Malassimilation: Maldigestion und Malabsorption

Überblick

Definition

Maldigestion bezieht sich auf die Unfähigkeit, große Nahrungsmoleküle im Darmlumen in ihre kleineren Bestandteile aufzuspalten.
Malabsorption bezieht sich auf die Unfähigkeit, Nährstoffe über die Darmschleimhaut in den Blutkreislauf aufzunehmen/zu resorbieren.

Der Begriff Malassimilation wird verwendet, um sich auf beide Prozesse zu beziehen, da Nahrung, die nicht richtig verdaut wird, auch nicht richtig resorbiert wird.

Klassifikation

Globale Malabsorption:

• Bei Erkrankungen, die entweder mit einer ausgedehnten Schleimhautbeteiligung oder einer reduzierten absorbierenden Oberfläche verbunden sind
• Eine Vielzahl an Nährstoffe werden unzureichend resorbiert.
• Beispiel: Zöliakie Zöliakie Zöliakie (Sprue)

Selektive Malabsorption:

• Folge von Krankheiten, die die Aufnahme eines einzelnen Nährstoffs oder einer begrenzten Anzahl von Nährstoffen beeinträchtigen
• Beispiel: Bei der perniziösen Anämie Anämie Anämie: Überblick und Formen kommt es zu einer gestörten Aufnahme von Vitamin B₁₂.

Epidemiologie

• Die genaue Prävalenz ist aufgrund der vielen möglichen Ätiologien unbekannt.
• Prävalenz in bestimmten Untergruppen:
  • Patient*innen mit schwerer chronischer Pankreatitis Pankreatitis Akute Pankreatitis: bis zu 85 %
  • Säuglinge mit Mukoviszidose Mukoviszidose Mukoviszidose (Zystische Fibrose) (CF): 85 %
  • HIV HIV Retroviren: HIV/ AIDS AIDS HIV-Infektion und AIDS: 26 %–45 %
  • Pankreaskrebs: 50 %–100 %

Ätiologie

Malassimilation hat viele Ursachen, die auf unterschiedliche Mechanismen zurückzuführen sind.

• Abnorme Motilität aufgrund von:
  • Diabetischer Gastroparese
  • Systemische Sklerose
  • Schilddrüsenfunktionsstörung
• Anomales Milieu aufgrund von:
  • Bakterienüberwucherung im Dünndarm Dünndarm Dünndarm
  • Zollinger-Ellison-Syndrom (ZES) (Hypersekretion von Magensäure, die zu einem niedrigen pH-Wert führt)
• Maldigestion durch:
  • Gallenwegsobstruktion und/oder Cholestase
  • Gallensalzmangel
    • Leberzirrhose Leberzirrhose Leberzirrhose
    • Primäre biliäre Zirrhose
    • Bakterielle Überwucherung (bestimmte Bakterien können die Gallensalze dekonjugieren und so unwirksam machen)
  • Erkrankungen der Bauchspeicheldrüse:
    • Exokrine Pankreasinsuffizienz
    • Mukoviszidose Mukoviszidose Mukoviszidose (Zystische Fibrose)
    • Chronische Pankreatitis Pankreatitis Akute Pankreatitis
    • Pankreaskrebs
  • Disaccharidase-Mangel:
    • Laktasemangel Laktasemangel Laktoseintoleranz (führt zu Laktoseintoleranz Laktoseintoleranz Laktoseintoleranz)
    • Saccharase-Mangel
• Abnormales gastrointestinales Epithel Epithel Epithel: Definition, Arten und Funktion – Histologie:
  • Akut abnormales Epithel Epithel Epithel: Definition, Arten und Funktion – Histologie
    • Akute Darminfektionen durch z.B. Giardia
    • Alkoholaufnahme
  • Chronisch abnormales Epithel Epithel Epithel: Definition, Arten und Funktion – Histologie
    • Zöliakie Zöliakie Zöliakie
    • Entzündliche Darmerkrankung (CED): Morbus Crohn Morbus Crohn Morbus Crohn und Colitis ulcerosa Colitis ulcerosa Colitis ulcerosa
    • Darmischämie Darmischämie Darmischämie
    • Strahlenenteritis
    • Morbus Whipple Morbus Whipple Morbus Whipple
• Infiltrative Erkrankungen: können sowohl die Motilität als auch die Resorptionsfähigkeit beeinträchtigen
  • Lymphom
  • Sarkoidose Sarkoidose Sarkoidose
  • Amyloidose Amyloidose Amyloidose
  • Systemische Sklerose
• Postoperative Veränderungen des GI-Trakts:
  • Vitaminmalabsorption nach bariatrischer Operation/Magenresektion
  • Gallensäuremalabsorption nach Darmresektion, einschließlich Operationen bei:
    • Malignität
    • Volvulus Volvulus Volvulus
    • Darmischämie Darmischämie Darmischämie
    • Morbus Crohn-Enteritis

