Hypernatriämie

Wasserregulierung

Die Wasserregulation wird durch das Zusammenspiel zwischen den Osmorezeptoren im Hypothalamus Hypothalamus Hypothalamus und der Reaktion auf das antidiuretische Hormon (ADH) in den Nieren Nieren Niere gesteuert, was zu einer sehr strengen Kontrolle der Serumnatrium- und Plasmaosmolalität führt.

Hypothalamische Osmorezeptoren

• Wichtig ist das Erkennen von Veränderungen im Wasserhaushalt als Folge von Veränderungen der Plasmaosmolalität:
  • ↑ Wasseraufnahme verursacht ↓ Plasmaosmolalität (↓ Serumnatrium) → ↓ ADH-Freisetzung und ↓ Durst
  • ↓ Wasseraufnahme verursacht ↑ Plasmaosmolalität (↑ Serumnatrium) → ↑ ADH-Freisetzung und ↑ Durst
• Enge Aufrechterhaltung der Plasmaosmolalität:
  • Der ADH-Spiegel ist minimal, wenn die Plasmaosmolalität normal ist (280–290 mmol/l).
  • ADH steigt als Reaktion auf sehr kleine Änderungen der Plasmaosmolalität linear an.

Reaktion auf ADH in der Niere

• Aquaporinkanäle sind das Ziel von ADH:
  • Ermöglicht Wasser durch Diffusion aus der tubulären Flüssigkeit in das Nierenmark zu gelangen
  • Das Nierenmark ist hypertonisch (aufgrund der dicken aufsteigenden Extremität und des distalen gewundenen Tubulus).
• ADH stimuliert die Produktion und den Einbau von Aquaporinkanälen (Aquaporin-2-Molekülen = Wasserkanäle) im Sammelrohr:
  • Hohe ADH-Werte → maximale Wasserresorption → konzentrierter Urin
  • Niedrige ADH-Werte → minimale Wasserrückresorption → Urin verdünnen

Ätiologie

Ätiologien der Hypernatriämie werden nach Volumenstatus geordnet.

Hypervolämische Hypernatriämie

• Echter Natriumüberschuss
• Übermäßige Aufnahme von Natrium:
  • Iatrogen: Infusion von isotonischer Kochsalzlösung, hypertonischer Kochsalzlösung oder Natriumbicarbonatlösung
  • Gesteigerte orale Natriumzufuhr (z.B. Trinken von Meerwasser)
  • Orale Einnahme von Salztabletten (z. B. zur Behandlung von Hyponatriämie Hyponatriämie Hyponatriämie)
  • Salzvergiftung (d. h. übermäßige orale Einnahme von Speisesalz)
• Aldosteron-vermittelt:
  • Primärer Hyperaldosteronismus Hyperaldosteronismus Hyperaldosteronismus
  • Cushing-Syndrom Cushing-Syndrom Cushing-Syndrom

Euvolämische Hypernatriämie

• Nur Wasserverlust
• Diabetes insipidus Diabetes insipidus Diabetes insipidus (sowohl zentral als auch nephrogen)
• Fehlender Zugang zu Wasser:
  • Kleinkinder
  • Alte Leute
  • Bewusstseinstrübung
  • Demenz Demenz Demenz: Schwerwiegende neurokognitive Störungen
  • Mechanisch beatmete Patient*innen
  • Zurückhaltende Patient*innen
• Eingeschränkter Durstmechanismus (ältere Personen)

Hypovolämische Hypernatriämie

• Verlust von mehr Wasser als Natrium
• GI-Verluste:
  • Durchfall Durchfall Durchfall (Diarrhö)
  • Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter
  • Drainage der Nasen-Magen-Sonde
• Diuretika Diuretika Medikamentöse Therapie der Herzinsuffizienz und der Angina pectoris
• Osmotische Diurese:
  • Hyperglykämie Hyperglykämie Diabetes Mellitus
  • Mannitol
  • Erhöhter Harnstoff durch übermäßige Sondenernährung
  • Erholung vom akuten Nierenversagen
• Erhöhter unmerklicher Wasserverlust (z. B. Schweiß oder Verbrennungen Verbrennungen Verbrennungen)

