Invasive Verfahren am Thorax

Chirurgische Anatomie

Es ist wichtig, sich die Anatomie des Thorax bewusst zu machen, um die wichtigen Gefäß- und Nervenstraßen zu schonen und den geeigneten Schnittort bei chirurgischen Eingriffen zu lokalisieren.

Oberflächenanatomie des Thorax:

• Claviculae
• Angulus sterni (Sternalwinkel)
• Medioclavikularlinie
• Vordere, mittlere und hintere Axillarlinie
• Unterer Rand des M. pectoralis major/inframammäre Falte (5. Interkostalraum)

Schichten der Thoraxwand

• Cutis ( Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion)
• Subcutis (Unterhautgewebe)
• Interkostalmuskulatur:
  • Musculi intercostales externi
  • Musculi intercostales interni
  • Musculi intercostales intimi
  • Musculi subcostales
  • Musculus transversus thoracis
• Parietale Pleura Pleura Pleura

Nerven und Gefäße der Thoraxwand

• Blutversorgung:
  • Interkostalarterien: Äste der Aorta und der A. thoracica interna (bilden zusammen Anastomosen)
  • A. thoracica interna
• Venöse Drainage:
  • Interkostalvenen
  • V. thoracica interna
• Innervation:
  • Interkostalnerven
  • N. thoracicus longus
• Nerv- & Gefäß-Straße im Interkostalraum:
  • In unmittelbarer Nähe der unteren Rippenfurche
  • Die Strukturen im Bündel sind von oben nach unten wie folgt angeordnet und lassen sich in richtiger Reihenfolge mit „VAN“ merken:
    • V: Interkostalvene
    • A: Interkostalarterie
    • N: Interkostalnerv

Anlage einer Thoraxdrainage (Thorakostomie)

Definition

Die Anlage einer Thoraxdrainage ist ein invasives Verfahren, das darin besteht, einen großkalibrigen Tubus in die Pleurahöhle einzuführen, um eine kontinuierliche Drainage von Pleuraflüssigkeit und/oder Luft zu gewährleisten.

Indikationen

• Pneumothorax Pneumothorax Pneumothorax
• Pleuraerguss Pleuraerguss Pleuraerguss
• Hämatothorax Hämatothorax Hämatothorax
• Hämopneumothorax
• Thoraxempyem
• Chylothorax

Kontraindikationen

Es gibt keine absoluten Kontraindikationen für die Anlage einer Thoraxdrainage. In den folgenden Fällen muss die Anlage jedoch mit Vorsicht erfolgen:

• Koagulopathie oder niedrige Thrombozytenzahl
• Thrombozytenaggregationshemmer Thrombozytenaggregationshemmer Thrombozytenaggregationshemmer und Antikoagulanzien Antikoagulanzien Antikoagulanzien

Verfahren

1. Eine Röntgenaufnahme oder ein Ultraschall Ultraschall Ultraschall (Sonographie) des Thorax muss sorgfältig überprüft werden, um den besten Zugang und die beste Position zu bestimmen.
2. Patient*innen können in Rücken- oder Seitenlage gelagert werden.
3. Der Arm wird über oder hinter den Kopf gelegt.
4. Die Insertionsstelle befindet sich typischerweise an der vorderen Axillarlinie im 4. oder 5. Interkostalraum, kann jedoch angepasst werden:
   • Kann bei Pleuraerguss Pleuraerguss Pleuraerguss weiter posterior platziert werden
   • Bei komplex lokalisierten Luft- oder Flüssigkeitsansammlungen kann eine genauere Lokalisierung mit radiologischer Führung erforderlich sein.
5. Es erfolgt ein 2 cm langer Schnitt in die Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion.
6. Mit einer Kelly-Klemme wird ein Tunnel durch die Inzision und die Interkostalmuskeln in die Pleurahöhle gebohrt.
7. Die Thoraxdrainage wird ausgehend von ihrem perforierten Ende in superior-posterior-medialer Richtung eingeführt. Dieser Schritt kann mit einer Kelly-Klemme unterstützt werden.
8. Der Schlauch wird an ein Drainagesystem (Pleur-Evac) angeschlossen und mit einer Tabaksbeutelnaht an der Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion befestigt.
9. Eine Röntgenaufnahme/ ein Ultraschallbild des Thorax wird angefertigt, um eine angemessene Platzierung sicherzustellen.

