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Vorhofflimmern

Vorhofflimmern (VHF) ist eine supraventrikuläre Tachyarrhythmie und die häufigste Form der Arrhythmie. Es wird durch schnelle, unkontrollierte Vorhofkontraktionen und unkoordinierte ventrikuläre Reaktionen verursacht. Es gibt viele Erkrankungen, die Vorhofflimmern verursachen können; am häufigsten ist es mit einer Schädigung des Herzens assoziiert (z. B. koronare Herzkrankheit, früherer Myokardinfarkt). Die Diagnose wird durch ein Elektrokardiogramm bestätigt, das einen irregulären/unregelmäßigen Rhythmus ohne ausgeprägte P-Wellen und schmale QRS-Komplexe zeigt. Vorhofflimmern erhöht das Risiko für thromboembolische Ereignisse. Die Behandlung basiert hauptsächlich auf der ventrikulären Frequenz- und Rhythmuskontrolle, die durch Medikamente und/oder Kardioversion erreicht werden kann. Eine Antikoagulation wird verabreicht, wenn ein erhebliches Risiko für thromboembolische Ereignisse besteht.

Aktualisiert: Aug 29, 2022

Epidemiologie und Ätiologie

Epidemiologie:

  • Häufigste Form von Herzrhythmusstörungen: 1–2 % in der Gesamtbevölkerung in Deutschland
  • Die Inzidenz steigt mit dem Alter.
  • Bei 65- bis 74-Jährigen beträgt die Prävalenz ca. 10 %; bei 35- bis 44-Jährigen nur 0,7 %.
  • Häufiger bei Männern (bei Frauen ist es jedoch wahrscheinlicher, symptomatisch zu sein und Komplikationen zu entwickeln)
  • Häufiger bei Personen europäischer Herkunft als bei Menschen mit afroamerikanischer, hispanischer und asiatischer Herkunft

Allgemeine Risikofaktoren für Herz-Kreislauf-Erkrankungen:

  • Fortgeschrittenes Alter
  • Hypertonie
  • Diabetes mellitus
  • Rauchen
  • Adipositas
  • Schlafapnoe

Risikofaktoren für Vorhofflimmern:

  • Normalerweise im Zusammenhang mit einer zugrunde liegenden Herzerkrankung
  • Die häufigsten Assoziationen mit chronischen Erkrankungen sind hypertensive Herzkrankheiten und koronare Herzkrankheiten.
  • 15–30 % der Fälle sind idiopathisch oder mit keinem bekannten Risikofaktor verbunden.
Risikofaktoren unterteilt in kardial und nicht-kardial
Kardiale Risikofaktoren Nicht-kardiale Risikofaktoren
  • Herzinfarkt
  • Koronare Herzkrankheit
  • Kongestive Herzinsuffizienz
  • Kardiomyopathie (insbesondere hypertrophe)
  • Andere Arrhythmien
  • Herzklappenerkrankungen
  • Angeborene Herzfehler
  • Myokarditis
  • Wolff-Parkinson-White-Syndrom (WPW)
  • Elektrolytstörungen (z. B. Hypokaliämie)
  • Medikamente (z. B. Theophyllin, Adenosin, Digoxin)
  • Chirurgie (z. B. Koronararterien-Bypass-Transplantation, Klappenreparatur)
  • Hyperthyreose
  • Unterkühlung
  • Lungenursachen: Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD), Lungenembolie
  • Chronisches Nierenleiden
  • Übermäßige sympathische Stimulation:
    • Phäochromozytom
    • Kokain oder Amphetamine
    • Sepsis
  • Starker Alkoholkonsum (z. B. Urlaubsherzsyndrom)
  • Metabolisches Syndrom
Eselsbrücke: Ätiologie des akuten VHF = PIRATES
P Pulmonary diseases (Lungenerkrankungen):
  • Pulmonary embolism (Lungenembolie)
  • Obstruktive Schlaf-Apnoe (Obstructive sleep apnea)
  • CO P D
  • Pneumonie
I
  • Ischämie
  • Infarkt (MI)
R
  • Rheumatische Herzkrankheit
  • Mitralklappeninsuffizienz
A
  • Anemia
  • Atriales Myxom
  • Alkohol
T
  • Thyreotoxikose
  • Toxine
E
  • Ethanol
  • Elektrolyte
  • Endokarditis
S
  • Sepsis
  • Sick-Sinus-Syndrom

