Endokarditis

Die Endokarditis ist eine entzündliche Erkrankung der innersten Schicht ( Endokard Endokard Anatomie des Herzens) des Herzens, die am häufigsten die Herzklappen betrifft. Sowohl infektiöse als auch nicht infektiöse Ätiologien können zu Vegetationen auf den Herzklappen führen. Patient*innen können sich mit unspezifischen Symptomen wie Fieber Fieber Fieber und Müdigkeit vorstellen. Wichtige klinische Untersuchungsbefunde sind ein neues oder verändertes Herzgeräusch und häufige extrakardiale Symptome wie Osler-Knoten, Janeway-Läsionen, Splitterblutungen unter den Nägeln und Roth-Flecken. Die Diagnose basiert auf klinischen Befunden, Blutkulturen und bildgebenden Verfahren, wie der Echokardiografie, dem kardialem MRT MRT Magnetresonanztomographie (MRT) oder CT, die Klappenvegetationen zeigen. Die Therapie umfasst intravenöse Antibiotika bei infektiösen Endokarditiden, die Behandlung der zugrunde liegenden Ursache bei nicht infektiösen Endokarditiden und bei Bedarf eine chirurgische Therapie.

Aktualisiert: 17.02.2023

Redaktionelle Verantwortung: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

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Überblick

Definition

  • Infektiöse Endokarditis (IE) wird durch eine Infektion oder Entzündung Entzündung Entzündung der innersten Schicht der Herzwand ( Endokard Endokard Anatomie des Herzens) verursacht, die am häufigsten die Herzklappen betrifft.
  • Die nicht-infektiöse Endokarditis (NIE) resultiert aus der Bildung von sterilen Thrombozyten- und Fibrinthromben an vorgeschädigten Herzklappen und am Endokard Endokard Anatomie des Herzens.

Epidemiologie

Infektiösen Endokarditis:

  • Häufigste Form der Endokarditis
  • Inzidenz: 3–10 Fälle pro 100.000 Personen pro Jahr
  • Zunehmend eher ältere Personen betroffen
  • M:W 2:1 (Gründe sind ungeklärt)

Nicht-infektiöse Endokarditis:

  • Selten
  • Rheumatische Endokarditis:
    • Altersgipfel: 3–15 Jahren
    • Treten seltener auf (frühzeitige Therapie bei beta-hämolysierenden Streptokokken Streptokokken Streptococcus)
    • 0,1–3 Prozent der Kinder mit rheumatischer Endokarditis entwickeln rheumatisches Fieber Fieber Fieber und bleibende Schäden

Ätiologie der infektiösen Endokarditis

Infektiöse Endokarditis kann durch zahlreiche Organismen verursacht werden; die folgende Liste zeigt die häufigsten Erreger aber nicht alle möglichen.

Ätiologien der nichtinfektiösen Endokarditis

Risikofaktoren und Pathophysiologie

Risikofaktoren

Die folgenden sind Risikofaktoren für eine IE:

  • Herzkrankheiten:
    • Rheumatische Herzerkrankungen
    • Klappenanomalien
    • Angeborene Fehlbildungen
    • Vorhandensein einer prothetischen Klappe
  • Alter > 60 Jahre
  • I.v. Drogenkonsum (betrifft am häufigsten die Trikuspidalklappe Trikuspidalklappe Anatomie des Herzens)
  • Schlechter Zahnstatus
  • Implantierte Geräte oder Katheter
  • Immunsuppression
  • Endokarditis in der Vorgeschichte

Infektiösen Endokarditis

  • Prädisponierende Faktoren:
    • Endokardiale Anomalien oder Verletzungen
    • Bakteriämie
  • Geschädigtes Endothel → Thrombozyten- und Fibrinablagerung → Anhaftung durch Mikroorganismen
  • Proliferation und Invasion von Organismen → Entzündung Entzündung Entzündung → Vegetationsentwicklung → Klappenzerstörung
  • Freisetzung septischer Embolien → embolische Komplikationen und/oder metastasierende Infektion
Pathologische Proben der chronischen bovinen fibrösen kalzifizierten Endokarditis

