Schwangerschaft: Diagnostik, mütterliche Physiologie und Routineversorgung

Überblick

Definition

Eine Schwangerschaft ist definiert als der Zeitraum zwischen der Befruchtung einer Oozyte und der Geburt, die im Schnitt 40 Wochen p.m. stattfindet.

Terminologie

• Gravidität: Anzahl an bestätigten Schwangerschaften
• Parität:
  • Anzahl an Geburten
  • Gesamtzahl der Schwangerschaften, die die Grenze zur Lebensfähigkeit erreichen, unabhängig vom Outcome (Lebendgeburt, Totgeburt, Sectio caesarea usw.)
• Abort:
  • Anzahl verlorener Schwangerschaften vor Erreichen der Lebensfähigkeit
  • Sowohl Spontanaborte (d.h. Fehlgeburten) als auch Interruptios
• Letzte Menstruation Menstruation Menstruationszyklus (Englisches Akronym: LMP): erster Tag der letzten Menstruation Menstruation Menstruationszyklus einer Frau*
• Gestationsalter: mittels der LMP berechnete Schwangerschaftsdauer
• Embryonalalter: ab dem Tag der Befruchtung berechnete Schwangerschaftsalter (keine Verwendung in der geburtshilflichen klinischen Praxis)
• Errechneter Termin (ET): Tag mit der größten Geburtswahrscheinlichkeit

Ablauf der Ereignisse

• Fertilisation Fertilisation Fertilisation und die erste Woche der Embryonalentwicklung der Oozyte durch ein Spermium → Embryo
• Implantation des frühen Embryos in die Uteruswand
• Fetale und plazentare Differenzierung, Wachstum und Entwicklung
• Zeitgleich: Veränderungen im Körper der Mutter*, um den sich entwickelnden Fetus zu unterstützen und die Geburt vorzubereiten
• Wehen und Geburt des Neugeborenen
• Wochenbett: Rückbildung des Körpers der Mutter* in den Zustand vor der Schwangerschaft

Schwangerschaftsdauer

• Es existieren 2 Möglichkeiten, die Schwangerschaftsdauer zu berechnen. Grundsätzlich werden immer die vollendeten Wochen und Tage gezählt:
  • Menstrualalter p.m. in Schwangerschaftswochen (SSW), “Gestationsalter”
    • Gängige Zählweise in der Geburtshilfe
    • Zählung ab 1. Tag der LMP
    • Dauer: ca. 40 Wochen
    • Bsp: 35 + 4 SSW → Patient*in befindlich am 5. Tag der 36. SSW
  • Ovulationsalter post ovulationem/conceptionem in Entwicklungswochen, „Embryonalalter“
    • Zählung ab Tag der letzten Ovulation
    • Dauer: ca. 38 Wochen
• Schwangerschaftsdauer:
  • Physiologische Schwangerschaftsdauer: 37 + 0 SSW bis 41 + 6 SSW
  • Frühgeburt Frühgeburt Vorzeitige Wehentätigkeit und Frühgeburt: ≤ 36 + 6 SSW
  • Übertragung: ≥ 42 + 0 SSW
  • Hinweis: Entbindung am ET in nur ca. 5 % aller Fälle
• Einteilung in Trimester:
  • 1. Trimester: 1.–12. SSW
  • 2. Trimester: 13.–24. SSW
  • 3. Trimester: 25.–40. SSW

Klinik

Personen mit Kinderwunsch werden normalerweise nach einem positiven Schwangerschaftstest, der Zuhause durchgeführt wurde, vorstellig. Personen ohne Kinderwunsch wissen möglicherweise nicht, dass sie schwanger sind und zeigen Symptome einer Frühschwangerschaft, die Folgendes umfassen können:

• Ausbleibende Periode (Amenorrhö)
• Unregelmäßige Blutungen (insbesondere bei Extrauteringravidität Extrauteringravidität Extrauteringravidität (EUG) und/oder Fehlgeburt Fehlgeburt Spontanabort (Fehlgeburt))
• Becken- oder Bauchschmerzen/-beschwerden
• Milchstau und Druckempfindlichkeit der Brust
• Nausea und Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter
• Fatigue
• Häufiges Wasserlassen (normalerweise später in der Schwangerschaft)

Diagnostik der Schwangerschaft und Berechnung des Entbindungstermins

Die Schwangerschaft wird anhand von Labordiagnostik und Sonographie bestätigt.