Pathophysiologie

Faktoren, die für eine effektive Resorption erforderlich sind

• Geeignetes Mischverhältnis
• Normale Enzymsynthese, Sekretion und Aktivität
• Schleimhautintegrität
• Normale Blutversorgung
• Darmmobilität
• Ausgewogene mikrobielle Flora

Klinik

Bei Patient*innen mit chronischem Durchfall Durchfall Durchfall (Diarrhö), unerklärlichem Gewichtsverlust und/oder unerklärlichen Nährstoffmängeln sollte eine Malassimilation vermutet werden.

Klassische Manifestationen einer Mikronährstoff-Malabsorption

• Durchfall Durchfall Durchfall (Diarrhö)
• Steatorrhoe (blasser, übelriechender, dicker Stuhl mit Öltröpfchen)
• Blähungen (die häufig innerhalb von 90 Minuten nach der Kohlenhydrataufnahme auftreten)
• Ungewollter Gewichtsverlust
• Müdigkeit und Schwäche aufgrund von Anämie Anämie Anämie: Überblick und Formen
• Bauchauftreibung
• Entwicklungsverzögerung oder Skelettdeformitäten bei Kindern
• Ödeme, Aszites Aszites Aszites und/oder Pleuraergüsse können bei schwerer Protein-Kalorien-Mangelernährung beobachtet werden.

Symptome, die mit spezifischen Mikronährstoffmängeln assoziiert sind

• Anämie Anämie Anämie: Überblick und Formen: B₁₂– , Folsäure- oder Eisenmangel
• Blutungen: Vitamin-K-Mangel Vitamin-K-Mangel Fettlösliche Vitamine und deren Mangelerscheinungen
• Dermatitis: Vitamin B-, C- oder Zinkmangel
• Periphere Neuropathien: B₁– oder Vitamin-B₁₂– Mangel oder seltener Vitamin-E-Mangel Vitamin-E-Mangel Fettlösliche Vitamine und deren Mangelerscheinungen
• Osteoporose Osteoporose Osteoporose: Calcium- und/oder Vitamin-D-Mangel Vitamin-D-Mangel Fettlösliche Vitamine und deren Mangelerscheinungen
• Skorbut Skorbut Wasserlösliche Vitamine und deren Mangelerscheinungen: Vitamin-C-Mangel
• Beriberi: B₁-Mangel
• Wernicke-Korsakow-Syndrom: B₁-Mangel
• Pellagra (lichtempfindliche pigmentierte Dermatitis, Durchfall Durchfall Durchfall (Diarrhö) und Demenz Demenz Demenz: Schwerwiegende neurokognitive Störungen): Niacinmangel (Vitamin B₃)
• Nachtblindheit, Xerophthalmie und follikuläre Hyperkeratose: Vitamin-A-Mangel Vitamin-A-Mangel Fettlösliche Vitamine und deren Mangelerscheinungen
• Retinopathie und neurologische Probleme: Vitamin-E-Mangel Vitamin-E-Mangel Fettlösliche Vitamine und deren Mangelerscheinungen

Diagnostik

Zunächst sollte festgestellt werden, ob die Malabsorption global oder selektiv ist, und dann versucht werden, die zugrunde liegende Ätiologie zu bestimmen. Dies wird durch Anamnese und körperliche Untersuchung, Laboruntersuchungen und in einigen Fällen durch Bildgebung und Endoskopie erreicht.

Anamnese und Untersuchung

Die Ätiologie lässt sich oft aus der Anamnese ermitteln.

Detaillierte Anamnese für die oben genannten Symptome sowie:

• Gewichtsverlust
• Chronische Darmerkrankung
• Darmresektion
• Bariatrische Chirurgie Bariatrische Chirurgie Bariatrische Chirurgie
• Pankreaschirurgie
• Risikofaktoren für Zöliakie Zöliakie Zöliakie
  • Diabetes mellitus Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus Typ 1
  • Zöliakie Zöliakie Zöliakie in der Familienanamnese Familienanamnese Vorsorgeuntersuchungen und Prävention im Erwachsenenalter
• Übermäßiger Alkoholkonsum
• Rezidivierende Magengeschwüre

Körperliche Untersuchung auf:

• Dermatitis
• Blässe
• Kachexie
• Ikterus Ikterus Ikterus
• Periphere Neuropathie
• Muskelschwund
• Gespanntes oder geblähtes Abdomen
• Ekchymosen

Labor, Bildgebung und Endoskopie

Labortests und Bildgebung sollten auf Grundlage der Verdachtsdiagnose angeordnet werden und können Folgendes umfassen:

• Stuhltest auf:
  • Fäkales Fett
  • Stuhlelastase (hilfreich bei der Erkennung einer Pankreasinsuffizienz)
• Großes Blutbild für Anämie Anämie Anämie: Überblick und Formen, die Mikrozytose oder Makrozytose zeigen kann
• Serumeisen und Gesamteisenbindungskapazität
• Folat- und Vitamin B₁₂-Spiegel
• Vitamin B₁– Spiegel bei Magenbypass-Operation in der Anamnese
• 25-Hydroxy-Vitamin-D-Spiegel
• Stoffwechselparameter, insbesondere Leberenzyme, Calcium und Albumin
• Prothrombinzeit (PT), die bei Vitamin-K-(fettlöslicher) Malabsorption erhöht sein kann
• Serologische Antikörperbestimmung bei Verdacht auf Zöliakie Zöliakie Zöliakie:
  • Anti-Gewebe-Transglutaminase-Antikörper (tTG-IgA)
  • Anti-Endomysial-Antikörper (EMA-IgA)
• Kohlenhydrat-Atemtest bei Verdacht auf eine bakterielle Überwucherung im Dünndarm Dünndarm Dünndarm
• Bildgebung:
  • Hilfreich bei Verdacht auf chronische Pankreatitis Pankreatitis Akute Pankreatitis, Gallenblase- oder Lebererkrankung
  • Befunde in der Regel unspezifisch
  • Zu Erwägen:
    • MRCP
    • Ultraschall Ultraschall Ultraschall (Sonographie)
    • Abdominelles CT
• Endoskopie und/oder Koloskopie
  • Bei Verdacht auf Zöliakie Zöliakie Zöliakie oder Morbus Crohn Morbus Crohn Morbus Crohn aufgrund von Laboruntersuchungen
  • Biopsien können dabei helfen, die Diagnose zu bestätigen.

Therapie

• Grunderkrankung behandeln
• Substitution/Ergänzung von:
  • Flüssigkeit und Elektrolyte Elektrolyte Elektrolyte
    • In schweren Fällen kann eine i.v.-Substitution/Ergänzung erforderlich sein.
    • Patient*innen mit schwerem Durchfall Durchfall Durchfall (Diarrhö) benötigen möglicherweise anhaltende orale Rehydrationslösungen.
  • Nährstoffe: Bei unterernährten Patient*innen ist eine Kalorien- und Proteinsupplementation indiziert.
  • Essentielle Vitamine und Mineralstoffe
    • Engmaschige Überwachung von fettlöslichen Vitaminen
    • Meist Supplementierung von Calcium und Magnesium Magnesium Elektrolyte bei Fettmalabsorption nötig
• Verbesserung der Lebensqualität durch optimierte Therapie von Durchfall Durchfall Durchfall (Diarrhö); Antidiarrhoika Antidiarrhoika Antidiarrhoika umfassen:
  • Loperamid Loperamid Antidiarrhoika
• Diätetische Maßnahmen:
  • Vermeidung von mehr als 1 Portion koffeinhaltige Getränke pro Tag
  • Vermeidung von zuckerhaltigen Getränken und Fruchtsäfte
  • Vermeidung künstlicher Süßstoffe wie Sorbit und Xylit
• Überwachung auf Rekurrenz

