Sectio caesareae/Kaiserschnittentbindung

Überblick

Definition

Eine Sectio (Kaiserschnitt, abdominelle Entbindung, Sectio caesarea) ist die operative Entbindung von ≥ 1 Säugling durch einen chirurgischen Schnitt im mütterlichen Bauchraum und in der Gebärmutter Gebärmutter Uterus, Cervix uteri und Tuba uterina.

Epidemiologie

• In Deutschland:
  • Von 1990er Jahren bis 2000er steigende Kaiserschnittrate von 15 % auf 32 %
  • Seit 2009 stabile Kaiserschnittrate von 32 %
• Inzidenzraten weltweit:
  • Durchschnittliche Rate in Entwicklungsländern: ca. 20 %
  • Durchschnittliche Rate in weniger entwickelten Regionen: ca. 15 %
  • Durchschnittliche Rate in den am wenigsten entwickelten Regionen: ca. 2 %
• Die WHO hat nachgewiesen, dass die optimale Kaiserschnittrate, die ein maximales mütterliches und fetales Überleben ermöglicht, bei etwa 15 % aller Entbindungen liegt.

Klassifikation

Sectios können auf verschiedene Weise klassifiziert werden:

1. Nach der Art des Gebärmutterschnittes
2. Erst- oder Wiederholungssectio:
   • Primär: erste Sectio einer Mutter (auch wenn nicht ihre 1. Geburt)
   • Wiederholungssectio: eine Mutter mit vorangegangenen Sectios
   • Sekundär, tertiär, usw.: Angabe der Anzahl der vorangegangenen Sectios
3. Nach Dringlichkeit: Kategorien ineinander übergehend und schnell veränderbar; Kategorien hilfreich in der Teamkommunikation und -koordination (z.B. Geburtshilfe-, Anästhesie- und pädiatrisches Team)
   • Geplant:
     • Mütter mit Indikationen zur Sectio vor dem Einsetzen der Wehen
     • Planung der Sectio Tage bis Wochen im Voraus
     • Bei frühem Einsetzen der Wehen, Durchführung der Sectio zu diesem Zeitpunkt
     • Sectios mit geringstem Risiko
   • Ungeplant Routine:
     • Mütter in Wehen mit intrapartalen Indikationen für eine Sectio, Zeit bis zur Sectio von bis zu mehreren Stunden ohne zusätzliches Risiko für die Mutter oder den Säugling möglich
     • Beispiel: Mutter mit Wehenstillstand, keine Anzeichen einer Infektion und Säugling mit ruhigem fetalen Herzfrequenzmuster
   • Dringend/eilig:
     • Mütter in Wehen mit Indikation einer Sectio während der Geburt und nötiger Entbindung innerhalb der nächsten 30 Minuten
     • Beispiel: Säugling mit anhaltenden rezidivierenden späten Dezelerationen (Hinweis auf fetale Notlage), aber mit moderater Variabilität (Säugling wahrscheinlich noch nicht azidotisch)
     • Schnelle, ruhige Abfolge von Standardprotokollen durch die Teams
   • Notfall:
     • Sectio so schnell wie möglich
     • Beispiel: Plazentaablösung mit erheblichen mütterlichen und fetalen Blutungen (Risiko der schnellen Verblutung des Säuglings)
     • Schnelle Bewegung der Teams (d.h. rennend) und Einhaltung der Notfallprotokolle

Indikationen und Kontraindikationen

Die Indikationen für eine Sectio können mütterlicher, plazentarer oder fetaler Natur sein, wobei sich diese Kategorien häufig überschneiden.

Antepartale Indikationen

Diese Indikationen sind bereits vor dem Einsetzen der Wehen vorhanden. Diese Mütter sollten für eine Sectio geplant werden, ohne (im Allgemeinen) in die Wehen einzutreten.

