Genu varum

Genu varum

Das Genu varum ist eine Deformation des Kniegelenks bzw. der Kniegelenke und bezeichnet eine Winkelfehlstellung der unteren Extremität(en) in der Koronarebene. Kinder im Alter von einem bis fünf Jahren sind häufig betroffen. Es ist wichtig, zwischen physiologischen Veränderungen und pathologischen Störungen zu unterscheiden, da pathologische Fälle schwerwiegende Langzeitfolgen haben können, wenn sie unbehandelt bleiben. Das klinische Bild umfasst eine charakteristische Krümmung der unteren Gliedmaßen nach außen, begleitet von charakteristischen Gangstörungen. Die Diagnosestellung erfolgt klinisch, kann jedoch zusätzlich eine bildgebende Diagnostik erforderlich machen. Nur in manchen Fällen ist eine chirurgische Therapie angezeigt. Meistens ist eine Verlaufsbeobachtung ausreichend.

Redaktionelle Verantwortung: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Inhalt

Differentialdiagnosen

Quellen

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Überblick

Definition

Winkelfehlstellung des Knies:
- Apex von der Mittellinie weg verschoben
- Deformität der unteren Extremität in der Koronarebene
- Charakteristische, watschelnde Gangart
- Wird deutlich, wenn das Kleinkind zu laufen beginnt
Bei Kleinkindern kommt es häufig zu einem physiologischen Genu varum:
- Auftreten gewöhnlich bis zu einem Alter von drei Jahren
- Symmetrisch und schmerzfrei
- Führt zu häufigem Stolpern und Einwärtsstellung der Fußspitzen
- Im Allgemeinen selbst-korrigierend
- Kann Folge der intrauterinen Lage sein
Pathologisches Genu varum: persistierende Varus-Deformation aufgrund einer zugrunde liegenden Bedingung über den erwarteten Zeitrahmen hinaus:
- Tibia Tibia Anatomie des Kniegelenks: Menisken, Patella, Recessus vara (Morbus Blount)
- Rachitis Rachitis Osteomalazie und Rachitis
- Skelettdysplasie

Klassifikation

Bilateral
Unilateral (z. B. Morbus Blount)
Unterscheidet sich vom Genu valgum Genu valgum Genu Valgum durch die Richtung der Winkelfehlstellung relativ zur Mittellinie:
- Genu varum: Apex von der Mittellinie weg verschoben
- Genu valgum Genu valgum Genu Valgum: Apex zur Mittellinie hin verschoben

Genu varum und valgum — Genu varum und Genu valgum: Beachten Sie den Unterschied in der Angulation in der Koronarebene.
Bild von Lecturio. Lizenz: CC BY-NC-SA 4.0

Epidemiologie

Vor allem bei Kindern im Alter von 2–5 Jahren
Bei 8 % der Schulkinder vorhanden
Häufiger bei übergewichtigen oder adipösen Schulkindern
Häufiger in Ländern, in denen Unterernährung Unterernährung Gedeihstörung verbreitet ist

Ätiologie

Stoffwechselerkrankungen des Knochens:
- Rachitis Rachitis Osteomalazie und Rachitis
- Hyperparathyreoidismus Hyperparathyreoidismus Hyperparathyreoidismus
Asymmetrische Epiphysiodese:
- Tibia Tibia Anatomie des Kniegelenks: Menisken, Patella, Recessus vara (Morbus Blount):
  - Kleinkinder
  - Jugendliche
  - Erwachsene
- Trauma
- Infektion
- Tumor
Skelettdysplasien:
- Metaphysäre Dysplasie
- Achondroplasie
- Pseudoachondroplasie
Metabolische Erkrankungen:
- Zöliakie Zöliakie Zöliakie
- Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (CED)
Störungen des Knochen- und Bindegewebes:
- Osteogenesis imperfecta Osteogenesis Imperfecta Osteogenesis Imperfecta
- Ehlers-Danlos-Syndrom Ehlers-Danlos-Syndrom Ehlers-Danlos-Syndrom