Differenzialdiagnosen

• Zöliakie Zöliakie Zöliakie: Auch bekannt als Sprue oder Gluten-Enteropathie, ist eine Autoimmunreaktion auf Gliadin, das ein Bestandteil von Gluten Gluten Zöliakie ist. Die Patient*innen stellen sich typischerweise mit Durchfall Durchfall Durchfall (Diarrhö) und Symptomen im Zusammenhang mit Malabsorption (Steatorrhoe, Gewichtsverlust und Mangelernährung Mangelernährung Mangelernährung von Kindern in Ländern mit begrenzten Ressourcen) vor. Die Patient*innen werden mit serologischen Antikörpertests gescreent und die Diagnose durch eine Dünndarmbiopsie bestätigt. Die Behandlung erfordert eine lebenslange glutenfreie Ernährung.
• Morbus Whipple Morbus Whipple Morbus Whipple: ein seltenes Fettmalabsorptionssyndrom, das durch das Bakterium Tropheryma Whipplei verursacht wird. Die Patient*innen stellen sich häufig mit 4 charakteristischen Symptomen vor, darunter Gewichtsverlust, Durchfall Durchfall Durchfall (Diarrhö)/Steatorrhoe, Arthralgien und Bauchschmerzen; zusätzliche systemische Manifestationen sind ebenfalls möglich. M. Whipple wird durch Biopsie diagnostiziert und mit Antibiotika behandelt.
• Tropische Sprue: Eine chronische Durchfallerkrankung, die den Dünndarm Dünndarm Dünndarm befällt und durch eine Malabsorption von Nährstoffen, insbesondere Folsäure, Vitamin B₁₂, Kohlenhydraten und Fett gekennzeichnet ist. Obwohl kein einzelner Krankheitserreger als Ursache der tropischen Sprue identifiziert wurde, ist es wahrscheinlich, dass ein anhaltendes Überwachsen von coliformen Bakterien (z.B. Klebsiella Klebsiella Klebsiella, Escherichia coli Escherichia coli Escherichia coli, und Enterobacter) im Dünndarm Dünndarm Dünndarm erhebliche strukturelle Schäden und chronische Diarrhöe verursacht.
• Gallensäuremalabsorption: Bei einigen Patient*innen kann nach einer Cholezystektomie Cholezystektomie Cholezystektomie Durchfall Durchfall Durchfall (Diarrhö) im Zusammenhang mit einer übermäßigen Menge an Gallensäuren in den Dickdarm Dickdarm Colon, Caecum und Appendix vermiformis auftreten, wenn die Resorptionsfähigkeit des terminalen Ileums überstiegen wird. Die erhöhte Menge an Gallensäuren im Dickdarm Dickdarm Colon, Caecum und Appendix vermiformis werden anders behandelt (mit gallensäurebindenden Harzen wie Cholestyramin oder Colestipol) als solche mit ausgeprägter Gallensäuremalabsorption, die zu Steatorrhoe führen. Bei Patient*innen mit Fettmalabsorption und Steatorrhoe ist eine Therapie mit exogenen konjugierten Gallensäuren indiziert.
• Morbus Crohn Morbus Crohn Morbus Crohn: eine chronische, rezidivierende entzündliche Darmerkrankung, die eine transmurale Entzündung Entzündung Entzündung verursacht, die jeden Teil des GI-Trakts betreffen kann. Meist sind das terminale Ileum Ileum Dünndarm und das proximale Kolon betroffen. Morbus Crohn-Patient*innen zeigen typischerweise intermittierenden, nicht blutigen Durchfall Durchfall Durchfall (Diarrhö) und krampfartige Bauchschmerzen. Die Diagnose wird durch Endoskopie mit Biopsie gestellt. Komplikationen sind Malabsorption, Mangelernährung Mangelernährung Mangelernährung von Kindern in Ländern mit begrenzten Ressourcen, Ileus oder Fistelbildung und ein erhöhtes Risiko für Dickdarmkrebs Dickdarmkrebs Kolorektales Karzinom.
• Bakterielle Überwucherung des Dünndarms: Betroffene mit bakterieller Überwucherung des Dünndarms zeigen unspezifische Symptome von Blähungen, Meteorismus, Bauchbeschwerden oder Steatorrhoe. Die Diagnose einer bakteriellen Überwucherung des Dünndarms wird durch einen Kohlenhydrat-Atemtest gestellt und die Behandlung erfolgt mit geeigneten Antibiotika.
• Exokrine Pankreasinsuffizienz: Bei dieser Erkrankung kommt es infolge chronischer Pankreatitis Pankreatitis Akute Pankreatitis, chirurgischer Resektion, Pankreasgangobstruktion oder Mukoviszidose Mukoviszidose Mukoviszidose (Zystische Fibrose) zu einer stark verminderten Pankreasenzymproduktion. Die Diagnose einer exokrinen Pankreasinsuffizienz sollte bei Patient*innen mit einer positiven Anamnese auf Operationen und Symptomen einer Malabsorption vermutet werden.
• Kurzdarmsyndrom Kurzdarmsyndrom Kurzdarmsyndrom: Eine malabsorptive Erkrankung, die am häufigsten mit einer ausgedehnten Darmresektion bei Ätiologien wie Morbus Crohn Morbus Crohn Morbus Crohn, Ileus, Trauma, Strahlentherapie oder Mesenterialischämie einhergeht. Die kurze Darmlänge führt zu einer unzureichenden Oberfläche für die Flüssigkeits- und Elektrolytaufnahme. Betroffene stellen sich typischerweise mit Durchfall Durchfall Durchfall (Diarrhö), Elektrolytstörungen und Dehydration Dehydration Volumenmangel und Dehydration vor. Zu den Behandlungsoptionen gehören Antimotilitätsmittel, antisekretorische Mittel und eine vollständige parenterale Ernährung, wenn die oraler Einnahme nicht ausreicht.
• Proteinverlust-Enteropathie: tritt mit Ödemen und Hypalbuminämie auf, mit oder ohne Durchfall Durchfall Durchfall (Diarrhö). Diese Manifestationen sind jedoch auf den Verlust von Protein aus dem Verdauungskanal und nicht auf eine Malabsorption zurückzuführen.