Hypopituitarismus

Überblick

Definition

Der Hypopituitarismus resultiert aus einer unzureichenden Produktion von Hypophysenhormonen:

• Primäre Hypophyse Hypophyse Hypophyse: Störungen der Hypophyse Hypophyse Hypophyse
• Sekundäre Hypophyse Hypophyse Hypophyse: Erkrankungen des Hypothalamus Hypothalamus Hypothalamus

Epidemiologie

• Kein Unterschied in der Häufigkeit zwischen den Geschlechtern

Ätiologie

• Tumore:
  • Hypophysenadenom Hypophysenadenom Hypophysenadenome/-tumore (ca. 50 % der Fälle)
  • Meningeom Meningeom Meningeom
  • Kraniopharyngeom Kraniopharyngeom Kraniopharyngeom
• Systemische Ursachen:
  • Sarkoidose Sarkoidose Sarkoidose
  • Granulomatose mit Polyangiitis Granulomatose mit Polyangiitis Granulomatose mit Polyangiitis
  • Hämochromatose
  • Histiozytose X
  • Amyloidose Amyloidose Amyloidose
• Angeborene Ursachen:
  • Hypophysendysplasie: Hypoplasie/Aplasie/ektope Entwicklung
  • Kallman-Syndrom: Defekte hypothalamische Gonadotropin-Releasing-Hormon (GNRH)/GNRH-Synthese
  • Prader-Willi-Syndrom Prader-Willi-Syndrom Prader-Willi-Syndrom und Angelman-Syndrom: Hypopituitarismus unterschiedlicher Ausprägung mit Hyperphagie – Fettleibigkeit, Hypotonie Hypotonie Hypotonie, Entwicklungsverzögerung und Diabetes mellitus Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus
  • Gewebespezifische Faktormutationen
• Traumatische Ursachen:
  • Gehirnverletzung
  • Operation
  • Strahlentherapie
• Infektiöse Ursachen
  • Tuberkulose Tuberkulose Tuberkulose
  • Syphilis Syphilis Syphilis
  • Candidose Candidose Candida/Candidose
• Vaskulär:
  • Sheehan-Syndrom: Hypophysennekrosen nach der Geburt durch Blutverlust während der Geburt
  • Hypophyseninfarkt: plötzliche Blutung der Hypophyse Hypophyse Hypophyse, oft in Gegenwart eines Hypophysenadenoms
  • Aneurysma der Halsschlagader
  • Subarachnoidalblutung Subarachnoidalblutung Subarachnoidalblutung (SAB)
• Empty-Sella-Syndrom (radiologischer Befund):
  • Kann resultieren aus:
    • Chirurgisch entferntem Hypophysentumor
    • Zerebrospinalflüssigkeit, die durch einen Defekt fließt und den Raum ausfüllt
  • Durch die oben genannten Prozesse kann eine Hypophyse Hypophyse Hypophyse schleichend entstehen.

Pathophysiologie

Hypophyse Hypophyse Hypophyse

• Auch Hirnanhangdrüse genannt
• Funktion: Stimulation und/oder Unterdrückung der Aktivität der großen endokrinen Drüsen durch Hormonausschüttung
• Zwei Lappen mit eigenem Satz sekretorischer Produkte und Rückkopplungsschleifen:
  • Anterior (Adenohypophyse):
    • Wachstumshormon (GH)
    • Luteinisierendes Hormon (LH)
    • Follikelstimulierendes Hormon (FSH)
    • Prolaktin (PRL)
    • Schilddrüsenstimulierendes Hormon (TSH)
    • Adrenokortikotropes Hormon ( ACTH ACTH Hormone der Nebenniere)
  • Posterior (Neurohypophyse):
    • Antidiuretisches Hormon (ADH) oder Vasopressin
    • Oxytocin
• Eine verminderte Funktion oder Hypophyse Hypophyse Hypophyse wird am häufigsten bei einer Schädigung des Hypophysenvorderlappens festgestellt, da dieser 80% der Drüse ausmacht.

