Meniskusriss

Überblick

Definition

• Menisken sind keilförmige, faserknorpelige Strukturen des Kniegelenks.
• Sie bedecken die Gelenkfläche des Tibiaplateaus.
• Unerlässlich für die normale Funktionalität des Kniegelenks:
  • Stoßabsorption
  • Verteilung der Belastung
  • Erhöhung der Stabilität
  • Gewährleistung der Gleitfähigkeit
• Bei jüngeren Patient*innen handelt es sich bei Rissen im Allgemeinen um akute traumatische Verletzungen (z.B. Sportverletzungen, Arbeitsunfälle).
• Bei älteren Patient*innen sind Risse häufiger degenerativen Ursprungs (Assoziation mit Arthrose Arthrose Arthrose).

Epidemiologie

• Inzidenz ist nicht bekannt, aber relativ häufige (Sport)Verletzung
• Prävalenz zwischen 50 und 90 Jahren:
  • 63 % bei gleichzeitiger Arthrose Arthrose Arthrose (Kellgren-Lawrence Grad 2-4)
  • 23 % ohne Arthose oder Schmerzen
  • 32 % bei Schmerzen, aber ohne Arthrose Arthrose Arthrose
• Risse des Meniskus medialis (Innenmeniskus) häufiger (aufgrund der Befestigung am Lig. collaterale mediale)
  • Oft mit Rissen des vorderen Kreuzbands (VKB) verbunden
• Risiko bei Männer > Frauen
• Bimodale Verteilung:
  • Häufig bei jüngeren Männern*: im Zusammenhang mit Sportverletzungen
  • Häufig bei älteren Erwachsenen: assoziiert mit degenerativen Veränderungen der Menisken

Ätiologie

• Rotations- oder Scherkräfte, die auf das Tibiofemoralgelenk wirken (Sportarten/Bewegungen, die plötzliche Richtungs- und Geschwindigkeitsänderungen charakterisieren)
• Direktes Trauma des Knies (oft mit begleitender Bänderverletzung)
• Über 40 Jahren und degenerativen Veränderungen ( Arthrose Arthrose Arthrose) durch Niedrigenergietraumata
• Wiederholte Mikrotraumata (z.B. durch regelmäßiges Arbeiten in der Hocke)

Arten von Meniskusrissen

Es gibt verschiedene Muster von Meniskusrissen:

Pathophysiologie

Klinische Anatomie:

• C-förmige, keilförmige Faserknorpel Faserknorpel Knorpelgewebe zwischen dem distalen Femur und der proximalen Tibia Tibia Anatomie des Kniegelenks: Menisken, Patella, Recessus:
  • Meniskus medialis (Innenmeniskus) halbmondförmig
  • Meniskus lateralis (Außenmeniskus) eher kreisförmig
• 70 % Kollagen Kollagen Bindegewebe Typ I
• Mehrere Bänder und die Gelenkkapsel liegen dem Meniskus an, um die Stabilität zu verbessern.
• Die Blutversorgung erfolgt von peripher:
  • Besseres Heilungspotential peripherer Risse durch bessere Blutversorgung
  • Schlechtes Heilungspotential zentraler Bereiche durch Avaskularität

Traumamechanismen für Risse:

• Rotations- oder Scherkräfte, die auf Tibiofemoralgelenk wirken:
  • Regelmäßiges Hocken
  • Heben schwerer Gewichte
  • Sport (Fußball, Rugby, Football, Basketball, Baseball, Skifahren und Ringen)
  • Belastung durch besondere Anforderungen von Soldat*innen
• Direktes Trauma des Knies mit begleitender Bänderverletzung
• Niedrigenergietraumata bei degenerativen Veränderungen ( Arthrose Arthrose Arthrose)

Klinik

Anamnese

• Anspruchsvolle Diagnose aufgrund unterschiedlichster Symptome
• Oftmals kann die Tätigkeit weiter ausgeübt werden
• Erfassung des Verletzungsmechanismus:
  • Verdrehung
  • Einschneiden
  • Hocken
  • Direktes Trauma
• Oft wird ein Knacken zum Verletzungszeitpunkt gefolgt von lokalen Schmerzen berichtet
• Mechanische Symptome sind häufig:
  • Einrastgefühl
  • Blockierung oder „Schnappphänomen“
  • Neigung zur Schwellung
  • Subjektive Instabilität
• Abhängigkeit der Symptomintensität vom Muster der Meniskusrisses:
  • Henkelkorbartige Risse (engl. “bucket handle”) können erhebliche Blockaden und damit verbundene Schmerzen verursachen.
  • Kleine, vertikaler Risse können lediglich intermittierende, unspezifische Symptome verursachen.
• Gelenkergüsse können sich über einige Stunden entwickeln (schneller bei vorliegenden Begleitverletzungen).

