Untersuchung des Herzens und des Kreislaufsystems

Die klinische Einschätzung des Herz-Kreislauf-Systems ist ein essentieller Bestandteil einer gründlichen körperlichen Untersuchung. Die Beurteilung konzentriert sich auf Inspektion, Palpation und Auskultation des Herzens, beinhaltet aber auch eine Bewertung des arteriellen Gefäßystems – insbesondere der Pulse – im gesamten Körper. Eine Reihe von Herz-Kreislauf-Erkrankungen kann durch eine körperliche Untersuchung diagnostiziert werden, einschließlich Herzklappenerkrankungen (Vitien), periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) und Herzrhythmusstörungen (Arrhythmien).

Aktualisiert: Nov 16, 2022

Inhalt

Spezielle Untersuchungen

Klinische Relevanz

Quellen

Einführung

Benötigte Instrumente:
- Stethoskop
- Lineal (zur Messung des Jugularvenendrucks (JVD))
Lagerung:
- Person in Oberkörperhochlage (30–45°) bringen
- Bitte, den Oberkörper freizumachen: Respektieren individueller Grenzen körperlicher Intimität der zu untersuchenden Person
Umgebung:
- gute Beleuchtung, Privatsphäre und Hygiene.
- Bedeckung exponierter Körperpartien, die gerade nicht untersucht werden
Erste Schritte:
- Vorstellung mit Namen und Funktion
- Erklärung der Untersuchung und ihrer Notwendigkeit
- Überprüfung von Herzfrequenz und Blutdruck

Inspektion

Die Inspektion ist der erste Teil der Untersuchung des Herz-Kreislauf-Systems. Entsprechende positive und negative Befunde sollen notiert werden. Herz-Kreislauf-Erkrankungen können durch eine gründliche Untersuchung des gesamten Körpers erkannt werden.

Gesamteindruck

Allgemeines Erscheinungsbild und Stressniveau der Person
- Relevante positive Aspekte:
  - Kein oder kein akuter Stress
  - Normaler Affekt
- Relevante negative Aspekte:
  - Akut reduzierter Allgemeinzustand (leicht, mittelschwer oder schwer)
Bewusstseinslage:
- Wach: normale Reaktion
- Verwirrt: desorientiert gegenüber der Umgebung
- Somnolent: schläfrig (benötigt Stimulation, um eine Reaktion auszulösen)
- Soporös: langsam reagierend (erfordert wiederholte Stimulation, um die Aufmerksamkeit aufrechtzuerhalten)
- Komatös/nicht ansprechbar: keine Reaktion auf Stimulation

Brustwand

Suche nach sichtbaren Pulsationen und Thorakotomie-Narben.
Brustfehlstellungen:
- Trichterbrust:
  - Eingefallenes Brustbein und Rippen
  - Symptom mehrerer Bindegewebserkrankungen (z. B. Marfan-Syndrom)
- Pectus carinatum:
  - “Taubenbrust”
  - Vorwölbung des Brustbeins und der Rippen
- Anzeichen von Traumata:
  - Thoraxinstabilität: bei Frakturen der Brustwand
  - Krepitation: Luft im subkutanen Gewebe

Kopf

Augen:
- Blässe der Bindehäute:
  - Zur Beurteilung das untere Augenlid vorsichtig nach unten ziehen
  - Hinweis auf Anämie
- Arcus senilis:
  - Gelblich-grauer Ring um die Iris
  - Hinweis auf Hypercholesterinämie
- Xanthelasmen:
  - Gelbe, erhabene Läsionen um die Augenpartie
  - Hinweis auf Hypercholesterinämie
Mund:
- Zyanose:
  - Bläuliche Verfärbung der Lippen
  - Hinweis auf niedrige Sauerstoffsättigung des Blutes
- Hoher Gaumen:
  - Hinweis auf das Marfan-Syndrom
  - Verbunden mit ↑ Risiko eines Aortenaneurysmas und einer Aortendissektion
- Zahnstatus: wichtig bei der Betrachtung von möglichen Quellen einer infektiösen Endokarditis

Nacken

Halsvenenstauung:

Blutfüllung der Halsvenen korreliert mit zentralem Venendruck (ZVD)
Obere Einflusstauung bspw. sichtbar bei Rechtsherzinsuffizienz oder Perikardtamponade

Untersuchung des Jugularvenendrucks (JVD):

Lagerung der Person in Oberkörperhochlage (30–45°).
Lokalisierung der Kreuzung von V. jugularis externa und M. sternocleidomastoideus.
Identifizierung des Punktes der maximalen Amplitude des Jugularvenenpulses.
Zur Hilfe: Vorstellung einer horizontalen Ebene, die durch diesen Punkt verläuft. Eine zweite horizontale Ebene verläuft durch den Angulus sterni. Messung des Abstands zwischen diesen beiden Ebenen.
Normale Höhe: 6–8 cm.
Ein erhöhter Druck kann Hinweis auf eine Hypervolämie sein.

