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Morbus Crohn

Der Morbus Crohn gehört zu den Chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (CEDs) und betrifft meist das terminale Ileum und das proximale Kolon. Im Gegensatz zur Colitis ulcerosa zeigt der Morbus Chron einen diskontinuierlichen Befall und betrifft alle Wandschichten des Gastrointestinaltrakts. Zu den Symptomen zählen intermittierende, nicht blutige Durchfällen und krampfartigen Bauchschmerzen. Extraintestinale Manifestationen können Calciumoxalat-Nierensteine, Gallensteine, Erythema nodosum und Arthritis umfassen. Die Diagnose wird durch eine Ileokoloskopie mit Stufenbiopsie, die eine transmurale Entzündung und nicht verkäsende Granulome zeigt, gestellt. Die Therapie wird in zwei Aspekte, die Schubtherapie und die Erhaltungstherapie, eingeteilt. Dazu werden in der medikamentösen Therapie Steroide, Antibiotika und immunmdoulatorische Medikamente eingesetzt. In bestimmten Situationen muss auch ein operatives Vorgehen in Betracht gezogen werden. Zu den Komplikationen zählen Malabsorption, Mangelernährung, Darmverschluss oder Fisteln und ein erhöhtes Risiko für Dickdarmkrebs.

Aktualisiert: Feb 20, 2023

Epidemiologie und Pathophysiologie

Epidemiologie

  • Männer und Frauen sind gleichermaßen betroffen
  • Prävalenz in Deutschland: 322 pro 100.000 Einwohner*innen
  • Inzidenz in Deutschland: 6,6 Neuerkrankungen pro 100.00 Einwohner*innen pro Jahr
  • Höchste altersspezifische Inzidenz zwischen 33 und 45 Jahren
  • Im Jahr 2017 gab es weltweit 6,8 Millionen Fälle von chronisch entzündlicher Darmerkrankung (CED).

Risikofaktoren

  • Rauchen (im Gegensatz zur Colitis ulcerosa)
  • Genetik:
    • HLA-B27 (kodiert für MHC Moleküle)
    • NOD2/CARD15: Rezeptor erkennt Bestandteile der Bakterienmembran (beeinflusst die Fähigkeit des Körpers, intestinale Krankheitserreger zu erkennen und zu bekämpfen)
    • Bisher nicht zur Diagnostik geeignet
  • Positive Familienanamnese:
    • Die Zwillingskonkordanzrate beträgt 55 %
    • 15 % der Patient*innen mit Morbus Chron (MC) haben einen betroffenen Verwandten ersten Grades
  • Geringe körperliche Aktivität
  • Ballaststoffarme Ernährung
  • Fettreiche Ernährung

Pathophysiologie

Die genaue Pathophysiologie ist unbekannt, besteht aber wahrscheinlich aus einem Zusammenspiel aus Dysregulation des Darmepithels und des Immunsystems.

  1. Mutationen des NOD2 Gen → Defekte in der Lamina propria und der epithelialen Barriere des Gastrointestinaltrakts (GI-Trakt) → mehr Krankheitserreger dringen in den GI-Trakt ein → Rekrutierung und Aktivierung zytotoxischer Zellen
  2. Aktivierung von Th1-vermittelten Zellen in der GI-Wand → Freisetzung von proinflammatorischen Zytokinen → Entzündung
  3. Fehlende Herunterregulierung der Immunantwort nach einer Infektion oder einem anfänglichen Schub → chronische Entzündung → Granulome
  4. Darmgewebeschädigung einschließlich Ödeme, Ulzerationen, Erosionen und Nekrose
  5. Da die Entzündung transmural ist, kann es zu Darmperforationen und Fisteln kommen.
  6. Chronische und sich wiederholende Episoden → Narbenbildung, Fibrose und Obstruktionen in der Darmwand

Lokalisation der Entzündung:

  • Kann jeden Teil des GI-Trakts betreffen
  • Die häufigste Lokalisation ist das terminale Ileum und das proximale Kolon.
  • Im Zusammenhang mit skip lesions (abschnittsweise auftretende Erkrankungsherde)
  • Das Rektum ist oft nicht betroffen.