Körperliche Untersuchung

• Inspektion:
  • Antalgischer Gang
  • Unfähigkeit zu hocken
  • Erguss (tritt bei peripheren Läsionen schneller auf; es kann bis zu 24 Stunden dauern, bis ein Erguss sich gebildet hat)
• Palpation:
  • Schmerzempfindliche Gelenklinie
  • Untersuchung auf Erguss: “tanzende Patella”?
• Bewegungsumfang (engl. range of motion Range of Motion Untersuchung der oberen Extremität, Abkürzung: ROM): Umfang Flexion/Extension?
• Bänderstabilität:
  • Kreuzbänder:
    • Vordere/hintere Schublade
    • Lachmann-Test
  • Kollateralbänder:
    • Varus-Stresstest
    • Valgus-Stresstest
• Meniskustests: Zur Verfügung stehen mehrere Untersuchungstechniken mit unterschiedlicher Sensitivität und Spezifität:
  • Thessaly-Test:
    • Patient*in verlagert das Gewicht auf ein Bein (Plattfuß) bei 20° Flexion im Kniegelenk Kniegelenk Anatomie des Kniegelenks: Menisken, Patella, Recessus und führt eine Innen- und Außenrotation im Kniegelenk Kniegelenk Anatomie des Kniegelenks: Menisken, Patella, Recessus durch
    • Als positiver Test gelten Beschwerden im Bereich der Gelenklinie oder ein Einrastgefühl bzw. eine Blockierung.
  • McMurray-Test:
    • Patient*in liegt in Rückenlage und das Knie wird durch seinen ROM bei gleichzeitigem Varus- oder Valgusstress sowie Innen- und Außenrotation des Fußes geführt
    • Dabei Palpation des Gelenkspalts
    • Als positiver Test gelten ein Knacken oder Klicken des Knies und mit der Untersuchung verbundene Schmerzen.
  • Bounce-Home-Test:
    • Patient*in liegt in Rückenlage und die Ferse wird gestützt, während das Knie passiv gebeugt wird. Das Knie wird dann passiv unter Nutzung der Schwerkraft gestreckt.
    • Das Knie sollte normalerweise vollständig gestreckt sein oder mit einem scharfen Endpunkt zurückfedern.
    • Positiv fällt der Test aus, wenn das Knie unvollständig gestreckt ist oder sich am Endpunkt gummiartig anfühlt und Schmerzen an der Gelenklinie auftreten.
  • Childress-Test:
    • Patient*in geht in die Hocke und soll sich anschließend im Entengang bewegen.
    • Der Test gilt als positiv, wenn lediglich unvollständigen Flexion aufgrund von Schmerzen möglich ist oder ein „Schnappgeräusch“ zu hören ist.
  • Apley-Kompressionstest:
    • Patient*in liegt in Bauchlage mit um 90° flektiertem Knie
    • Rotation der Tibia Tibia Anatomie des Kniegelenks: Menisken, Patella, Recessus nach innen und außen bei Druck und danach unter Zug
    • Positives Testergebnis für Bandverletzungen, wenn die Rotation bei Zug schmerzhafter ist oder eine die Rotation im Seitenvergleich erhöht ist
    • Positives Testergebnis für Meniskusverletzungen, wenn die Rotation bei Druck schmerzhafter ist oder die Rotation im Seitenvergleich vermindert ist

Diagnostik

Die Diagnose wird normalerweise durch eine ausführliche Anamnese und körperliche Untersuchung gestellt und durch diagnostische Bildgebung (z.B. MRT MRT Magnetresonanztomographie (MRT)) oder durch direkte Visualisierung (z.B. Arthroskopie) bestätigt.

Labordiagnostik

• Indiziert zum Ausschluss von möglichen Differenzialdiagnosen:
  • Infektion
  • Rheumatologische Erkrankung
• Arthrozentese eher nicht indiziert:
  • Kann für die Differenzialdiagnostik hilfreich sein
  • Symptomlinderung bei massiven Ergüssen

Bildgebende Verfahren

Röntgen Röntgen Röntgen:

• Indiziert zum Ausschluss assoziierter akuter Knochenverletzungen oder arthrosebedingter, degenerativer Veränderungen
• Ideal sind anterior-posteriore (a.p.), laterale, schräge, tangential (engl. sunrise-view) und gewichtsbelastete Projektionen des Knies.