Klinik

Der primäre klinische Befund bei Hypernatriämie ist Durst. Wenn die Patient*innen nicht genug Wasser aufnehmen können, um einen signifikanten Anstieg des Serumnatriums zu verhindern, können auch Dehydration Dehydration Volumenmangel und Dehydration und neurologische Befunde auftreten. Der Schweregrad der neurologischen Befunde hängt von der Schärfe und dem Ausmaß der Hypernatriämie ab.

Akute Hypernatriämie

• Beginn < 48 Stunden
• Eher symptomatisch, aufgrund der geringeren Zeit für die Anpassung des Gehirns
• Ein weniger starker Anstieg des Serumnatriums ist erforderlich, um Symptome auszulösen.

Chronische Hypernatriämie

• Beginn > 48 Stunden
• Weniger wahrscheinlich symptomatisch (aufgrund der ausreichenden Zeit für die Anpassung des Gehirns)
• Es sind nur leichte Erhöhungen des Serumspiegels Natrium erforderlich, um Symptome hervorzurufen

Leichte Symptome

• Kopfschmerzen
• Anorexie
• Brechreiz
• Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter

Schwere Symptome

• Lethargie
• Verwirrung
• Neuromuskuläre Reizbarkeit
• Krampfanfälle Krampfanfälle Krampfanfälle im Kindesalter
• Koma Koma Koma

Diagnostik

In den meisten Fällen ist die Ätiologie der Hypernatriämie klar und die Behandlung kann ohne weitere Tests eingeleitet werden. Durchschnittswerte für Erwachsene: Hypernatriämie = Serumkonzentration >145 mmol/L. Bei unklarer Diagnose können folgende Schritte hilfreich sein:

1. Schnelles Erkennen von akute Ursachen und sehr schwere Fälle
   • Beispiele für akute Ursachen: Salzvergiftung, Diabetes Diabetes Diabetes Mellitus Insibidus-Patient*innen ohne freien Zugang zu Wasser
   • Beispiel für einen sehr schweren Fall: Na > 160 mmol/L
   • Wenn eine akute, dringende und aggressive Behandlung erforderlich ist.
   • Wenn schwerwiegend, aber nicht unbedingt akut, ist eine dringende Behandlung der definitiven Diagnose vorzuziehen.
2. Identifizieren von reversible Faktoren
   • Zugang zu Wasser/veränderter mentaler Zustand (höchstwahrscheinlich die i.V.-Ersatzrate senken, sobald sie wiederhergestellt ist)
   • Laufende Verluste: Behandeln von alle anderen Faktoren, um den weiteren Bedarf an kostenlosem Wasseraustausch zu begrenzen.
3. Ätiologie unbekannt und nur leichte Hypernatriämie?
   • Betrachten von Aldosteron-vermittelte Ursachen
   • Diagnose des Cushing-Syndroms: Überprüfen vom Speichelkortisol bis spät in die Nacht, das urinfreie 24-Stunden-Cortisol und/oder einen Dexamethason-Suppressionstest über Nacht
   • Primäre Hyperaldosteronismus-Diagnose: Plasma-Renin und -Aldosteron überprüfen
4. Ätiologie unbekannt und nicht Aldosteron-vermittelt?
   • Osmolalität des Urins messen.
   • Urinosmolalität < 300 mOsm/kg (< Plasmaosmolalität): Diabetes Diabetes Diabetes Mellitus Insibidus (DI)
     • Geben von Desmopressin (wie ADH).
     • Urinosmolalität steigt: zentrale DI
     • Keine Veränderung der Urinosmolalität: nephrogene DI
   • Urinosmolalität unbestimmt (300–600 mOsm/kg): DI vs. osmotische Diurese
     • Überprüfen der Reaktion auf Desmopressin, um eine mögliche DI zu diagnostizieren.
     • Überprüfen der Gesamtmenge an gelösten Stoffen, um eine osmotische Diurese festzustellen.
   • Urinosmolalität > 600 mOsm/kg (normalerweise nicht renaler Wasserverlust (d.h. Durchfall Durchfall Durchfall (Diarrhö))):
     • Hinweis: Eine hohe Urinosmolalität stellt die angemessene Reaktion der Nieren Nieren Niere auf eine hohe Plasmaosmolalität bei Hypernatriämie dar