Komplikationen

• Verletzung des Lungenparenchyms: kann sich als anhaltender Luftaustritt darstellen
• Perforation des Zwerchfells und/oder der Bauchorgane:
  • Wenn die Inzision zu niedrig am Thorax erfolgt
  • Kann zu Leber- (rechts) oder Milzverletzungen (links) mit intraabdominaler Blutung führen
• Perforation des Herzens:
  • Bei linksseitiger Anlage
  • Zu sehen am schnellen Blutrückfluss in die Drainage bei Anlage
• Verletzung der Interkostalgefäße:
  • Kann passieren, wenn die Thoraxdrainage nahe dem unteren Rippenrand eingeführt wird, wo die Interkostalgefäße liegen
  • Kann als intrathorakale Blutung und/oder Blutung an der Einstichstelle auftreten
• Reexpansions-Lungenödem:
  • Selten
  • Kann entstehen, wenn ein großer Pleuraerguss Pleuraerguss Pleuraerguss (> 1,5 L) zu schnell drainiert wird
  • Präsentiert sich als akuter Beginn von Atemnot Atemnot Dyspnoe (Atemnot/Luftnot)/Husten/schaumigem Auswurf

Thorakozentese (Pleurapunktion)

Definition

Die Thorakozentese ist ein invasives Verfahren, bei dem ein Katheter in den Pleuraspalt eingeführt wird, um aus diagnostischen und/oder therapeutischen Gründen Pleuraflüssigkeit zu entfernen.

Indikationen

Eine Thorakozentese kann bei allen Erkrankungen erforderlich sein, die mit Pleuraergüssen einhergehen, die die Atmung beeinträchtigen, wie z. B.:

• Kongestive Herzinsuffizienz
• Parapneumonischer Erguss
• Empyem
• Atelektase Atelektase Atelektase
• Maligne Neoplasie
• Lungenembolie Lungenembolie Lungenarterienembolie (LAE)
• Hepatischer hydrothorax
• Hypoalbuminämie
• Pankreatitis Pankreatitis Akute Pankreatitis
• Urämie

Kontraindikationen

Es gibt keine absoluten Kontraindikationen für eine Thorakozentese. Allerdings ist bei den folgenden Punkten Vorsicht geboten:

• Gerinnungsstörungen
• Einnahme von Thrombozytenaggregationshemmern und Antikoagulanzien Antikoagulanzien Antikoagulanzien
• Kürzliche Operation am ipsilateralen Thorax
• Metastasiertes Malignom

Faktoren, die eine schwierige Thorakozentese vorhersagen:

• Überdruckbeatmung (d. h. mechanischer, kontinuierlicher positiver Atemwegsdruck (CPAP))
• Zellulitis an der Thoraxwand
• Lokalisierter Pleuraerguss Pleuraerguss Pleuraerguss

Verfahren

Präoperative Vorbereitung:

• Führen Sie eine vollständige körperliche Untersuchung mit besonderem Schwerpunkt auf der Brustperkussion durch.
• Bilder vor dem Verfahren müssen sorgfältig überprüft werden:
  • Röntgenthorax
  • CT-Scan des Thorax
  • Ultraschall Ultraschall Ultraschall (Sonographie) des Thorax
• Ggf. Absetzen von Antikoagulanzien Antikoagulanzien Antikoagulanzien
• Kontinuierliche Überwachung:
  • HF
  • RR
  • Sauerstoffsättigung Sauerstoffsättigung Grundlegende Verfahren

Technik:

1. Patient*innen sollten sitzen, sich nach vorne lehnen und die Ellbogen auf einem Tisch abstützen. Bei Patient*innen, die nicht sitzen können, wird das Kopfende des Bettes um 30 Grad erhöht.
2. Ultraschall Ultraschall Ultraschall (Sonographie) kann durchgeführt werden, um das Verfahren zu leiten.
3. Wenn kein Ultraschall Ultraschall Ultraschall (Sonographie) verfügbar ist, wird eine der folgenden Stellen lokalisiert und markiert:
   • 3.–5. Interkostalraum in der Medioklavikularlinie
   • 5.–7. Interkostalraum in der hinteren Axillarlinie
4. Eine 22-Gauge-Nadel wird verwendet, um unter Anlegen eines Unterdrucks in den Pleuraspalt einzudringen.
   • Der Eintritt wird durch das Ansaugen von freier Flüssigkeit bestätigt.
   • Blasen in der Spritze können auf eine Lungenpunktion hinweisen.
5. Ein Thorakozentese-Nadelkatheter wird vorbereitet, einschließlich eines 3-Wege-Hahns, einer Spritze und eines Schlauchs, der zu einem Sammelbeutel führt.
6. Der Thorakozentese-Nadelkatheter wird unter Aufrechterhaltung des Unterdrucks in den oberen Rand der unteren Rippe eingeführt.
7. Für die Laboranalyse werden zunächst 30–60 ml Flüssigkeit gesammelt (z. B. Gramfärbung, Kultur, Chemie, Zellzahl)
8. Die restliche Flüssigkeit wird in den Auffangbeutel abgelassen, bis einer der folgenden Fälle eintritt:
   • Flüssigkeit stoppt spontan.
   • Patient*innen beginnen zu husten oder berichtet von Beschwerden im Thorax.
   • Insgesamt werden 1–1,5 l Flüssigkeit abgelassen.
9. Wenn die Drainage abgeschlossen ist, werden die Patient*innen angewiesen, den Atem anzuhalten und dann auszuatmen, während der Katheter zurückgezogen wird.
10. Sterile Gaze und ein Verband werden auf die Wunde gelegt.
11. Nach dem Eingriff wird eine Röntgenaufnahme des Thorax angefertigt, um einen Pneumothorax Pneumothorax Pneumothorax auszuschließen.

Komplikationen

• Reexpansions-Lungenödem
• Pneumothorax Pneumothorax Pneumothorax
• Hämatothorax Hämatothorax Hämatothorax
• Hämatom an der Injektionsstelle
• Intraabdominale Punktion mit Leber- oder Milzverletzung
• Weichteilinfektion
• Pleurainfektion und Empyem

Pleuraflüssigkeitsanalyse

• Transsudative Ergüsse (verursacht durch Veränderungen des hydrostatischen oder onkotischen Drucks oder der Pleurapermeabilität):
  • Kongestive Herzinsuffizienz
  • Leberzirrhose Leberzirrhose Leberzirrhose
  • Schwere Hypalbuminämie
  • Nephrotisches Syndrom Nephrotisches Syndrom Nephrotisches Syndrom
• Exsudative Ergüsse (veränderte Bildung und Aufnahme von Pleuraflüssigkeit):
  • Malignom
  • Infektion (z. B. Empyem aufgrund einer bakteriellen Lungenentzündung Lungenentzündung Pneumonie (Lungenentzündung))
  • Trauma
  • Lungeninfarkt
  • Lungenembolie Lungenembolie Lungenarterienembolie (LAE)
• Light-Kriterien (zur Diagnose von exsudativen Ergüssen):
  • Pleura-Gesamteiweiß/Serum-Gesamteiweiß > 0,5
  • Pleura-LDH/Serum-LDH > 0,6
  • Pleura-LDH > 200 U/L
• Weitere Befunde im Zusammenhang mit exsudativen Ergüssen:
  • Farbe/Aussehen: eitrig, blutig, milchig, schwarze Partikel vorhanden
  • LDH > 1000 IE/l
  • Glukose < 3,4 mmol/l
  • pH < 7,3
  • Amylase > 110 U/l
  • Leukozyten > 50.000
  • Triglyceride > 1,24 mmol/l (Chylothorax)

Notfall-Thorakotomie

Definition

Die Notfall-Thorakotomie ist ein invasives Verfahren, bei dem ein großer Schnitt in den linken Hemithorax durchgeführt wird, um Zugang zum Herzen und anderen mediastinalen Strukturen, einschließlich der thorakalen Aorta, zu erhalten. Das Verfahren dient der Kontrolle von Blutungen und der Versorgung von lebensbedrohlichen Verletzungen.

Therapeutische Ziele

• Reanimation von Patient*innen mit penetrierenden Herz-Thorax-Verletzungen
• Behandlung einer akuten Herzbeuteltamponade (insbesondere bei penetrierendem Trauma)
• Direkte Herzmassage
• Direkte Versorgung von Herzverletzungen
• Kontrolle massiver intrathorakaler Blutungen
• Abklemmen der absteigenden thorakalen Aorta zur Aufrechterhaltung der Durchblutung von Herz und Gehirn
• Vorbeugung von Luftembolien