Ultraschall Ultraschall Ultraschall (Sonographie):

• Sicher und günstig
• Kann periphere Meniskusrisse darstellen
• Eingeschränkte Fähigkeit, tiefe Strukturen des Knies zu darzustellen

MRT MRT Magnetresonanztomographie (MRT):

• Bildgebungsverfahren der Wahl zur Diagnose und Charakterisierung von Meniskusrissen
• Genauigkeit über 90 %
• Vor Arthroskopie nicht immer indiziert: kann zusätzliche Informationen zu Verletzungen der anliegenden Bänder und des Knorpels geben

Arthroskopie :

• Goldstandard zur Diagnose eines Meniskusrisses
• Ermöglicht eine direkte Darstellung des Meniskus und benachbarter Gewebe
• Eine diagnostische Arthroskopie kann bei pathologischen Befunden zu einer therapeutische Arthroskopie erweitert werden.

Therapie

Die Behandlung von Meniskusrissen hängt von der Art des Risses, dem Alter sowie dem Funktionsanspruch der Patient*innen, den damit mechanischen Einschränkungen und assoziierten Verletzungen (z.B. VKB-Ruptur) ab.

• Jüngere Patient*innen mit instabilen, schmerzhaften Meniskusrissen oder damit verbundenen mechanischen Einschränkungen profitieren von einer arthroskopischen chirurgischen Behandlung.
• Ältere Patient*innen mit degenerativen Meniskusrissen können von einer initialen Herangehensweise mit Physiotherapie profitieren.
• Faktoren, die auf eine Arthroskopie-Intervention hinweisen:
  • Bewegungsverlust oder ein „verriegeltes“ Knie
  • Assoziierte Bandverletzung (z.B. VKB-Ruptur)
  • Fehlende Besserung bei konservativer Therapie

Konservative Therapie

Die konservative Therapie stellt die Erstbehandlung degenerativer Risse älterer oder vor Arthroskopien bei jüngerer Patientengruppen dar. Außerdem profitieren vor allem Patient*innen mit gesichertem Nachweis einer Läsion ohne klinische Symptome. Bei degenerativer Genese (röntgenologisch Kellgren-Lawrence Grad 3 und 4) ohne Blockade liegt die Erfolgschance um 70 %.

• Schonung, Kühlung, Kompression und Hochlagerung
• Orale Analgetika bei Bedarf
• Zur Linderung der Symptomatik können kurzzeitig Unterarmgehstützen, andere Gehilfen sowie Kniebandagen Anwendung finden.
• Physiotherapie:
  • Wiederherstellung ROM
  • Kräftigung des Quadrizeps
  • Anpassung anhand der Symptomatik
  • Cross-Training als spezifische Übungen, falls möglich (z.B. Schwimmen, Radfahren)

Chirurgische Therapie

• Indikationen für die Arthroskopie:
  • Mechanische Einschränkung
  • Anhaltende Schmerzen und Erguss
  • Höhergradige degenerativ bedingte Bänder- und Knorpelschäden
  • Assoziierte Bandverletzungen
  • Traumatische Verletzungen
  • Fehlende Besserung nach initialer, konservativer Therapie
• Arthroskopien diagnostisch sowie therapeutisch
• Meniskusrekonstruktion gegenüber partieller Meniskusresektion bevorzugt bei:
  • Großen Läsionen
  • Meniskusrissen jüngerer Patient*innen
  • Stabilem Kniegelenk Kniegelenk Anatomie des Kniegelenks: Menisken, Patella, Recessus
• Totale Meniskusresektion beschleunigt nachweislich Arthrose Arthrose Arthrose und sollte vermieden werden
• Bei jüngeren Patient*innen mit signifikantem Meniskustrauma wird gelegentlich eine Meniskustransplantation mit einem Allotransplantat von Spendern durchgeführt.

Rehabilitation

• Die Rehabilitation ist abhängig von:
  • Alter
  • Beruflicher/sportlicher Funktionsanspruch
  • Art der Meniskusverletzung
  • Art der Behandlung des Meniskusrisses (konservativ vs. chirurgisch)
• Ziele der Rehabilitation:
  • Wiederaufbau der ROM
  • Krankengymnastik und Kraftaubautraining
  • Rückkehr zum normalen Aktivitätsniveau
• Rehabilitation nach Meniskusrekonstruktion oder Meniskustransplantation ist ähnlich (abgesehen von Einschränkungen der ROM und Belastbarkeit)

Komplikationen

• Rezidivierende Meniskusverletzungen, die sowohl nach chirurgischer als auch konservativer Behandlung beobachtet wurden
• Vorzeitige Arthrose Arthrose Arthrose nach Meniskusverlust

