Epidurale Blutung

Epidurale Blutung

Eine Epiduralblutung (EDH) ist ein Ereignis, das durch eine Blutung in den Epiduralraum zwischen den Duralschichten der Meningen und dem Schädel Schädel Schädelknochen: Anatomie des Schädels, Aufbau und Funktion gekennzeichnet ist. Der primäre Mechanismus, der eine Blutung auslöst, ist ein Trauma (d.h. eine Verletzung des Kopfes), das eine Arterienverletzung verursacht. Am häufigsten verursacht es eine Verletzung der mittleren Meningealarterie. Epidurale Blutungen treten akut auf, normalerweise unmittelbar (Sekunden bis Stunden) nach einem Kopftrauma, mit einem veränderten Bewusstseinszustand, der von einem vorübergehenden Bewusstseinsverlust bis zum Koma Koma Koma reichen kann. Die Diagnose basiert auf dem klinischen Verdacht nach einem Kopftrauma und wird durch Neuroimaging (d.h. nativ Kopf-CT) bestätigt. Die Therapie umfasst die Stabilisierung, das Absetzen (möglicherweise die Aufhebung) aller Antikoagulanzien Antikoagulanzien Antikoagulanzien, die Überwachung auf einer neurologischen Intensivstation und einen neurochirurgischen Eingriff.

Redaktionelle Verantwortung: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

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Überblick

Definition

Eine Epiduralblutung (Epiduralhämatom = “EDH”) ist ein Ereignis, das durch eine Blutung in den Epiduralraum zwischen der Duralschicht der Meningen und dem Schädel Schädel Schädelknochen: Anatomie des Schädels, Aufbau und Funktion gekennzeichnet ist. Epidurale Blutungen resultieren in der Regel aus einem Trauma.

Hirnhäute und Hirnhauträume:
Das Bild zeigt die 3 Schichten (Dura Mater, Arachnoidal Mater und Pia Mater), die das Gehirn und das Rückenmark umgeben. Die Hirnhäute dienen als mechanischer Schutz des ZNS. Die Hirnhäute unterstützen auch die zerebralen und spinalen Blutgefäße und ermöglichen die Passage des Liquor. Der Subarachnoidalraum ist mit Liquor gefüllt. Nur der Subarachnoidalraum ist unter physiologischen Bedingungen ein echter Raum, während sich die Epidural- und Subduralräume nur aufgrund pathologischer Prozesse bilden. Der Subduralraum öffnet sich, wenn sich die Arachnoidea von der Dura mater trennt, am häufigsten aufgrund von Traumata und pathologischen Prozessen.
Image by Lecturio.

Unterschiedliche Formen von Hämatomen — Hirnhäute und Hirnhauträume:
Das Bild zeigt die 3 Schichten (Dura Mater, Arachnoidal Mater und Pia Mater), die das Gehirn und das Rückenmark umgeben. Die Hirnhäute dienen als mechanischer Schutz des ZNS. Die Hirnhäute unterstützen auch die zerebralen und spinalen Blutgefäße und ermöglichen die Passage des Liquor. Der Subarachnoidalraum ist mit Liquor gefüllt. Nur der Subarachnoidalraum ist unter physiologischen Bedingungen ein echter Raum, während sich die Epidural- und Subduralräume nur aufgrund pathologischer Prozesse bilden. Der Subduralraum öffnet sich, wenn sich die Arachnoidea von der Dura mater trennt, am häufigsten aufgrund von Traumata und pathologischen Prozessen.
Image by Lecturio.

Epidemiologie

Geschätzte Inzidenz: 1–4 % der traumatischen Kopfverletzungen
Begleitet von Schädelfrakturen in > 75 % der Fälle
Höchste Inzidenz bei jungen Erwachsenen im Alter von 20–30 Jahren
Selten bei älteren Erwachsenen > 50 Jahre
♂ > ♀ (5:1)

Ätiologie

Schädelhirntrauma:

Häufigste Ursache von EDH
Verursacht eine Verletzung der Gefäßstrukturen, die zwischen den duralen Meningealschichten und dem Schädel Schädel Schädelknochen: Anatomie des Schädels, Aufbau und Funktion verlaufen
Durch das Trauma werden Kräfte auf die Schädelbasis übertragen, wodurch Folgenden Strukturen verletzt werden:
- Mittlere meningeale Arterie (am häufigsten), wenn sie durch das Foramen spinosum verläuft
- A. meningealis anterior
- Nasennebenhöhlen Nasennebenhöhlen Nasennebenhöhlen
Beispiele:
- Autounfälle
- Stürze
- Angriffe

Nichttraumatische EDH:

Selten
Mögliche Ätiologien sind:
- Infektion:
  - Meningitis Meningitis Meningitis
  - Epiduraler Abszess
- Koagulopathie (erblich oder iatrogen)
- Durale Gefäßfehlbildungen
- Tumoren der Dura mater Dura mater Hirnhäute (Meningen)
- Neurochirurgische Komplikationen

Pathophysiologie

Gefäßverletzung

Ungefähr 90 % der Fälle von EDH resultieren aus arteriellen Blutungen:
- Ein Ast der mittleren Meningealarterie
- A. meningealis anterior
- Durale arteriovenöse (AV) Fistel am Vertex
Etwa 10 % der EDH-Fälle resultieren aus venösen Blutungen (Duralvenensinus).
Lokalalisation:
- EDH tritt in 75 % der Fälle im Schläfenbereich auf.
- EDH tritt bei Kindern mit gleicher Häufigkeit in den folgenden Regionen auf:
  - Temporal
  - Occipital
  - Frontal
  - Hintere Schädelgrube
In den meisten Fällen begleitet von einer Fraktur Fraktur Überblick über Knochenbrüche des Os temporale (Schläfenbein)

Hämatomausdehnung

Gefäßverletzungen führen zu einer Extravasation von Blut in den Epiduralraum, die zunächst durch venöses Shunt des Blutes kompensiert wird:
- Für das „luzide Intervall“ ist die Kompensation zuständig.
- Der Hirndruck ( ICP ICP Erhöhter intrakranieller Druck (ICP)) steigt mit der Hämatomausdehnung.
Die Hämatomexpansion kann asymptomatisch sein, bis das Volumen eine kritische Masse erreicht.
Wenn der ICP ICP Erhöhter intrakranieller Druck (ICP) aufgrund der Hämatomexpansion ansteigt, kommt es zu einer neurologischen Verschlechterung:
- Hirnparenchymverletzung
- Kompression/Herniation neurologischer Strukturen:
  - Verödung der Ventrikel
  - Nervus oculomotorius Nervus oculomotorius Überblick über die Hirnnerven (III.)→ Pupillenlähmung
  - Hirnstamm Hirnstamm Hirnstamm → Cushing-Reflex ( Bradykardie Bradykardie Bradyarrhythmien, Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie, Atembeeinträchtigung)
  - Pedunculi cerebri → Hemiparese
Progression ins Koma Koma Koma
Fortschreiten zum Tod

Klinik

Ein Kopftrauma ist die häufigste Ätiologie der EDH. Ein „luzides Intervall“ gefolgt von einer schnellen neurologischen Verschlechterung ist üblich.

Neurologische Symptome

Die Art der neurologischen Symptome/Anzeichen hängt weitgehend von den folgenden Merkmalen des Hämatoms ab:
- Lokalisation
- Größe
- Wachstumsrate
- Sehschärfe Sehschärfe Augenuntersuchung
Bewusstseinsverlust:
- Kann von kurzzeitigem Bewusstseinsverlust bis hin zum Koma Koma Koma reichen
- Typisch: kurzzeitiger Bewusstseinsverlust unmittelbar nach dem traumatischen Ereignis → spontane Erholung für eine gewisse Zeit → fortschreitende neurologische Verschlechterung durch fortschreitende Blutung und Hämatomausdehnung:
  - Die Periode verbesserten Bewusstseins wird als luzides Intervall bezeichnet.
  - Beobachtet in etwa 50 % der EDH-Fälle
  - Arterielle Blutungen: Das luzide Intervall dauert Stunden.
  - Venöse Blutungen: Das luzide Intervall dauert Tage bis Wochen
Kopfschmerzen
Übelkeit/ Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter
Schläfrigkeit
Verwirrung
Häufige Anzeichen:
- Hemiparese
- Krampfanfälle Krampfanfälle Krampfanfälle im Kindesalter
- Ipsilaterale Pupillenerweiterung
- Cushing-Reflex:
  - Bradykardie Bradykardie Bradyarrhythmien
  - Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie
  - Atemwegskompromiss

