Amöbiasis

Überblick

Epidemiologie

• Jährlich treten weltweit über 50 Millionen Fälle von Amöbiasis auf.
• Jährlich sterben weltweit mehr als 100.000 Menschen an Amöbiasis oder einer mit Amöbiasis verbundenen Komplikation.
• Zu den Endemiegebieten gehören Indien, Mexiko und Gebiete in Mittel- und Südamerika, wahrscheinlich aufgrund schlechter sanitärer Einrichtungen und niedriger sozioökonomischer Bedingungen.

Ätiologie

Verursachender Organismus: anaerobe protozoische Parasiten der Gattung Entamoeba

• Der Erreger, der am häufigsten zu symptomatischen Verläufe führt: E. histolytica
• Der weltweit häufigste Erreger von Infektionen: E. dispar
  • E. dispar hat einen ähnlichen Lebenszyklus wie E. histolytica, ist aber nicht invasiv.
  • Eine Infektion mit E. dispar verläuft fast immer asymptomatisch.
• Andere Arten weltweit:
  • E. moschkowskii
  • E. bangladeschisch

Die Übertragung erfolgt durch das Verschlucken von Zysten:

• Fäkal-oraler Weg
• Kontaminierte Lebensmittel oder Wasser

Risikofaktoren und Hochrisikopopulationen:

• Geografisch:
  • Bewohner einer endemischen Region
  • Reisende, die sich länger als 1 Monat in einer endemischen Region aufhalten
  • Stationäre Patient*innen
• Gesundheitszustand und Lebensumstände:
  • Männer, die gleichgeschlechtliche Sexualkontakte haben
  • Fortgeschrittenes Alter
  • Schwangerschaft Schwangerschaft Schwangerschaft: Diagnostik, mütterliche Physiologie und Routineversorgung
  • Behandlung mit Kortikosteroiden
  • Maligne Grunderkrankung
  • Unterernährung Unterernährung Gedeihstörung
  • Alkoholismus

Pathophysiologie

Lebenszyklus von Entamoeba-Arten (spp.)

Der Lebenszyklus von Entamoeba spp. ist von der Infektion eines Wirtes abhängig, da der Durchlauf durch die verschiedenen Lebensstadien im Darmtrakt des Wirtes stattfindet.

Zysten-Stadium:

1. Findet sich in geformten und durchfallartigen Stühlen eines infizierten Wirtes
2. Fäkal-orale Aufnahme oder über kontaminiertes Wasser und Lebensmittel: Die Aufnahme von nur einer Zyste reicht aus, um eine Infektion zu verursachen.
3. Verschluckte Zysten werden im Dünndarm Dünndarm Dünndarm zu Trophozoiten.

Trophozoiten-Stadium:

4. Die Trophozoiten wandern in den Dickdarm Dickdarm Colon, Caecum und Appendix vermiformis.
5. In 10 % der Fälle dringen Trophozoiten in die Darmschleimhaut ein und verursachen blutige Diarrhöen, lokale Gewebedestruktion und andere Komplikationen.
6. Die Trophozoiten spalten sich binär und bilden Zysten; beide Formen werden mit dem Stuhl ausgeschieden.
7. Trophozoiten sterben außerhalb des Magen-Darm-Trakts schnell ab, aber die Zysten können wochenlang überleben.

Pathogenese der invasiven Infektion

1. Trophozoiten besiedeln den Dickdarm Dickdarm Colon, Caecum und Appendix vermiformis und sezernieren Proteasen, die in Schleimhautzellen eindringen und zu Nekrose und Apoptose führen.
2. Die Trophozoiten setzen dann lytische Enzyme Enzyme Grundlagen der Enzyme frei, die das Eindringen in das Darmgefäßsystem ermöglichen.
3. Es kommt zu einer Kettenreaktion der Gewebedestruktion, einschließlich des Funktionsverlustes der interzellulären tight junctions, was zu “flaschenförmigen” Ulzerationen und Fisteln führt.
4. Trophozoiten, die in den portalen Kreislauf gelangt sind, können migrieren und weitere Organe infizieren.

Klinik

Die Inkubationszeit beträgt in der Regel 2 bis 4 Wochen nach Aufnahme des Erregers, wobei die Symptomatik auch erst bis zu einem Jahr nach Infektion auftreten kann.

90 % aller Entamoeba-Infektionen sind asymptomatisch:

• E. histolytica ist mit der höchsten Wahrscheinlichkeit für ein Auftreten von Symptomen assoziiert (etwa 10 % der Fälle).
• E. dispar-Infektionen sind fast immer asymptomatisch/nicht invasiv.