Beurteilung der Jugularvenendehnung — Beurteilung der Jugularvenendrucks (JVD) in Rückenlage
Bild von Lecturio. Lizenz: CC BY-NC-SA 4.0

Extremitäten

Untersuchung der Finger und Nägel auf Auffälligkeiten:
- Trommelschlägelfinger und Uhrglasnägel deuten auf eine chronische Hypoxie hin.
- Akrozyanose/Zyanose der Nägel: Hinweis auf Hypoxie
- Splinter-Hämorrhagien (Einblutungen ins Nagelbett) können Ausdruck septischer Embolien sein.
- Osler-Knoten:
  - Schmerzhafte, rote Knötchen an Fingerkuppen
  - Hinweis auf infektiöse Endokarditis
- Janeway-Läsionen:
  - Schmerzlose, makulopapulöse, erythematöse Läsionen der Handflächen und Fußsohlen
  - Hinweis auf bakterielle Endokarditis
- Rekapillarisierungszeit:
  - Normal: < 2 Sekunden
  - Höher: Hinweis auf Hypovolämie/Schock
- Verfärbung durch Nikotin:
  - Durch Rauchen
  - Hinweis auf vorliegende Risikofaktoren für Herz-Kreislauf-Erkrankungen
Kühle Akren können auf ein Vorwärtsversagen des Herzens oder auf eine Hypovolämie hinweisen.
Kaltschweißigkeit der Haut kann auf ein akutes Koronarsyndrom hindeuten.
Periphere Ödeme sind ein Zeichen für eine Herzinsuffizienz.

Palpation

Die kardiovaskuläre Untersuchung umfasst die Palpation der Pulse und der präkordialen Brustwand.

Pulse

Untersuchung von Frequenz, Rhythmus, Stärke und Charakter der Pulse und Vergleich mit kontralateralen Pulsen.

Radialispuls (A. radialis):
- Lateral der Sehne des M. flexor carpi radialis
- Pulsverzögerung:
  - Radialispuls tritt auf einer Seite im Vergleich zur anderen Seite verzögert auf
  - Hinweis auf Stenose der A. subclavia oder Aortendissektion
- Wasserhammerpuls:
  - Überdeutlicher Puls mit anschließendem Kollaps
  - Weist auf schwere Aortenklappeninsuffizienz hin
Brachialispuls (A. brachialis):
- Medial des Humerus
- Messung des Pulsdrucks: Differenz zwischen systolischem und diastolischem Druck
  - Enger Pulsdruck: Hinweis auf Aortenstenose
  - Breiter Pulsdruck: Hinweis auf Aorteninsuffizienz
Karotispuls (A. carotis):
- Zwischen M. sternocleidomastoideus und Trachea.
- Langsamer Anstieg weist auf eine Aortenstenose hin.

Herzspitzenstoß

Die rechte Hand auf die linke Brustwand der Person legen, sodass sie den Bereich über dem Herzen bedeckt:
- Den Daumenballen auf dem Sternum ablegen
- Die ausgestreckten Finger sollten knapp unter der linken Brustwarze liegen.
Identifizierung des Punktes des maximalen Impulses (wo das Herz am stärksten schlägt):
- Ein normal funktionierender Ventrikel erzeugt einen Impuls von 2–3 cm Größe.
- Am besten zu spüren in der Medioklavikularlinie im 5. Interkostalraum
- Ein regelmäßiges, einzelnes, nicht anhaltendes Pochen sollte palpabel sein.
Mögliche pathologische Befunde:
- Schwirren: vibrierendes Gefühl, das durch einen turbulenten Blutfluss aufgrund von Klappenanomalien entsteht
- Hebung: Eine systolische Hebung im unteren parasternalen Bereich (ICR 3-4) kann beispielsweise auf eine Rechtsherzhypertrophie hinweisen.

Palpation des Präkordiums mit dem Handballen über dem Sternalrand und den Fingern unterhalb der linken Brustwarze — Palpation des Herzspitzenstoßes: Handballen über dem Sternum mit Fingerspitzen unterhalb der linken Brustwarze
Bild von Lecturio. Lizenz: CC BY-NC-SA 4.0

Auskultation

Die Auskultation wird am besten auf der bloßen Haut durchgeführt. Auch hier sollten während des Untersuchungsmanöver die individuellen Grenzen körperlicher Intimität der zu untersuchenden Person respektiert werden.