Indikationen

• Herzstillstand nach penetrierendem oder stumpfem Thoraxtrauma Thoraxtrauma Thoraxtrauma bei Kindern mit Lebenszeichen
• Herzbeuteltamponade mit tiefgreifendem Schock Schock Schock: Überblick bei Patient*innen, die nicht auf eine Volumengabe ansprechen und wahrscheinlich nicht überleben werden, bis eine ordnungsgemäße Operation durchgeführt werden kann
• Stumpfes oder penetrierendes Trauma des Thorax oder des Abdomens mit schwerem Schock Schock Schock: Überblick bei Patient*innen, die nicht auf eine Volumengabe ansprechen und wahrscheinlich nicht überleben werden, bis eine ordnungsgemäße Operation durchgeführt werden kann
• Massive Thorax- oder Abdomenblutungen in Schockzustand (> 1500 ml Blut, das über eine Thoraxdrainage gewonnen wird)

Kontraindikationen

• Traumatischer Herzstillstand ohne Lebenszeichen im präklinischen Umfeld (z. B. Asystolie Asystolie Plötzlicher Herzstillstand, anhaltender Pulsmangel)
• Patient*innen, die sofort auf Volumengabe oder Dekompression eines Spannungspneumothorax ansprechen
• Penetrierende oder stumpfe Thoraxverletzungen mit langer Reanimationszeit und ohne Lebenszeichen

Verfahren

Präoperative Vorbereitung:

• FAST-Sonografie:
  • Herzbeuteltamponade
  • Hämatothorax Hämatothorax Hämatothorax
  • Intraabdominale Blutungen
• Patient*innen sollten intubiert und beatmet werden.
• Die Inzisionsstelle wird mit einer Hautsterilisierungslösung gewaschen und mit sterilen Tüchern abgedeckt.
• Kontinuierliche Überwachung:
  • HF
  • RR
  • Sauerstoffsättigung Sauerstoffsättigung Grundlegende Verfahren
  • EKG EKG Normales Elektrokardiogramm (EKG)

Technik:

Das übliche Vorgehen im Notfall ist die linksseitige Thorakotomie. Die Thorakotomie ist ein potenziell lebensrettender letzter Ausweg, der schnell durchgeführt werden muss.

1. Der 4. oder 5. Interkostalraum wird identifiziert (Referenzpunkt: die Brustwarze Brustwarze Klinische Untersuchung der Mamma bei Männern, die Unterbrustfalte bei Frauen).
2. Es wird ein Schnitt vom lateralen Rand des linken Sternokostalübergangs bis zur hinteren Axillarlinie (anterolaterale Thorakotomie) vorgenommen, wobei die Interkostalmuskeln freigelegt werden.
   • Der Schnitt sollte der Krümmung der Rippen Rippen Brustwand folgen.
   • Der untere Rand der oberen Rippe sollte vermieden werden, um eine Schädigung der Gefäß-Nerven-Straße zu vermeiden.
3. Die Interkostalmuskeln werden vom Sternum Sternum Brustwand bis zur hinteren Axillarlinie durchtrennt, um Zugang zum Pleuraspalt zu erhalten.
4. Die Rippen Rippen Brustwand werden zum Einführen mit den Fingern gespreizt und durch den Rippenspreizer (Finochietto-Retraktor) weiter getrennt.
5. Die linke Lunge Lunge Lunge: Anatomie wird nach oben verlagert und das Perikard Perikard Anatomie des Herzens auf Tamponaden oder Schnittwunden untersucht.
6. Zur Linderung der Tamponade:
   • Das Perikard Perikard Anatomie des Herzens wird mit einer Pinzette gefasst und von der Spitze zur Basis hin geöffnet (Perikardiotomie).
   • Geronnenes Blut wird manuell entfernt und flüssiges Blut abgesaugt.
7. Durchführung einer direkten Herzmassage:
   • Mit den Handgelenken zusammengelegt, wird das Herz sanft in einer klatschenden Bewegung von der Spitze zur Basis hin gedrückt.
   • Wenn Kammerflimmern Kammerflimmern Kammerflimmern zu spüren ist, wird eine Defibrillation Defibrillation Kammerflimmern mit internen Paddles durchgeführt.
8. Behandlung einer Myokardverletzung: mit chirurgischen Klammern, Matratzennähten oder einem Foley-Katheter (ein Ballon wird mit Kochsalzlösung in der Herzhöhle aufgeblasen)
9. Aorta abklemmen, wenn die Flüssigkeitssubstitution nicht anspricht:
   1. Pleura Pleura Pleura und Faszie werden präpariert, um die Aorta freizulegen.
   2. Eine Magensonde wird eingeführt, um die Speiseröhre Speiseröhre Ösophagus (Speiseröhre) zu identifizieren.
   3. Eine Gefäßklemme, ein Aortenkompressionsgerät oder die Hand Hand Hand wird verwendet, um die Aorta gegen die Wirbelsäule Wirbelsäule Wirbelsäule zu klemmen/zu drücken.
10. Der Rest der Thoraxhöhle wird auf unkontrollierte Blutungsquellen und andere lebensbedrohliche Verletzungen untersucht.
11. Liegt die Verletzung am rechten Hemithorax, wird die Thorakotomie durch Durchtrennung des Sternums erweitert (Clamshell-Thorakotomie).
12. Bei erfolgreicher Reanimation werden Patient*innen sofort in den OP verlegt.