Labordiagnostik

Der aussagekräftigste Marker zur Feststellung einer Schwangerschaft ist β-hCG.

• Hormon, das früh vom sich entwickelnden Embryo produziert wird
• Vorhandensein von β-hCG → Hinweis auf Schwangerschaft
• β-hCG-Tests:
  • Qualitativ: zum Nachweis der Anwesenheit oder Abwesenheit von β-hCG
    • Urintests (rezeptfrei erhältlich oder als Test in einem medizinischen Labor)
    • Aussagekräftig ca. 2 Wochen nach der Konzeption
  • Quantitativ: zur Bestimmung des Serum-β-hCG-Spiegels
    • Serumtests
    • Sensitiver; zuverlässig 6–10 Tage nach der Befruchtung
    • Verwendung zur kontinuierlichen Kontrolle der β-hCG-Spiegel, wenn Bedenken hinsichtlich einer anormalen Schwangerschaft bestehen (z. B. EUG oder Fehlgeburt Fehlgeburt Spontanabort (Fehlgeburt))
    • Physiologischerweise Verdopplung der Werte alle 24–48 h im ersten Monat

Bildgebende Verfahren

• Sonographie als diagnostisches Mittel der Wahl zur Diagnostik und Datierung einer Schwangerschaft
• Zweck der frühen sonographischen Untersuchungen:
  • Lebensfähigkeit: Feststellung, ob eine lebensfähige Schwangerschaft vorliegt
  • Bestimmung der Anzahl der Feten
  • Feststellung der Lokalisation der Schwangerschaft (z. B. zum Ausschluss einer EUG)
  • Datierung
• Befunde im ersten Trimester:
  • Vorhandensein eines Gestationssacks:
    • Erster sichtbarer Befund ab ca. der 5. SSW
    • Echoarmer Kreis innerhalb der Uterushöhle, umgeben von echoreichem Endometrium
    • Sichtbarkeit in der Uterushöhle ab einem quantitativen Serum-β-hCG > 2.000
  • Vorhandensein eines Dottersacks:
    • Dünner echoreicher Ring innerhalb des Gestationssacks
    • Sichtbar im Zeitraum von 6. bis 10. SSW
  • Sichtbarkeit eines Fetus mit fetalem Herzschlag ab ca. der 6.–7. SSW
• Datierung einer Schwangerschaft mittels Sonographie:
  • 1. Trimester: Messung der Scheitel-Steiß-Länge (SSL) des Fetus
  • 2. und 3. Trimester: Berechnung mittels einer Formel unter Berücksichtigung der Messungen des biparietalen Durchmessers, des Bauchumfangs und der Femurlänge

Berechnung des Entbindungstermins

Die Ermittlung des ETs ist einer der wichtigsten Schritte, der nach der Diagnostik einer Schwangerschaft erfolgt. Die Datierung einer Schwangerschaft erfolgt normalerweise entweder per Berechnung mittels der erweiterten Naegele-Regel oder sonographisch.