Pathologische Proben eines Patienten mit chronischer fibröser kalzifizierter Endokarditis:
a: Makroskopisches Präparat mit ausgedehnter Fibrose und Verdickung des Stromas (*) und ausgedehnter oberflächlicher Verkalkung (Pfeile)
b: Mikroskopisches Präparat der Läsion mit ausgedehnter Fibrose (*) und Verkalkung (Pfeile)

Bild: „Presence of Coxiella burnetti DNA in inflamed bovine cardiac valves” von BMC Veterinary Research. Lizenz: CC BY 4.0

Nicht-infektiöse Endokarditis

  • Endotheliale Verletzung der Klappen durch:
    • Traumata
    • Zirkulierende Immunkomplexe
    • Zytokine
    • Antigen-Antikörper-Reaktionen
  • Thrombozytenaktivierung und -ablagerung treten auf (oft während eines hyperkoagulierbaren Zustands).
  • Thrombus aus:
    • Fibrin
    • Immunkomplexen
    • Mononukleäre Zellen
  • Vegetationen werden leicht abgelöst → embolische Komplikationen

Klassifikation

Die infektiöse Endokarditis kann anhand des klinischen Verlaufs, der Art der Klappe und der Lokalisation weiter klassifiziert werden.

Nach klinischem Verlauf

Akute infektiöse Endokarditis:

  • Plötzliches Auftreten von Symptomen
  • Schnelles Fortschreiten
  • Größere Vegetationen
  • Betrifft häufig gesunde Herzklappen
  • Kann ohne Behandlung letal enden
  • Häufigste Ursache ist S. aureus S. aureus Staphylococcus

Subakute infektiöse Endokarditis (Endokarditis lenta):

  • Langsamerer Beginn der Symptome
  • Läuft langsames Fortschreiten (Wochen bis Monate)
  • Kleinere Vegetationen
  • Betrifft häufiger fehlgebildete oder vorgeschädigte Klappen
  • Patient*innen können monatelang unbehandelt überleben
  • Häufigste Ursache ist S. viridans

Nach Klappentyp

Nativklappen-Endokarditis:

Endokarditis bei prothetischer Klappe:

  • Weiter unterteilt in:
    • Früh:
      • < 60 Tage nach Klappenersatz
      • Oft durch Kontamination während der Operation
      • Gefahr durch multiresistente Erreger
    • Intermediär: 60–365 Tage nach Klappenersatz
    • Spät:
      • > 1 Jahr nach Klappenersatz
      • Häufig durch ähnliche Erreger wie bei der nativen Klappenendokarditis
  • Verbunden mit einem höheren Komplikations- und Mortalitätsrisiko

Nach Lokalisation

Linksseitige Endokarditis:

Rechtsseitige Endokarditis (am häufigsten bei intravenösem Drogenkonsum):

Klinik

Präsentation und Verlauf hängen von der Ätiologie, der Lokalisation der Vegetation und dem Schweregrad ab.

Allgemeine Anzeichen und Symptome

Folgendes wird bei IE häufiger als bei NIE beobachtet:

  • Fieber Fieber Fieber (bei Patient*innen mit Fieber Fieber Fieber unbekannter Ursache sollte der Verdacht auf eine Endokarditis bestehen)
  • Nachtschweiß
  • Müdigkeit
  • Appetitverlust
  • Gewichtsverlust
  • Myalgien und Arthralgien

Kardiale Befunde

Extrakardiale Befunde

Vor allem bei einer IE:

  • Splitterblutungen:
    • Kleine rote Verfärbungen unter den Nägeln
    • Durch Mikroembolien in Kapillaren Kapillaren Kapillaren
  • Osler-Knoten:
    • Schmerzhafte rote Knötchen an den Finger- und Zehenballen
    • Aufgrund von Immunkomplexablagerungen und Entzündungen
  • Janeway-Läsionen:
    • Kleine, schmerzlose, erythematöse Läsionen an den Handflächen oder Fußsohlen
    • Aufgrund septischer Embolien und Mikroabszesse
  • Roth-Spots:
    • Rote Flecken mit blassen Zentren bei der fundoskopischen Untersuchung
    • Aufgrund von Netzhautblutungen
  • Petechien
  • Konjunktivale Einblutungen