Prognose

Das langfristige Outcome ist abhängig von:

• Art der Läsion
• Therapie
• Menge des resezierten Meniskus
• Alter
• Ausgangszustand des Knies

Klinische Relevanz

Differenzialdiagnosen

• Iliotibiales Bandsyndrom (ITBS): Ursache seitlicher Knieschmerzen Knieschmerzen Knieschmerzen, bedingt durch wiederholte Reibung zwischen dem Tractus iliotibialis und dem Condylus lateralis femoris (Überlastungsverletzung). Das iliotibiale Bandsyndrom wird häufig bei Sportler*innen und Soldat*innen beobachtet. Die Diagnose erfolgt klinisch. Die konservative Therapie umfasst Schonung, Kühlung, Kompression und Hochlagerung sowie Physiotherapie. Kortikosteroid-Injektionen können bei behandlungsresistenten Fällen angewendet werden.
• Osteochondritis dissecans Osteochondritis dissecans Osteochondrosis dissecans des Knies (OCD): orthopädische Erkrankung, die durch Ablösung subchondraler Knochen- und Knorpelfragmente aufgrund einer fokalen aseptischen Nekrose gekennzeichnet ist. Die Erkrankung kann in jedem Alter auftreten, wird jedoch am häufigsten bei Jugendlichen beobachtet, die Leistungssport betreiben. Bei Jugendlichen ist die Wachstumsfuge mit betroffen. Die Diagnose wird anhand von Röntgenaufnahmen gestellt. Die konservative Behandlung umfasst Schonung, Kühlung, Kompression und Hochlagerung sowie Physiotherapie. Bei therapieresistenten Fällen kann eine arthroskopische Intervention erforderlich sein.
• Lumbosakrale Radikulopathie: Schmerzen, die durch Reizung oder Kompression der lumbalen Nervenwurzel verursacht werden. Die lumbosakrale Radikulopathie wird häufig auf einen Bandscheibenvorfall Bandscheibenvorfall Bandscheibenvorfall, eine Wirbeldegeneration und Verengung der Neuroforamina zurückgeführt. Die Klinik umfasst Kreuzschmerzen mit dermatombezogener Projektion auf die unteren Gliedmaßen, begleitet von Parästhesien, myotomaler Muskelschwäche und Hyporeflexie. Anhand der Klinik wird die Diagnose gestellt und durch ein MRT MRT Magnetresonanztomographie (MRT) bestätigt. Die konservative Behandlung umfasst Schonung, Kühlung, Kompression und Hochlagerung sowie Physiotherapie. Therapieresistente Fälle können mittels epiduraler Steroidinjektion oder chirurgischer Dekompression behandelt werden.

Assoziierte Erkrankungen/Verletzungen

• Vordere und hintere Kreuzbandläsion: Läsionen des vorderen Kreuzbandes (VKB) treten am häufigsten als Folge einer Verschiebung von Tibia Tibia Anatomie des Kniegelenks: Menisken, Patella, Recessus und Femur gegeneinander ohne Fremdeinwirkung auf. Bei Kontaktsportarten kommen aber auch direkte Traumata vor. Hintere Kreuzbandläsionen werden bei Kontaktsportarten und Hochenergietraumata wie Autounfällen beobachtet. Beide Verletzungen können ein assoziiertes Meniskustrauma aufweisen.
• Patellofemorales Schmerzsyndrom: das Vorliegen von nicht eindeutig zuordenbaren vorderen Knieschmerzen Knieschmerzen Knieschmerzen, die keine pathologischen strukturellen Veränderungen des Gelenkknorpels aufweisen. Bei Meniskussymptomen sollte ein patellofemorales Schmerzsyndrom differenzialdiagnostisch bedacht werden.
• Tibia- und Wadenbeinfrakturen: Bei intraartikulären Frakturen des distalen Femurs oder der proximalen Tibia Tibia Anatomie des Kniegelenks: Menisken, Patella, Recessus können Meniskusverletzungen auftreten.
• Arthrose Arthrose Arthrose: die häufigste Form von Arthritis. Arthrose Arthrose Arthrose wird verursacht durch Knorpelzerstörung und Veränderungen des subchondralen Knochens belasteter Gelenke. Das Risiko, an dieser Erkrankung zu erkranken, steigt mit Alter, erhöhtem Körpergewicht und Traumata. Degenerative Veränderungen sind häufig vorhanden und Meniskusverletzungen prädisponieren für die Entwicklung einer vorzeitigen Arthrose Arthrose Arthrose.