Immunthrombozytopenien (ITP)

Immunthrombozytopenie (ITP), früher bekannt als idiopathische thrombozytopenische Purpura, ist eine Erkrankung, die sich sekundär nach einer immunvermittelten Destruktion von Thrombozyten (Blutplättchen) entwickelt, was in Folge zu einer Thrombozytopenie (Thrombozyten < 100.000/mm³) führt. Eine Immunthrombozytopenien kann aufgrund von Medikamenten oder einer Grunderkrankung entweder primär oder sekundär sein. Die Diagnose ist in der Regel eine Ausschlussdiagnose. Viele Patienten mit ITP sind asymptomatisch. Wenn vorhanden, beziehen sich die Symptome hauptsächlich auf Blutungen (z. B. Blutergüsse, Petechien, Nasenbluten), aber auch Müdigkeit ist häufig. Der Schweregrad der Thrombozytopenie Thrombozytopenie Thrombozytopenie bei Patient*innen mit ITP ist variabel. Wenn die Thrombozytenzahl auf < 20.000/mm³ sinkt, steigt das Risiko schwerer Blutungen. Die Behandlung kann eine Thrombozytentransfusion, Steroide, intravenöse Immunglobuline Immunglobuline Immunglobuline und/oder Splenektomie umfassen. Einige Fälle kurieren spontan; andere haben bei entsprechender Therapie im Allgemeinen eine gute Prognose.

Redaktionelle Verantwortung: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

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Pathophysiologie und Klinik

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Definition

Immunthrombozytopenie (ITP) ist eine erworbene Thrombozytopenie Thrombozytopenie Thrombozytopenie, die aus Autoantikörpern resultiert, die auf Thrombozytenantigene abzielen.

Epidemiologie

Prävalenz: 2 bis 4 Fälle pro 100.000 Einwohner
Altersgipfel: 50 bis 55 Jahren
40 % der Patient*innen sind jünger als 10 Jahre.
Die höchste Inzidenz bei Kindern liegt im Alter von 2–4 Jahren.
Bei Erwachsenen sind Frauen stärker betroffen als Männer.
⅕–⅓ der Fälle sind asymptomatisch.

Ätiologie

Antikörper-vermittelte Zerstörung zirkulierender Thrombozyten Thrombozyten Thrombozyten
Antikörper gegen das Thrombozyten-Oberflächen-Glykoprotein (GP)IIb/IIIa
Ein zusätzlicher Mechanismus kann die autoimmune Zerstörung von Megakaryozyten (Thrombozyten-Vorläufer) umfassen.
Primär: isolierte Thrombozytopenie Thrombozytopenie Thrombozytopenie ( Thrombozyten Thrombozyten Thrombozyten< 100.000/mm³)
Sekundär (nach einem anregenden Ereignis)
- Zugrunde liegende Infektionen (z. B. Helicobacter Helicobacter Helicobacter pylori ( H. pylori H. pylori Helicobacter), HCV, Cytomegalovirus, Varicella-Zoster-Virus, EBV, HIV HIV Retroviren: HIV)
- Autoimmunerkrankungen (z. B. systemischer Lupus erythematodes Systemischer Lupus erythematodes Systemischer Lupus erythematodes (SLE))
- Lymphoproliferative Erkrankungen
Arzneimittelinduziert: Chinin, Sulfonamide Sulfonamide Sulfonamide und Trimethoprim, Heparin

Pathophysiologie und Klinik

Pathophysiologie

Anti-GPIIb/IIIa sind IgG-Antikörper, die von B-Zellen B-Zellen B-Zellen produziert werden.
Die Produktion wird durch CD4+-Helfer-T-Zellen angetrieben.
Milzmakrophagen sind die wichtigsten Antigen-präsentierenden Zellen.
Anti-GPIIb/IIIa-Antikörper binden an das Thrombozyten-Oberflächen-Glykoprotein.
Markierte Thrombozyten Thrombozyten Thrombozyten werden in der Milz Milz Milz durch Milzmakrophagen sequestriert.
Die Thrombozytenmorphologie bei ITP ist normal.
Eine gestörte Thrombopoese Thrombopoese Thrombozyten im Knochenmark Knochenmark Knochenmark: Zusammensetzung und Hämatopoese kann eine normale Anzahl zirkulierender Thrombozyten Thrombozyten Thrombozyten nicht aufrechterhalten.

