IgA-Nephropathie (Morbus Berger)

Überblick

Definition

Die IgA-Nephropathie (Morbus Berger) ist eine Nierenerkrankung, die durch Ablagerungen von IgA im Mesangium gekennzeichnet ist und eine glomeruläre Entzündung Entzündung Entzündung ( Glomerulonephritis Glomerulonephritis Membranoproliferative Glomerulonephritis (GN)) induziert. Die Immunkomplex-Ablagerungen führen zu einer Aktivierung des Komplementsystems.

Epidemiologie

• Häufigste Ursache für primäre GN in Industrieländern und weltweit
• Die Erkrankung betrifft meist Patienten*innen zwischen dem 10. und 50. Lebensjahr. Grundsätzlich kann aber jede Altersgruppe betroffen sein,
• Wird häufiger bei Kaukasiern und in Ostasien beobachtet.
• Männer sind doppelt so häufig betroffen wie Frauen.

Ätiologie

• In den meisten Fällen ist die Ätiologie unbekannt; woher genau die IgA-Immunkomplexe herkommen, die sich ablagern, ist noch unklar.
• Die IgA-Nephropathie entsteht meist idiopathisch.
• Oft geht der IgA-Nephropathie eine Infektion der oberen Atemwege oder des Gastrointestinaltrakts voraus.
• Bewegung kann ein Auslöser der Erkrankung sein (verschlimmert die Hämaturie bei Patienten mit IgA-Nephropathie).
• Sekundäre Formen der IgA-Nephropathie können mit folgenden Erkrankungen in Verbindung gebracht werden:
  • Leberzirrhose Leberzirrhose Leberzirrhose
  • Zöliakie Zöliakie Zöliakie
  • HIV-Infektion HIV-Infektion HIV-Infektion und AIDS
  • Minimal-Change-Nephropathie
  • Membranöse Nephropathie/ Glomerulonephritis Glomerulonephritis Membranoproliferative Glomerulonephritis
  • Granulomatose mit Polyangiitis Granulomatose mit Polyangiitis Granulomatose mit Polyangiitis
  • IgA-Vaskulitis
  • SLE
• In einigen Fällen kann eine familiäre Häufung beobachtet werden. Die Genetik Genetik Grundbegriffe der Genetik hat einen Einfluss auf den IgA-Metabolismus.

Pathophysiologie

• Vorangehende Schleimhautinfektion → gestörte Regulation der Synthese und des Metabolismus von IgA (abnorme O-Galaktosylierung der Scharnierregion von primär polymerem IgA der Unterklasse IgA1)
• Schlecht galactosyliertes IgA1 wird vermehrt durch zirkulierende Antikörper erkannt → Entstehung von Immunkomplexen → mesangiale Ablagerung der Immunkomplexen → Typ-III-Überempfindlichkeitsreaktion → mesangiale proliferative Entzündung Entzündung Entzündung und GN

Klinik

Die IgA-Nephropathie manifestiert sich durch eine rezidivierende, intermittierende Makrohämaturie. Die meisten Patienten*innen weisen eine Mikrohämaturie und/oder eine Proteinurie bei Routineuntersuchungen auf. Der Allgemeinzustand ist nur gering oder gar nicht beeinträchtigt. Ca. 40 % der Betroffenen haben eine Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie.

Rezidivierende Makrohämaturie

• Bei bis zu 50 % der Patienten*innen
• In der Regel kommt es zu rezidivierenden Makrohämaturieschüben:
  • Bei Infektionen der oberen Atemwege (meist entwickelt sich die Makorhämaturie 1 bis 3 Tage nach einer Infektion) oder körperlicher Belastung.
  • Flankenschmerzen und ggf. subfebrile Temperaturen
• Die Makrohämaturie kann spontan verschwinden.

