Kurzes abgeschlossenes unerklärliches Ereignis (BRUE)

Ein kurzes abgeschlossenes unerklärliches Ereignis (Englisches Akronym: BRUE) ist definiert als ein plötzliches, kurzes (< 1 Minute) Ereignis bei einem Kind < 1 Jahr alt, das zum Zeitpunkt der ärztlichen Vorstellung abgeklungen ist. Die Definition umfasst ≥ 1 Befund der Folgenden: Veränderung der Farbe (Zyanose oder Blässe), des Atemmusters (fehlend, vermindert oder unregelmäßig), des Muskeltonus (Hypertonie oder Hypotonie) oder des Bewusstseinszustandes. Die Ergebnisse beruhen auf einem Bericht eines Elternteils oder einer Betreuungsperson. Der neue Begriff wurde 2016 angenommen und sollte die zuvor verwendeten Begriffe "akutes lebensbedrohliches Ereignis" (Englisches Akronym: ALTE) und "beinahe plötzlicher Kindstod" ersetzen. Die Änderung der Terminologie sollte ein unerklärliches Ereignis nach einer gründlichen Untersuchung besser definieren, Gruppen mit hohem und niedrigem Risiko stratifizieren, diejenigen identifizieren, die eine weitere Untersuchung benötigen, und unnötige Tests und Einweisungen vermeiden. Wichtig ist, dass BRUE nur diagnostiziert werden kann, wenn es nach einer sorgfältigen Anamnese und körperlichen Untersuchung keine andere Erklärung für das Ereignis gibt.

Redaktionelle Verantwortung: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

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Überblick

Definition

Englisches Akronym: “brief resolved unexplained event” (BRUE)

BRUE ist definiert als eine plötzliche und unerklärliche Veränderung der Atmung, des Aussehens oder des Verhaltens eines Säuglings, die kurz (< 1 Minute, durchschnittlich 20-30 Sekunden) anhielt und vollständig abgeklungen ist.

Bei einer gründlichen Anamnese und körperlichen Untersuchung lässt sich keine andere Ursache für das Ereignis finden.
Weitere Kriterien zur Erfüllung der Diagnose sind:
- Kind < 1 Jahr
- 1 oder mehrere der folgenden Punkte:
  - Zyanose oder Blässe (aber keine Rötung)
  - Fehlende, verminderte oder unregelmäßige Atmung während des kurzen Ereignisses
  - Eine deutliche Veränderung des Tonus (Hyper- oder Hypotonie Hypotonie Hypotonie)
  - Ein verändertes Maß an Reaktionsfähigkeit

Änderung der Terminologie

Zuerst als akutes lebensbedrohendes Ereignis (Englisches Akronym: ALTE) bezeichnet und definiert als:

Ein Anfall, der auf die beobachtende Person beängstigend wirkt, und durch eine Kombination aus Atemstillstand, Farbveränderung, deutlicher Veränderung des Muskeltonus und Ersticken oder Würgen gekennzeichnet ist
Der Begriff “lebensbedrohlich” wurde gestrichen, da es keinen kausalen Zusammenhang zwischen ALTE und plötzlichem Kindstod (Englisches Akronym: SIDS SIDS Plötzlicher Kindstod) gibt:
- Die meisten SIDS-Todesfälle ereignen sich zwischen 12 und 6 Uhr morgens, die meisten ALTE-Episoden zwischen 8 und 20 Uhr.
- Die höchste Inzidenz von SIDS SIDS Plötzlicher Kindstod liegt zwischen dem 2. und 4. Lebensmonat; ALTE-Ereignisse treten im Alter von < 2 Monaten auf.
- Die Initiativen zur Prävention des SIDS SIDS Plötzlicher Kindstod (wie das Schlafen in Rückenlage) haben zu einem Rückgang der SIDS-Inzidenz geführt, aber haben die Häufigkeit von ALTE-Ereignissen nicht verändert.

BRUE betont, dass es bei einer gründlichen Anamnese und körperlichen Untersuchung keine andere Erklärung des Ereignisses gibt und Ersticken eines Kindes ausgeschlossen wurde.

Epidemiologie

Daten noch unvollständig aufgrund der Änderung von Begriff und Definition
Aktuelle Schätzungen des Auftretens: 0,5-0,6 % der gesunden termingerechten Säuglinge
0,6-0,8 % aller Besuche in der Notaufnahme bei Kindern < 1 Jahr
Häufig gleichzeitige Anamnese von:
- Schwierigkeiten bei der Fütterung
- Kürzlich aufgetretene Infektion der oberen Atemwege
- < 2 Monate alt
- Frühgeburtlichkeit
- Niedriges Geburtsgewicht
- Tabakkonsum der Mutter
- Erstgeborenes Kind

Ätiologie

Definitionsgemäß gibt es keine Erklärung oder Ursache für BRUE, aber häufige und wichtige nicht-BRUE Ursachen müssen identifiziert werden.