Klinik

Beginn:

Akut:
- Häufigste Präsentation
- In der Regel nach einer Impfung Impfung Impfung oder Viruserkrankung (bis zu 6 Monate)
- Häufiger bei Kindern
- In der Regel innerhalb von 6 Monaten regredient
- Kann asymptomatisch sein
Chronisch:
- Besteht > 12 Monate
- Präsentiert sich normalerweise mit einer Autoimmunerkrankung oder chronischer Erkrankung
- Häufiger bei Erwachsenen
- Häufiger bei Frauen

Klinische Manifestationen:

Asymptomatisch:
- Viele Patienten sind asymptomatisch.
- Patienten mit einer Thrombozytenzahl > 50.000/mm³ haben selten Blutungssymptome.
- Bei manchen kann Müdigkeit das einzige Symptom sein.
Leicht:
- Thrombozytenzahl 30.000–50.000/mm³
- Petechien
- Längere Blutungszeit nach einer Verletzung
- Übermäßige Menstruationsblutung
- Nasenbluten
Mäßig:
- Thrombozytenzahl 10.000–30.000/mm³
- Leichte Blutergüsse
- Spontane Blutungen
- Purpura (nicht tastbar; normalerweise abhängige Bereiche)
Stark:
- Thrombozytenzahl unter 10.000/mm³
- Intrakranielle Blutung
- Gastrointestinale Blutung
- Potenziell hämorrhagischer Schock Schock Schock: Überblick möglich

Immune thrombocytopenic purpura - purple spots on legs — Immunthrombozytopenische Purpura (ITP):
Purpurische Hautläsionen
Bild:*“Extra-oral examination of patient” von Xiaowei Hong et al. Lizenz:* CC BY 4.0

Immune thrombocytopenia after bee venom therapy — Immunthrombozytopenische Purpura (ITP):
Purpurische Hautläsionen
Bild:*“Extra-oral examination of patient” von Xiaowei Hong et al. Lizenz:* CC BY 4.0

Diagnostik

Anamnese

Kürzliche Infektion
Medikamente
Chronische Grunderkrankungen
Spontane Blutergüsse, Blutungen nach leichten Traumata und/oder Nasenbluten
Starke Menstruation Menstruation Menstruationszyklus
Unerklärliche Müdigkeit
Familienanamnese Familienanamnese Vorsorgeuntersuchungen und Prävention im Erwachsenenalter (um andere Ursachen einer Thrombozytopenie Thrombozytopenie Thrombozytopenie auszuschließen)

Körperliche Untersuchung

Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion und Schleimhäute:
- Petechien
- Blutungen
- Nicht wegdrückbare Purpura
- Hämorrhagische Blasen in den Schleimhäuten („feuchte Purpura“; ein Prädiktor für schwerere Blutungen)
Manchmal keine körperlichen Auffälligkeiten
Splenomegalie Splenomegalie Splenomegalie ist nicht das Leitsymptom

Labor

Hämatologie:
- Blutbild: Thrombozytopenie Thrombozytopenie Thrombozytopenie ( Thrombozyten Thrombozyten Thrombozyten < 100.000 /mm³) ohne andere Auffälligkeiten
- Blutungszeit: verlängert
- PT, aPTT, INR: normal
Serologie:
- HIV HIV Retroviren: HIV/HCV zum Ausschluss einer krankheitsassoziierten Thrombozytopenie Thrombozytopenie Thrombozytopenie
- H. pylori H. pylori Helicobacter (assoziiert mit Immunthrombozytopenie)
- ANA bei Verdacht auf systemischen Lupus erythematodes
Blutausstrich: große Thrombozyten Thrombozyten Thrombozyten (kein universeller Befund)
Knochenmarksaspirat:
- Muss zur Diagnose nicht routinemäßig durchgeführt werden
- Wird nur durchgeführt, um andere Knochenmarkserkrankungen auszuschließen
- Zeigt eine normale oder erhöhte Anzahl von Megakaryozyten (normale Morphologie)