Therapie

Allgemeine Überlegungen

Hypernatriämie wird behandelt, indem das Defizit an freiem Wasser durch eine hypotonische Lösung (dh 5 % Dextrose in Wasser i.V.) ersetzt wird. Die Behandlung erfolgt im Allgemeinen empirisch, mit häufiger Überwachung des Serumnatriums und Anpassung der Flüssigkeitsmenge.

Überlegungen zum Volumenstatus:

• Wenn hypotensiv (hypovolämisch):
  • Geben von isotonische Flüssigkeiten, um den Blutdruck zu verbessern
  • Nachdem der Blutdruck angestiegen ist, Wechsel zu hypotonen Flüssigkeiten, um Hypernatriämie zu behandeln
• Wenn DI (euvolämisch):
  • Geben von hypotonische Flüssigkeiten, um eine Hypernatriämie zu korrigieren
  • Wiederaufnahme von Desmopressin oder Beginn mit der Einnahme, um das normale Serumnatrium aufrechtzuerhalten
• Wenn Aldosteron vermittelt (hypervolämisch):
  • Möglicherweise nur freier Zugang zu oralen hypotonen Flüssigkeiten benötigt (Hypernatriämie sollte leicht sein)
  • Behandeln der zugrunde liegende Erkrankung

Therapie je nach Akuität

Eine Hypernatriämie sollte grundsätzliche langsam ausgeglichen werden, da durch osmotische Effekte ein Zelluntergang droht!

Akute Hypernatriämie:

• Gelegentlich (tritt nur in bestimmten Situationen auf):
  • Salzvergiftung
  • DI ohne entsprechende Ausgleichswasseraufnahme
  • Schwere Hyperglykämie Hyperglykämie Diabetes Mellitus ohne entsprechende ausgleichende Wasseraufnahme
• Schnelle Identifikation wichtig, da ein schnelles und aggressives Management erforderlich ist.
• Ziel: 100 % des freien Wasserdefizits innerhalb der ersten 24 Stunden ersetzen.
• 5 % Dextrose in Wasser i.V. zu Beginn
• Genaues Überwachen des Serumnatrium und Anpassung der Flüssigkeitsmenge nach Bedarf:
  • Überwachen des Serumnatrium und Verringern der Flüssigkeitsmenge, sobald das Serumnatrium < 145 mmol/l ist.
  • Bei akut entstandenen Hypernatriämie: Maximale Absenkung des Serumnatriums um 1 mmol/h zulässig
  • Bei zeitlich unklaren oder langsam entstandenen Hypernatriämien: Maximale Absenkung des Serumnatriums um 0,5 mmol/h
  • Im Therapieverlauf ist eine Absenkung des Serumnatriums um 6–10 mmol/L je 24 h anzustreben. Es gilt hierbei, die Komplikation eines Hirnödems zu vermeiden

Chronische Hypernatriämie:

• Überwiegende Mehrheit der Hypernatriämie
• Ziel: Serumnatrium um 10 mmol/L/Tag (ungefähr 0,5 mmol/L/Stunde) bis zum Normalwert senken.
• 5 % Dextrose in Wasser i.V. zu Beginn
• Oral freies Wasser ist eine Option, wenn die Hypernatriämie nicht schwerwiegend ist.
• Überwachen des Serumnatrium und Anpassung der Rate nach Bedarf
• Eine Überkorrektur verursacht bei Erwachsenen selten klinische Probleme, jedoch bei Säuglingen und Kindern.

