Chirurgische Wundinfektionen

Chirurgische Wundinfektionen (Surgical Site Infection; SSI) sind eine Art von chirurgischen Infektionen, die innerhalb von 30 Tagen nach dem Eingriff oder innerhalb von 90 Tagen bei Implantation von Prothesenmaterial an oder in der Nähe eines chirurgischen Einschnitts auftreten. Wundinfektionen werden nach der Tiefe der Beteiligung als oberflächlich, tief oder organisch/räumlich klassifiziert. Die Diagnose beruht auf klinischen Befunden und kann eine bildgebende Diagnostik erfordern. Die Behandlung umfasst Antibiotika sowie bei Bedarf eine chirurgische Drainage/Débridement.

Aktualisiert: 26.07.2023

Redaktionelle Verantwortung: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

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Überblick

Definition

Chirurgische Wundinfektionen (Englisches Akronym: SSI = Surgical Site Infection) sind Infektionen, die innerhalb von 30 Tagen nach dem Eingriff oder innerhalb von 90 Tagen bei Implantation von Prothesenmaterial an oder in der Nähe eines chirurgischen Einschnitts oder tiefer davon auftritt.

Klassifikation von Wundinfektionen

  • Oberflächlich: betrifft Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion und Unterhautgewebe
  • Tief: umfasst Faszien- und/oder Muskelschichten
  • Organ/Raum: beinhaltet Organe oder Räume, die in der Tiefe des Operationsgebietes liegen (z. B. intraabdominaler Abszess)

Klassifizierung von Operationswunden

Operationswunden werden aufgrund des steigenden Infektionsrisikos von sauber bis infektiös/septisch eingeteilt.

Tabelle: Klassifizierung von Operationswunden
Klasse Beschreibung
Sauber/ Aseptisch
  • Keine Entzündung Entzündung Entzündung vorhanden
  • Die Atemwege, der Gastrointestinaltrakt oder der Urogenitaltrakt werden nicht eröffnet.
  • Es gibt keine Unterbrechung der aseptischen Technik.
  • z.B. Schnittverletzungen der Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion
Sauber-kontaminiert
Kontaminiert
  • Es liegt eine akute Entzündung Entzündung Entzündung (ohne Eiter) vor oder es liegt eine sichtbare Kontamination der Wunde vor
  • z.B.:
    • Austritt von Darminhalt
    • Offene Wunde 4 Stunden alt

Pathophysiologie

Bei allen chirurgischen Eingriffen kommt es bis zu einem gewissen Grad zu einer Kontamination von Operationswunden. In den meisten Fällen überwinden die Infektionserreger jedoch die Abwehrkräfte des Wirts nicht. Damit SSI auftreten kann, muss die bakterielle Besiedlung eine Immunantwort auslösen.

Risikofaktoren

Verfahrensfaktoren:

  • Verstöße gegen die Steriltechnik (z. B. schlechte Hautvorbereitung, Kontamination der Instrumente, unzureichendes Händewaschen/Desinfizieren)
  • Unzureichende oder unzeitgemäße Antibiotikaprophylaxe Antibiotikaprophylaxe Chirurgische Infektionen
  • Lange Operationsdauer
  • Lokale Gewebenekrose
  • Hämatombildung
  • Verwendung von Fremdmaterial in Wunden (z. B. Drainagen, Netze)
  • Präoperative Rasur
  • Langer präoperativer Krankenhausaufenthalt (↑ nosokomiale Infektion Nosokomiale Infektion Multiresistente und nosokomiale Infektionen)
  • Kontamination mit Darminhalt

Patient*innenfaktoren:

Pathogenese

Wenn die Virulenzfaktoren eines Mikroorganismus ausreichen, um die angeborene und die adaptive Immunantwort zu überwinden, tritt eine klinisch bedeutsame Infektion auf folgende Weise auf:

  1. Sobald Mikroben eindringen, wirken die Abwehrmechanismen des Wirts (d. h. Gewebebarrieren, eisenbindendes Lactoferrin und Transferrin Transferrin Hämstoffwechsel, Eisenstoffwechsel und Hämoglobin und Fibrinogen) dahingehend, alle Krankheitserreger zu begrenzen und/oder zu eliminieren.
  2. Residente Makrophagen Makrophagen Zellen des angeborenen Immunsystems sezernieren Zytokine ( Tumornekrosefaktor Tumornekrosefaktor Tumornekrosefaktor (TNF) α (TNF-α); IL-1β, 6 und 8; und Interferon (IFN-γ)) innerhalb des Gewebemilieus und in den systemischen Kreislauf.
  3. Mikrobielle Opsonisierung, Phagozytose und extrazelluläre und intrazelluläre mikrobielle Zerstörung erfolgen durch Aufnahme in die Zelle.
  4. Gleichzeitig werden die klassischen und alternativen Komplementwege aktiviert und die Gefäßpermeabilität erhöht.
  5. Entzündungsflüssigkeit und Neutrophile Neutrophile Zellen des angeborenen Immunsystems fließen in das Infektionsgebiet.
  6. Mögliche Resultate:
    • Der Mikroorganismus wird ausgerottet.
    • Eindämmung im Parenchym (d. h. Abszess)
    • Lokalisierte Infektion mit lokalen Symptomen (z. B. Phlegmone Phlegmone Phlegmone)
    • Systemische Infektion (Bakteriämie oder Fungämie) mit begleitender Symptomatik (z. B. Fieber Fieber Fieber, Tachykardie)
Orte der bakteriellen Besiedlung

Orte der bakteriellen Besiedelung und häufige Erreger

Bild von Lecturio. Lizenz: CC BY-NC-SA 4.0
Faktoren, die für die Entwicklung einer Infektion erforderlich sind

Faktoren, die für die Entwicklung einer Infektion erforderlich sind

Bild von Lecturio. Lizenz: CC BY-NC-SA 4.0

Klinische Präsentation

Systemische Entzündung Entzündung Entzündung:

Lokale Entzündung Entzündung Entzündung:

  • Lokales Erythem
  • Druckempfindlichkeit
  • Eitrige Sekretion
  • Peritoneale Symptome bei Infektionen des Abdomens
  • Hautnahe Abszesse sind schmerzhaft und die darüber liegende Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion ist geschwollen, erythematös und überwärmt.

Septischer Schock Schock Schock: Überblick:

  • Hypotonie Hypotonie Hypotonie
  • Blässe
  • Schwitzen
  • Verwirrung (veränderter Bewusstseinsstatus)

Diagnostik

Die Diagnose von SSI stützt sich hauptsächlich auf den klinischen Befund. Diagnostische Bildgebung und Laboruntersuchungen sind hilfreich, um Infektionen des tiefen Gewebes und der Organe/Räume zu erkennen.

Körperliche Untersuchung

Klinische Befunde (lokal):

  • Eitriges Exsudat, das aus der Operationsstelle abläuft
  • Eine Operationsstelle, die bei ≥ 1 klinischen Anzeichen einer Infektion (Schmerz, Schwellung, Erythem, Wärme) wieder eröffnet wurde
  • Erythem, Schwellung, Fluktuation und/oder Verhärtung um den Einschnitt
  • Organ-/Rauminfektionen:

Sepsisbefund (systemisch):

  • Kriterien für das systemische Entzündungsreaktionssyndrom (SIRS):
  • Bewertung des sequentiellen Organversagens (SOFA):
    • Mortalitätsvorhersage-Score
    • Wird verwendet, um den Status einer Person während des Aufenthalts auf einer Intensivstation zu verfolgen
    • Basierend auf einer Bewertung des Funktionsgrades von 6 Organsystemen.
    • Der Score wird bei der Aufnahme und alle 24 Stunden bis zur Entlassung berechnet.
    • Quick SOFA ( qSOFA qSOFA Schock: Überblick) ist ein abgekürztes Bewertungsinstrument für die Notaufnahme, um die Mortalität eines Patienten grob einzuschätzen (wenig spezifisch):
      • AF: ≥ 22/Minute
      • Verändertes Bewusstsein
      • Systolischer Blutdruck ≤100 mmHg