Klinik

Typischerweise präsentiert sich Morbus Crohn als eine rezidivierende Erkrankung, die Folgendes umfasst:

  • GI-Symptome:
    • Chronischer, intermittierender Durchfall, der normalerweise nicht blutig ist
    • Krampfartige Bauchschmerzen (können diffus oder im rechten unteren Quadranten lokalisiert sein)
    • Odynophagie oder Dysphagie (sekundär bei einer Beteiligung des Ösophagus)
    • Blähungen
    • Stuhlinkontinenz
    • Anzeichen einer Malabsorption: Vitamin B12- und Vitamin D-Mangel sowie Eisenmangelanämie
  • Allgemeine Symptome:
    • Leichtes Fieber
    • Anzeichen einer Anämie: Müdigkeit, Blässe, Dyspnoe, Palpitationen
    • Appetitverlust
    • Gewichtsverlust
    • Gedeihstörung oder Wachstumsverzögerung bei Kindern
  • Extraintestinale Symptome:
    • Ulzera
    • Gallensteine (sekundär bei verminderter Gallensäureresorption)
    • Nierensteine (normalerweise Calciumoxalat)
    • Pyoderma gangraenosum (Synonym: Dermatitis ulcerosa): schnell fortschreitende, schmerzhafte, rote Papeln → Pusteln → tiefe Ulzera mit zentraler Nekrose
    • Erythema nodosum: schmerzhafte, rote Knötchen, die normalerweise an den Schienbeinen auftreten
    • Augenentzündung (Uveitis, Iritis)
    • Periphere Arthritis, Spondylitis ankylosans (Synonym: Morbus Bechterew) oder Osteoporose
    • Trommelschlägelfinger
    • Primär sklerosierende Cholangitis (viel häufiger bei Colitis ulcerosa als bei Morbus Chron)

Eine Reaktivierung des Morbus Chron (Schub) in einer asymptomatischen Phase kann durch körperlichen oder psychischen Stress, plötzliche oder drastische Ernährungsumstellungen und Rauchen ausgelöst werden.

Diagnostik

Die Diagnose bei Morbus Chron sollte anhand der Klinik, dem Verlauf, sowie aus endoskopischen, histologischen, bildgebenden und laborchemischen Ergebnissen gestellt werden.

Anamnese

  • Art und Beginn der Symptome
  • Reiseanamnese, Nahrungsmittelunverträglichkeiten, Kontakt mit infektiösen Durchfallerkrankungen (Ausschluss von Differenzialdiagnosen)
  • Familienanamnese
  • Medikamentenanamnese
  • Frage nach extraintestinalen Manifestationen (z. B. perianale Abszesse, Fistel, Analfissuren)

Labordiagnostik

  • Blutbild (Anämie und Thrombozytose als Zeichen einer CED, MHC und MCV für Anämiediagnostik)
  • Entzündungsparameter (CRP vor allem zur Verlaufskontrolle)
  • Eisenhaushalt (Ferritin nur bedingt hilfreich, da als Akutephaseprotein in einem Schub erhöht; Mitbestimmung von Transferrinsättigung und löslicher Transferrinrezeptor)
  • Nierenfunktion
  • Transaminasen
  • Cholestaseparameter
  • Vitamine
  • Weitere Parameter je nach Auffälligkeit (keine genaue Empfehlung in den Leitlinien)

Stuhldiagnostik

  • Ausschluss andere Ursachen für entzündlichen Durchfall (z. B. Infektionen)
  • Ausschluss Infektion mit Clostridioides difficile
  • Bei positiver Reiseanamnese: Landestypische Erreger ausschließen
  • Quantitative Bestimmung von Calprotectin im Stuhl
    • Konzentration im Stuhl korreliert mit ednoskopischer Aktivität
    • Bei reinem Dünndarmbefall kann Wert normal sein
    • Wert lässt keine Differenzierung zu infektiösen Durchfällen zu

Apparative Diagnostik

Bei klinischem Bild eines Morbus Chron sollte initial eine Ileokoloskopie mit Stufenbiopsie durchgeführt werden.