• Berechnung des ETs aus der LMP (erweiterte Naegele-Regel): LMP + 7 Tage – 3 Monate + 1 Jahr +/- Abweichung vom regulären Menstruationszyklus Menstruationszyklus Menstruationszyklus
• Datierung per sonographischer Messung:
  • Diverse Messungen möglich, u.a.:
    • Größte Länge (GL, längste Ausdehnung des Embryos)
    • SSL
    • Scheitel-Fersen-Länge (SFL)
    • Biparietaler Durchmesser (BPD)
    • Kopfumfang (KU)
  • Messung und Aufsuchen des zugehörigen Datums in einer Tabelle (die meisten Ultraschallgeräte zeigen das Datum zusammen mit der Messung an)
  • Im ersten Trimester am genauesten, bevor die genetische Variation und die Auswirkungen der intrauterinen Umgebung größere Auswirkungen auf das fetale Wachstum haben

Physiologische Veränderungen während der Schwangerschaft

Um das Wachstum und die Entwicklung des Fetus zu unterstützen und den Körper der Mutter* auf die Entbindung vorzubereiten, treten während der Schwangerschaft zahlreiche anatomische und physiologische Veränderungen im Körper einer Frau* auf.

Reproduktionssystem

Uterus:

• Vergrößertes Cavum uteri:
  • ↑ Masse von ca. 70 g auf bis zu 1100 g
  • ↑ Volumenkapazität von ca. 10 ml auf bis zu 5 L
  • Hypertrophie der Uteruswand mit einer Akkumulation von fibrösem und elastischem Gewebe
  • Einleitung des Wachstums durch ↑ Östrogenspiegel
  • Verlangsamung des uterinen Wachstums ab der 28. SSW → Dehnung des Uterus mit dünner werdender Wand
• Blutfluss: ↑ von 50 ml/min auf bis zu 450–750 ml/min zum ET
• Muskelkontraktion:
  • Progesteron Progesteron Gonadenhormone: myometrialer Ruhezustand ohne Kontraktionen
  • Braxton-Hicks-Kontraktionen:
    • Unregelmäßige Kontraktionen, die keine Veränderungen der Zervix verursachen
    • Häufiger im Progress der Schwangerschaft
• Uterusinvolution: Rückkehr des Uterus in den Zustand vor der Schwangerschaft in den ersten Wochen nach der Geburt

Zervix:

• Die Zervix wird weich und ggf. bläulich durch:
  • Ödeme
  • Erhöhte Vaskularisierung
  • Hypertrophie und Hyperplasie der Glandulae cervicales uteri
• Ggf. Entwicklung einer Portioektopie:
  • Verlagerung endozervikalen Drüsenepithels auf die vaginale Portiooberfläche
  • Mögliche Folge: benigne Blutungen (Untersuchung aller Blutungen in der Schwangerschaft obligat)
• Endozervikale Schleimhautzellen: Produktion eines Schleimpfropfs, einer immunologischen Barriere zwischen Uterus und Vagina Vagina Vagina, Vulva und Beckenboden

Ovarien Ovarien Ovarien:

• Unterdrückung von Ovulation und Follikelentwicklung durch ↑ Östrogenspiegel
• Corpus luteum: Produktion von Progesteron Progesteron Gonadenhormone im 1. Trimenon, bis die Plazenta Plazenta Plazenta, Nabelschnur und Amnionhöhle ausreichend entwickelt ist, um diese Funktion zu übernehmen

Anatomische und physiologische Veränderungen in der Schwangerschaft in den einzelnen Systemen

Hautveränderungen

• Striae gravidarum (Dehnungsstreifen aufgrund der Schwangerschaft)
• Hyperpigmentierung von:
  • Gesicht („Melasma“ bzw. „Schwangerschaftsmaske“)
  • Mamillen
  • Perineum
  • Abdominallinie („Linea nigra“)
  • Umbilicus
• Spider naevi
• Palmarerythem

Normale Schwangerschaftsvorsorge

Häufigkeit

Die Mutterschaftsvorsorgeuntersuchungen finden bei Nicht-Risiko-Schwangeren nach einem einheitlichen Muster statt:

• Alle 4 Wochen bis zur 32. SSW
• Alle 2 Wochen ab der 32. SSW
• Alle 2 Tage ab Überschreiten des ETs

