Instrumente, unzureichendes Händewaschen/Desinfizieren)
• Unzureichende oder unzeitgemäße Antibiotikaprophylaxe Antibiotikaprophylaxe Chirurgische Infektionen
• Lange Operationsdauer
• Lokale Gewebenekrose
• Hämatombildung
• Verwendung von Fremdmaterial in Wunden (z. B. Drainagen, Netze)
• Präoperative Rasur
• Langer präoperativer Krankenhausaufenthalt (↑ nosokomiale Infektion Nosokomiale Infektion Multiresistente und nosokomiale Infektionen)
• Kontamination mit Darminhalt

Patient*innenfaktoren:

• Fortgeschrittenes Alter (> 65 Jahre)
• Vorherige chirurgische Infektion
• Unterernährung Unterernährung Gedeihstörung
• Adipositas Adipositas Adipositas
• Diabetes Diabetes Diabetes Mellitus mellitus
• Unterkühlung
• Hypoxämie
• Hyperglykämie Hyperglykämie Diabetes Mellitus
• Immunsuppression
• Therapie mit Kortikosteroiden
• Chronische Entzündung Entzündung Entzündung
• Rauchen
• Nierenversagen
• Periphere Gefäßerkrankung (pAVK)
• Anämie Anämie Anämie: Überblick und Formen
• Vorherige Bestrahlung der Operationsstelle
• Chronische Hautkrankheit
• Trägerstatus (z. B. chronischer Staphylokokken Staphylokokken Staphylococcus-Transport)

Pathogenese

Wenn die Virulenzfaktoren eines Mikroorganismus ausreichen, um die angeborene und die adaptive Immunantwort zu überwinden, tritt eine klinisch bedeutsame Infektion auf folgende Weise auf:

1. Sobald Mikroben eindringen, wirken die Abwehrmechanismen des Wirts (d. h. Gewebebarrieren, eisenbindendes Lactoferrin und Transferrin Transferrin Hämstoffwechsel, Eisenstoffwechsel und Hämoglobin und Fibrinogen) dahingehend, alle Krankheitserreger zu begrenzen und/oder zu eliminieren.
2. Residente Makrophagen Makrophagen Zellen des angeborenen Immunsystems sezernieren Zytokine ( Tumornekrosefaktor Tumornekrosefaktor Tumornekrosefaktor (TNF) α (TNF-α); IL-1β, 6 und 8; und Interferon (IFN-γ)) innerhalb des Gewebemilieus und in den systemischen Kreislauf.
3. Mikrobielle Opsonisierung, Phagozytose und extrazelluläre und intrazelluläre mikrobielle Zerstörung erfolgen durch Aufnahme in die Zelle.
4. Gleichzeitig werden die klassischen und alternativen Komplementwege aktiviert und die Gefäßpermeabilität erhöht.
5. Entzündungsflüssigkeit und Neutrophile Neutrophile Zellen des angeborenen Immunsystems fließen in das Infektionsgebiet.
6. Mögliche Resultate:
   • Der Mikroorganismus wird ausgerottet.
   • Eindämmung im Parenchym (d. h. Abszess)
   • Lokalisierte Infektion mit lokalen Symptomen (z. B. Phlegmone Phlegmone Phlegmone)
   • Systemische Infektion (Bakteriämie oder Fungämie) mit begleitender Symptomatik (z. B. Fieber Fieber Fieber, Tachykardie)

Klinische Präsentation

Systemische Entzündung Entzündung Entzündung:

• Fieber Fieber Fieber
• Tachykardie
• Tachypnoe Tachypnoe Untersuchung der Lunge

Lokale Entzündung Entzündung Entzündung:

• Lokales Erythem
• Druckempfindlichkeit
• Eitrige Sekretion
• Peritoneale Symptome bei Infektionen des Abdomens
• Hautnahe Abszesse sind schmerzhaft und die darüber liegende Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion ist geschwollen, erythematös und überwärmt.

Septischer Schock Schock Schock: Überblick:

• Hypotonie Hypotonie Hypotonie
• Blässe
• Schwitzen
• Verwirrung (veränderter Bewusstseinsstatus)

Diagnostik

Die Diagnose von SSI stützt sich hauptsächlich auf den klinischen Befund. Diagnostische Bildgebung und Laboruntersuchungen sind hilfreich, um Infektionen des tiefen Gewebes und der Organe/Räume zu erkennen.