Labor

  • Blutbild: Leukozyten: >10.000 (Leukozytose)
  • Serumkreatinin
  • Harnstoff
  • CRP
  • Mikrobiologie:

Diagnostische Bildgebung

  • SSIs des tiefen Gewebes oder der Organe/Raumräume können für eine definitive Diagnose eine radiologische Bildgebung erfordern.
  • Eine Protheseninfektion (z. B. Herniennetz) kann auch eine Bildgebung erfordern, um die Diagnose zu stützen.
  • CT, MRT MRT Magnetresonanztomographie (MRT) oder Ultraschall Ultraschall Ultraschall (Sonographie) können Bauch-, Becken- und Weichteilabszesse identifizieren.
  • Für die Planung der perkutanen oder chirurgischen Drainage ist eine Bildgebung erforderlich.
Axiale Computertomographie des Beckens mit Beckenabszess

Postoperativer Beckenabszess

Bild : “Axial computed tomography of the pelvis showing pelvic abscess” vom Plastic and Reconstructive Surgery Department, Cork University Hospital, Wilton, Cork, Ireland. Lizenz: CC BY 3.0

Therapie

Die Behandlung von SSI kann Antibiotika, Abszessdrainage (offen oder perkutan) und die Entfernung von infiziertem Prothesenmaterial umfassen.

Antibiotikatherapie

  • Reserviert für Patient*innen mit signifikanter Phlegmone Phlegmone Phlegmone, SIRS oder Organ-/Raum- oder Protheseninfektionen
  • Die Wahl der Antibiotika hängt vom durchgeführten Verfahren/Wundart ab:
    • Infektionen im Zusammenhang mit der Hautflora erfordern meist eine grampositive Abdeckung sowie eine Berücksichtigung einer möglichen Methicillin-Resistenz.
    • Eine Kontamination mit Darmflora erfordert eine gramnegative und anaerobe Abdeckung.
Tabelle: Antibiotika-Auswahl basierend auf potenziell beteiligtem Organismus
Erreger 1. Wahl Alternative
Methicillin-sensitiver Staphylococcus Staphylococcus Staphylococcus aureus Cefazolin Cefazolin Cephalosporine Clarithromycin
Methicillin-resistenter Staphylococcus Staphylococcus Staphylococcus aureus Vancomycin Linezolid oder Daptomycin
Koagulase-negative Staphylokokken Staphylokokken Staphylococcus Vancomycin Linezolid oder Daptomycin
Streptococcus pneumoniae Benzylpenicillin Clarithromycin
Streptococcus pyogenes (β-hämolytische Streptokokken Streptokokken Streptococcus der Gruppe A) Benzylpenicillin, Clindamycin Clarithromycin
Enterokokken Enterokokken Enterokokken Amoxicillin Amoxicillin Penicilline Vancomycin
Bacteroides Bacteroides Bacteroides spp. Metronidazol Amoxicillin-Clavulansäure
Escherichia coli Escherichia coli Escherichia coli Piperacillin-Tazobactam Meropenem
Haemophilus Haemophilus Haemophilus influenzae Amoxicillin Amoxicillin Penicilline Amoxicillin-Clavulansäure
Klebsiella Klebsiella Klebsiella spp. Amoxicillin-Clavulansäure Meropenem
Proteus Proteus Enterobacteriaceae: Proteus spp. Amoxicillin-Clavulansäure Meropenem
Pseudomonas Pseudomonas Pseudomonas aeruginosa Piperacillin-Tazobactam Meropenem
Clostridium spp. Benzylpenicillin, Metronidazol Metronidazol

Chirurgische Therapie

  • Oberflächliche Wundinfektion/Abszess:
  • Tiefe Wundinfektion mit Faszien-/Muskelbeteiligung:
    • Öffnen der Wunde
    • Ein Débridement von infiziertem/devitalisiertem Gewebe kann erforderlich sein.
    • Täglicher Verbands-/Verbandswechsel für die Wunde; kann von einer Vakuum-Wundtherapie profitieren
  • Organ-/Rauminfektion:
    • Sehr kleine Abszesse (< 3 cm) können durch alleinige Antibiotikatherapie verschwinden.
    • Größere Abszesse erfordern in der Regel entweder eine perkutane oder operative Drainage.
  • Infektionen mit prothetischen Materialien:
    • Die Initialtherapie besteht in Antibiotika mit Drainage aller assoziierten Abszesse.
    • Bei gutem klinischem Ansprechen auf Antibiotika und Drainage kann eine Rettung versucht werden, meistens ist jedoch die Entfernung des Prothesenmaterials erforderlich.