Technik

Erfordert die Verwendung sowohl des Trichters als auch der Membran des Stethoskops
Der Trichter leitet insbesondere tiefe Frequenzen weiter:
- “Bruits” (Herzgeräusche, die durch nichtlaminare Flüsse bei Stenosen auftreten)
- Einige weitere Herzgeräusche
Für alle anderen Töne wird die Membran verwendet.
Es gibt 5 geläufige Auskultationsareale des Herzens:
Eselsbrücke: “Anton Pulmonalis Trinkt Milch um 22:45 Uhr” ):
- A (Aortenklappe): 2. Interkostalraum (ICR) rechts parasternal
- P (Pulmonalklappe): 2. ICR links parasternal
- T (Trikuspidalklappe): 4. ICR links parasternal
- M (Mitralklappe): 5. ICR links medioklavikulär
- Erb-Punkt: 3. ICR links parasternal (“Gesamtbeurteilung”)

Auskultationspunkte
Bild : *“Proper placement of the bell of the stethoscope facilitates auscultation”* von PhilSchatz. Lizenz: CC BY 4.0

Auscultation using the diaphragm over the pulmonic area — Auskultationspunkte
Bild : *“Proper placement of the bell of the stethoscope facilitates auscultation”* von PhilSchatz. Lizenz: CC BY 4.0

Herztöne

S1 ist der 1. Herzton und markiert den Beginn der Systole und das Ende der Diastole:
- Geräusch beim Schließen der Mitral- und Trikuspidalklappe bzw. bei Ventrikelkontraktion
- Am lautesten an der Herzpitze
- Geht dem Karotispuls voraus
S2 ist der 2. Herzton und markiert das Ende der Systole und den Beginn der Diastole:
- Geräusch beim Schließen der Aorten- und Pulmonalklappe
- Am lautesten an der Herzbasis
- Nach dem Karotispuls
Zusätzliche Herztöne:
- S3 ist der 3. Herzton (“Ventrikelgalopp”):
  - Tritt kurz nach S2 auf, wenn sich die Mitralklappe öffnet
  - Kommt zustande durch eine große Menge Blut, die auf einen nachgiebigen linken Ventrikel (LV) trifft
  - S3 ist häufig bei systolischer Herzinsuffizienz oder physiologisch bei Kindern/Jugendlichen zu hören.
- S4 ist der 4. Herzton (Vorhofgalopp):
  - Tritt kurz vor S1 auf
  - Geräusch der kontrahierenden Vorhöfe, um Blut in einen nicht-nachgiebigen LV zu zwingen
  - S4 ist häufig im Rahmen einer akuten kardialen Ischämie zu hören.
- Perikardreiben:
  - Entsteht durch Entzündung des parietalen und viszeralen Perikards
  - Knarrendes/kratzendes Geräusch
Systolische Herzgeräusche (Systolika):
- Mesosystolisches Geräusch:
  - ↑ Fluss durch eine normale Klappe (physiologisches bzw. akzidentelles Geräusch)
  - Aortenklappenstenose
  - Pulmonalklappenstenose
  - Hypertrophe Kardiomyopathie
  - Vorhofseptumdefekt
- Spätsystolisches Geräusch:
  - Mitralklappeninsuffizienz (MI)
  - Papillarmuskeldysfunktion
  - Mitralklappenprolaps
  - Infektiöse Endokarditis
- Holosystolisches Geräusch:
  - Mitralklappeninsuffizienz
  - Trikuspidalklappeninsuffizienz
  - Ventrikelseptumdefekt (VSD)
  - Aortopulmonale Shunts
Diastolische Herzgeräusche:
- Aortenklappeninsuffizienz
- Pulmonalklappeninsuffizienz
- Mitralklappenstenose
- Trikuspidalklappenstenose

Spezielle Untersuchungen

Knöchel-Arm-Index (ankle-brachial-index, ABI)

Der Knöchel-Arm-Index wird zum Screening der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) verwendet.
Hierfür wird der systolische Blutdruck an beiden Knöcheln und Armen gemessen.
Der systolische Knöcheldruck wird durch den höchsten systolischen Oberarmdruck dividiert; das Verhältnis bestimmt das Vorhandensein oder Fehlen einer pAVK.