Eselsbrücke

Symptome einer IE können mit der Eselsbrücke „FROM JANE“ gelernt werden:

  • Fieber
  • Roth-Spots
  • Osler-Knoten
  • Müdigkeit
  • Janeway-Läsionen
  • Anämie
  • Nagelbetteinblutungen (Splitterblutungen)
  • Embolien

Systemische Embolie

Sowohl bei einer IE als auch bei einer NIE kann eine Embolie auftreten. Oft ist ein embolisches Ereignis der erste Hinweis auf eine NIE.

Andere Komplikationen

Diagnostik

Die Diagnose Endokarditis wird aus der Kombination aus klinischem Erscheinungsbild, bildgebenden Verfahren und der Mikrobiologie gestellt.

Echokardiografie

  • Transthorakales Echo (TTE):
    • Erstes diagnostisches Mittel
    • Ein negativer Befund schließt eine Endokarditis nicht aus
  • Transösophageales Echo (TEE):
    • Empfindlicher, aber invasiver
    • Sollte durchgeführt werden, wenn die TTE negativ ist und der Verdacht auf eine Endokarditis hoch ist
  • Befunde:
    • Vegetation
    • Abszess
    • Dehiszenz einer Klappenprothese
  • Kann die Ursache der Vegetationen nicht bestimmen (IE vs. NIE)

Zusätzliche Diagnostik

Labordiagnostik:

  • Die folgenden Befunde sind unspezifisch, können aber Hinweise auf eine IE geben:
    • Blutkulturen:
      • Verdacht auf IE: 2x Blutkulturen
      • Vor Beginn der Antibiotikagabe
      • Negative Blutkulturen schließen IE nicht aus.
    • Serologie:
      • Bei negativen Blutkulturen
      • Bei fehlendem Erregernachweis nach Massenspektrometrie
    • Blutbild:
    • Entzündungsparameter:
      • ↑ BSG
      • ↑ CRP
  • Folgendes kann bei einer NIE nützlich sein:
    • Antinukleäre Antikörper
    • Lupus Diagnostik
    • Antiphospholipid-Antikörper

Bildgebende Verfahren:

Elektrokardiogramm mit atrioventrikulärer Dissoziation

Ein EKG mit atrioventrikulärer Dissoziation bei einem Patienten mit S. viridans- Endokarditis

Bild: „Timing for pacing after acquired conduction disease in the setting of endocarditis” von Brancheau D, Degheim G, Machado C. Lizenz: CC BY 3.0

Duke-Diagnosekriterien

Die diagnostischen Duke-Kriterien sind eine Reihe klinischer Kriterien, die bei der Diagnose einer IE helfen können.

  • Zu erfüllende Bedingungen:
    • 2 Hauptkriterien oder
    • 1 Hauptkriterium plus 3 Nebenkriterien oder
    • 5 Nebenkriterien
  • Hauptkriterien:
    • Positive Blutkulturen (1 der folgenden):
      • Typischer Organismus für IE in 2 getrennten Blutkulturen
      • Anhaltend positive Kulturen
      • Positive Einzelkultur für Coxiella burnetii
    • Nachweis einer endokardialen Beteiligung in (1 der folgenden):
      • Echokardiografie
      • Schnittbildgebung
  • Zusätzliche Hauptkriterien nach ESC 2015:
    • Nachweis von paravalvulären Läsionen im Herz-CT
    • Nachweis einer abnormen Aktivität in der Umgebung eines Klappenersatzes in der PET/CT
  • Nebenkriterien:
    • Fieber Fieber Fieber > 38 °C
    • Risikofaktoren:
      • I.v. Drogenkonsum
      • Prädisponierende Herzerkrankung
    • Gefäßbefund:
      • Schwere arterielle Embolie
      • Janeway-Läsionen
      • Konjunktivale Blutungen
      • Septische Infarkte
      • Mykotisches Aneurysma
    • Immunologische Befunde:
    • Mikrobiologische Befunde in Kulturen, die die Hauptkriterien nicht erfüllen

Therapie

  • Möglichst eine Therapie durch ein „Endokarditis-Team“ anstreben:
    • Interdisziplinärer Ansatz konnte in Studien die Mortalität senken
    • Leitlinienempfehlung
    • Behandlung in einem Referenzzentrum
  • Verlauf und Prognose abhängig von Startzeitpunkt der Therapie

IE

Bei akuter Erkrankung ist eine sofortige Einleitung einer i.v.-Antibiotikagabe erforderlich.