Ileokoloskopie mit Stufenbiopsie

  • Initialdiagnostik
  • Gibt Auskunft über Schweregrad der Entzündung, Ausdehnung und Lokalisation
  • Typische Befunde:
    • Zeichen für chronische Entzündung: Verdickte Mukosa, Rötung, Reizung
    • Diskontinuierlicher Befall
    • Fissurale Ulzerationen
    • Pseudodivertikel
  • Mikroskopische Befunde:
    • Nicht verkäsende Granulome
    • Lymphoide Aggregate in der Lamina propria
    • Transmurale Entzündung

Zusätzliches Verfahren

  • MR-Enterografie: zur Dünndarmbeurteilung, Beurteilung von extramuralen Komplikationen (Abszesse, Fisteln, perianale Fisteln)
  • Sonografie: zur Dünndarmbeurteilung bei guter sonografischer Beurteilbarkeit alternativ zum MRT
  • Ösophago-Gastro-Duodenoskopie (ÖGD):
    • Kann im Rahmen der Initialdiagnostik durchgeführt werden
    • Ca. 30 % aller Patient*innen weisen Magenbeteiligung auf
    • Bei uneindeutigem Ergebnis nach der Ileokoloskopie sinnvoll (Abgrenzung zu Colitis ulcerosa)

Verlaufsdiagnostik

  • Nach Therapiebeginn oder Therapiewechsel sollten innerhalb der ersten 3 Monate klinische Parameter erhoben werden:
    • CRP
    • Fäkales Calprotectin
    • Sonografie des Dünndarms
  • Nach 6–9 Monaten endoskopische Kontrolle (Beurteilung der Mukosaheilung)

Komplikationen

  • Dünn- oder Dickdarmobstruktion:
    • Tritt aufgrund einer transmuralen Entzündung, Lumenverengung und Strikturenbildung auf
    • Symptome: postprandiale Blähungen, krampfartige Bauchschmerzen und hohen Darmgeräusche
  • Darmperforation: wird selten durch die Durchführung einer Koloskopie während eines akuten Schubs verursacht
  • Fistel:
    • Tritt als Folge einer transmuralen Entzündung und Perforation der Darmwand auf
    • Die Symptome variieren je nach den beteiligten Organen. Fisteln können sich bilden zwischen:
      • Darmschlingen (eneteroenterisch)
      • Darm und Blase (enterovesikal); im Zusammenhang mit wiederkehrenden Harnwegsinfektionen
      • Darm und Haut (enterokutan)
      • Darm und Vagina (enterovaginal)
  • Abszess:
    • Kann die Darmwand durchdringen, was zu einem intraabdominalen oder retroperitonealen Abszess führt
    • Verbunden mit Fieber, Schüttelfrost, Peritonitis und Leukozytose
  • GI-Blutung:
    • Kann akut während eines Schubs oder chronisch auftreten
    • Kann zu Anämie führen
  • Perianale Veränderungen:
    • Analfissuren und Fisteln
    • Perianale Abszesse
  • Erhöhtes Risiko für Darmkrebs

Therapie

Es gibt kein allgemeines, einheitliches Therapieziel. Es sollte eine klinische Remission erreicht werden, eine Mangelernährung verhindert werden und Wachstumsverzögerungen minimiert werden. Die Therapien für Morbus Crohn hängen von der Schwere der Erkrankung ab.