Pathophysiologie und Klassifikation

Pathophysiologie

  • VHF wird durch multiple Reentry-Kreisläufe des Erregungsleitungssystems auf Vorhofebene verursacht.
  • Reentry-Kreisläufe können folgende Ursachen haben:
    • Fibrosiertes Gewebe
    • Atriale Erweiterung (z. B. angeborener Defekt oder Post-Myokard-Infarkt)
    • Abnormale akzessorische Bahnen (z. B. WPW-Syndrom)
  • Der häufigste Ort, an dem ein Vorhofflimmern ausgelöst wird, ist in der Nähe der Lungenvenen.
Wiedereintrittsphänomene

Die Pathophysiologie von Reentry-Kreisläufen:
1. Ein ektopischer Fokus löst ein kardiales Aktionspotential aus, das sich in Form einer unidirektionalen Leitungswelle ausbreitet. Wenn eine Leitungsbarriere vorhanden ist (z. B. durch Ischämie beschädigtes Herzgewebe), läuft die Welle um diese herum.
2. In gesundem Gewebe trifft die leitfähige Welle beim Schließen des Stromkreises auf refraktäres Gewebe.
3. Wenn die Refraktärzeit kürzer ist, als die Zeit, die die Welle braucht, um den Stromkreis zu schließen, kann eine elektrische Wiedereinleitung auftreten.
4. Wenn die Leitungsbarriere groß genug wird, trifft die Leitungswelle auf repolarisiertes Gewebe und es kann zu einem Wiedereintritt kommen.
5. Wenn die Leitungswelle durch einen beschädigten Abschnitt des Vorhofgewebes verlangsamt wird, kann ein Wiedereintritt erfolgen.

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  • Pulsschlag:
    • Atriale Frequenz > 300/min
    • Einige Schläge werden vom atrioventrikulären (AV) Knoten unregelmäßig moduliert.
    • Ventrikuläre Frequenz = 90 – 170/min
  • Auswirkungen:
    • Vorhof-Remodelling: Unregelmäßige Impulse und Kontraktionen führen zu fortschreitender Dilatation und Fibrose der Vorhöfe → höheres Risiko für VHF → Pathologie-Teufelskreislauf
    • Asynchrone Kontraktilität → Vorhöfe verlieren systolische Funktion
    • Schnelle unkontrollierte Vorhofkontraktionen (> 300/min) → langsamerer Durchgang durch den AV-Knoten → unkoordinierte ventrikuläre Kontraktionen (90 – 170/min) → Tachykardie
    • Vermindertes Herzzeitvolumen → Blutstau → fördert Thromboembolien
    • Verminderte Herzleistung → Herzinsuffizienz

Klassifikation

  • Paroxysmales VHF: beginnt spontan (< 48 Stunden) und endet spontan/mit Intervention < 7 Tage nach Beginn; Episoden können mit variabler Häufigkeit auftreten
  • Persistierendes VHF: endet nicht innerhalb von 7 Tagen und erfordert eine pharmakologische oder elektrische Kardioversion, um es zu beenden
  • Langanhaltendes VHF: > 12 Monate
  • Permanentes VHF: spricht nicht auf Behandlung an → Entscheidung, keine Rhythmuskontrollstrategie mehr zu verfolgen, Ziel ist die Frequentkontrolle.
  • „Lone atrial fibrillation“: paroxysmales, anhaltendes oder permanentes Vorhofflimmern ohne strukturelle Herzerkrankung, typischerweise bei Personen < 60 Jahre, geringstes Komplikationsrisiko → Patient*innen haben einen CHA2DS2-VASc-Score von 0
  • Sekundäres VHF: Behandlung konzentriert sich auf die Grunderkrankung, um das Vorhofflimmern zu beheben.
  • Subklinisches VHF: bei asymptomatischen Personen ohne vorherige VHF-Diagnose, häufig im Zusammenhang mit implantierbaren Herzüberwachungsgeräten