Überblick

• Erste ärztliche Konsultation:
  • Anamnese (Erbkrankheiten, vorherige Schwangerschaften, Arbeits- und Sozialanamnese)
  • Großes Blutbild
  • Bestätigung der Schwangerschaft inkl. Ausstellung des Mutterpasses
  • Sonographische Untersuchung zur Feststellung des voraussichtlichen ETs
  • Gynäkologische Untersuchung Gynäkologische Untersuchung Gynäkologische Untersuchung
  • Abstriche, Urin- und Blutuntersuchung mit der Testung auf:
    • Sexuell übertragbare Krankheiten, u. a. Chlamydien Chlamydien Chlamydien
    • Blutgruppe
    • Rhesus-Antikörper
    • Röteln-Antikörper
    • Lues-Antikörper
    • HIV-Antikörper
  • Ernährungsberatung:
    • Folsäure (Beginn am besten bereits vor der Schwangerschaft)
    • Wichtigkeit von Eisen Eisen Spurenelemente
    • Zusätzliche Jod-Zufuhr
  • Empfehlung zur Grippe-Impfung
  • Aufklärung über einige Schadstoffe für das ungeborene Kind: u. a. Nikotin Nikotin Stimulanzien, Alkohol, weitere Suchtstoffe
• Alle ärztliche Konsultationen:
  • Gewicht
  • Blutdruck
  • Urin: Eiweiß- und Zuckergehalt, Sediment und ggf. Bakterien
  • Hämoglobin
  • Uterusstand
  • Fetale Herztöne Herztöne Herztöne und Herzgeräusche
  • Lage des Kindes
  • Anamnese:
    • Abnormale Blutung?
    • Krampfartige Bauchschmerzen?
    • Abnormaler Flüssigkeitsverlust?
    • Kindsbewegungen? (mind. 10 Bewegungen innerhalb von 2 Stunden/Tag; andernfalls weitergehende Diagnostik)
• 25.–28. SSW: Screening auf Gestationsdiabetes Gestationsdiabetes Diabetes Mellitus mittels oralem Glukosetoleranztest Glukosetoleranztest Diabetes Mellitus (oGTT)
• Ab der 32. SSW: Testung auf Hepatitis B Hepatitis B Hepatitis-B-Virus (HBsAg)
• 9.–12. SSW, 19.–22. SSW, 29.–32. SSW: Sonographie

Zusatzuntersuchungen und bildgebende Verfahren

• Mögliche Zusatzuntersuchungen:
  • CMV-Testung
  • Toxoplasmose-Testung
  • Untersuchung auf Kinderkrankheiten
  • Untersuchung auf Mangelzustände
  • Pränataldiagnostik Pränataldiagnostik Pränataldiagnostik und antepartales Monitoring:
    • Ersttrimesterscreening
    • Amniozentese
    • Nicht-invasiver Pränataltest (NIPT)
    • Chorionzottenbiopsie
    • Triple-Test
    • Chordozentese
  • CTG
  • B Streptokokken-Testung
  • Doppler-Sonographie
• Sonographie:
  • Bestimmung des Gestationsalters
  • Bestimmung des ETs
  • Prüfung auf Mehrlingsschwangerschaft Mehrlingsschwangerschaft Mehrlingsschwangerschaft
  • Lokalisation des Embryos im Uterus
  • Körpermaße des Embryos (u.a. GL, SSL, SFL, BPD, KU)
  • Menge der Amnionflüssigkeit
  • Lage der Plazenta Plazenta Plazenta, Nabelschnur und Amnionhöhle
  • Lage des Kindes

Ernährung, Sport und Gewichtszunahme

Gewichtszunahme:

Die empfohlene Gewichtszunahme während der Schwangerschaft basiert auf dem BMI der Person vor der Schwangerschaft. Empfehlungen zur normalen Gewichtszunahme:

• Untergewicht (BMI < 18,5): 12,5–18 kg
• Normalgewicht (BMI 18,5–24,9): 11,5–16 kg
• Übergewicht (BMI 25–29,9): 7–11,5 kg
• Adipositas Adipositas Adipositas (BMI ≥ 30): 5–9 kg
• Hinweis: Eine Gewichtsabnahme während der Schwangerschaft wird nicht empfohlen.