Mikrohämaturie

• Bei bis zu 40 % der Patienten*innen
• Asymptomatisch
• Manifestiert sich mit oder ohne Proteinurie

Seltene Manifestationen

• Weniger als 10 % der Fälle
• Mögliche Vorstellungsgründe:
  • Nephrotisches Syndrom Nephrotisches Syndrom Nephrotisches Syndrom: Nieren Nieren Niere scheiden > 3,5 g Protein pro Tag aus
  • Akute, rasch progrediente GN:
    • Hämaturie
    • Ödeme
    • Proteinurie
    • Niereninsuffizienz
  • Maligne Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie:
    • Extrem hoher Blutdruck (typischerweise > 180/120 mm Hg) mit akuter Endorganschädigung
    • Selten
    • Die Krankheit wird meist nicht früh genug erkannt, da die Patienten*innen keine typische Hämaturie haben.

Diagnostik

Die Diagnose erfolgt anhand von Anamnese (rezidivierende Makrohämaturie, ggf. vorausgegangene Infekte) und dem klinischen Erscheinungsbild. Eine Labordiagnostik kann die Verdachtsdiagnose erhärten. Die sichere Diagnosestellung kann nur mittels Immunfluoreszenzfärbungen gestellt werden.

Labordiagnostik

• Urinbefund (Befunde zeigen ein nephritisches Syndrom Nephritisches Syndrom Nephritisches Syndrom):
  • Hämaturie
  • Erythozytenzylinder, gelegentlich dysmorphe Erythrozyten Erythrozyten Erythrozyten
  • Ggf. leichte bis mittelschwere Proteinurie
• Weitere Laborbefunde:
  • Normale Komplementspiegel (C3, C4)
  • Kretinin-Werte können erhöht sein.
  • Erhöhte Serum-IgA-Konzentration (bei 30 %–50 % der Patienten*innen), aber ohne Korrelation mit der Krankheitsaktivität

Nierenbiopsie

• Eine Nierenbiopsie liefert die definitive Diagnose.
• Aufgrund des benignen Verlaufs der IgA-GN ist dieses invasive diagnostische Verfahren nur bei schwerer oder fortschreitender Erkrankung indiziert:
  • Anhaltende Proteinausscheidung im Urin > 500 mg/Tag
  • Erhöhtes Serum-Kreatinin
  • Neu aufgetretene Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie oder signifikante Erhöhung des Blutdrucks gegenüber dem Ausgangswert
• Befunde der Biopsie:
  • Lichtmikroskopie → mesangiale Hyperzellularität.
  • Elektronenmikroskopie → elektronendichte Ablagerungen im Mesangium.
  • Immunfluoreszenzmikroskopie → mesangiale IgA-Ablagerungen.

Therapie und Prognose

Therapie

• Für Patienten*innen mit Hämaturie, normaler Nierenfunktion und minimaler Proteinurie:
  • Keine Behandlung
  • Überwachung der Nierenfunktion (einschließlich Proteinurie) und des Blutdrucks
• Für Patienten*innen mit Proteinurie > 500 mg/Tag und/oder Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie und/oder eingeschränkter Nierenfunktion:
  • Ziel: Proteinurie < 500 mg/Tag und Blutdruck < 130/80 mm Hg
  • Therapie:
    • ACE-Hemmer oder Angiotensin-Rezeptor-Blocker Angiotensin-Rezeptor-Blocker Medikamentöse Therapie der Herzinsuffizienz und der Angina pectoris (ARBs) verlangsamen die Krankheitsprogression.
    • Eine Statintherapie verringert das kardiovaskuläre Risiko (hat aber keinen Einfluss auf die Niere).
    • Andere Therapieoptionen, wie eine Behandlung mit Fischöl und eine Tonsillektomie, zeigen widersprüchliche Ergebnisse.
• Bei schwerer, aktiver oder fortschreitender Erkrankung:
  • Anzeichen:
    • Erhöhung des Serumkreatinins
    • Persistierende Proteinurie (> 1 g/Tag) trotz ACE-Hemmer- oder ARB-Einnahme
    • Biopsiebefund einer aktiven Erkrankung
  • Therapie: Immunsuppressive Therapie mit Glukokortikoiden
• Bei schnell fortschreitender Erkrankung: Erwägen einer Kombinationstherapie mit Glukokortikoiden + Cyclophosphamid, dann Azathioprin.

