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Gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD)

Bei der gastroösophagealen Refluxkrankheit (GERD) kommt es aufgrund eines Rückflusses von Mageninhalt in den Ösophagus zu Reizungen der Schleimhaut mit Entwicklung von Läsionen. Der Reflux von Magensäure ist meistens bedingt durch eine Insuffizienz des unteren Ösophagussphinkters, weitere Gründe umfassen eine eingeschränkte Motilität der Speiseröhre, einen gesteigerten intraabdominellen Druck, eine verzögerte Magenentleerung und einige Medikamente. Zu den häufigen Symptomen zählen Sodbrennen und Regurgitationen. Bei klassischer Klinik und typischer Anamnese kann die Diagnose klinisch gestellt werden. Zur apparativen Diagnostik zählen die Langzeit-pH-Metrie mit Impedanzmessung, die Ösophagogastroduodenoskopie  oder auch der Ösophagusbreischluck und die Ösophagus-Mannometrie. Therapie der ersten Wahl besteht in einem konservativen Einsatz, der eine Lebensstilveränderung und den Einsatz von Protonenpumpeninhibitoren umfasst. Unbehandelt führt die GERD zu einer Entzündung (Ösophagitis), Metaplasie (Barrett-Ösophagus) und möglicher Progression zu einem Ösophaguskazinom.

Aktualisiert: Dec 15, 2022

Epidemiologie und Ätiologie

Definition

Bei der gastroösophagealen Refluxkrankheit (Englisches Akronym: gastoesophageal reflux disease; GERD) kommt es zu Symptomen oder Komplikationen, die durch den Rückfluss von Mageninhalt in die Speiseröhre bedingt sind.

Gastroösophagealer Reflux alleine ist noch nicht pathologisch, da es auch bei Gesunden zu einem gewissen Grad an Reflux kommen kann.

Unter dem Begriff GERD werden verschiedene Unterformen klassifiziert:

  • Erosive Refluxösophagitis (Englisches Akronym: erosive reflux disease; ERD)
  • Nicht erosive Refluxösophagitis (Englisches Akronym: non-erosive reflux disease; NERD)
  • Barrett-Ösophagus
  • Hypertensiver Ösophagus
  • Extraösophageale Manifestationen
  • Funktionelle Refluxbeschwerden
  • Komplikationen der GERD

Epidemiologie

  • Prävalenz: 20 % in westlichen Industrieländern
  • Ca. 60 % aller Patient*innen weisen eine nicht-erosive Refluxösophagitis und ca. 40 % eine erosive Refluxösophagitis auf.
  • Männer* und Frauen* sind gleich häufig betroffen.
  • Risikofaktoren:
    • Übergewicht/Adipositas
    • Rauchen
    • Koffein
    • Alkohol
    • Mangel an körperlicher Aktivität
    • Angst/Depressionen
    • Stress
    • Essgewohnheiten (große Mengen, Mahlzeiten vor dem Zubettgehen)
    • Schwangerschaft
    • Medikamente (Nitrate, Calciumkanalblocker)
    • Sklerodermie
    • Zollinger-Ellison-Syndrom mit gesteigerter Magensäure-Sekretion

Ätiologie

  • Insuffizienz und transiente Relaxationen des unteren Ösophagussphinkters
  • Verminderter Druck des unteren Ösophagussphinkters bei gesteigertem intraabdominellen Druck (z.B. bei Adipositas, Schwangerschaft)
  • Eingeschränkte Motilität der Speiseröhre mit reduzierter ösophagealen Clearance
  • Verzögerte Magenentleerung
  • Hiatushernie
  • Medikamente