Pathophysiologie

Normale Ausrichtung:
- Die Länge der beiden unteren Extremitäten ist gleich.
- Die mechanische Achse halbiert das Knie in der anatomischen Position.
- Ausgeglichene Belastung der medialen und lateralen Kniekompartimente
- Ausgeglichene Belastung der Seitenbänder
- Patella Patella Anatomie des Kniegelenks: Menisken, Patella, Recessus zentriert im Sulcus femoralis
Genu varum definiert durch mediale Verschiebung der mechanischen Achse:
- Medialer Femurkondylus und das mediale Plateau der Tibia Tibia Anatomie des Kniegelenks: Menisken, Patella, Recessus unter pathologischer Belastung
- Führt zur Hemmung der normalen Verknöcherung der Epiphyse Epiphyse Aufbau der Knochen
- Laterale Kollateralbänder werden gedehnt.
- Schwere Deformität führt zu:
  - Knieschmerzen Knieschmerzen Knieschmerzen
  - Schub nach lateral beim Laufen
  - Charakteristische Einwärtsstellung der Fußspitzen
  - Patient geht mit watschelndem Gang
- Langzeiteffekte:
  - Medialer Meniskusriss Meniskusriss Meniskusriss
  - Tibiofemorale Subluxation
  - Abnutzung des Gelenkknorpels
  - Arthrose Arthrose Arthrose des medialen Kompartiments des Knies

Klinik

Anamnese

Die Eltern beschreiben ein krummbeiniges Aussehen und einen abnormalen Gang.

Körperliche Untersuchung

Krümmung der Beine von der Mittellinie weg, wenn das Kind aufrecht steht
Beurteilung bei gleicher Belastung beider Beine, Füße berühren sich
Die Krümmung kann symmetrisch oder asymmetrisch sein.
Messen des interkondylären Abstands
Typischer watschelnder Gang

Pathologisches Genu varum bei einem Patienten mit Osteomalazie
Bild: “Genu varum“ von Latifa Tahiri et al. Lizenz: CC BY 2.0

Diagnostik

Die Diagnose basiert in erster Linie auf der klinischen Untersuchung. Es ist wichtig, zwischen einem physiologischen Genu varum und einem pathologischen Prozess zu unterscheiden.

Diagnostische Beurteilung

Physiologisches Genu Varum:
- Häufige Normvariante bei Kleinkindern
- Asymptomatisch und symmetrisch
- Rückbildung im Alter von 2 – 3 Jahren
Symptomatisches oder einseitiges Genu valgum Genu valgum Genu Valgum sollte zur weiteren Abklärung an einen Orthopäden überwiesen werden.
Die Labordiagnostik zielt darauf ab, das zugrunde liegende Syndrom oder die zugrunde liegende Störung aufzudecken:
- Nierenfunktion
- Vitamin-/Mineralstoffgehalt
Eine Knochendichtemessung kann angebracht sein, wenn eine zugrunde liegende ernährungsbedingte oder Malabsorptions-/Stoffwechselstörung vorliegt.

Bildgebung

Röntgen Röntgen Röntgen:

Nicht indiziert bei physiologischem Genu varum
Indikationen für Röntgenbilder:
- Asymmetrisches Genu varum
- Extreme Ausprägung
- Patient*innen jenseits der Altersgruppe für physiologische Genu varum
- Patient*innen ＜ 10. Perzentilgröße für ihr Alter mit Genu varum
- Anamnese eines Traumas mit Knie-Beteiligung
- Verdacht auf Vorliegen einer Infektion
Achsenstandaufnahme = Orthoradiogramm:
- Gestreckte Kniegelenke
- Patellae müssen nach vorne zeigen
- Ermöglicht die Visualisierung von wahren und scheinbaren Gliedmaßenlängen und Deformitäten
Bestimmung der mechanischen Achse = Mikulicz-Linie:
- Linie zwischen Zentrum Hüftkopf und Zentrum Sprunggelenk Sprunggelenk Sprunggelenk
- Linie sollte das Knie halbieren
- Genu varum zeigt eine mediale Abweichung der Achse in Richtung oder über den Gelenkrand hinaus.
AP-Aufnahme des Handgelenks zur Bestimmung des Knochenalters und des verbleibenden Wachstumspotenzials

Röntgenbild eines Kindes mit Genu Varum — Röntgenbild eines Kindes mit Genu varum
Bild: „Pseudoachondroplasia in a four-year-old boy, who presented with genu vara and short statue“ von Bhattacharya, K., et al. Lizenz: CC BY 4.0, bearbeitet von Lecturio.

Therapie

Die Mehrzahl der Fälle von Genu varum sind physiologischer Natur und sollten sich spontan zurückbilden; daher erfordern sie nur eine Beobachtung.

Nichtoperatives Management

Verlaufsbeobachtung:

Therapie der 1. Wahl – geeignet, wenn:

…Patient*innen im Altersbereich für das physiologische Genu varum liegen.
…sich das Genu varum im Alter von 2–3 Jahren spontan zurückbildet.