NIE

  • Behandlung der Grunderkrankung
  • Ggf. Antikoagulation

Chirurgische Therapie

Intraoperativer Vegetationsbefund an der Aortenklappe

Intraoperativer Vegetationsbefund an der Aortenklappe bei einem Patienten mit Endokarditis

Bild: „A rare case of Candida parapsilosis endocarditis in a young healthy woman“ von Pelemiš, M., et al. Lizenz: CC BY 2.0

Prophylaxe

  • Antibiotika vor der Behandlung:
    • Hochrisiko-Verfahren:
      • Zahnärztliche Eingriffe mit Manipulation der Gingiva oder Schleimhaut
      • Verfahren an den Atemwegen mit Biopsie oder Manipulation der Schleimhaut
      • Risiko-Nutzen-Abwägung!
    • Prophylaxe für Hochrisikogruppen indiziert:
      • Prothetische Klappen
      • Unbehandelter zyanotische angeborene Herzkrankheit
      • Operierter Herzfehler mit Verwendung von prothetischem Material in den ersten 6 Monaten nach OP
      • Vorherige Episode einer Endokarditis
    • Antibiotika:
  • Gute Mundhygiene wirkt prophylaktisch

Differenzialdiagnosen

  • Kardiales Myxom: ein gutartiger Tumor und der häufigste Primärtumor des erwachsenen Herzens. Patient*innen können Anzeichen und Symptome einer Klappenobstruktion, Thromboembolie und Arrhythmien entwickeln. Die Diagnose wird durch Echokardiografie, kardiales MRT MRT Magnetresonanztomographie (MRT) oder kardiales CT gestellt. Wegen des erheblichen Risikos von Embolien und kardiovaskulären Komplikationen, einschließlich plötzlichem Tod, ist eine vollständige chirurgische Exzision erforderlich.
  • Prothetische Klappenthrombose: Eine unzureichende Antikoagulation nach Implantation einer Klappenprothese kann zu einer Thrombose der Klappe führen, die Patient*innen dem Risiko einer Thromboembolie und Klappenstenose oder Regurgitation mit der Folge einer Herzinsuffizienz aussetzt. Die Diagnose wird anhand der Anamnese und Echokardiografie gestellt. Die Behandlung variiert, kann jedoch eine thrombolytische Therapie, eine geeignete Antikoagulation und eine mögliche Herzoperation umfassen.
  • Lungenembolie Lungenembolie Lungenarterienembolie (LAE): Obstruktion der Lungenarterien, meistens aufgrund einer Thrombusmigration aus dem tiefen Venensystem. Anzeichen und Symptome sind pleuritische Brustschmerzen Brustschmerzen Brustschmerzen, Dyspnoe Dyspnoe Dyspnoe (Atemnot/Luftnot), Tachypnoe Tachypnoe Untersuchung der Lunge und Tachykardie. Schwere Fälle können zu hämodynamischer Instabilität oder Herz-Kreislauf-Stillstand führen. Ein Thorax-CT mit Angiografie ist die primäre Methode der Diagnose. Die Therapie umfasst Oxygenierung, Antikoagulation und thrombolytische Therapie bei instabilen Patient*innen.
  • Myokarditis Myokarditis Myokarditis: Entzündung Entzündung Entzündung des Herzmuskels, die ätiologisch infektiös oder nicht infektiös sein kann. Die Präsentation variiert, kann jedoch Anzeichen und Symptome einer Herzinsuffizienz und eines kardiogenem Schock Schock Schock: Überblick umfassen. Eine Echokardiografie kann eine globale systolische Dysfunktion zeigen, ein kardiales MRT MRT Magnetresonanztomographie (MRT) zeigt Ödeme und eine Endomyokardbiopsie kann eine definitive Diagnose liefern. Die Behandlung konzentriert sich auf die Behandlung der Herzinsuffizienz und der zugrunde liegenden Ursache.
  • Perikarditis Perikarditis Perikarditis: Entzündung Entzündung Entzündung des Herzbeutels infolge einer Infektion, einer Autoimmunerkrankung, einer Bestrahlung, einer Operation oder eines Myokardinfarkts. Klinisch zeigt sich eine Perikarditis Perikarditis Perikarditis mit Fieber Fieber Fieber, pleuritischen Brustschmerzen Brustschmerzen Brustschmerzen, die bei Rückenlage zunehmen, und einem Perikardreiben bei der Auskultation. Ein EKG EKG Normales Elektrokardiogramm (EKG) mit diffuser ST-Strecken-Hebung und ein Echo, das einen Perikarderguss Perikarderguss Perikarderguss und Perikardtamponade zeigt, können die Diagnose bestätigen.