Verlust der Hypophysenfunktion

• Schädigung der Hypophyse Hypophyse Hypophyse → sequentieller Verlust der Hormone Hormone Endokrines System: Überblick des Hypophysenvorderlappens:
  • Aufgrund der Druckanfälligkeit sind zuerst GH-sezernierende Zellen betroffen → ↓ GH tritt auf
  • Gefolgt von ↓ LH und FSH (Gonadotropine) → ↓ TSH → ↓ ACTH ACTH Hormone der Nebenniere
  • PRL selten betroffen (bei Mangel deutet auf ein totales Versagen des Hypophysenvorderlappens hin)
• Allgemeiner Effekt: verminderte Produktion von Zieldrüsenhormonen

Klinik

Hormonmangel

Anzeichen und Symptome hängen von der zugrunde liegenden Pathologie, der Geschwindigkeit des Auftretens und dem Schweregrad (teilweise oder vollständig) ab.

• Ein Hormonmangel des Hypophysenvorderlappens kann multihormonell oder in einigen Fällen isoliert auftreten.
  • ↓ Wachstumshormon (GH-Mangel):
    • Bei Erwachsenen: geringere Knochendichte, Muskelatrophie, Dyslipidämie, zentrale Adipositas Adipositas Adipositas
    • Bei Kindern: Kleinwuchs Kleinwuchs Kleinwuchs bei Kindern, Wachstumsverzögerung
  • ↓ LH und FSH (sekundärer Hypogonadismus Hypogonadismus Hypogonadismus):
    • Frauen: Unterfunktion der Eierstöcke ( Amenorrhoe Amenorrhoe Kongenitale Fehlbildungen der weiblichen Geschlechtsorgane, Infertilität, Brustatrophie, Libido)
    • Männer: Hodenunterfunktion (atrophische Hoden Hoden Hoden, ↓ Libido, ↓ Muskelmasse)
  • ↓ TSH (sekundäre Hypothyreose Hypothyreose Hypothyreose):
    • Anzeichen und Symptome: Müdigkeit, trockene Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion, verzögerte tiefe Sehnenreflexe Tiefe Sehnenreflexe Neurologische Untersuchung, Obstipation Obstipation Obstipation, Kälteintoleranz, Bradykardie Bradykardie Bradyarrhythmien
    • Kann weniger oder ähnliche Symptome als bei einer primären Hypothyreose Hypothyreose Hypothyreose aufweisen
    • Bei Kindern: Wachstumsverzögerung
  • ↓ ACTH ACTH Hormone der Nebenniere (sekundäre Nebenniereninsuffizienz Nebenniereninsuffizienz Nebenniereninsuffizienz und Morbus Addison):
    • Anzeichen und Symptome: Hypoglykämie Hypoglykämie Hypoglykämie, Anorexie, Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter, Unwohlsein, Gewichtsverlust, Kreislaufkollaps
    • Kein Salzverlust/ Hyperkaliämie Hyperkaliämie Hyperkaliämie oder Volumendepletion (Aldosteronsekretion teilweise unabhängig von der Hypophyse Hypophyse Hypophyse)
    • Keine Hyperpigmentierung
  • ↓ Prolaktin: Keine Laktation Laktation Stillen (Einstellung der Muttermilchproduktion)
• Hormonmangel des Hypophysenhinterlappens:
  • Nur ein ADH-Mangel ( Diabetes insipidus Diabetes insipidus Diabetes insipidus (DI)) manifestiert sich klinisch.
  • Anzeichen und Symptome: Polyurie Polyurie Kaliumregulation durch die Niere, Polydipsie, Hyponatriämie Hyponatriämie Hyponatriämie, Lethargie
  • Bei ACTH-Mangel (↓ ACTH ACTH Hormone der Nebenniere → Ausschüttung von unangemessen viel ADH oder SIADH SIADH Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion (SIADH) aufgrund von Cortisolmangel) können sich die Symptome verbessern.
• Panhypopituitarismus: verminderte Sekretion der meisten oder aller Hypophysenhormone Hypophysenhormone Hypothalamus- und Hypophysenhormone