Prävention

  • Einhaltung der sterilen Technik
  • Angemessene Antibiotika-Prophylaxe
  • Darmvorbereitung (Reinigung/Abführung), wenn möglich bei Darmresektion/Anastomose
  • Optimierung des Patient*innenzustandes (Raucherentwöhnung, adäquate Ernährung, Blutzuckerkontrolle, Vermeidung von Unterkühlung im OP)

Quellen

  1. Gossain S, Hawkey PM. (2018). Infections and antibiotics. In Garden, O. James, CBE BSc MB ChB MD FRCS(Glas) FRCS (Ed) FRCP(Ed) FRACS (Hon) FRCS Can(Hon) FACS(Hon) FRCS(Hon) FCSHK (Hon) FRCSI(Hon), & Parks, Rowan W., MB BCh BAO MD FRCSI FRCS(Ed) (Eds.), Principles and practice of surgery, pp. 48–59.
  2. Owens CD, Stoessel K. (2008). Surgical site infections: epidemiology, microbiology and prevention. J Hosp Infect 70(Suppl 2):3–10. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19022115
  3. Bulander RE, Dunn DL, Beilman GJ. (2019). Surgical infections. Brunicardi F, Andersen DK, Billiar TR, et al. (Eds.), Schwartz’s Principles of Surgery, 11th ed. McGraw-Hill.
  4. Bjerknes S, Skogseid IM, Sæhle T, Dietrichs E, Toft M. (2014). Surgical site infections after deep brain stimulation surgery: frequency, characteristics, and management in a 10-year period. PLoS One 9(8):e105288. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0105288
  5. Quick C, Biers S, Arulampalam T. (2020). Immunity, Inflammation, and Infection, Essential Surgery: Problems, Diagnosis, and Management, 6th ed. Edinburgh: Elsevier. 
  6. Young PY, Khadaroo RG. (2014). Surgical site infections. Surg Clin North Am94:1245–1264. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25440122
  7. Berríos-Torres SI, Umscheid CA, Bratzler DW, et al. (2017). Centers for Disease Control and Prevention guideline for the prevention of surgical site infection, 2017. JAMA Surgery 152:784–791. doi:10.1001/jamasurg.2017.0904

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Simon Veiser

Simon Veiser beschäftigt sich seit 2010 nicht nur theoretisch mit IT Service Management und ITIL, sondern auch als leidenschaftlicher Berater und Trainer. In unterschiedlichsten Projekten definierte, implementierte und optimierte er erfolgreiche IT Service Management Systeme. Dabei unterstützte er das organisatorische Change Management als zentralen Erfolgsfaktor in IT-Projekten. Simon Veiser ist ausgebildeter Trainer (CompTIA CTT+) und absolvierte die Zertifizierungen zum ITIL v3 Expert und ITIL 4 Managing Professional.

Dr. Frank Stummer

Dr. Frank Stummer ist Gründer und CEO der Digital Forensics GmbH und seit vielen Jahren insbesondere im Bereich der forensischen Netzwerkverkehrsanalyse tätig. Er ist Mitgründer mehrerer Unternehmen im Hochtechnologiebereich, u.a. der ipoque GmbH und der Adyton Systems AG, die beide von einem Konzern akquiriert wurden, sowie der Rhebo GmbH, einem Unternehmen für IT-Sicherheit und Netzwerküberwachung im Bereich Industrie 4.0 und IoT. Zuvor arbeitete er als Unternehmensberater für internationale Großkonzerne. Frank Stummer studierte Betriebswirtschaft an der TU Bergakademie Freiberg und promovierte am Fraunhofer Institut für System- und Innovationsforschung in Karlsruhe.