Klinische Amöbiasis

• Beginn: 2-4 Wochen
• Zu den Symptomen können gehören:
  • Lose Stühle, von leichter bis hin zu schwerer Diarrhö (94-100 % der Fälle)
  • Bauchschmerzen, häufig im rechten unteren Quadranten (RUQ) (12-80 %)
  • Blutiger Stuhlgang (94-100 %)
  • Gewichtsverlust (50 %)
  • Fieber Fieber Fieber (bis zu 38 %)

Komplikationen

• Bakterielle Superinfektion des Darms als Folge des Untergangs von Mukosazellen
• Amöbenruhr:
  • Starker Durchfall Durchfall Durchfall (Diarrhö) mit sichtbarem Blut und Schleim
  • Im Stuhl vorhandene Trophozoiten
• Fulminante Kolitis:
  • Nekrose des Darms
  • Darmperforation Darmperforation Magen-/Darmperforation mit Peritonitis Peritonitis Penetrierendes Abdominaltrauma (0,5 %)
  • Toxisches Megakolon Megakolon Megakolon
• Anhaltende Diarrhö, Gewichtsverlust und Bauchschmerzen, die chronifizieren können
• Abszesse:
  • Extraintestinale Komplikation, in der Regel Leber Leber Leber betroffen
  • In seltenen Fällen können Abszesse in der Lunge Lunge Lunge: Anatomie, der Milz Milz Milz oder dem Gehirn auftreten.
• Fistelgang zu benachbarten Organen aufgrund invasiver Destruktion der Darmwände

Diagnostik

Die Diagnosestellung der Amöbiasis basiert auf dem klinischen Verdacht und auf bestätigenden Untersuchungen. Es können mehrere Testverfahren eingesetzt werden.

• Stuhl-Antigen-Tests:
  • Schnell, 90 % sensitiv, spezifisch
  • Kann zwischen Erregerarten differenzieren
  • Kann beinhalten:
    • ELISA
    • Radioimmunoassay Radioimmunoassay Immunoassays
    • Immunofluoreszenz
• Stuhl-PCR:
  • 100 % sensitiv und spezifisch
  • Teuer und häufig nur von Speziallaboren angeboten
  • Nachweis von DNA DNA Die Desoxyribonukleinsäure – Aufbau, Struktur und verschiedene Arten der DNA oder RNA RNA Die Ribonukleinsäure – Aufbau, Struktur und verschiedene Arten von RNA im Stuhl
  • Kann zwischen Erregerarten differenzieren
• Mikroskopie des Stuhls:
  • Nachweis von Zysten oder Trophozoiten
  • Erythrozyten Erythrozyten Erythrozyten im Zytoplasma deuten auf eine Infektion mit E. histolytica hin.
  • Idealerweise aus drei Stuhlproben verschiedener Zeitpunkte und Untersuchung binnen einer Stunde.
• Serologie:
  • Das Vorhandensein von Antikörpern deutet auf eine Infektion mit E. histolytica hin.
  • E. dispar ruft im Allgemeinen keine Antikörperproduktion hervor.
  • Antikörper können etwa innerhalb von 5-7 Tage nach der Infektion nachgewiesen werden.
    • Nach akuter Infektion können Antikörper noch jahrelang bestehen bleiben.
    • Die Serologie kann nicht zwischen akuten und früheren Infektionen unterscheiden, dient somit eher zur Ausschlussdiagnostik
• Koloskopie mit histologischer Untersuchung:
  • Wegen Perforationsgefahr nicht empfohlen
  • Biopsien werden durchgeführt, um Proben für die Mikroskopie oder Antigentests zu gewinnen.
  • Es können Schleimhautverdickungen und flache Ulzerationen mit leicht erhabenen Rändern sichtbar sein.

Therapie und Prävention

Therapie

Alle E. histolytica-Infektionen sollten unabhängig vom Fehlen oder der Schwere der Symptomatik behandelt werden; der Nachweis apathogener Darmamöben (z.B. E. dispar, E. moshkovskii) stellt keine Behandlungsindikation dar.

• Medikamentöser Ansatz (beide sind erforderlich):
  1. Metronidazol zur Beseitigung der Trophozoiten
  2. Paromomycin zur Beseitigung verbleibender Amöben und deren Zysten im Darmlumen
• Chirurgischer Ansatz:
  • Drainage von Abszessen, die sich resistent gegenüber der antibiotischen Therapie zeigen
  • Versorgung einer Darmperforation Darmperforation Magen-/Darmperforation
  • Kolektomie bei toxischem Megakolon Megakolon Megakolon

Prävention

• Die Primärprävention beruht auf der Vermeidung von ungekochten Lebensmitteln und unbehandeltem Wasser in endemischen Gebieten.
• Das Wasser kann vor dem Verzehr mit Jod behandelt werden. Amöbenzysten sind für eine Chlorbehandlung unempfindlich.
• Eine frühere Infektion kann durch IgA-Antikörper eine Teilimmunität verleihen, aber es wurden rezidivierende Infektionen und eine anhaltende Darmkolonisation dokumentiert.