Hiatushernien

  • Ein Teil des Magens gelangt durch eine Öffnung im Zwerchfell in die Brusthöhle.
  • Hernien-Formen:
    • Axial Hernie (fast 90 % aller Fälle)
    • Paraösophageale Hernie
    • Mischform
  • Pathophysiologie:
    • Die gastroösophageale Verbindungsstelle befindet sich innerhalb des Zwerchfellhiatus.
    • Zwei Muskelstränge, die zentral am Zwerchfell lokalisiert sind, umgeben die Speiseröhre und bilden eine Einheit mit dem Ösophagussphinkter.
    • Ein erhöhter intraabdominaler Druck führt physiologischerweise zur Bildung einer Refluxbarriere.
    • Für eine optimale Barrierefunktion sollten der Ösophagus- und der Magenfundus in einem spitzen Winkel zueinander stehen (etwa 50 Grad, der so genannte His-Winkel).
    • Die Herniation des Fundus führt zu einer verminderten Barrierefunktion, was wiederum zu GERD führt.

Pathophysiologie und Klinik

Physiologie

  • Unterer Ösophagussphinkter (UÖS):
    • Eine 3–4 cm lange Schicht aus glatter Muskulatur am gastroösophagealen Übergang.
    • Der UÖS hat einen Ruhedruck von ca. 10.25 mmHg
    • Hält eine Hochdruckzone zwischen Speiseröhre und Magen aufrecht
    • Reflektorische Entspannung vorübergehend beim Schlucken
  • Ein gewisser Reflux von Mageninhalt ist physiologisch, wird aber durch Kontraktionen der Speiseröhre beseitigt.

Pathophysiologie

Faktoren, die zu einer erhöhten Exposition der Speiseröhrenschleimhaut gegenüber Magensäure/-inhalt führen:

  • Erhöhte Häufigkeit und Dauer von Reflux-Episoden
    • Insuffizienter UÖS (niedrigerer Ausgangsdruck)
    • Erhöhte Häufigkeit von transienten Erschlaffungsphasen des UÖS
    • Hiatushernie (kürzerer und schwächerer UÖS)
    • Erhöhter intragastrischer Druck (verzögerte Magenentleerung)
  • Verminderte Clearance von Refluat: Motilitätsstörungen der Speiseröhre (gestörte ösophageale Clearance).
Ösophagus-Reflux

Pathophysiologie des gastroösophagealen Reflux (GERD):
Linkes Bild (normal): Der UÖS, eine Struktur am gastroösophagealen Übergang, gewährleistet die Hochdruckzone zwischen der Speiseröhre und dem Magen. Dies verhindert den Rückfluss von Mageninhalt. Der UÖS entspannt sich vorübergehend als Reaktion auf den Schluckvorgang.
Rechtes Bild (GERD): Ein insuffizienter UÖS (niedrigerer Ausgangsdruck) und eine vermehrte transiente Erschalffungsphasen des UÖS gehören zu den Faktoren, die eine GERD verursachen.

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Klinik

  • Ösophagus-Symptome
    • Typische Symptomatik:
      • Sodbrennen (am häufigsten): retrosternaler Schmerz, brennend
      • Druckgefühl hinter dem Sternum
      • Regurgitation und vermehrtes Aufstoßen (Migration von Mageninhalt bis zum Hypopharynx/Mund)
    • Atypisch (Benötigen weiterer Untersuchungen):
      • Dysphagie/Odynophagie (sekundär zu Schleimhautreizung/-schädigung) kann auf eine Komplkation der Refluxkrankheit hindeuten
      • Aufstoßen, Übelkeit
      • Brustschmerzen
      • Globusgefühl („Kloß im Hals“)
  • Extraösophageale Symptome (Reflux in Kehlkopf, Mund und Atemwege)
    • Laryngitis
    • Husten
    • Heiserkeit/Dysphonie
    • Entzündung des Halses
    • Zahnerosionen
    • Rezidivierende Pneumonien
    • Asthmaähnliche Symptome
    • Hypersalivation

Die Symptome können durch Stress, Liegen, Nahrungsaufnahme oder Alkohol verstärkt werden.

Diagnostik

Klinische Diagnostik

  • Empirisch (keine weitere Diagnostik erforderlich)
  • Klassische Symptome: Sodbrennen +/- Aufstoßen
  • Die Symptome verschwinden unter Medikamenten.
  • Keine Warnzeichen oder extraösophagealen Symptome.