Sport:

• Zweck:
  • Kontrolle der Gewichtszunahme
  • Erleichterte Geburt
  • Erleichterte Gewichtsabnahme nach der Schwangerschaft
• Empfehlung: an den meisten Tagen der Woche moderate Aktivität für 30 Minuten
• Halten des Fitnesslevels, keine Erhöhung der Trainingsintensität!
• Vermeiden von Kontaktsportarten und/oder Aktivitäten, die mit Sturz- oder Bauchtrauma verbunden sind (z. B. Fußball, Reiten, Skifahren)
• Vermeiden von Sport bei heißem Wetter

Sicherheit

• Flugreisen:
  • Sicherstes Zeitfenster: 14.–27. SSW (1. Trimenon: erhöhtes Abortrisiko; 3. Trimenon: erhöhtes Risiko für eine Frühgeburt Frühgeburt Vorzeitige Wehentätigkeit und Frühgeburt oder anderweitige Komplikationen)
• Prävention einer tiefen Venenthrombose (TVT) bei längeren Reisen:
  • Kompressionsstrümpfe
  • Regelmäßige Flüssigkeitszufuhr
  • Gehen im Flugzeug oder auf Raststätten (alle 1–2 Stunden)
• Häufiges Händewaschen
• Vermeiden von Katzenstreu (↓ des Toxoplasmoserisikos)

Häufige Schwangerschaftsbeschwerden

Schmerzen

• Schwangerschaftshormone (z. B. Progesteron Progesteron Gonadenhormone, Relaxin) → leichtere Dehnung der Bänder und ↑ Wassereinlagerungen
• Häufige Schmerzen:
  • Beckenschmerzen durch Dehnung der Symphysis pupica und der Iliosakralgelenke → Schwangerschaftsgürtel zur Unterstützung
  • Schmerzen des Lig. rotundum uteri (s.u.)
  • Fußschmerzen Fußschmerzen Fuß- und Sprunggelenksschmerzen
  • Rückenschmerzen Rückenschmerzen Rückenschmerzen im LWS-Bereich (durch Schwerpunktverlagerung)
  • Karpaltunnelsyndrom Karpaltunnelsyndrom Karpaltunnelsyndrom
• Schmerzen des Lig. rotundum uteri:
  • Verbindung des Uterus mit der Beckenseitenwand
  • Uteruswachstum → Dehnung des Lig. rotundum uteri → ggf. Schmerzen
  • Differenzierung zu eher besorgniserregenden Schmerzen:
    • Schmerzen des Lig. rotundum uteri oftmals unilateral
    • Untersuchung: Drücken des Uterus zur schmerzenden Seite; Schmerzreduktion → Schmerzen des Lig. rotundum uteri wahrscheinlich
• Analgetika:
  • Paracetamol Paracetamol Paracetamol bei leichten bis mittelstarken Schmerzen das sicherste Analgetikum
  • Vermeidung von NSAIDs NSAIDs Nichtsteroidale Antirheumatika/Antiphlogistika aufgrund der Auswirkungen auf die fetalen Nieren Nieren Niere empfohlen

Beschwerden des GI-Trakts

• Nausea und Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter:
  • Häufig vor allem in der Frühschwangerschaft (umgangssprachlich „Morgenübelkeit“)
  • Häufiger morgens, kann aber den ganzen Tag über auftreten
  • Oftmals Besserung im frühen 2. Trimester
  • Therapie:
    • Nahrungsergänzung mit Vitamin B6 Vitamin B6 Wasserlösliche Vitamine und deren Mangelerscheinungen
    • Ernährungsumstellung: Häufigere Einnahme von kleineren Mahlzeiten, Frühstück morgens
• Sodbrennen Sodbrennen Gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD)
• Obstipation Obstipation Obstipation