Diagnostik

Neuroimaging

CT ohne Kontrastmittel:

Bildgebungsverfahren der Wahl für:
- Akutes Kopftrauma
- Akuter Bewusstseinsverlust
- Verdacht auf EDH (und andere intrakranielle Blutungen)
Akute EDH erscheint als linsenförmige (bikonvexe) Blutansammlung hoher Dichte entlang der Konvexität der betroffenen Hemisphäre.
- Frisches Blut erscheint im CT mit hoher Intensität.
- Eine akute Blutentnahme ist leicht von der umgebenden Anatomie zu unterscheiden.
Das „Wirbelzeichen“ kann auch sichtbar sein:
- Heterogene Blutentnahme
- Zeigt akuten Blutaustritt an
- Eine Indikation für eine sofortige neurochirurgische Intervention
- Schlechter Prognoseindikator
In < 10 % der Fälle ist das Hämatom in der ersten CT möglicherweise nicht ohne weiteres erkennbar:
- CT vor ausreichender Blutansammlung durchgeführt
- Eine schwere Anämie Anämie Anämie: Überblick und Formen verringert die Dichte des Blutes.
- Eine schwere Hypotonie Hypotonie Hypotonie (aufgrund eines damit verbundenen Traumas, Blutverlust, Hypovolämie) führt zu einer langsamen Blutung.
- Eine venöse Blutungsquelle führt zu einer langsamen Blutung.

Kopf-MRT:

Weniger verbreitet und nicht so leicht verfügbar wie CT
Sensibler bei der Erkennung von intrakraniellen Blutungen im Vergleich zu CT ohne Kontrastmittel
Ergänzung zur CT in Fällen, in denen die anfängliche CT nicht diagnostisch ist, aber der klinische Verdacht auf EDH hoch ist
Kann das Vorliegen anderer intrakranieller Blutungen und/oder das Ausmaß der damit verbundenen intraparenchymalen Verletzungen aufdecken

Angiographie Angiographie Herzchirurgie:

Typischerweise nicht angezeigt für die Bewertung von EDH
Kann für die Erkennung atypischer Blutungsquellen nützlich sein

Kontraindizierte Verfahren

Lumbalpunktion:

Kontraindiziert bei Verdacht auf EDH
↑ ICP ICP Erhöhter intrakranieller Druck (ICP) aufgrund eines sich ausdehnenden Hämatoms erhöht das Risiko einer Herniation

Epiduralhämatom:
CT mit epiduralem Hämatom vor dem Operationsfeld nach Tumorresektion
Bild : “Ipsilateral remote hemorrhage in case 2. c, d CT showed an epidural hematoma in front of the surgical field after the tumor
resection” von Yu J. et al . Lizenz: CC BY 4.0 , bearbeitet von Lecturio.

Therapie

Akute EDH, insbesondere bei neurologischen Störungen oder Koma Koma Koma, ist eine akute neurologische Situation, die oft einen chirurgischen Eingriff erfordert. Das Versagen einer sofortigen Stabilisierung, Diagnose, Bewertung und Intervention kann zu hämorrhagischer Ausdehnung, parenchymaler Hirnverletzung, erhöhtem ICP ICP Erhöhter intrakranieller Druck (ICP), Hirnherniation und Tod führen.

Stabilisierung

Betroffene Personen sollten mit den Protokollen Advanced Trauma Life Support (ATLS)/Advanced Cardiac Life Support (ACLS) untersucht und stabilisiert werden.
Lebensbedrohliche Verletzungen sollten behandelt werden.
Hämodynamische Stabilität sollte erreicht/ beibehalten werden
Aufhebung der Antikoagulation
Kopf-CT ohne Kontrastmittel sobald wie möglich
Notwendige neurochirurgische Sprechstunde:
- Chirurgische/klinische Entscheidungsfindung
- Platzierung eines ICP-Überwachungsgerätes