Langzeit-pH-Metrie mit Impedanzmessung

  • Goldstandard, vor allem bei atypischen Beschwerden und unauffälliger Endoskopie.
  • Bestätigung der Diagnose und Überprüfung der Angemessenheit der Behandlung
  • Zeitraum der Durchführung 24 oder 48 Stunden
  • pH-Metrie: Messung von saurem Reflux
  • Impedanzmessung: Messung von beliebigem Reflux
  • Erkennt zuverlässig:
    • Pathologische Säurebelastung
    • Häufigkeit von Refluxepisoden
    • Korrelation der Symptome mit Refluxepisoden
  • Für Patient*innen mit extraösophagealen Symptomen
  • Für medikamentenrefraktäre GERD
  • Für Patient*innen ohne endoskopischen Befund
Überwachung des ph-Wertes der Speiseröhre

pH-Metrie der Speiseröhre: Dieses Verfahren hilft bei der Diagnose von GERD und bewertet die Angemessenheit der Behandlung bei Patient*innen mit anhaltenden Symptomen. In dieser Abbildung wird das Gerät mit einem pH-Sensor transnasal platziert und an einen tragbaren Datenrekorder angeschlossen.

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Ösophagogastroduodenoskopie (ÖGD)

  • Nicht notwendig bei typischer GERD-Anamnese.
  • Bei klinischen Warnzeichen (bei Verdacht auf Komplikationen von GERD/Malignomen):
    • Dysphagie/Odynophagie
    • Brustschmerzen
    • Lang anhaltende Symptome (> 1 Jahr)
    • Alter > 50 Jahre
    • Anämie/Meläna/Hämatemesis
    • Gewichtsverlust
    • Anhaltendes Erbrechen
    • Magen-Darm-Krebs bei Verwandten ersten Grades
  • In der ÖGD können mögliche Komplikationen oder eine Refluxösophagitis erkannt werden.
  • Eine Probenentnahme sollte nur bei auffälligen Befunden (ERD) erfolgen.
  • Befunde:
    • Makroskopie
      • Der obere Teil der Speiseröhre kann normal erscheinen.
      • Typische Befunde sind multiple, unregelmäßig geformte, ungefähre lineare Ulzera.
      • Häufige Ösophagitis
      • Strikturen
      • Metaplasien oder Karzinome
    • Histologie
      • Histologische Veränderungen können in makroskopisch unauffälligen Lokalisationen vorkommen. Sie sind aber nicht spezifisch für eine GERD.
      • Infiltration von inflammatorischen Zellen (Eosinophile, Neutrophile)
      • Dilatation der intrazellulären Spalten
      • Verdickung der basalen Zellschicht
Barrett-Ösophagus

Ösophagogastroduodenoskopie eines Patienten mit persistierender GERD: Auf der Aufnahme ist zu sehen, dass das Plattenepithel durch Zylinderepithel (Barrett-Ösophagus) ersetzt wurde.

Bild : “Barretts esophagus” von US National Library of Medicine. Lizenz: CC BY 2.0

Ösophagusbreischluck

  • Begrenzter Nutzen bei der Diagnose von GERD selbst
  • Röntgenologische Darstellung der Speiseröhre mit Kontrastmittel.
  • Kann Strikturen, Tumore, Hiatushernien und schwere Ösophagitis nachweisen.

Ösophagus-Manometrie

  • Ausschluss von Motilitätsstörungen der Speiseröhre und Messung des Ösophagusdrucks
  • Wird normalerweise vor einer Antirefluxplastik durchgeführt, wenn diese Operation in Betracht gezogen wird