Weitere mögliche Symptome

• Tumore (verursachen eine kompressive Wirkung auf Strukturen):
  • Kopfschmerzen
  • Gesichtsfelddefekte (z.B. bitemporale homonyme Hemianopsie Hemianopsie Die Sehbahn und Gesichtsfeldausfälle) und Diplopie Diplopie Strabismus
• Sheehan-Syndrom:
  • Postpartale Blutung Postpartale Blutung Postpartale Blutung in Verbindung mit Hypotonie Hypotonie Hypotonie
  • Lethargie, Anorexie, Laktatunfähigkeit
• Hypophyseninfarkt:
  • Plötzlich entsetzliche Kopfschmerzen
  • Diplopie Diplopie Strabismus
  • Ein akuter Verlust von ACTH ACTH Hormone der Nebenniere führt zu einer lebensbedrohlichen Hypotonie Hypotonie Hypotonie.
• Genetische Erkrankungen und systemische Erkrankungen: Begleitsymptome hängen von der Grunderkrankung oder den Grunderkrankungen ab.

Diagnostik

Labor

ACTH-Mangel:

• Cortisol-Tagesprofil und Cortisol im 24h-Sammelurin:
  • Normal: ausreichend ACTH ACTH Hormone der Nebenniere
  • Niedriges Cortisol + niedriges Plasma-ACTH: bestätigt niedriges ACTH ACTH Hormone der Nebenniere
• Stimulationstests:
  • ACTH-Kurztest:
    • Cosyntropin ( ACTH ACTH Hormone der Nebenniere) i.m. oder i.v. verabreichen.
    • Messung des Serumcortisols vor und nach Gabe.
    • Primäre Nebennierenrindeninsuffizienz: ein niedriger Cortisol-Basalwert ohne relevanten Anstieg
    • Sekundäre Nebennierenrindeninsuffizienz (↓ ACTH ACTH Hormone der Nebenniere): ein niedriger Cortisol-Basalwert mit abgeschwächtem Anstieg
    • Atrophie der Nebennierenrinden bei ausbleibender Stimulation durch ACTH ACTH Hormone der Nebenniere
  • Insulin-Hypoglykämietest:
    • Logik: Insulin Insulin Insulin verursacht ↓ Glukose, die wiederum unter normalen Umständen die Cortisol-Sekretion auslöst.
    • Insulin Insulin Insulin i.v.-Bolus nach acht Stunden Fasten
    • Glukose, ACTH ACTH Hormone der Nebenniere und Cortisol werden in Intervallen gemessen.
    • ACTH-Mangel bestätigt, wenn unzureichend ↑ von Cortisol parallel zu ACTH ACTH Hormone der Nebenniere zu Beginn der Hypoglykämie Hypoglykämie Hypoglykämie

GH-Mangel:

• ↓ Serum-IGF-1 bei GH-Mangel
• Provokative Tests:
  • GH-Releasing-Hormon (GHRH) +/– Arginin-Test: Ein unzureichender Anstieg des GH bestätigt einen GH-Mangel.
  • Insulintoleranztest: unzureichender Anstieg der Glukose bei GH-Mangel

TSH-Mangel:

• Bestimmung von freiem Thyroxin Thyroxin Schilddrüsenhormone (fT₄) und TSH.
• Mangel bestätigt bei:
  • Niedriger oder niedrig-normaler freier T₄ ( Thyroxin Thyroxin Schilddrüsenhormone)-Spiegel
  • Niedriger TSH-Serumspiegel

LH/FSH-Mangel:

• Bei Männern: niedriges Testosteron Testosteron Androgene und Antiandrogene, niedriges LH
• Bei Frauen:
  • Ein normaler Menstruationszyklus Menstruationszyklus Menstruationszyklus weist auf eine intakte Hypophysen-Ovarialfunktion hin.
  • Niedriges/normales FSH/LH und niedriges Östradiol weisen auf eine Hypophysenstörung hin.