• Vorherige Sectio mit tiefem transversalem Schnitt:
  • Derzeitige geburtshilfliche Praxis: Wahl der Mütter zwischen einer vaginalen Entbindung nach Sectio oder der Planung einer erneuten Sectio
  • Risiken vergleichbar, aber unterschiedlich
  • Empfehlung zur gemeinsamen Entscheidungsfindung; Berücksichtigung der Umstände der vorherigen Entbindung, der Merkmale dieser Schwangerschaft Schwangerschaft Schwangerschaft: Diagnostik, mütterliche Physiologie und Routineversorgung, der verfügbaren Ressourcen und der Präferenzen der Mutter
• Frühere Uterusoperationen:
  • Anamnese mit einem klassischen oder T-Typ-Uterusschnitts bei einer früheren Sectio
  • Anamnese mit einer Myomektomie (Entfernung von Myomen) über die gesamte Dicke des Myometriums
  • Anamnese mit einer Uterusdehiszenz
  • Trachelektomie in der Anamnese (chirurgische Entfernung des Gebärmutterhalses)
• Frauen mit medizinischen Beeinträchtigungen und somit Kontraindikation für Valsalva/Pressen:
  • Bestimmte Herz- und Lungenerkrankungen der Mutter (z.B. pulmonale Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie)
  • Zerebrales Aneurysma oder arteriovenöse Malformationen
• Lageanomalien des Fetus:
  • Beckenendlage
  • Transversale Lage
• Anomalien des mütterlichen knöchernen Beckens
• Säuglinge mit bestimmten angeborenen Fehlbildungen des Skeletts
• Plazentaanomalien:
  • Plazenta Plazenta Plazenta, Nabelschnur und Amnionhöhle previa: Abdeckung (teilweise oder vollständig) des inneren Muttermunds durch die Plazenta Plazenta Plazenta, Nabelschnur und Amnionhöhle
  • Plazentationsanomalien: ein Spektrum abnormaler Plazentation mit abnormaler und fester Insertion der Plazenta Plazenta Plazenta, Nabelschnur und Amnionhöhle in der Gebärmutterwand
    • Plazenta Plazenta Plazenta, Nabelschnur und Amnionhöhle accreta: direkte Anhaftung der Plazenta Plazenta Plazenta, Nabelschnur und Amnionhöhle an der Gebärmutterschleimhaut Gebärmutterschleimhaut Uterus, Cervix uteri und Tuba uterina mit teilweisem oder komplettem Fehlen der Decidua basalis
    • Plazenta Plazenta Plazenta, Nabelschnur und Amnionhöhle increta: Eindringen der Plazentazotten in das Myometrium
    • Plazenta Plazenta Plazenta, Nabelschnur und Amnionhöhle percreta: Durchdringen der Plazentazotten durch das gesamte Myometrium und ggf. EIndringen in andere umliegende Strukturen

Intrapartale Indikationen

Die 2 wichtigsten intrapartalen Indikationen sind fetale Intoleranz der Wehen und Wehenstillstand.

Fetale Intoleranz der Wehen:

• Definition: pathologische Kardiotokographie (CTG) trotz Maßnahmen
• Diagnostik:
  • Aufzeichnung der fetalen Herzfrequenz Herzfrequenz Herzphysiologie der Kategorie 3
  • Anhaltende Aufzeichnung der fetalen Herzfrequenz Herzfrequenz Herzphysiologie der Kategorie 2
• Gründe eines pathologischen CTG:
  • Plazentaablösung: vorzeitige Ablösung der Plazenta Plazenta Plazenta, Nabelschnur und Amnionhöhle
  • Uterusruptur Uterusruptur Vaginale Blutung in der Spätschwangerschaft
  • Intraamniotische Infektion (d.h. Chorioamnionitis):
    • Infektion von Fruchtwasser, Eihäuten, Plazenta Plazenta Plazenta, Nabelschnur und Amnionhöhle, Nabelschnur Nabelschnur Plazenta, Nabelschnur und Amnionhöhle oder Fetus
    • In der Regel durch aufsteigende Bakterien aus der Vagina Vagina Vagina, Vulva und Beckenboden
  • Uteroplazentare Insuffizienz:
    • Unfähigkeit der Plazenta Plazenta Plazenta, Nabelschnur und Amnionhöhle, zur ausreichenden Versorgung des Fetus mit Sauerstoff und Nährstoffen
    • Häufige Ursachen: mütterliche Gefäßerkrankungen, schwere mütterliche Anämie Anämie Anämie: Überblick und Formen, Rauchen oder Kokainkonsum sowie Fehlbildungen der Gebärmutter Gebärmutter Uterus, Cervix uteri und Tuba uterina
  • Nabelschnurprolaps:
    • Ein geburtshilflicher Notfall
    • Therapie: Abheben des Kopfes des Fetus vom Gebärmutterhals durch die Hand Hand Hand eines Untersuchenden bis zur Geburt des Säuglings per Sectio
  • 2-Gefäß-Nabelschnur
  • Straffe Nabelschnurumschlingung ( Nabelschnur Nabelschnur Plazenta, Nabelschnur und Amnionhöhle um den Hals des Säuglings gewickelt)
  • Fetale Anomalien/kongenitale Syndrome (z.B. Trisomie 13 Trisomie 13 Pätau-Syndrom (Trisomie 13) oder 18)
  • Mütterlicher Tod: Eine Sectio kurz nach dem Tod der Mutter = postmortale Sectio

Protrahierte Geburt/Geburtsstillstand:

• Stillstand der Dilatation:
  • Keine zervikale Dilatation über einen längeren Zeitraum
  • Diagnose, wenn Gebärmutterhals ≥ 6 cm geweitet UND:
    • Keine Zervikalveränderung für ≥ 4 Stunden trotz ausreichender Wehen ODER
    • Keine zervikale Veränderung für ≥ 6 Stunden unabhängig von der Angemessenheit der Kontraktion
• Senkungsstillstand: keine Senkung des Säuglings mit Pressen für ≥ 2 Stunden

Sonstige Indikationen

• Fehlgeschlagene operative vaginale Entbindung (z.B. versuchte Zangen- oder vakuumgestützte Entbindung ohne Erfolg)
• Aktive Genitalherpesinfektion beim Einsetzen der Wehen: hohes Risiko einer vertikalen Übertragung auf den Fetus mit der Möglichkeit einer schweren Enzephalopathie oder des Todes
• Unzureichend kontrollierte HIV-Infektion HIV-Infektion HIV-Infektion und AIDS zu Beginn der Wehen: hohes Risiko einer vertikalen Übertragung
• Verdacht auf fetale Makrosomie (große Säuglinge)

Sectio auf Wunsch der Mutter

Die Kaiserschnittentbindung auf Wunsch der Mutter ist umstritten und bedeutet, dass eine Kaiserschnittentbindung auf Wunsch der Mutter durchgeführt wird, um eine vaginale Entbindung zu vermeiden, wenn keine medizinische Indikation vorliegt.

• Begrenzte Daten, keine randomisierten Studien → Empfehlungen beruhen auf Expertenmeinungen.
• Wahrscheinlich keinen Nutzen einer Sectio auf Wunsch der Mutter bezüglich:
  • Müttersterblichkeit
  • Sexuelle Funktion nach der Geburt
  • Schmerzen nach der Geburt
• Keine Empfehlung einer Sectio auf Wunsch der Mutter von Fachleuten und anderen Gesundheitsorganisationen, da Assoziation einer Sectio im Vergleich zu einer vaginalen Entbindung mit einem ↑ höheren Risiko (gut etablierte Risikoniveaus mit hoher Evidenz)
• Nach ausführlicher Beratung der Mutter Durchführung einer Sectio auf Wunsch möglich
• Sectio auf Wunsch der Mutter akzeptabel, da:
  • Trotz des ↑ Risikos einer geplanten Sectio gegenüber einer vaginalen Entbindung gibt es keine Garantie dafür, dass ein Wehenversuch zu einer vaginalen Entbindung führt, und eine intrapartale Sectio ist risikoreicher als eine geplante Sectio.
  • Respekt vor der Autonomie der Mutter: gut beratene Mütter mit dem Recht über das Treffen einer informierten Entscheidung über ihre Gesundheitsversorgung
  • Wahleingriffe auch unter anderen Umständen zulässig (z.B. kosmetische Eingriffe)