Stratifizierung

Zu den Entscheidungswerkzeugen, die klinisch verwendet werden, um das operative oder nichtoperative Management zu bestimmen, gehören:

GCS-Score
Befunde des Kopf-CT:
- Gerinnseldicke
- Grad der Mittellinienverschiebung
- Vorhandensein von assoziierten Hirnläsionen
Neurologische Untersuchung
Vorhandensein von Pupillenlähmung
Schärfe von EDH
Vorhandensein von Komorbiditäten
Schwere des assoziierten Traumas
Alter: EDH, falls vorhanden, ist bei Personen > 55 Jahre selten und mit einer schlechteren Prognose verbunden.

Nichtoperatives Therapie

Kann geeignet sein für:
- Klinisch stabile Personen (GCS-Score > 8)
- Kleine Hämatome:
  - Gerinnseldicke < 15 mm
  - Geschätztes EDH-Volumen < 30 ml
- Fehlen von Anzeichen einer Hirnherniation basierend auf klinischer und/oder röntgenologischer Untersuchung:
  - Fehlende oder minimale Mittellinienverschiebung im CT (< 5 mm)
  - Fehlen einer direkten Visualisierung der Herniation im CT
  - Fehlen von körperlichen Untersuchungsbefunden eines erhöhten ICP ICP Erhöhter intrakranieller Druck (ICP) (z. B. Papillenödem, Anisokorie Anisokorie Physiologie und Anomalien der Pupille)
  - Fehlen eines erhöhten ICP ICP Erhöhter intrakranieller Druck (ICP) im Neuromonitoring (d. h. < 30 mm Hg)
Sollte auf einer neurologischen Intensivstation überwacht werden
Eine kontinuierliche ICP-Überwachung ist erforderlich.
Serielle Kopf-CT-Scans sollten 36 Stunden lang alle 6–8 Stunden durchgeführt werden.
Hämatom können sich über Wochen auflösen oder allmählich resorbieren.
Gelegentlich bleibt EDH bestehen und löst sich nicht spontan auf:
- Es kann zu Verkalkungen/Verknöcherungen kommen.
- Persistierende EDH ist eine Indikation zur neurochirurgischen Evakuierung.

Chirurgische Therapie

Kann geeignet sein für:
- Klinisch instabile Personen:
  - GCS-Score < 9
  - GCS-Score-Reduzierung um ≥ 2 vom Zeitpunkt der Verletzung bis zum Zeitpunkt der Auswertung
  - Vorhandensein von Pupillenlähmung
- Große Hämatome:
  - Gerinnseldicke > 15 mm
  - Geschätztes EDH-Volumen > 30 ml
- Vorhandensein des „Wirbelzeichens“
- Mittellinienverschiebung im CT um > 5 mm, unabhängig vom GCS-Score
- ICP ICP Erhöhter intrakranieller Druck (ICP) > 30 mm Hg
- Persistierendes EDH, das über Wochen nicht spontan resorbiert wird
Sollte bei betroffenen Personen, die diese Kriterien erfüllen, so schnell wie klinisch möglich durchgeführt werden (innerhalb von 1–2 Stunden nach Beginn der neurologischen Verschlechterung).
Operationstechniken:
- Die Kraniotomie Kraniotomie Neurochirurgie mit Hämatomevakuierung ist die am häufigsten durchgeführte Operationstechnik.
- Bohrlochtrepanation
- Dekompressive Kraniektomie
Die Identifizierung des Tätergefäßes und der Tamponade kann gleichzeitig erfolgen:
- Traditionelle Tamponade mit Ligaturen
- Endovaskuläre Embolisation der mittleren Meningealarterie