Körperliche Untersuchung

Klinische Befunde (lokal):

• Eitriges Exsudat, das aus der Operationsstelle abläuft
• Eine Operationsstelle, die bei ≥ 1 klinischen Anzeichen einer Infektion (Schmerz, Schwellung, Erythem, Wärme) wieder eröffnet wurde
• Erythem, Schwellung, Fluktuation und/oder Verhärtung um den Einschnitt
• Organ-/Rauminfektionen:
  • Fieber Fieber Fieber/Schüttelfrost/Anzeichen einer Sepsis Sepsis Sepsis und septischer Schock
  • Lokalisierte abdominale Druckempfindlichkeit mit peritonealen Zeichen

Sepsisbefund (systemisch):

• Kriterien für das systemische Entzündungsreaktionssyndrom (SIRS):
  • Temperatur: >38 °C oder <35 °C
  • HF ( Herzfrequenz Herzfrequenz Herzphysiologie): >90/Minute
  • AF ( Atemfrequenz Atemfrequenz Untersuchung der Lunge): >20 oder Partialdruck von Kohlendioxid (PaCO₂ ): <35 mmHg
  • Leukozyten: >12.000 (Leukozytose) oder <4000 (Leukopenie)
• Bewertung des sequentiellen Organversagens (SOFA):
  • Mortalitätsvorhersage-Score
  • Wird verwendet, um den Status einer Person während des Aufenthalts auf einer Intensivstation zu verfolgen
  • Basierend auf einer Bewertung des Funktionsgrades von 6 Organsystemen.
  • Der Score wird bei der Aufnahme und alle 24 Stunden bis zur Entlassung berechnet.
  • Quick SOFA ( qSOFA qSOFA Schock: Überblick) ist ein abgekürztes Bewertungsinstrument für die Notaufnahme, um die Mortalität eines Patienten grob einzuschätzen (wenig spezifisch):
    • AF: ≥ 22/Minute
    • Verändertes Bewusstsein
    • Systolischer Blutdruck ≤100 mmHg

Labor

• Blutbild: Leukozyten: >10.000 (Leukozytose)
• Serumkreatinin
• Harnstoff
• CRP
• Mikrobiologie:
  • Gramfärbung und Kultur einer Wunde oder Aspiration
  • Blutkulturen bei Patienten mit Fieber Fieber Fieber oder Verdacht auf Sepsis Sepsis Sepsis und septischer Schock

Diagnostische Bildgebung

• SSIs des tiefen Gewebes oder der Organe/Raumräume können für eine definitive Diagnose eine radiologische Bildgebung erfordern.
• Eine Protheseninfektion (z. B. Herniennetz) kann auch eine Bildgebung erfordern, um die Diagnose zu stützen.
• CT, MRT MRT Magnetresonanztomographie (MRT) oder Ultraschall Ultraschall Ultraschall (Sonographie) können Bauch-, Becken- und Weichteilabszesse identifizieren.
• Für die Planung der perkutanen oder chirurgischen Drainage ist eine Bildgebung erforderlich.

Therapie

Die Behandlung von SSI kann Antibiotika, Abszessdrainage (offen oder perkutan) und die Entfernung von infiziertem Prothesenmaterial umfassen.

Antibiotikatherapie

• Reserviert für Patient*innen mit signifikanter Phlegmone Phlegmone Phlegmone, SIRS oder Organ-/Raum- oder Protheseninfektionen
• Die Wahl der Antibiotika hängt vom durchgeführten Verfahren/Wundart ab:
  • Infektionen im Zusammenhang mit der Hautflora erfordern meist eine grampositive Abdeckung sowie eine Berücksichtigung einer möglichen Methicillin-Resistenz.
  • Eine Kontamination mit Darmflora erfordert eine gramnegative und anaerobe Abdeckung.

Chirurgische Therapie

• Oberflächliche Wundinfektion/Abszess:
  • Öffnen der Wunde
  • Wundheilung Wundheilung Wundheilung sekundär mit täglichem Verbandswechsel ermöglichen
• Tiefe Wundinfektion mit Faszien-/Muskelbeteiligung:
  • Öffnen der Wunde
  • Ein Débridement von infiziertem/devitalisiertem Gewebe kann erforderlich sein.
  • Täglicher Verbands-/Verbandswechsel für die Wunde; kann von einer Vakuum-Wundtherapie profitieren
• Organ-/Rauminfektion:
  • Sehr kleine Abszesse (< 3 cm) können durch alleinige Antibiotikatherapie verschwinden.
  • Größere Abszesse erfordern in der Regel entweder eine perkutane oder operative Drainage.
• Infektionen mit prothetischen Materialien:
  • Die Initialtherapie besteht in Antibiotika mit Drainage aller assoziierten Abszesse.
  • Bei gutem klinischem Ansprechen auf Antibiotika und Drainage kann eine Rettung versucht werden, meistens ist jedoch die Entfernung des Prothesenmaterials erforderlich.

Prävention

• Einhaltung der sterilen Technik
• Angemessene Antibiotika-Prophylaxe
• Darmvorbereitung (Reinigung/Abführung), wenn möglich bei Darmresektion/Anastomose
• Optimierung des Patient*innenzustandes (Raucherentwöhnung, adäquate Ernährung, Blutzuckerkontrolle, Vermeidung von Unterkühlung im OP)