Sobair Barak

Sobair Barak hat einen Masterabschluss in Wirtschaftsingenieurwesen absolviert und hat sich anschließend an der Harvard Business School weitergebildet. Heute ist er in einer Management-Position tätig und hat bereits diverse berufliche Auszeichnungen erhalten. Es ist seine persönliche Mission, in seinen Kursen besonders praxisrelevantes Wissen zu vermitteln, welches im täglichen Arbeits- und Geschäftsalltag von Nutzen ist.

Wolfgang A. Erharter

Wolfgang A. Erharter ist Managementtrainer, Organisationsberater, Musiker und Buchautor. Er begleitet seit über 15 Jahren Unternehmen, Führungskräfte und Start-ups. Daneben hält er Vorträge auf Kongressen und Vorlesungen in MBA-Programmen. 2012 ist sein Buch „Kreativität gibt es nicht“ erschienen, in dem er mit gängigen Mythen aufräumt und seine „Logik des Schaffens“ darlegt. Seine Vorträge gestaltet er musikalisch mit seiner Geige.

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Holger Wöltje ist Diplom-Ingenieur (BA) für Informationstechnik und mehrfacher Bestseller-Autor. Seit 1996 hat er über 15.800 Anwendern in Seminaren und Work-shops geholfen, die moderne Technik produktiver einzusetzen. Seit 2001 ist Holger Wöltje selbstständiger Berater und Vortragsredner. Er unterstützt die Mitarbeiter von mittelständischen Firmen und Fortune-Global-500- sowie DAX-30-Unternehmen dabei, ihren Arbeitsstil zu optimieren und zeigt Outlook-, OneNote- und SharePoint-Nutzern, wie sie ihre Termine, Aufgaben und E-Mails in den Griff bekommen, alle wichtigen Infos immer elektronisch parat haben, im Team effektiv zusammenarbeiten, mit moderner Technik produktiver arbeiten und mehr Zeit für das Wesentliche gewinnen.

Frank Eilers

Frank Eilers ist Keynote Speaker zu den Zukunftsthemen Digitale Transformation, Künstliche Intelligenz und die Zukunft der Arbeit. Er betreibt seit mehreren Jahren den Podcast „Arbeitsphilosophen“ und übersetzt komplexe Zukunftsthemen für ein breites Publikum. Als ehemaliger Stand-up Comedian bringt Eilers eine ordentliche Portion Humor und Lockerheit mit. 2017 wurde er für seine Arbeit mit dem Coaching Award ausgezeichnet.

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Yasmin Kardi ist zertifizierter Scrum Master, Product Owner und Agile Coach und berät neben ihrer Rolle als Product Owner Teams und das höhere Management zu den Themen agile Methoden, Design Thinking, OKR, Scrum, hybrides Projektmanagement und Change Management.. Zu ihrer Kernkompetenz gehört es u.a. internationale Projekte auszusteuern, die sich vor allem auf Produkt-, Business Model Innovation und dem Aufbau von Sales-Strategien fokussieren.

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Als akkreditierter Trainer für PRINCE2® und weitere international anerkannte Methoden im Projekt- und Portfoliomanagement gibt Andreas Ellenberger seit Jahren sein Methodenwissen mit viel Bezug zur praktischen Umsetzung weiter. In seinen Präsenztrainings geht er konkret auf die Situation der Teilnehmer ein und erarbeitet gemeinsam Lösungsansätze für die eigene Praxis auf Basis der Theorie, um Nachhaltigkeit zu erreichen. Da ihm dies am Herzen liegt, steht er für Telefoncoachings und Prüfungen einzelner Unterlagen bzgl. der Anwendung gern zur Verfügung.

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Alexander Plath ist seit über 30 Jahren im Verkauf und Vertrieb aktiv und hat in dieser Zeit alle Stationen vom Verkäufer bis zum Direktor Vertrieb Ausland und Mediensprecher eines multinationalen Unternehmens durchlaufen. Seit mehr als 20 Jahren coacht er Führungskräfte und Verkäufer*innen und ist ein gefragter Trainer und Referent im In- und Ausland, der vor allem mit hoher Praxisnähe, Humor und Begeisterung überzeugt.

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