Prognose

Sterblichkeitsrate:
- Ca. 5–10 %, wenn:
  - GCS-Score > 8 bei Präsentation
  - Ein chirurgischer Eingriff sofort erfolgt (1–2 Stunden ab dem Zeitpunkt der Verletzung).
- Bis zu 55 % bei verzögertem chirurgischen Eingriff
Günstige Erholung nach 6 Monaten in 50–90 % der Fälle, wenn:
- GCS-Score > 8 bei Präsentation
- Ein chirurgischer Eingriff sofort erfolgt (1–2 Stunden ab dem Zeitpunkt der Verletzung).
Schlechte Prognoseindikatoren:
- Niedriger GCS-Score bei der Erstbewertung
- Vorhandensein von Pupillenlähmung
- Höheres Alter
- Verzögerter chirurgischer Eingriff
- Erhöhter ICP ICP Erhöhter intrakranieller Druck (ICP) in der postoperativen Phase
- Großes Hämatomvolumen
- Große Mittellinienverschiebung
- Vorhandensein des „Wirbelzeichens“
- Komorbide intrakranielle Pathologie:
  - Parenchymverletzung
  - Andere intrakranielle Blutungen (z. B. Subarachnoidalblutung Subarachnoidalblutung Subarachnoidalblutung (SAB) (SAH), Subduralhämatom (SDH))
  - Gehirnerschütterung Gehirnerschütterung Schädelhirntrauma
  - Hirnödem

Differenzialdiagnosen

Ischämischer Schlaganfall Ischämischer Schlaganfall Ischämischer Schlaganfall (Hirninfarkt): Ein ischämischer Infarkt des Hirnparenchyms, der durch einen Verschluss einer Hirnarterie durch atherosklerotische Läsionen oder kardioembolische Embolien verursacht wird. Ein ischämischer Schlaganfall Ischämischer Schlaganfall Ischämischer Schlaganfall (Hirninfarkt) zeigt sich mit neurologischen Defiziten und/oder einem veränderten mentalen Status/einem veränderten Bewusstseinszustand, der von der Größe und Lokalisation des Infarkts abhängt. Die Diagnose ist klinisch und wird durch Neuroimaging bestätigt. Die Behandlung umfasst eine anfängliche Stabilisierung, eine mögliche zerebrovaskuläre Intervention, die Behandlung identifizierbarer zugrunde liegender Ursachen (schwerer Bluthochdruck, Embolus) und die Behandlung kardiovaskulärer Risikofaktoren.
Andere hämorrhagische Hirnerkrankungen: Karotis-/Cerebralarteriendissektion, Epiduralblutung, intraparenchymale Blutung und subdurale Blutung Subdurale Blutung Subdurale Blutung sind andere hämorrhagische Manifestationen der Hirngefäße, die sich mit neurologischen Defiziten und/oder verändertem mentalem Status/verändertem Bewusstseinszustand präsentieren können. Die Diagnose wird klinisch gestellt und durch bildgebende Verfahren bestätigt. Die Behandlung hängt von der hämorrhagischen Ätiologie ab und umfasst eine anfängliche Stabilisierung, eine neurochirurgische/endovaskuläre Beratung, eine Behandlung des ICP ICP Erhöhter intrakranieller Druck (ICP) und eine Überwachung auf einer neurologischen Intensivstation.
Hypertensive Enzephalopathie: Neurologische Defizite und/oder veränderter mentaler Status/veränderter Bewusstseinszustand, die sich im Rahmen einer schweren Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie darstellen. Die Diagnose basiert auf erhöhtem Blutdruck und neurologischen Anzeichen/Symptomen. Neuroimaging ist nützlich, um ischämische oder hämorrhagische zerebrovaskuläre Unfälle auszuschließen.

Quellen

McBride, W. (2020). Intracranial epidural hematoma in adults. https://www.uptodate.com/contents/intracranial-epidural-hematoma-in-adults?search=epidural%20hematoma&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1 (Zugriff am 18.09.2021)
Khairat, A., Waseem, M. (2021). Epidural Hematoma. In StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK518982/ (Zugriff am 18.09.2021)
Maugeri, R., Anderson, D.G., Graziano, F., et al. (2015). Conservative vs. Surgical Management of Post-Traumatic Epidural Hematoma: A Case and Review of Literature. The American journal of case reports, 16, pp. 811–817. https://doi.org/10.12659/ajcr.895231 (Zugriff am 18.09.2021)
Mumenthaler, Mattle: Neurologie. 12. Auflage Thieme 2008, ISBN: 978-3-133-80012-9.
Deutsche Gesellschaft für Neurochirurgie. Schädel-Hirn-Trauma im Erwachsenenalter. AWMF-Leitlinie Nr. 008-001, Stand 2015. www.awmf.org