Klinik

  • Vorhofflimmern ist oft asymptomatisch.
  • Wenn bei Patient*innen Symptome auftreten, sind diese oft unspezifisch und variabel:
    • Herzklopfen
    • Tachykardie
    • Brustschmerzen
    • Ermüdung
    • Dyspnoe
    • Synkope
    • Verwirrung
    • Leichte Dyspnoe
    • Embolisches Ereignis
  • Bei atypischen Symptomen → Anzeichen der Grunderkrankung erkennen (z. B. Exophthalmus bei Hyperthyreose, Herzgeräusch bei Klappenfehler)
  • Komplikationen bei langjährigem Vorhofflimmern:
    • Anzeichen einer Herzinsuffizienz (Lungenödem, Orthopnoe, paroxysmale nächtliche Dyspnoe, Ruhedyspnoe, „Grübchen-Ödem“, Herzgeräusche)
    • Anzeichen einer Embolisation (Schlaganfall/transiente ischämische Attacke (TIA)) mit fokalen neurologischen Defiziten wie Parese, Sehverlust oder Nieren-, Milz- oder Darminfarkt)

Diagnostik

Elektrokardiogramm (EKG): bestätigt die Diagnose

  • Irreguläre/unregelmäßige RR-Intervalle (pathognomonisch)
  • RR-Intervalle folgen keinem sich wiederholenden Muster.
  • Fehlende P-Wellen
  • Schmale QRS-Komplexe (< 0,12 Sekunden). Bei Schenkelblöcken können sie verbreitert sein.

Echokardiogramm: zur Identifizierung von Ätiologie und Komplikationen, nicht zur Diagnose

  • Transthorakales Echokardiogramm (TTE):
    • Zur Beurteilung der Herzfunktion
    • Ausschluss oder Bestätigung einer strukturellen Herzerkrankung (z. B. Klappenstenose)
  • Transösophageales Echokardiogramm (TEE):
    • Ausschluss oder Bestätigung einer strukturellen Herzerkrankung
    • Angezeigt bei VHF > 48 Stunden oder unbekannter Dauer
    • Angezeigt, wenn eine Kardioversion bei Patient*innen geplant ist, die seit mindestens 4 Wochen keine Antikoagulationstherapie erhalten haben
    • Zur Erkennung von Thromben im linken Vorhof oder im linken Vorhofohr

Weitere Tests zum Ausschluss von Rahmenbedingungen:

  • Herzenzyme → Myokardinfarkt
  • BNP → Herzinsuffizienz
  • TSH/fT4 → Hyperthyreose
  • Blutbild → Infektion/Sepsis
  • Blut-Harnstoff-Stickstoff, Kreatinin → Nierenfunktion
  • CT-Lungenangiographie → Lungenembolie
  • Elektrolyte (Kalium, Calcium oder Magnesium) → Elektrolytungleichgewichte
  • Urin-Drogenscreening → Kokain, Amphetamine, Digoxin oder Alkohol
  • Belastungstests → ischämische Herzkrankheit, führt auch zur Pharmakotherapie

Therapie

Algorithmus zur Behandlung von Vorhofflimmern

Algorithmus zur Behandlung von Vorhofflimmern

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Die Therapie von VHF umfasst Folgendes:

  • Bestimmung des hämodynamischen Status
  • Frequenzkontrolle oder Rhythmuskontrolle
  • Antikoagulationstherapie
  • Behandlung der zugrunde liegenden Ursache

Besondere Überlegungen:

  • Neu entdecktes VHF < 24–48 Stunden → elektrische Kardioversion (ohne Antikoagulation)
  • Bei gleichzeitigem WPW-Syndrom → Ajmalin oder als Reserve Propafenon (keine AV-Knoten Blocker wie Adenosin, Betablocker, Digitalis und Verapamil)
  • Ablative Therapie von Bahnen oder Pulmonalvenenherden (Langzeitmanagement)
  • Verwendung von Heparin nur, wenn im Vorhof ein aktuelles Gerinnsel vorhanden ist
VHF-Therapie-Prinzipien
Hämodynamischer Status
  • Hämodynamisch instabiles VHF → sofortige Kardioversion
  • Hämodynamisch stabiles VHF → Frequenzkontrolle mit Betablockern oder Calciumantagonisten vom Verapamil-Typ
Frequenzkontrolle vs. Rhythmuskontrolle Frequenzkontrolle
Indikation:
  • Ältere*r Patient*in
  • Lang anhaltender VHF ohne abweichende Bahnen
  • 1.: Betablocker oder Calciumantagonisten (Verapamil)
  • 2.: Eskalation I: Digitalisglykosid (zusätzlich zu Betablocker oder Calciumantagonist)
    Eskalation II: Amiodaron zusätzlich zu Betablocker oder Calciumantagonist und Digitalisglykoside absetzen, wenn Amiodaron eingesezt wird
Rhythmuskontrolle
Indikation:
  • Kürzlicher Beginn
  • Junge*r Patient*in
  • Symptomatisch
  • Elektrische Kardioversion (mit entsprechendem Antikoagulationsprotokoll)
  • Pharmakologische Kardioversion (z. B. Flecainid, Propafenon, Amiodaron)
  • Chirurgische oder Katheterablation
Antikoagulation Vitamin-K-Antagonisten, direkte orale Antikoagulanzien (DOAK) Indikation:
  • Nicht-valvuläres AF (CHA2DS2-VASc ≥ 1)
  • Bei allen Klappenursachen
Aspirin Indikation: Nach einer Intervention bei konventionellen interventionellen Verschluss
Kardioversionsprotokoll (elektrisch oder pharmakologisch) 3 Wochen vor und 4 Wochen nach der Kardioversion
Grundursache behandeln Bluthochdruck, koronare Herzkrankheit, Herzklappenerkrankung, chronisch obstruktive Lungenerkrankung, Thyreotoxikose, Sick-Sinus-Syndrom usw.
CHA2DS2-VASc-Score zur Bewertung des thromboembolischen Risikos und des Schlaganfallrisikos bei Patient*innen mit VHF
C Chronische Herzinsuffizienz oder linksventrikuläre Dysfunktion 1
H Hypertonie 1
A Alter ≥ 75 Jahre 2
D Diabetes mellitus 1
S Schlaganfall, TIA oder Thromboembolie 2
V Vaskuläre Erkrankungen, Gefäßkrankheit 1
A Alter 65–74 Jahre 1
Sc Sex category (female) 1
Werte von 1, 3, 5 und ≥ 6 bergen ein jährliches Schlaganfallrisiko von ca. 1 %, 3 %, 7 % bzw. > 9 %.

Differentialdiagnosen

  • Vorhofflattern: eine supraventrikuläre Tachykardie mit gleichförmiger Vorhoffrequenz (i. d. R. 250–450/min). Ein Symptom ist Herzklopfen. Komplikationen sind ein erhöhtes Schlaganfallrisiko und eine kongestive Herzinsuffizienz.
    • Hauptunterschied: Flattern ist ein regelmäßiger Rhythmus, während Flimmern unregelmäßig ist.
    • Typisches kontinuierliches „Sägezahnmuster“ in II, III, avF anstelle von P-Wellen
  • Paroxysmale supraventrikuläre Tachykardie: eine Art supraventrikulärer Tachykardie, die durch schmale QRS-Komplexe und einen schnellen Herzrhythmus gekennzeichnet ist, typischerweise 150–240/min
  • Multifokale atriale Tachykardie: eine Form der atrialen Arrhythmie, die durch eine schnelle Herzfrequenz mit mindestens 3 oder mehr P-Wellen-Morphologien gekennzeichnet ist. Sie wird als multifokal bezeichnet, da die Signale aus anderen Zonen innerhalb der Vorhöfe als dem Sinusknoten stammen.
  • Vorzeitige Vorhofkontraktionen: häufige ektopische Schläge, die von Herden in den Vorhöfen erzeugt werden und vorzeitige Herzschläge auslösen

Quellen

  1. Deutsche Gesellschaft für Kardiologie – Herz-und Kreislaufforschung e.V .ESC Pocket Guidelines. Diagnose und Behandlung von Vorhofflimmern, Version 2020. Börm Bruckmeier Verlag GmbH, Grünwald
  2. Herold, G.: Innere Medizin 2022, Dr. Gerd Herold (Verlag), 2021

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