Medizinische Therapie:

Indiziert bei Vorerkrankungen und Stoffwechselstörungen:
- Nährstoffmängel korrigieren
- Knochenaufbau und Mineralisierung optimieren:
  - Vitamin-D
  - Kalzium Kalzium Elektrolyte
  - Bisphosphonate Bisphosphonate Bisphosphonate
Orthese:
- Nicht notwendig für physiologische Genu varum
- Nicht wirksam bei pathologischem Genu varum
Orthesen können in der frühen Behandlung des Morbus Blount verwendet werden.

Chirurgisches Management

Indiziert bei schwerem pathologischem Genu varum
Chirurgische Optionen:
- Permanente/ finale Hemiepiphyseodese
  - Mittels perkutaner Bohrungen
  - Wachstumslenkung durch definitiven Verschluss der Wachstumsfuge
  - Irreversibel
  - Genaue Vorherbestimmung des verbleibenden Wachstums notwendig, um eine Über- oder Unterkorrektur zu vermeiden
- Temporäre Hemiepiphyseodese
  - Mittels Klammern und kleinen winkelflexiblen Plättchen
  - Wachstumslenkung durch Bremsung einer Fuge
  - Reversibel
  - Material muss bei erreichter Korrektur entfernt werden
- Osteotomie
  - Bei abgeschlossenem Wachstum
  - Bei komplexen Deformitäten
Besondere chirurgische Überlegungen bei der Behandlung des Morbus Blount

Komplikationen

Bei fehlender Erkennung des pathologischen Genu varum:
- Fortschreiten einer nicht erkannten Grunderkrankung
- Gangstörungen
- Vorzeitige Arthritis
- Chronischer Schmerz
Chirurgische Komplikationen:
- Hardwarefehler sind bei neueren Implantaten viel seltener.
- Wachstumsfugen-Verletzungen durch Implantate
- Über- oder Unterkorrektur
- Neurovaskuläre Verletzung (Verletzung des N. peroneus durch Osteotomie)
- Infektion

Die meisten Fälle von physiologischem Genu varum klingen im Alter von 2 – 3 Jahren spontan ab.
Die Therapieresultate bei pathologischem Genu varum mit Techniken des geführten Wachstums sind im Allgemeinen positiv.

Differentialdiagnosen

Rachitis Rachitis Osteomalazie und Rachitis und Osteomalazie Osteomalazie Osteomalazie und Rachitis: Erkrankungen aufgrund einer verminderten Knochenmineralisierung. Rachitis Rachitis Osteomalazie und Rachitis beeinflusst den Knorpel der epiphysären Wachstumsfugen bei Kindern, während Osteomalazie Osteomalazie Osteomalazie und Rachitis zu einer Erweichung des Knochens bei Erwachsenen führt. Die meisten Fälle von Rachitis Rachitis Osteomalazie und Rachitis und Osteomalazie Osteomalazie Osteomalazie und Rachitis sind auf einen Vitamin-D-Mangel Vitamin-D-Mangel Fettlösliche Vitamine und deren Mangelerscheinungen zurückzuführen. Daneben gibt es auch genetische, ernährungsbedingte oder medikamentöse Ursachen.
Vitamin-D-Mangel Vitamin-D-Mangel Fettlösliche Vitamine und deren Mangelerscheinungen: Mangelzustand an Vitamin-D-Formen, der den Calciumhaushalt durch mangelhafte Aufnahme über die Nahrung und Rückresorption über die Nieren Nieren Niere verändert.

Quellen

Browner, B., Jupiter, J., Krettek, C., Anderson, P. (2020). Skeletal Trauma: Basic Science, Management, and Reconstruction. Philadelphia: Elsevier.
Kliegman, R., et al. (2020). Nelson Textbook of Pediatrics. Philadelphia: Elsevier.
Zitelli, B., McIntire, S., Nowalk, A. (2018). Zitelli and Davis’ Atlas of Pediatric Physical Diagnosis. Philadelphia: Elsevier.
Murthy, D., & De Leucio, A. (2021). Blount disease. StatPearls. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560923/ (Zugriff am 24.06.2021)
Matussek J: Kinderorthopädie und Kindertraumatologie. 1. Auflage. Springer Verlag; 2013. https://doi.org/10.1007/978-3-642-39923-7
Farshad M et al.: Lehrbuch Orthopädie. 1. Auflage. Springer Verlag; 2021. doi:10.1007/978-3-662-61975-9