Therapie

Indikationen:

Thrombozyten Thrombozyten Thrombozyten < 30.000/mm³
Aktive Blutung

Leichte Blutung:

Thrombozytentransfusion
Glukokortikoide Glukokortikoide Glukokortikoide

Schwere Blutungen (GI/intrakraniell; Thrombozytenzahl:< 10.000/mm³):

Thrombozytentransfusion
Intravenöses Immunglobulin
Anti-D/Rho(D)-Immunglobulin:
- Für Patient*innen mit Rhesusfaktor Rhesusfaktor Blutgruppensysteme (Rh)+ Blutgruppe
- Sättigt Makrophagen Makrophagen Zellen des angeborenen Immunsystems mit Anti-D-beschichteten Erythrozyten Erythrozyten Erythrozyten
- Eine gewisse Hämolyse wird erwartet, verlangsamt jedoch die Zerstörung der Thrombozyten Thrombozyten Thrombozyten.

Zusätzliche Therapien bei aktiver/anhaltender Blutung:

Intravenöse Flüssigkeitsgabe/ Bluttransfusion Bluttransfusion Transfusionsprodukte
Auslösendes Trauma entfernen (falls vorhanden)
Einstellen des Konsums illegaler Drogen
Antifibrinolytische Therapie (Tranexamsäure)
Rekombinanter Faktor Ⅶa
Thrombopoietin-Rezeptor-Agonisten
Die Splenektomie ist der letzte Ausweg bei frustraner Behandlung.

Keine Blutungen und Thrombozytenzahl> 30.000/mm³:

Überwachen, beobachten, aufklären
Eine Behandlung ist nicht erforderlich.

Vermeiden:

Thrombozytenaggregationshemmer Thrombozytenaggregationshemmer Thrombozytenaggregationshemmer
Antikoagulanzien Antikoagulanzien Antikoagulanzien
Trauma

Rezidivierende/refraktäre Episoden:

Bei Steroidabhängigkeit: Eine Splenektomie ist eine sinnvolle Option.
Thrombopoietin-Rezeptor-Agonisten können in Betracht gezogen werden, wenn eine Splenektomie kontraindiziert ist.

Post-Splenektomie ITP/refraktär gegenüber Steroiden:

Thrombopoietin (Romiplostim, Eltrombopag)
Immunmodulatoren (Azathioprin, Cyclophosphamid, Rituximab Rituximab Immunsuppressiva)

Prognose

80 % der Kinder haben eine Spontanremission.
10 % der Erwachsenen haben eine Spontanremission (normalerweise innerhalb der ersten 6 Monate).
⅓–⅔ der Patient*innen erreichen mit Erstlinientherapien stabile, sichere Thrombozytenzahlen.
Die Mortalität ist nur geringfügig höher als die der Gesamtbevölkerung.