Quellen

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  15. Deutsche Gesellschaft für Kardiologie & Euopean Society of Cardiology. (2015). ESC Pocket Guidelines: Infektiöse Endokarditis. https://leitlinien.dgk.org/files/10_2015_pocket_leitlinien_infektioese_endokarditis.pdf (Zugriff am 27.09.2022).

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Simon Veiser

Simon Veiser beschäftigt sich seit 2010 nicht nur theoretisch mit IT Service Management und ITIL, sondern auch als leidenschaftlicher Berater und Trainer. In unterschiedlichsten Projekten definierte, implementierte und optimierte er erfolgreiche IT Service Management Systeme. Dabei unterstützte er das organisatorische Change Management als zentralen Erfolgsfaktor in IT-Projekten. Simon Veiser ist ausgebildeter Trainer (CompTIA CTT+) und absolvierte die Zertifizierungen zum ITIL v3 Expert und ITIL 4 Managing Professional.

Dr. Frank Stummer

Dr. Frank Stummer ist Gründer und CEO der Digital Forensics GmbH und seit vielen Jahren insbesondere im Bereich der forensischen Netzwerkverkehrsanalyse tätig. Er ist Mitgründer mehrerer Unternehmen im Hochtechnologiebereich, u.a. der ipoque GmbH und der Adyton Systems AG, die beide von einem Konzern akquiriert wurden, sowie der Rhebo GmbH, einem Unternehmen für IT-Sicherheit und Netzwerküberwachung im Bereich Industrie 4.0 und IoT. Zuvor arbeitete er als Unternehmensberater für internationale Großkonzerne. Frank Stummer studierte Betriebswirtschaft an der TU Bergakademie Freiberg und promovierte am Fraunhofer Institut für System- und Innovationsforschung in Karlsruhe.

Sobair Barak

Sobair Barak hat einen Masterabschluss in Wirtschaftsingenieurwesen absolviert und hat sich anschließend an der Harvard Business School weitergebildet. Heute ist er in einer Management-Position tätig und hat bereits diverse berufliche Auszeichnungen erhalten. Es ist seine persönliche Mission, in seinen Kursen besonders praxisrelevantes Wissen zu vermitteln, welches im täglichen Arbeits- und Geschäftsalltag von Nutzen ist.

Wolfgang A. Erharter

Wolfgang A. Erharter ist Managementtrainer, Organisationsberater, Musiker und Buchautor. Er begleitet seit über 15 Jahren Unternehmen, Führungskräfte und Start-ups. Daneben hält er Vorträge auf Kongressen und Vorlesungen in MBA-Programmen. 2012 ist sein Buch „Kreativität gibt es nicht“ erschienen, in dem er mit gängigen Mythen aufräumt und seine „Logik des Schaffens“ darlegt. Seine Vorträge gestaltet er musikalisch mit seiner Geige.