Differentialdiagnosen

Alle Erkrankungen, die unspezifische oder blutige Diarrhöen verursachen, stellen Differentialdiagnosen der Amöbiasis dar.

• Unspezifische Diarrhöe: Diarrhöe ist ein häufiges Problem des Magen-Darm-Trakts in allen Altersgruppen und ist definiert durch das Auftreten von > 3 Entleerungen von zu flüssigem Stuhl pro Tag. Zu den infektiösen Ursachen gehören bakterielle, virale (am häufigsten) oder parasitäre Ätiologien. Unspezifischer Durchfall Durchfall Durchfall (Diarrhö) kann auch physiologisch (z. B. als Reaktion auf Stress) oder durch ernährungsbezogene Faktoren verursacht sein. Die meisten Durchfallepisoden ohne besorgniserregende Merkmale wie Fieber Fieber Fieber oder blutigen Stuhl können rein symptomatisch behandelt werden.
• Bakterielle Infektionen:
  • Shigellose: eine durch Shigellen verursachte Infektion, die durch zwischenmenschlichen Kontakt oder kontaminierte Lebensmittel und Wasser übertragen wird. Die Shigellose führt zu einer Inflammation und Invasion der Darmschleimhaut und verursacht Fieber Fieber Fieber, Bauchschmerzen und blutige Diarrhöen. Die Diagnose wird durch Gram-Färbung, Kultur oder PCR gestellt. Die Therapie der Shigellose umfasst Rehydrierung, Elektrolytersatz und eine Antibiotikatherapie mit Ciprofloxacin, Ceftriaxon Ceftriaxon Cephalosporine oder Cefixim.
  • Typhus Typhus Typhus (Enterisches Fieber) oder enterisches Fieber Fieber Fieber: eine durch Salmonellen Salmonellen Salmonellen verursachte Infektion, die durch fäkal-orale Übertragung und den Verzehr von kontaminierten Lebensmitteln und Wasser übertragen wird. Typhus Typhus Typhus (Enterisches Fieber) führt zu einer Invasion der Darmschleimhaut und möglicherweise des Blutkreislaufs und verursacht Bauchschmerzen, Durchfall Durchfall Durchfall (Diarrhö) und Sepsis Sepsis Sepsis und septischer Schock. Die Diagnose wird in der Regel durch Stuhlkulturen gestellt. Die Therapie umfasst Rehydrierung, Elektrolytersatz und eine antibiotische Therapie mit Fluorchinolonen.
  • Gastroenteritis Gastroenteritis Gastroenteritis/Enterokolitis: Erkrankungen, die mit Bauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter und wässrigen bis blutigen Diarrhöen einhergehen und bei ansonsten gesunden Personen normalerweise nicht zu einer Sepsis Sepsis Sepsis und septischer Schock führen. Zu den bemerkenswerten bakteriellen Ätiologien gehören Campylobacter Campylobacter Campylobacter spp., Yersinia spp. und Escherichia spp. Diese gramnegativen Stäbchenbakterien verbreiten sich über den Verzehr von unzureichend gekochten Lebensmitteln sowie über kontaminierte Lebensmittel und Wasser. Die Diarrhö ist im Allgemeinen selbstlimitierend, aber die Therapie kann Rehydratation, Elektrolytersatz und Ciprofloxacin umfassen, wenn dies indiziert ist.
  • Pseudomembranöse Kolitis Pseudomembranöse Kolitis Pseudomembranöse Kolitis (PMC): eine durch C. difficile verursachte Infektion. Obwohl der verursachende Organismus im normalen Darmmikrobiom häufig vorkommt, kommt es zu einer Pathogenese bei Überwucherung des Erregers, in der Regel bedingt durch Antibiotikatherapie-assoziierte Schädigung der Darmflora. Zu den häufigen Symptomen gehören übel riechender und nicht blutiger Durchfall Durchfall Durchfall (Diarrhö), Bauchschmerzen und Übelkeit mit Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter. Die Diagnose wird mithilfe von PCR- oder Enzymtests im Stuhl gestellt. Die Therapie besteht meist im Absetzen der auslösenden Antibiotikatherapie und der Gabe von oralem Vancomycin.
• Parasitäre Infektionen:
  • Giardiasis Giardiasis Giardien/Giardiasis: eine durch Giardien Giardien Giardien/Giardiasis verursachte Infektion, bei denen es sich um begeißelte Protozoen handelt, die nach dem Verzehr von Zysten über den fäkal-oralen Weg oder durch kontaminiertes Wasser Infektionen verursachen. Das charakteristische Symptom ist eine übel riechende Steatorrhoe als Folge einer Malabsorption Malabsorption Malassimilation: Maldigestion und Malabsorption. Die Diagnose wird durch Stuhlmikroskopie oder einen Antigentest gestellt. Die Behandlung erfolgt symptomatisch und mittels Antibiotika wie Metronidazol.