Postoperative Versorgung Postoperative Versorgung Postoperative Versorgung:

• Es ist umstritten, ob der Thorax komplett verschlossen werden sollte oder ein temporärer Verschluss durchgeführt werden soll.
• Überführung in den OP zur definitiven Therapie.
• Nach der endgültigen operativen Behandlung Verlegung auf die Intensivstation zur weiteren Therapie.

Prognose

• Die wichtigste Determinante des Überlebens ist der Ort und das Ausmaß der Verletzungen.
• Überlebensrate von bis zu 70 % nach Notfallthorakotomie bei penetrierendem Trauma
• Die Überlebensrate ist bei einem stumpfen Trauma deutlich schlechter.
• Das Überleben hängt von der Länge der Reanimation ab, wobei > 15 Minuten mit einem schlechten Überleben assoziiert ist.
• Eine direkte Herzmassage kann zu einer besseren Herzleistung und Hirndurchblutung führen.
• Ein Fünftel der Überlebenden erleidet eine signifikante neurologische Verletzung.

Klinische Relevanz

Indikationen zur Thoraxdrainage:

• Pneumothorax Pneumothorax Pneumothorax: Luftansammlung im Pleuraspalt zwischen der parietalen und viszeralen Pleura Pleura Pleura, die offen (mit Kommunikation nach außen) oder unter Spannung (ohne Öffnung in der Brustwand Brustwand Brustwand und anhaltender Luftaustritt aus dem verletzten Lungenparenchym) sein kann
• Pleuraerguss Pleuraerguss Pleuraerguss: Flüssigkeitsansammlung im Pleuraspalt, die nach Light-Kriterien ein Transsudat oder ein Exsudat sein kann, je nach Ergebnis der zytochemischen Analyse
• Hämothorax: Blutansammlung im Pleuraspalt aufgrund starker Blutungen, die normalerweise im Zusammenhang mit einem Trauma des Thorax beobachtet werden
• Hämopneumothorax: Ansammlung von Blut und Luft in der Pleurahöhle, auch häufig im Zusammenhang mit einem Trauma des Thorax: Bei der Dekompression ist Vorsicht geboten, da die Druckluft das Blut durch die Inzision treiben kann.
• Thoraxempyem: Ansammlung von eitrigem Material (Eiter) in der Pleurahöhle, im Zusammenhang mit Infektionen der unteren Atemwege (d. h. Lungenentzündung Lungenentzündung Pneumonie (Lungenentzündung))
• Chylothorax: Ansammlung von Chylus in der Pleurahöhle nach Verletzung des Ductus thoracicus

Indikation zur Thorakozentese:

• Pleuraergüsse: Flüssigkeitsansammlung im Pleuraspalt, die nach zytochemischer Analyse (Light-Kriterien) als Transsudat oder Exsudat klassifiziert werden kann

Indikation zur Notfallthorakotomie:

• Herzbeuteltamponade: Einschränkung der Herzfüllung aufgrund übermäßiger Flüssigkeitsansammlung in der Perikardhöhle Perikardhöhle Anatomie des Herzens, die zu einer verminderten Herzleistung und schwerwiegenden systemischen Folgen ( Hypotonie Hypotonie Hypotonie und Schock Schock Schock: Überblick) führt.
• Massiver Hämatothorax Hämatothorax Hämatothorax: Drainage von > 1500 ml Blut über eine Schlauchthorakostomie oder Blutung von > 200 ml pro Stunde für mindestens 2 Stunden: Hämothorax selbst ist die Ansammlung von Blut im Pleuraspalt.
• Massive Blutung mit beobachtetem oder drohendem Herzstillstand: Die absteigende Aorta kann abgeklemmt werden, um die Blutung zu kontrollieren und die Durchblutung des Gehirns und des Herzens vorübergehend wiederherzustellen. Das Überleben in dieser Situation ist gering und es besteht eine signifikante Morbidität im Zusammenhang mit Rückenmarks- und Nierenischämien.