Holger Wöltje

Holger Wöltje ist Diplom-Ingenieur (BA) für Informationstechnik und mehrfacher Bestseller-Autor. Seit 1996 hat er über 15.800 Anwendern in Seminaren und Work-shops geholfen, die moderne Technik produktiver einzusetzen. Seit 2001 ist Holger Wöltje selbstständiger Berater und Vortragsredner. Er unterstützt die Mitarbeiter von mittelständischen Firmen und Fortune-Global-500- sowie DAX-30-Unternehmen dabei, ihren Arbeitsstil zu optimieren und zeigt Outlook-, OneNote- und SharePoint-Nutzern, wie sie ihre Termine, Aufgaben und E-Mails in den Griff bekommen, alle wichtigen Infos immer elektronisch parat haben, im Team effektiv zusammenarbeiten, mit moderner Technik produktiver arbeiten und mehr Zeit für das Wesentliche gewinnen.

Frank Eilers

Frank Eilers ist Keynote Speaker zu den Zukunftsthemen Digitale Transformation, Künstliche Intelligenz und die Zukunft der Arbeit. Er betreibt seit mehreren Jahren den Podcast „Arbeitsphilosophen“ und übersetzt komplexe Zukunftsthemen für ein breites Publikum. Als ehemaliger Stand-up Comedian bringt Eilers eine ordentliche Portion Humor und Lockerheit mit. 2017 wurde er für seine Arbeit mit dem Coaching Award ausgezeichnet.

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Yasmin Kardi ist zertifizierter Scrum Master, Product Owner und Agile Coach und berät neben ihrer Rolle als Product Owner Teams und das höhere Management zu den Themen agile Methoden, Design Thinking, OKR, Scrum, hybrides Projektmanagement und Change Management.. Zu ihrer Kernkompetenz gehört es u.a. internationale Projekte auszusteuern, die sich vor allem auf Produkt-, Business Model Innovation und dem Aufbau von Sales-Strategien fokussieren.

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Leon Chaudhari ist ein gefragter Marketingexperte, Inhaber mehrerer Unternehmen im Kreativ- und E-Learning-Bereich und Trainer für Marketingagenturen, KMUs und Personal Brands. Er unterstützt seine Kunden vor allem in den Bereichen digitales Marketing, Unternehmensgründung, Kundenakquise, Automatisierung und Chat Bot Programmierung. Seit nun bereits sechs Jahren unterrichtet er online und gründete im Jahr 2017 die „MyTeachingHero“ Akademie.

Andreas Ellenberger

Als akkreditierter Trainer für PRINCE2® und weitere international anerkannte Methoden im Projekt- und Portfoliomanagement gibt Andreas Ellenberger seit Jahren sein Methodenwissen mit viel Bezug zur praktischen Umsetzung weiter. In seinen Präsenztrainings geht er konkret auf die Situation der Teilnehmer ein und erarbeitet gemeinsam Lösungsansätze für die eigene Praxis auf Basis der Theorie, um Nachhaltigkeit zu erreichen. Da ihm dies am Herzen liegt, steht er für Telefoncoachings und Prüfungen einzelner Unterlagen bzgl. der Anwendung gern zur Verfügung.

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Zach Davis ist studierter Betriebswirt und Experte für Zeitintelligenz und Zukunftsfähigkeit. Als Unternehmens-Coach hat er einen tiefen Einblick in über 80 verschiedene Branchen erhalten. Er wurde 2011 als Vortragsredner des Jahres ausgezeichnet und ist bis heute als Speaker gefragt. Außerdem ist Zach Davis Autor von acht Büchern und Gründer des Trainingsinstituts Peoplebuilding.

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Alexander Plath ist seit über 30 Jahren im Verkauf und Vertrieb aktiv und hat in dieser Zeit alle Stationen vom Verkäufer bis zum Direktor Vertrieb Ausland und Mediensprecher eines multinationalen Unternehmens durchlaufen. Seit mehr als 20 Jahren coacht er Führungskräfte und Verkäufer*innen und ist ein gefragter Trainer und Referent im In- und Ausland, der vor allem mit hoher Praxisnähe, Humor und Begeisterung überzeugt.

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