Komplikationen

Ein akuter Tonusanstieg führt zu einer abrupten Flüssigkeitsbewegung aus dem Gehirn. Ein langsamer Anstieg des Tonus ermöglicht es dem Gehirn, sich anzupassen und die Auswirkungen von Flüssigkeitsverschiebungen zu minimieren. Eine zu schnelle Korrektur der Hypernatriämie kann zu einer abrupten Flüssigkeitsbewegung in das Gehirn und zu einem Hirnödem führen.

Akute Hypernatriämie

• Plötzlicher Anstieg des Plasmatonus → schnelle Wasserverlagerung aus dem Gehirn
• Das Gehirn schrumpft im Wesentlichen im Volumen.
• Wenn der Gradient zu stark ist, kann die Schrumpfung zur Ruptur der kraniellen Blutgefäße führen → intrakranielle Blutung und Tod

Chronische Hypernatriämie

• Langsamerer Anstieg des Plasmatonus → langsamere Wasserverlagerung aus dem Gehirn
• Das Gehirn reagiert mit adaptiven Mechanismen, um der Wasserverschiebung entgegenzuwirken:
  • Dauert etwa 48 Stunden: die Unterscheidung zwischen akuten (48 Stunden) Hypernatriämie
  • Nettoeffekt ist ein viel geringerer Verlust an Hirnvolumen → keine Ruptur von Gefäßen
  • Verhindert jedoch nicht das Auftreten anderer Symptome (z. B. Lethargie, Verwirrtheit)

Überkorrektur der akuten Hypernatriämie

• Verursacht bei Erwachsenen im Allgemeinen keine klinischen Probleme
• Verursacht häufig klinische Probleme bei Kindern und jungen Erwachsenen (d. h. < 40 Jahre alt) mit schwerer Hyperglykämie Hyperglykämie Diabetes Mellitus (d. h. diabetische Ketoazidose Diabetische Ketoazidose Diabetisches Koma)
• Eine schwere Hyperglykämie Hyperglykämie Diabetes Mellitus führt dazu, dass Glukose einen signifikanten Anteil zur Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie beiträgt.
• Plasmaosmolalität und Serumglukose müssen während der Behandlung sehr engmaschig überwacht werden, um ein Hirnödem zu verhindern:
  • Ziel: Verringerung der Plasmaosmolalität um < 3 mmol/kg/Stunde
  • Ziel: Senkung des Blutzuckers um 50–75 mg/dl/Stunde

Überkorrektur der chronischen Hypernatriämie

• Wenn sich die Hypernatriämie verbessert, wird Wasser immer wieder in das Gehirn zurückgeleitet.
• Wenn die Wasserverschiebung zu abrupt erfolgt, können ein Hirnödem und/oder ein osmotisches Demyelinisierungssyndrom auftreten.
• In der Praxis sind Komplikationen einer Hypernatriämie-Überkorrektur bei Erwachsenen äußerst selten:
  • Ziel für Erwachsene: Senkung des Serumnatriums um ca. 10 mmol/l/Tag.
  • Da eine Überkorrektur nicht schädlich ist, wird eine therapeutische erneute Erhöhung des Serumnatriums bei Überschreitung des Zielwerts nicht empfohlen.
• Überkorrektur ist ein häufiges klinisches Problem bei Kindern und jungen Erwachsenen:
  • Kleineres Schädelvolumen → geringerer Spielraum für Fehler, wenn das Gehirn schrumpft oder anschwillt
  • Eine viel genauere Überwachung der Behandlung ist erforderlich.
  • Ziel für Kinder und junge Erwachsene: Senkung des Serumnatriums um < 0,5 mmol/l/Stunde und < 10–12 mmol/l/Tag.