Differentialdiagnosen

Oligomenorrhö/Amenorrhö

Das Hauptsymptom einer Schwangerschaft ist eine ausbleibende Menstruation Menstruation Menstruationszyklus. Eine Schwangerschaft muss immer durch einen Urin-Schwangerschaftstest bei Frauen* im gebärfähigen Alter mit abnormen Blutungen ausgeschlossen werden. Andere häufige Ursachen für abnorme Uterusblutungen sind:

• Polyzystisches Ovarialsyndrom ( PCOS PCOS Polyzytisches Ovarialsyndrom (PCO Syndrom, PCOS)): eine Stoffwechselerkrankung, die zu abnormal erhöhten Androgenspiegeln führt, die die Menstruation Menstruation Menstruationszyklus supprimieren können. Das PCOS PCOS Polyzytisches Ovarialsyndrom (PCO Syndrom, PCOS) wird typischerweise mit oralen Kontrazeptiva und Änderungen des Lebensstils behandelt, um die Gewichtsabnahme zu fördern.
• Hypothalamische Amenorrhö: ein Zustand, bei dem der Hypothalamus Hypothalamus Hypothalamus die Sekretion des Gonadotropin-Releasing-Hormons (GnRH) verringert, was wiederum die Sekretion des Follikel-stimulierenden Hormons (FSH) verringert, was zu einer Unterdrückung der Ovulation und der Menstruation Menstruation Menstruationszyklus führt. Die hypothalamische Amenorrhö tritt am häufigsten bei Essstörungen und/oder Sportlerinnen auf. Die Therapie umfasst in der Regel Nahrungsergänzungsmittel und Psychotherapie Psychotherapie Psychotherapie.
• Prämature Ovarialinsuffizienz: ein Zustand der prämaturen Menopause Menopause Menopause, bei dem die Ovarialfollikel ab einem ungewöhnlich jungen Alter keine Ovulation mehr durchgehen. Die Therapie umfasst nach Wunsch eine Hormonersatztherapie und die Therapie einer möglichen Infertilität.

Beckenschmerzen

Einige Personen können unter Beckenschmerzen und/oder Blutungen leiden, was für Komplikationen oder einen nicht-physiologischen Schwangerschaftsverlauf sprechen kann. Auch hier sollte immer auf eine Schwangerschaft mit einem Urin-Schwangerschaftstest getestet werden. Bei positivem Ergebnis sind mögliche Differentialdiagnosen:

• Extrauteringravidität Extrauteringravidität Extrauteringravidität (EUG): Einnistung eines Embryos außerhalb der Uterushöhle, am häufigsten in den Tuben. Der wachsende Embryo kann zu Tubenrupturen und inneren Blutungen führen, die bei nicht-rechtzeitiger Therapie mit einer hohen mütterlichen* Morbidität und Mortalität assoziiert sind.
• Abort ( Fehlgeburt Fehlgeburt Spontanabort (Fehlgeburt)): ein Abort bezeichnet eine frühzeitige Beendigung der Schwangerschaft vor dem Beginn der 24. SSW p.m. und kann in verschiedene Stadien eingeteilt werden. Ein Abortus imminens (drohender Abort) bedeutet, dass Symptome (Beckenschmerzen und Blutungen) vorliegen, die Schwangerschaft aber noch intakt ist und somit der Abort noch aufgehalten werden kann. Ein Abortus incipiens (beginnender Abort) beschreibt einen beginnenden Abort, der im Gegensatz zum Abortus imminens irreversibel ist. Eine Missed Abortion (verhaltener Abort) bezieht sich auf einen Fetus, der in utero gestorben ist, aber noch nicht ausgestoßen wurde. Ein Abortus incompletus (unvollständiger Abort) bezieht sich auf einen Fetus, der gestorben ist, es sind aber noch Schwangerschaftsreste darstellbar. Bei einem Abortus completus (vollständiger Abort) sind keine Schwangerschaftsreste mehr per Sonographie nachzuweisen. Im Allgemeinen werden die Betroffenen regelmäßig sonographiert und eine Kontrolle des β-hCG-Spiegels ist ratsam. Gegebenenfalls müssen weitere Eingriffe wie z.B. eine Abortkürettage folgen.