**Tabelle: Interpretation des Knöchel-Arm-Index**
Knöchel-Arm-Index	Bedeutung
> 1,4	Gefäßverhärtung
1,0–1,4	Normal
0,9–1,0	Akzeptabel
0,8–0,9	Leichte periphere arterielle Verschlusskrankheit
0,5–0,8	Moderate periphere arterielle Verschlusskrankheit
<0,5	Schwere periphere arterielle Verschlusskrankheit

Messung des systolischen Drucks am Knöchel zur Berechnung des Knöchel-Arm-Index — Messung des systolischen Blutdrucks am Knöchel zur Berechnung des Knöchel-Arm-Index (ABI)
Bild von Lecturio. Lizenz: CC BY-NC-SA 4.0

Klinische Relevanz

Periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK): Obstruktion des arteriellen Lumens, welche zu einer verminderten Durchblutung der distalen Extremitäten führt. Arteriosklerose oder eine Thrombose kommen als Ursachen in Betracht. Betroffene können entweder asymptomatisch sein oder eine progressive Claudicatio, Hautverfärbungen, ischämische Ulcera oder eine Gangrän entwickeln. Die Diagnose kann durch die Beurteilung des Knöchel-Arm-Index (ABI) gestellt werden. Die Behandlung umfasst Änderungen des Lebensstils und eine Therapie mit Thrombozytenaggregationshemmern.
Herzinsuffizienz: Unfähigkeit des Herzens, den Körper mit einem angemessenen Herzzeitvolumen zu versorgen und damit den Stoffwechsel sicherzustellen. Eine Herzinsuffizienz ist oft Folge von chronischer arterieller Hypertonie oder einer ischämischen Herzerkrankung. Die Diagnose kann durch typische körperliche Untersuchungsbefunde wie periphere Ödeme, erhöhter JVD und Rasselgeräusche der Lunge gestellt werden. Die Behandlung umfasst Änderungen des Lebensstils und blutdrucksenkende Medikamente (meist ACE-Hemmer und Betablocker).
Akutes Koronarsyndrom (ACS): akute ischämische Herzerkrankung, die zu einer instabilen Angina pectoris (“Brustenge”) oder einem Myokardinfarkt führen kann. Patienten klagen häufig über akut einsetzende Brustschmerzen, die durch körperliche Ruhe nicht gelindert werden. Die Diagnose kann durch Anfertigung eines Elektrokardiogramms (EKG) und Messung der Serumspiegel von Herzenzymen (z. B. Troponin) gestellt werden. Das ACS ist ein medizinischer Notfall und eine schnelle Behandlung sollte auf eine Revaskularisierung des verschlossenen Gefäßbereichs ausgerichtet sein.
Perikarditis: Entzündung des Perikards. Perikarditis ist oft eine idiopathische Erkrankung, kann sich aber nach einem Myokardinfarkt entwickeln. Patienten stellen sich mit pleuritischen Brustschmerzen vor. Über dem Herzen ist ein sogenanntes Perikardreiben auskultierbar. Der Brustschmerz bessert sich klassischerweise, wenn sich die Person nach vorne beugt. Entzündungshemmende Medikamente können die Symptomatik verbessern.
Herzbeuteltamponade: tritt auf, wenn sich Flüssigkeit um das Herz herum ansammelt, welche das Herz schließlich komprimiert und so die Herzleistung verringert. Personen weisen klassischerweise die Beck-Trias auf: Hypotonie, gedämpfte Herztöne und erhöhter JVD. Eine Perikardtamponade ist ein medizinischer Notfall und muss mit einer Perikardpunktion oder Perikardiotomie behandelt werden, um die angesammelte Flüssigkeit zu entfernen.

Quellen

Walker HK, Hall WD, Hurst JW. (1990). Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations. 3rd edition. Butterworths.
Mangione S, Nieman LZ. (1997). Cardiac auscultatory skills of internal medicine and family practice trainees: A comparison of diagnostic proficiency. JAMA. 278: 717–22.
Silverman ME, Wooley CF. (2008). Samuel A. Levine and the History of Grading Systolic Murmurs. Am J Cardiol. 102 (8): p.1107–10.
Mangione S, Nieman LZ, Gracely E, Kaye D. (1993). The teaching and practice of cardiac auscultation during internal medicine and cardiology training: nationwide survey. Ann Intern Med 119: 47–54.
Nardone, Lucan LM, Palac DM. (1998). Physical examination: A revered skill under scrutiny. Southern Medical Journal 81: 770–73.
Raj KM, Reddy PA, Kumar VC. Significance of corneal arcus. J Pharm Bioallied Sci. 2015;7(Suppl 1):S14-S15. doi:10.4103/0975-7406.155765
Renz-Polster H, Krautzig S. (Hrsg.) (2013). Basislehrbuch Innere Medizin. 5. Auflage. München
Gopal S, Nagalli S. Jugular Venous Distention. [Updated 2021 Nov 25]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK553098/