ADH-Mangel:

• Durstversuch und Vasopressin-Stimulationstest werden verwendet, um einen DI zu diagnostizieren.
  • Die Urinosmolalität nimmt nicht mit der Serumosmolalität zu.
  • Bei Gabe von Vasopressin erhöht sich die Urinosmolalität.
• Test auch verwendet, um psychogene Polydipsie und nephrogene DI zu unterscheiden.

Zusätzliche Tests

• Perimetrie: Defekte, die durch die Kompression des Sehnervs verursacht werden.
• Stoffwechselpanel (Überprüfung von Elektrolyten, Glukose)
• Laboruntersuchungen, die auf die zugrunde liegende Systemerkrankung gerichtet sind
• Bildgebung: Schädel-MRT oder CT-Scan zur Erkennung von Hypophysentumoren/intrakraniellen Pathologien

Therapie

Hormonersatz

• Nebennierenrinden-Insuffizienz:
  • Hydrocortison Hydrocortison Immunsuppressiva
  • Erhöhte Dosis bei Stress, Krankheit oder Operation erforderlich
• TSH-Mangel:
  • L-Thyroxin L-Thyroxin Schilddrüsenhormonersatztherapie
  • Thyroxin Thyroxin Schilddrüsenhormone senkt Cortisol und kann einen Cortisolmangel verschlimmern.
  • Nicht verabreichen, bis ein ACTH-Mangel behandelt ist
• GH-Mangel:
  • Tägliche Injektionen eines rekombinanten humanen GH-Präparats (bei Kindern)
  • Überwachung des Ansprechens und der Adhärenz mittels IGF-1
• Gonadotropinmangel (fehlender Kinderwunsch):
  • Weiblich: Östradiol + Gestagen (bei postmenopausalen Frauen nur kritische Indikationsstellung)
  • Männlich: Testosteronersatz
• Gonadotropinmangel (Kinderwunsch):
  • Frau: Ovulationsinduktion mit Gonadotropinen
  • Männlich: hCG-Injektionen
• ADH-Mangel:
  • Desmopressin
  • Thiazid-Diuretikum

Spezifische Behandlungen

• Addison Krise:
  • Lebensbedrohlicher Notfall: häufiger bei primärer Nebenniereninsuffizienz Nebenniereninsuffizienz Nebenniereninsuffizienz und Morbus Addison
  • Kann bei sekundärer Nebenniereninsuffizienz Nebenniereninsuffizienz Nebenniereninsuffizienz und Morbus Addison in Situationen auftreten wie:
    • Hypophyseninfarkt
    • Operation mit Beteiligung der Hypophyse Hypophyse Hypophyse
  • Nicht verbunden mit vermindertem Volumen, aber Abnahme des Gefäßtonus → Hypotonie Hypotonie Hypotonie
  • Sofortige Therapie!
  • Gabe von i.v.-Flüssigkeit und i.v.-Hydrocortison
• Apoplex der Hypophyse Hypophyse Hypophyse: chirurgische Dekompression
• Hypophysenmakroadenom: transsphenoidale Operation bei großen Läsionen, die neurologische Symptome verursachen
• Antibiotika gegen Infektionen
• Ätiologie-gerichtete Behandlungen für systemische Erkrankungen