Therapie

Konservative Therapie

  • Lebensstiländerungen
    • Vermeiden von Mahlzeiten < 3 Stunden vor dem Zubettgehen
    • Gewichtsverlust (bei Adipositas).
    • Schlafen mit erhöhtem Oberkörper (bei nächtlichen Symptomen)
    • Vermeiden von Auslösern (zB Alkohol, Kaffee, Gewürze, Medikamtente mit Einfluss auf den Sphinkterdruck)
    • Rauchentwöhnung, Verzicht auf hochprozentigen Alkohol
    • Eiweißreiche, kohlenhydrat- und fettarme Ernährung; kleine Mahlzeiten
  • Medikamentöse Therapie
    • Protonenpumpeninhibitoren (PPI):
      • Medikament der ersten Wahl
      • Hemmung der Parietalzellen des Magens mit Senkung der Magensäureproduktion
      • Häufigste Erhaltungstherapie
      • Abheilung der Ösophagitis, falls vorhanden
      • Beispiele: Omeprazol, Pantoprazol
    • Histaminrezeptor (H2)-Antagonisten:
      • Nicht so effektiv wie PPIs, Therapie zweiter Wahl
      • Kann bei PPI-Patient*innen mit nächtlichen Symptomen vor dem Schlafengehen hinzugefügt werden
      • Beispiele: Ranitidin, Famotidin, Cimetidin
    • Antazida können zusätzlich zur symptomatischen Therapie eingesetzt werden.

Chirurgische Therapie

  • Indikationen:
    • Vorhandensein einer Hiatushernie zusammen mit den Symptomen von GERD
    • Refraktäre Symptome nach maximaler medikamentöser Therapie
    • Nebenwirkungen von Medikamenten
    • Wunsch, Medikamente abzusetzen
  • Endoskopische Antireflux-Therapie (Enttäuschende Langzeitergebnisse):
    • Stretta-Reflux-Therapie (Hochfrequenzanwendung)
    • Transorale Fundoplication
  • Operation:
    • Fundoplicatio nach Nissen (Verfahren der Wahl):
      • Bildung einer Magenfundus-Manschette im Bereich des gastroösophagealen Übergangs
      • Komplett (Nissen, 360º)
      • Teilweise (Toupet, 270º; Dor, 180º)
      • Begleitende Behandlung einer Hiatushernie, falls vorhanden
    • Magenbypass bei Übergewicht (BMI > 35)

Komplikationen

Erosive Ösophagitis

  • 30 % der Patient*innen mit unbehandelter GERD
  • Unregelmäßige oder lineare multiple Ulzerationen im distalen Ösophagus
  • Abstufung nach Schweregrad (Los Angeles-Klassifikation der gastroösophagealen Refluxkrankheit):
    • Stadium A: Schleimhautlläsion < 5 mm Länge
    • Stadium B: mindestens 1 Schleimhautlläsion > 5 mm (nicht durchgehend zwischen benachbarten Schleimhautfalten)
    • Stadium C: mindestens 1 Schleimhautläsion (durchgehend zwischen Schleimhautfalten, aber nicht umlaufend) < 75 % der Zirkumferenz
    • Stadium D: Schleimhautlläsion umfasst mindestens75 % des Lumenumfangs.

Ösophagusstriktur

  • Bedingt durch Abheilen einer erosiven Ösophagitis.
  • Ablagerungen von Kollagen und Kontraktionen führen zu einer Lumeneingung.
  • Dysphagie bei Festkörper-/Nahrungsmitteleinlagerungen.
  • Behandlung mit endoskopischer Dilatation und PPIs, um ein Wiederauftreten zu verhindern.
Obere Magen-Darm-Serie Striktur

Aufnahmen des oberen GI-Trakts: Darstellung einer schweren Striktur mit einer Länge von 85 mm entlang der Längsachse, die sich vom mittleren zum unteren thorakalen Ösophagus erstreckte, verursacht durch eine Refluxösophagitis

Bild : “Upper gastrointestinal series” von Department of Gastroenterological Surgery, Tokai University School of Medicine, Kanagawa. Lizenz: CC BY 4.0

Barrett-Ösophagus

  • Zirkumferentielle intestinale Metaplasie der Plattenepithelschleimhaut des distalen Ösophagus mit Ersatz durch Zylinderepithel
  • Vorläufer des Adenokarzinoms der Speiseröhre
  • Diagnose durch Endoskopie mit Biopsie
  • Lachsfarbene Schleimhaut bei Endoskopie mit Weißlicht
Barrett-Ösophagus mit langem Segment