Differentialdiagnose

Von-Willebrand-Krankheit: die häufigste erbliche Blutgerinnungsstörung, die durch eine Anomalie des von-Willebrand-Faktors (vWF) verursacht wird. Blutergüsse und mukokutane Blutungen sind häufige Manifestationen. Die meisten Personen haben ein normales Blutbild und viele haben normale Gerinnungswerte, einige jedoch haben eine verlängerte aPTT. Die Behandlung erfolgt in der Regel mit Desmopressin.
Disseminierte intravaskuläre Gerinnung (Englisches Akronym: DIC): Eine Komplikation vieler Krankheiten, DIC ist ein Ungleichgewicht zwischen Pro- und Antikoagulanzien Antikoagulanzien Antikoagulanzien. Die Thrombusbildung führt zu einem übermäßigen Verbrauch von Thrombozyten Thrombozyten Thrombozyten, Gerinnungsfaktoren und Fibrinogen. Die Präsentation umfasst Anzeichen und Symptome einer Thrombozytopenie Thrombozytopenie Thrombozytopenie. Sie ist mit einer hohen Morbidität und Mortalität verbunden. DIC erfordert eine Notfallversorgung mit Blutprodukttransfusion und Behandlung des zugrunde liegenden Prozesses.
Thrombotisch-thrombozytopenische Purpura: eine angeborene oder erworbene Erkrankung aufgrund eines Mangels an der Metalloproteinase, die für den Abbau von vWF verantwortlich ist. Die wichtigsten Differentialdiagnosen der thrombotisch-thrombozytopenischen Purpura sind Immunthrombozytopenie und DIC (bei allen ist eine Thrombozytopenie Thrombozytopenie Thrombozytopenie vorhanden). Die Diagnose wird klinisch gestellt und durch Blutuntersuchungen und Blutausstriche gestützt. Die thrombotisch-thrombozytopenische Purpura ist akuter als die Immunthrombozytopenie und erfordert eine dringende Plasmapherese.
Purpura Schönlein-Henoch Purpura Schönlein-Henoch Purpura Schönlein-Henoch (PSH) (PSH): eine autoimmune Vaskulitis kleiner Gefäße, die sich typischerweise als Tetrade aus Bauchschmerzen, Hämaturie, Arthritis und purpurischem Hautausschlag Hautausschlag Generalisierte und lokalisierte Exantheme präsentiert. Die Diagnose wird üblicherweise klinisch gestellt und die Behandlung erfolgt meist supportiv.
Infektionen und Medikamente: Viele Infektionen und Medikamente können Thrombozytopenien durch mehrere nicht-immune Mechanismen verursachen. Beispiele sind Knochenmarksuppression, Hypersplenismus Hypersplenismus Splenomegalie und Thrombozytenverbrauch.

Quellen

Arnold, D., and Cunker, A. (2021). Immune thrombocytopenia (ITP) in adults: Clinical manifestations and diagnosis. In Leung, L. (Ed.), UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/immune-thrombocytopenia-itp-in-adults-clinical-manifestations-and-diagnosis (Zugriff am 3. März 2021).
Arnold, D., and Cunker, A. (2021). Immune thrombocytopenia (ITP) in adults: Initial treatment and prognosis. In Leung, L. (Ed.), UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/immune-thrombocytopenia-itp-in-adults-initial-treatment-and-prognosis (Zugriff am 3. März 2021).
Cines DB, Blanchette VS. Immune thrombocytopenic purpura. (2002). N Engl J Med 2002; 346:995. https://www.uptodate.com/contents/immune-thrombocytopenia-itp-in-adults-clinical-manifestations-and-diagnosis (Zugriff am 3. März 2021).
Rodeghiero F, Stasi R, Gernsheimer T, et al. (2009). Standardization of terminology, definitions and outcome criteria in immune thrombocytopenic purpura of adults and children: report from an international working group. https://www.uptodate.com/contents/immune-thrombocytopenia-itp-in-adults-clinical-manifestations-and-diagnosis/
Rationelle Diagnostik und Therapie in der Inneren Medizin in 2 Ordnern; Hrsg.: J. Meyer et al. ; Elsevier, 11/2018 Axel Matzdorff, Bernhard Wörmann: Diagnostik und Therapie der Immunthrombozytopenie. DMW 143, 1076 – 1081 (2018) Hanno Riess, Erhard Hiller: Hämorrhagische Diathesen. In: Possinger K., A.C. Regierer, J. Eucker: Facharztwissen Hämatologie Onkologie, Elsevier (2017), Seite 1033 – 1096