Differenzialdiagnosen

• Primäre Nebenniereninsuffizienz Nebenniereninsuffizienz Nebenniereninsuffizienz und Morbus Addison: unzureichende Produktion von Nebennierenrindenhormonen ( Glukokortikoide Glukokortikoide Glukokortikoide, Mineralokortikoide und Androgenen) aufgrund einer Schädigung der Nebenniere. V.a. einen Morbus Addison Morbus Addison Nebenniereninsuffizienz und Morbus Addison vor allem bei hyponatriämischen Patienten mit Hyperkaliämie Hyperkaliämie Hyperkaliämie (verursacht durch reduziertes Aldosteron). Bei sekundärer Nebenniereninsuffizienz Nebenniereninsuffizienz Nebenniereninsuffizienz und Morbus Addison bleibt Aldosteron unbeeinflusst.
• Hyponatriämie Hyponatriämie Hyponatriämie: Eine Serumnatriumkonzentration von < 135 mmol/L können auf andere endokrine Erkrankungen wie Hypokortisolismus oder Hypoaldosteronismus Hypoaldosteronismus Hypoaldosteronismus durch Nebenniereninsuffizienz Nebenniereninsuffizienz Nebenniereninsuffizienz und Morbus Addison zurückzuführen sein. Die Diagnose kann über ACTH- oder Corticotropin-Releasing-Hormon (CRH)-Stimulationstests gestellt werden.
• Hypothyreose Hypothyreose Hypothyreose: Sekundäre Ursachen einer Hypothyreose Hypothyreose Hypothyreose, wie Hypophysenstörungen, können über Hormontests von primären Schilddrüsenerkrankungen abgegrenzt werden. Niedrige TSH-Spiegel werden bei sekundärer Hypothyreose Hypothyreose Hypothyreose beobachtet.
• DI: Zustand, der aus einer verminderten Sekretion von ADH resultiert. Die Betroffenen stellen sich mit Polyurie Polyurie Kaliumregulation durch die Niere, Durst und Müdigkeit vor. Der Durstversuch unterscheidet den DI von der primären Polydipsie. Um die zentrale versus nephrogene DI zu bestimmen, wird Desmopressin verabreicht; ein Anstieg der Urinosmolalität tritt auf, wenn eine zentrale DI (möglicherweise verursacht durch Hypophysenstörungen) vorliegt.
• Primärer Hypogonadismus Hypogonadismus Hypogonadismus: Bei Männern ist dies eine Abnahme der Hodenfunktion (Sperma- und Testosteronproduktion). Bei Frauen tritt eine Ovarialinsuffizienz auf und manifestiert sich als Menstruationsunregelmäßigkeiten. Die Diagnose wird durch die Bestimmung der Hypophysen- und Sexualhormone gestellt. Bei Männern wird auch eine Spermienanalyse durchgeführt. Niedrige Sexualhormone mit über dem Normalwert liegenden LH und FSH weisen auf ein primäres Gonadenversagen hin.
• GH-Mangel: Eine Abnahme des GH kann angeboren oder erworben sein. Bei Kindern und Jugendlichen kann die Präsentation von Mikrogenitalien bis hin zum Kleinwuchs Kleinwuchs Kleinwuchs bei Kindern reichen. Bei Erwachsenen wird weniger Energie mit verringerter Knochendichte und verringerter fettfreier Körpermasse festgestellt. Bei Kindern ist eine Behandlung (Wachstumshormon-Injektionen) erforderlich. Bei Erwachsenen ist eine Hormonbehandlung nicht routinemäßig.
• Hypoprolaktinämie: tritt selten als isolierte Erkrankung auf. Dieser Zustand tritt am häufigsten aufgrund einer allgemeinen Dysfunktion des Hypophysenvorderlappens auf. Patienten stellen sich mit unzureichender Laktation Laktation Stillen vor. Bei fehlender Milchproduktion ist eine Flaschenfütterung bei Säuglingen erforderlich.
• Kallmann-Syndrom Kallmann-Syndrom Kallmann-Syndrom: Ein Zustand, der durch eine mangelhafte Freisetzung von GnRH durch den Hypothalamus Hypothalamus Hypothalamus gekennzeichnet ist, was zu einem sekundären Hypogonadismus Hypogonadismus Hypogonadismus mit niedrigen LH-, FSH- und GNRH-Spiegeln führt. Dies kann vom primären Hypogonadismus Hypogonadismus Hypogonadismus unterschieden werden, der mit hohen GNRH-Spiegeln auftritt. Hypophysenbedingte Ursachen von Hypogonadismus Hypogonadismus Hypogonadismus sind auch bei niedrigen Gonadotropinspiegeln vorhanden.