Langes Segment eines Barrett-Ösophagus

Bild : “Long segment Barrett’s esophagus” von Japan Esophageal Society. Lizenz: CC BY 4.0

Adenokarzinom der Speiseröhre

  • GERD und/oder Barrett-Ösophagus sind bekannte Risikofaktoren.
  • Betrifft das distale Drittel des Ösophagus.
  • Darstellung in der Endoskopie als Raumforderung, Striktur oder großes Geschwür.
  • Die Patient*innen stellen sich mit Dysphagie, Gewichtsverlust und Anämie vor.

Differentialdiagnosen

Die folgenden Erkrankungen sind Differentialdiagnosen von GERD/Refluxösophagitis:

  • Pillen-induzierte Ösophagitis: Manifestiert sich auch mit retrosternalen Schmerzen und Dysphagie; eine Vorgeschichte der Einnahme auslösender Medikamente und das Vorliegen von Odynophagie seit den frühen Stadien der Krankheit helfen jedoch, eine Pillen-induzierte Ösophagitis von einer Refluxösophagitis zu unterscheiden. Häufig klingen die Symptome nach dem Absetzen der auslösenden Medikamente ab.
  • Infektiöse Ösophagitis: typischerweise mit retrosternalen Schmerzen bei immunsupprimierten Patient*innen. Verminderte Immunität und Odynophagie zu Beginn der Krankheit helfen, eine infektiöse Ösophagitis von einer Refluxösophagitis zu unterscheiden. Die Diagnose wird durch eine Biopsie bestätigt.
  • Eosinophile Ösophagitis: manifestiert sich auch mit retrosternalen Schmerzen und Dysphagie; das gleichzeitige Vorliegen von Atopie oder Asthma hilft jedoch, eine eosinophile Ösophagitis von einer Refluxösophagitis zu unterscheiden. Zur Bestätigung ist eine ÖGD mit Biopsie erforderlich.
  • Ösophagitis durch ätzende Substanzen: manifestiert sich auch mit retrosternalen Schmerzen und Dysphagie. Die Krankheit kann mit Verletzungen benachbarter Strukturen wie Mediastinitis auftreten. Die Anamnese der Einnahme eines ätzenden Mittels und das Vorliegen einer Odynophagie unterscheiden eine Ösophagitis durch ätzende Substanzen von einer Refluxösophagitis.
  • Motilitätsstörungen der Speiseröhre: häufig mit Dysphagie und Brustschmerzen. Diese Erkrankung ist bedingt durch Störungen der normalen Peristaltik der Speiseröhre. Motilitätsstörungen der Speiseröhre werden mit der Ösophagus-Manometrie diagnostiziert. Die Störungen können isoliert oder mit Reflux einhergehen.

Quellen

  1. Clarrette D.M. (2018). Gastroesophageal Reflux Disease (GERD). https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6140167/
  2. Kahrilas P.J. Clinical manifestations and diagnosis of gastroesophageal reflux in adults. https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-gastroesophageal-reflux-in-adults?search=GERD&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_type=default&display_rank=3 (Zugriff am 22.11.2020)
  3. Kahrilas P.J. Medical management of gastroesophageal reflux disease in adults. https://www.uptodate.com/contents/medical-management-of-gastroesophageal-reflux-disease-in-adults?search=GERD&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2 (Zugriff am 22.11.2020)
  4. Hanns-Wolf Baenkle, Christiane Bieber, Roland Brandt, Tushar Thomas Chatterjee et al.. Duale Reihe Innere Medizin. 4. Auflage. Thieme Verlag. 2018. doi:10.1055/b-005-145255
  5. Herold und Mitarbeiter. “Innere Medizin”. 2020
  6. Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) – Ständige Kommission Leitlinien. S2k-Leitlinie. “Gastroösophageale Refluxkrannkheit” AWMF-Registernummer 021-013. Stand 05/2014

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