Prognose

• Bei bis zu 50 % der Patienten*innen wurde über 20–25 Jahre eine langsame Progression der Erkrankung bis zum terminalen Nierenversagen festgestellt.
• In anderen Fällen kam es zu einer vollständigen Remission oder anhaltenden geringgradigen Hämaturie, aber mit erhaltener Nierenfunktion.
• Prognostisch ungünstige Anzeichen einer fortschreitenden Nierenerkrankung:
  • Erhöhtes Serum-Kreatinin
  • Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie
  • Persistierende Proteinurie für mehr als 6 Monate (> 1 g/Tag)
  • Frühe Entwicklung eines nephrotischen Syndrom

Differenzialdiagnosen

Die folgenden Erkrankungen gehören zu den Differenzialdiagnosen der IgA-Nephropathie.

• Purpura Schönlein-Henoch oder IgA-Vaskulitis: eine weitere IgA-vermittelte GN, die durch eine Infektion der oberen Atemwege oder des Gastrointestinaltrakts ausgelöst werden kann. Die Purpura Schönleich-Henoch tritt normalerweise bei Kindern < 10 Jahren auf. Die Patienten*innen stellen sich mit tastbarer Purpura am Gesäß und den unteren Extremitäten, Bauchschmerzen und Arthralgien vor. Die Purpura Schönlein-Henoch Purpura Schönlein-Henoch Purpura Schönlein-Henoch (PSH) ist histologisch identisch zur IgA-Nephropathie.
• Alport-Syndrom Alport-Syndrom Alport-Syndrom (AS) (hereditäre Nephritis): tritt auch mit isolierter Hämaturie auf. Das Alport-Syndrom Alport-Syndrom Alport-Syndrom (AS) ist eine häufig X-chromosomal vererbte Erkrankung, die zu Defekten des Kollagens Typ IV führt. Die Erkrankung kann mit Innenohrschwerhörigkeit und Augenanomalien auftreten. Patienten*innen stellen sich häufig im Säuglingsalter mit einer episodischen Makrohämaturie vor. Eine Nierenbiopsie zeigt eine Längsspaltung der glomerulären Basalmembran Basalmembran Syndrom der dünnen Basalmembran.
• Syndrom der dünnen Basalmembran Basalmembran Syndrom der dünnen Basalmembran: kann auch mit isolierter Hämaturie sowie Makrohämaturie mit Flankenschmerzen auftreten. Diese Erbkrankheit ist durch Mutationen des Kollagens Typ IV gekennzeichnet. In der Nierenbiopsie zeigt sich eine diffus verdünnte glomeruläre Basalmembran Basalmembran Syndrom der dünnen Basalmembran.
• Membranoproliferative GN: Form einer glomerulären Erkrankung, die bei einer Biopsie nachgewiesen wird und in Verbindung mit Hepatitis-B- und -C-Infektionen steht. Eine Hämaturie ist die häufigste Erscheinungsform, aber auch ein nephrotisches Syndrom Nephrotisches Syndrom Nephrotisches Syndrom und eine abnorme Nierenfunktion können beobachtet werden. Die Nierenbiopsie zeigt eine Hyperzellularität mit Verdickung und Aufspaltung der glomerulären Basalmembran Basalmembran Syndrom der dünnen Basalmembran.
• Poststreptokokken-GN: eine selbstlimitierende Form der GN, die bei Kindern auftritt. Die Poststreptokokken-GN ist eine immunkomplexvermittelte Erkrankung, der häufig eine beta-hämolytische Streptokokken-Pharyngitis der Gruppe A oder Hautinfektionen vorausgeht. Die Labordiagnostik zeigt erniedrigte Komplementspiegel, erhöhte Antistreptolysin-O- und Anti-DNase-B-Spiegel. Die Nierenbiopsie zeigt eine granuläre glomeruläre Basalmembran Basalmembran Syndrom der dünnen Basalmembran im Immunfluoreszenzmikroskop und subepitheliale Ablagerungen im Elektronenmikroskop.