Kontraindikationen für eine Sectio

• Die einzige absolute Kontraindikation für eine Sectio ist die Weigerung der Mutter (auch bei drohendem fetalem Tod)
• Relative Kontraindikation: intrauteriner fetaler Tod (Tod im Mutterleib) bei einer Mutter ohne andere Indikationen für eine Sectio

Verfahren

Anästhesie

Um einen Kaiserschnitt sicher durchführen zu können, ist eine angemessene Schmerzkontrolle erforderlich. Die Optionen umfassen:

• Spinalanästhesie Spinalanästhesie Anästhesiologie: Geschichte und Grundkonzepte:
  • In der Regel bevorzugte Anästhesie für eine Sectio
  • Einmalige Injektion eines Opioids in den Subarachnoidalraum
  • Schmerzlinderung:
    • Dauer 2-4 Stunden
    • Ausgezeichnete Schmerzlinderung ab T10 und darunter
• Epiduralanästhesie Epiduralanästhesie Anästhesiologie: Geschichte und Grundkonzepte:
  • Im Allgemeinen Anwendung bei Müttern in den Wehen, aber ggf. auch als Bedarfsbolus kurz vor einer Sectio
  • Kontinuierliche, langsame Verabreichung von Opioiden über einen Katheter in den Epiduralraum
  • Schmerzlinderung:
    • Kontinuierliche Schmerzlinderung im Laufen
    • Ausgezeichnete Schmerzlinderung ab T8 und darunter
    • „Hotspots“ möglich (Bereiche mit schlechter Schmerzlinderung)
• Allgemeinanästhesie:
  • Bei Notfallsectios → immer vorheriger Versuch einer Spinalanästhesie Spinalanästhesie Anästhesiologie: Geschichte und Grundkonzepte bei ausreichender Zeit (es sei denn, Vorliegen von spezifischen Kontraindikationen für die Spinalanästhesie Spinalanästhesie Anästhesiologie: Geschichte und Grundkonzepte)
  • Erhöhtes Risiko für:
    • Mütterliche Aspiration → Aspirationspneumonitis
    • Postpartum Hämorrhagien (Vollnarkose als Ursache einer Uterusatonie)
    • Fötale Atemdepression bei der Geburt (Geburt des Säuglings unter Vollnarkose)
• Lokale Anästhesie:
  • Nur mit Zustimmung der Mutter bei einer Notfallsectio ohne Verfügbarkeit einer professionellen Anästhesie
  • Injektion von Lidocain Lidocain Lokalanästhetika in jede Gewebeschicht durch die Chirurgie
  • Aufgrund der unvollständigen Anästhesie sehr schmerzhaft für die Mutter, insbesondere in der Bauchhöhle

Hautschnitt

Die 2 wichtigsten Arten von Hautschnitten sind:

• Pfannenstiel-Inzision:
  • Bevorzugte Inzision, es sei denn, Erwartung einer erhöhten chirurgischen Belastung
  • Querschnitt etwa 2-3 cm oberhalb der Schambeinfuge (Symphysis pubis)
  • Vorteile: ↓ Risiko einer Dehiszenz; kosmetisch bevorzugt
  • Nachteile: ↓ Freilegung der Bauchhöhle im Vergleich zu einer Mittellinieninzision
• Vertikale Mittellinieninzision:
  • Vorteile: geringfügig schnellerer Zugang zur Bauchhöhle (Obwohl die meisten geschulten Geburtshelfer über einen Pfannenstiel-Schnitt in < 30 Sekunden in die Bauchhöhle gelangen können.)
  • Nachteile: höhere Dehiszenzrate
  • Sehr selten verwendet