2 Therapieaspekte: Schubtherapie und Erhaltungstherapie

  • Allgemeine Maßnahmen:
    • Raucherentwöhnung
    • Bei Malabsoprtion: Vitamin B12– und D-Gabe
    • Verzicht auf laktosehaltige Lebensmittel (sekundäre Laktoseintoleranz bei 30 %)
    • Antidiarrhoika (z. B. Loperamid, Gallensäurebinder)
  • Gezielte medikamentöse Therapie:
    • Antibiotika
      • Metronidazol oder Ciprofloxacin
      • Wird bei Komplikationen wie Abszessen und Fisteln angewendet
    • Kortikosteroide
      • Wird in der Schubtherapie und in der Erhaltungstherapie genutzt
      • Die Dauer ist aufgrund von Komplikationen der Langzeitanwendung begrenzt
    • Immunmodulatorische Therapie: in der Erhaltungstherapie
  • Operative Therapie:
    • Darmresektion: vorbehalten für das Versagen der medikamentösen Behandlung
    • Kann auch bei Komplikationen wie Fisteln, Perforation oder Obstruktion erforderlich sein
  • Vorbeugend: Koloskopie zum Screening auf Darmkrebs (höheres Risiko bei Patient*innen mit Morbus Chron)

Schubtherapie

  • Ziel: Entzündungserscheinungen minimieren, Remission erreichen
  • Leichte Entzündungsaktivität im Ileozökalbereich:
    • Budesonid (Glucocoticoid)
    • Wirkt nur lokal (keine systemischen Nebenwirkungen)
    • Bei Kontraindikationen: Mesalazin, Spasmolytika, Antidiarrhoika z. B. Loperamid
  • Mäßige Entzündungsaktivität:
    • Budesonid
    • oder systemische Steroide
    • Bei Abszessen: Antibiotika Gabe, Drainage, chirurgisches Vorgehen
  • Hohe Entzündungsaktivität:
    • Systemische Kortikoide
  • Chron-Colitis:
    • Sulfasalazin (besonders bei Arthritiden)
    • oder systemische Steroide
  • Ausgeprägter Dünndarmbefall:
    • Systemische Steroide
    • Immunsuppressiva
    • Erwägung einer Ernährungstherapie

Erhaltungstherapie

  • Einsatz von immunsuppressiven Medikamenten
  • Wirkstoffe:
    • Steroide (Kortikosteroide, Glukokotikoide): langfristige Anwendung vermeiden, immer ausschleichen
    • Azathioprin
    • Methotrexat
    • Biologika:
      • TNF-alpha-Inhibitoren: Infliximab, Adalimumab, Golimumab
      • IL-12/23-Inhibitor: Ustekinumab (bei nicht oder nicht mehr Ansprechen auf TNF-alpha-Inhibitoren)
      • Integrin-Inhibitor: Vedolizumab (bei nicht oder nicht mehr Ansprechen auf TNF-alpha-Inhibitoren)
  • Genaue Therapieempfehlungen sehr detailliert: nachzulesen in den Leitlinien

Differenzialdiagnosen

Die folgenden Erkrankungen sind Differenzialdiagnosen von Morbus Crohn:

  • Infektiöse Kolitis: tritt mit akutem Fieber und Durchfall auf. Häufige ursächliche enterische Erreger sind Shigella, Salmonella, Campylobacter, Escherichia coli O157:H7, Yersinia und C. difficile. Diese Infektionen können selbstlimitierend sein oder eine antibiotische Behandlung erfordern und können durch Stuhlkulturen und PCR bestätigt werden.
  • Zöliakie: Nach dem Verzehr von Gluten treten Bauchschmerzen und Durchfall auf. Verbunden mit IgA-Anti-Gewebe-Transglutaminase-Antikörpern. Die Diagnose wird durch eine Darmbiopsie bestätigt (laut aktuellen Leitlinien auch durch alleinigen Nachweis bestimmter Antikörper), die Zottenatrophie, Kryptenhyperplasie und intraepitheliale Lymphozytose zeigt.
  • Reizdarmsyndrom: tritt mit wiederkehrenden Symptomen des GI-Trakts, wie Schmerzen, Blähungen und Veränderungen des Stuhlgangs. Das Reizdarmsyndrom ist eine Ausschlussdiagnose bei fehlender struktureller Ursache.
  • Laktoseintoleranz: zeigt sich durch Bauchschmerzen, Blähungen und Durchfall. Die Symptome treten im Zusammenhang mit dem Konsum von Milch oder milchhaltigen Produkten auf. Bei Patient*innen mit Morbus Crohn liegt häufig eine sekundäre Laktoseintoleranz vor.
  • Colitis ulcerosa: zeigt sich mit blutigem Durchfall. In der Endoskopie und Biopsie zeigen sich kontinuierliche Dickdarmläsionen, Schleimhaut- und Submukosaentzündungen, Ulzerationen und Kryptenabszesse. Ein Verlust von Haustren ist ebenfalls sichtbar.
    Eine effektive Methode, um sich Wissen über den Morbus Chron einzuprägen, ist der Vergleich mit anderen CEDs. Die folgende Tabelle zeigt einen Vergleich mit der Colitis ulcerosa:
Tabelle: Entzündliche Darmerkrankungen
Morbus Crohn Colitis ulcerosa
Lokalisationsmuster Skip Läsionen in beliebigen Teil des GI-Trakts:
  • Am häufigsten im terminale Ileum und im proximale Kolon
  • Rektum oft nicht betroffen
Kontinuierlicher Befall:
  • Colon betroffen: aufsteigend vom Rektum ausgehend
  • Rektale Beteiligung
GI-Symptome Normalerweise nicht blutiger Durchfall, kann manchmal blutig sein Blutiger Durchfall
  • Häufig mit Schleimbeimengung
  • Stuhlfrequenz: Colitis ulcerosa >> Morbus Chron
Extraintestinale Manifestationen Cholelithiasis und Nephrolithiasis mit Calciumoxalatsteinen Primär sklerosierende Cholangitis
  • Erythema nodosum
  • Uveitis
  • Ulzerationen
  • Arthritis
Komplikationen
  • Fisteln
  • Malabsorption oder Kurzdarmsyndrom
  • Perianale Fissuren und Fisteln
  • Toxisches Megakolon
  • Fulminante Kolitis
  • GI-Blutungen
  • Darmperforation
  • Darmverschluss
  • Darmkrebsrisiko erhöht
Makroskopische Befunde Transmurale Entzündung
  • Kopfsteinpflaster-Schleimhaut
  • Darmwandverdickung
Entzündung der Mukosa und Submukosa
  • Bröckelige Schleimhaut
  • Verlust der Haustra
  • Geschwüre mit breiter Basis
Mikroskopische Befunde
  • Nicht verkäsende Granulome
  • Lymphoide Aggregate in der Lamina propria
  • Keine Granulome
  • Kryptenabszesse und Geschwüre
  • Epitheliale Metaplasie
  • Infiltration von Neutrophilen
Therapie
  • Kortikosteroide
  • Antibiotika (Ciprofloxacin, Metronidazol)
  • Immunmodulatoren (Azathioprin)
  • Anti-TNF-Mittel (Infliximab, Adalimumab)
  • 5-ASA-Wirkstoffe (Mesalamin)
  • Immunmodulatoren (6-Mercaptopurin)
  • Anti-TNF-Mittel (Infliximab)
  • Kolektomie

Quellen

  1. Ng SC, Shi HY, Hamidi N, Underwood FE, Tang W, Benchimol EI, Panaccione R, Ghosh S, Wu JCY, Chan FKL, Sung JJY, Kaplan GG. (2017). Worldwide incidence and prevalence of inflammatory bowel disease in the 21st century: a systematic review of population-based studies. Lancet. doi: 10.1016/S0140-6736(17)32448-0. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29050646/.
  2. Deutsche Gesellschaft für Gastroentrologie und Verdauungs- und Stoffwechselstörungen. (2021). Leitlinien (S3) “Diagnostik und Therapie des Morbus Chron”. AWMF Registriernummer 021-004. https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/021-004l_S3_Morbus_Crohn_Diagnostik_Therapie_2022-04.pdf.

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Alexander Plath ist seit über 30 Jahren im Verkauf und Vertrieb aktiv und hat in dieser Zeit alle Stationen vom Verkäufer bis zum Direktor Vertrieb Ausland und Mediensprecher eines multinationalen Unternehmens durchlaufen. Seit mehr als 20 Jahren coacht er Führungskräfte und Verkäufer*innen und ist ein gefragter Trainer und Referent im In- und Ausland, der vor allem mit hoher Praxisnähe, Humor und Begeisterung überzeugt.

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