  • Strongyloidiasis Strongyloidiasis Strongyloidiasis: eine durch Strongyloides stercoralis verursachte Infektion, die über den fäkal-oralen Weg oder durch Penetration durch die Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion oder durch die Alveolen übertragen wird. Strongyloidiasis Strongyloidiasis Strongyloidiasis führt zu einer Konstellation unspezifischer Symptome, je nachdem, welches Organsystem am stärksten betroffen ist. Die Diagnose kann durch eine Hautbiopsie, Stuhluntersuchungen oder serologische Untersuchungen gestellt werden. Die Therapie umfasst die Antihelminthika Ivermectin und Albendazol.
• Kolonischämie: Hypoperfusion in Bereichen des Kolon ohne redundante arterielle Blutversorgung, den sogenannten “Wasserscheiden”, aufgrund von Thrombose, Embolie oder Hypotonie Hypotonie Hypotonie. Die akute Phase ist durch eine klassische Triade aus starken Bauchschmerzen, Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter und Diarrhö, die blutig sein kann, sowie durch eine Anamnese mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen gekennzeichnet. Die Diagnose wird im Allgemeinen durch Laboruntersuchungen und CT mit Angiografie gestellt. Die Therapie umfasst Flüssigkeitsersatz, Antibiotika, systemische Antikoagulation und häufig auch eine chirurgische Intervention.
• Entzündliche Darmerkrankungen:
  • Morbus Crohn Morbus Crohn Morbus Crohn: eine chronische, entzündliche Autoimmunerkrankung, die eine transmurale Entzündung Entzündung Entzündung verursacht und jeden Abschnitt des Magen-Darm-Trakts betreffen kann. Typischerweise sind das terminale Ileum Ileum Dünndarm und das proximale Kolon betroffen. Die Betroffenen haben krampfartige Bauchschmerzen, nicht blutigen Durchfall Durchfall Durchfall (Diarrhö) und extraintestinale Symptome. Die endgültige Diagnose wird durch eine Koloskopie mit Biopsien gestellt und die Therapie kann Antibiotika, Kortikosteroide und/oder Immunmodulatoren umfassen.
  • Colitis ulcerosa Colitis ulcerosa Colitis ulcerosa: eine chronische, entzündliche Autoimmunerkrankung, die zu Schleimhautulzerationen führt, die immer das Rektum Rektum Rektum und Analkanal betreffen. Im Gegensatz zu den bei Morbus Crohn Morbus Crohn Morbus Crohn beobachteten Geschwüren sind die Ulzerationen bei Colitis ulcerosa Colitis ulcerosa Colitis ulcerosa kontinuierlich. Die Betroffenen präsentieren sich mit kolikartigen Bauchschmerzen, blutigen Diarrhöen und Tenesmus. Die endgültige Diagnose wird durch eine Koloskopie mit Biopsien gestellt und die Therapie kann Kortikosteroide, Immunmodulatoren und eine Resektionsoperation umfassen.
• Blinddarmentzündung ( Appendizitis Appendizitis Appendizitis): eine akute Entzündung Entzündung Entzündung des Wurmfortsatzes, die häufig auf eine Verstopfung durch Fäkalien zurückzuführen ist. Eine Appendizitis Appendizitis Appendizitis äußert sich durch periumbilikale Schmerzen, die typischerweise in den rechten linken Quadranten wandern, sowie durch Fieber Fieber Fieber, Übelkeit und Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter. Die Diagnose wird in der Regel klinisch gestellt und entweder durch eine Ultraschall- oder CT-Untersuchung bestätigt. Die Therapie besteht in einer chirurgischen Appendektomie Appendektomie Appendektomie, in einigen Fällen kann jedoch auch eine alleinige Antibiotikatherapie durchgeführt werden.
• Divertikulitis Divertikulitis Divertikulose, Divertikelkrankheit und Divertikulitis: eine Entzündung Entzündung Entzündung der Divertikel (kleine Ausstülpungen des Kolons), die häufig auf eine Verstopfung durch Fäkalien zurückzuführen ist. Die Divertikulitis Divertikulitis Divertikulose, Divertikelkrankheit und Divertikulitis äußert sich durch Bauchschmerzen, häufig im Bereich des linken unteren Quadranten, Übelkeit und Diarrhöen, die blutig sein können. Die endgültige Diagnose basiert in der Regel auf den Befunden einer Computertomografie. Die Therapie umfasst Nahrungskarenz, intravenöse Flüssigkeitszufuhr und Antibiotikatherapie.