Gewebeschichten (in Reihenfolge)

• Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion
• Subkutanes Fett
• Faszien
• M. rectus abdominis (Trennung in der Mittellinie)
• Peritoneum Peritoneum Peritoneum und Retroperitoneum
• Uterus (Hinweis: Identifikation der Blase und Entfernung aus dem Operationsfeld)

Uterusinzision

Es gibt verschiedene Arten von Schnitten, die an der Gebärmutter Gebärmutter Uterus, Cervix uteri und Tuba uterina vorgenommen werden können, um den Säugling zu entbinden. Die Stelle, an der der Einschnitt vorgenommen wird, hat erhebliche Auswirkungen auf künftige Schwangerschaften. Ein Gebärmutterschnitt wird als Hysterotomie bezeichnet.

• Untere transversale Inzision:
  • Häufigster Gebärmutterschnitt
  • Aus dem unteren Gebärmuttersegment
  • Nicht kontraktiler Teil der Gebärmutter Gebärmutter Uterus, Cervix uteri und Tuba uterina → am wenigsten anfällig für eine Ruptur
  • Vorteile:
    • Weniger Blutverlust
    • Leichtere Reparatur
    • Geringstes Risiko einer Uterusruptur Uterusruptur Vaginale Blutung in der Spätschwangerschaft bei zukünftigen Schwangerschaften (ca. 1 % bei einem einzigen unteren transversalen Schnitt)
• Untere vertikale Inzision:
  • Ein vertikaler Schnitt im unteren Gebärmuttersegment
  • Indikationen:
    • Verdacht auf zusätzlichen Platz zur Extraktion des Fetus (z.B. bei Fehlbildungen wie Querlage, extremer Makrosomie)
    • Pathologie im unteren Gebärmuttersegment (z.B. großes Myom)
    • Dicht anhaftende Blase
  • Hauptnachteil: ↑ Risiko einer Inzisionserweiterung:
    • In die Blase, den Gebärmutterhals oder die Vagina Vagina Vagina, Vulva und Beckenboden (Verletzung dieser Organe)
    • Bis zum Fundus (unbeabsichtigter klassische Inzision)
• Klassische Inzision:
  • Vertikale Inzision durch den Fundus
  • Schnitt durch den starken, kontraktilen Teil der Gebärmutter Gebärmutter Uterus, Cervix uteri und Tuba uterina → hohes Risiko einer Ruptur bei nachfolgenden Schwangerschaften
  • Indikationen:
    • Gleiche Indikationen wie eine untere vertikale Inzision ohne Möglichkeit der Inzision im unteren Gebärmuttersegment
    • Extreme Frühgeburtlichkeit (vor der Entwicklung des unteren Uterussegments)
    • Postmortem-Geburt
• T-Inzision und J-Inzision:
  • Vertikale Verlängerungen nach oben von einer unteren transversalen Inzision aus
  • T-Erweiterungen in der Mittellinie und J-Erweiterungen an einem seitlichen Rand
  • Durchführung nach einer unteren transversalen Inzision und einer nötigen Erweiterung zur Säuglingsentbindung
  • Hohes Risiko eines Schwangerschaftsabbruchs bei zukünftigen Schwangerschaften

Entbindung und Reparatur

• Entfernung aus dem Uterus:
  • Säugling (Übergabe an Pädiater*innen)
  • Plazenta Plazenta Plazenta, Nabelschnur und Amnionhöhle und alle fetale Membranen
• Reparatur der Hysterotomie:
  • Verschluss des Uterus in 1 oder 2 Schichten
  • Erstes Ziel = Blutstillung
    • Blutfluss zur Gebärmutter Gebärmutter Uterus, Cervix uteri und Tuba uterina während der Geburt bis zu 750 ml/min
    • Durchschnittlicher Blutverlust bei einer Sectio: etwa 1000 ml, mit größtem Teil durch Hysterotomie (normalerweise keine Bluttransfusionen erforderlich)
• Immer Zusammennaht der Faszien
• Approximierung des subkutanen Fetts je nach Dicke möglich
• Verschluss der Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion in der Regel mit subkutanen Nähten oder Klammern

Komplikationen und Risiken

Komplikationen

Geplante und Routinesectios haben die niedrigsten Komplikationsraten, während Notfallsectios die höchsten haben. Zu den schwerwiegenden Komplikationen gehören:

• Postpartale Blutung Postpartale Blutung Postpartale Blutung
• Notwendigkeit einer Bluttransfusion Bluttransfusion Transfusionsprodukte
• Dringende Hysterektomie
• Verletzung der umliegenden Beckenorgane, insbesondere der Blase
• Infektionen
• Venöse Thromboembolien (VTE)

Risiken von Sectio und vaginaler Entbindung

Im Allgemeinen ist die Sectio mit höheren Risiken verbunden als eine spontane vaginale Entbindung. Beispiele für erhöhte Risiken sind:

• Müttersterblichkeit: 2,2 pro 100.000 Sectios vs. 0,2 pro 100.000 spontane vaginale Entbindungen
• Postpartale Blutungen
• Postpartale Infektionen:
  • Infektionen an der Operationsstelle/Wundinfektionen
  • Endomyometritis
• VTE
• Verletzung der Harnblase
• ↑ Risiko für künftige Schwangerschaften:
  • Uterusruptur Uterusruptur Vaginale Blutung in der Spätschwangerschaft unter Wehen
  • Plazentationsanomalien
  • Plazenta Plazenta Plazenta, Nabelschnur und Amnionhöhle previa

Postpartale Betreuung

Routineversorgung nach einer Sectio

• Stillen:
  • Beginn möglich bei klinisch stabiler Lage der Mutter zum sicheren Halten des Säuglings → in der Regel im Aufwachraum, unmittelbar nach der Operation
  • Nur Verabreichung von verträglichen Medikamenten für stillende Mütter
• Überwachen der Vitalparameter
• Urinausscheidung:
  • Früher Hinweis auf eine Hypovolämie
  • Entfernung von Blasenkathetern, sobald Toilettengang möglich, in der Regel zwischen einigen Stunden und einem Tag nach der Geburt
• Inzisionen und Verbände:
  • Inzisionen sauber und trocken
  • Entfernung der Verbände in der Regel am ersten postoperativen Tag, es sei denn, erhöhtes Dehiszenzrisiko
• Schmerzkontrolle:
  • Angemessene postoperative Schmerzkontrolle
  • Mütter mit Wehen ggf. mit vaginalen Beschwerden und/oder Rissen
  • In der Regel NSARs (z.B. Ibuprofen Ibuprofen Nichtsteroidale Antirheumatika/Antiphlogistika) und ein Narkotikum nach Bedarf
• Verringerung des VTE-Risikos durch Gehförderung
• Großes Blutbild am postoperativen Tag 1: zum Ausschluss einer schweren Anämie Anämie Anämie: Überblick und Formen

Allgemeine Einschränkungen

Müttern sollte in der Regel Folgendes empfohlen werden:

• Vermeiden von Geschlechtsverkehr und/oder jeglichem Materialeinführen in die Vagina Vagina Vagina, Vulva und Beckenboden (d.h. „Beckenruhe“) für die Heilung
• Vermeiden von schwerem Heben bis zum besseren Allgemeinzustand (in der Regel etwa 4-6 Wochen).
• Vermeiden Autofahren:
  • Bis kein Einfluss von Narkotika
  • Im Notfall Möglichkeit der Betätigung der Bremsen
  • In der Regel 2-3 Wochen