Allgemeine Bedingungen, die zu einem nicht-BRUE-Ereignis führen:

Gastroösophagealer Reflux bei Neugeborenen
Schwierigkeiten beim Füttern oder Schlucken Schlucken Gastrointestinale Motilität mit Laryngospasmus oder Aspiration
Neurologisch:
- Hirntumor
- Anfallsleiden
- Verhalten mit angehaltenem Atem
Bedingungen mit Einfluss auf die Hirnstamm-Atmungsregulation:
- Hydrozephalus Hydrozephalus Hydrozephalus bei Kindern
- Hirnmalformationen
Infektionen der Atemwege:
- Respiratorisches Synzytialvirus Respiratorisches Synzytialvirus Respiratorisches Synzytialvirus (RSV)
- Influenza Influenza Influenzaviren/Influenza
- Pertussis
Andere Infektionen:
- Meningitis Meningitis Meningitis
- Sepsis Sepsis Sepsis und septischer Schock

Weniger häufige Bedingungen, die zu einem nicht-BRUE-Ereignis führen:

Kardial:
- Kritische zyanotische Herzerkrankung
- Nicht diagnostizierte duktusabhängige Läsion bei Verschluss des offenen Ductus arteriosus Ductus Arteriosus Persistierender Ductus arteriosus (PDA) (PDA)
- Herzrhythmusstörungen
Metabolische Störungen:
- Krankheiten im Rahmen des Neugeborenen-Stoffwechselscreenings
- Assoziation mit Hypoglykämie Hypoglykämie Hypoglykämie, Elektrolytstörungen oder toxische Wirkungen von Metabolitenansammlungen
Obstruktion der oberen Atemwege:
- Obstruktive Schlafapnoe Obstruktive Schlafapnoe Obstruktive Schlafapnoe
- Anatomische Anomalien des Kopfes oder der Atemwege
Nicht-unfallbedingtes Trauma ( Kindesmisshandlung Kindesmisshandlung Kindesmisshandlung, -missbrauch, -vernachlässigung)
Sonstiges:
- Toxine, einschließlich unbeabsichtigt eingenommener Medikamente und Erkältungsmedikamente
- Anaphylaxie Anaphylaxie Typ-I-Allergie

Pathophysiologie

BRUE ist “unerklärlich”, d.h. der Mechanismus, der das Ereignis hervorruft, ist unbekannt. Eine gründliche Anamnese helfen jedoch bei der Feststellung, ob einem Ereignis eine Pathologie zugrunde liegt.

Untersuchung von Neugeborenen — Normales Baby bei der Untersuchung:
Die Atemfrequenz liegt bei 30-60/min; periodische Atemmuster werden bei Termingeborenen und Spätgeborenen beobachtet. Die Haut ist normalerweise rosa (was auf eine ausreichende Sauerstoffversorgung hinweist), die oberen und unteren Extremitäten haben einen Beugespannungstonus, und das Baby reagiert auf Stimulation.
Bild: “Newborn checkup” von Topato. Lizenz: CC BY 2.0

Atmung

Normale Atmung bei Säuglingen:

Atemfrequenz Atemfrequenz Untersuchung der Lunge 30-60/min
Gesunde Terminkinder und Spätgeborene (> 36 Wochen) zeigen manchmal “periodische Atemmuster”:
- Kurzes Muster von schneller Atmung und Pausen (10-15 Sekunden lang)
- Nicht mit Farbveränderungen oder Verhaltensänderungen verbunden
- Bei Messung möglicherweise leichte/kurze Entsättigung und Bradykardie Bradykardie Bradyarrhythmien ohne Interventionsnotwendigkeit
Aufklärung der Eltern über die periodische Atmung als eine normale Variante, die außerhalb der Neugeborenenperiode auftritt

Apnoe (> 20 Sekunden Pause) als mögliche Folge von:

Frühgeborenen-Apnoe (idiopathische Auflösung)
Obstruktive Apnoe mit paradoxen Bewegungen des Zwerchfells und der oberen Atemwege aufgrund von:
- Infektion der oberen Atemwege
- Infektion der unteren Atemwege
- Laryngospasmus: häufig assoziiert mit Reflux oder Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter
Zentrale Apnoe

Tonus

Normaler Säuglingstonus:

Normaler Muskeltonus: sowohl die oberen als auch die unteren Extremitäten überwiegend beugeseitig angespannt (in Rückenlage)
Im Vergleich zu Terminkindern weisen Frühgeborene einen geringeren Muskeltonus auf.

Hypotonie Hypotonie Hypotonie (verminderter Muskeltonus):

Säugling in Rückenlage “froschähnlich”
Abduzierte Hüften und abnorm gestreckte untere Gliedmaßen
Reduzierte Spontanaktivität

Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie (erhöhter Muskeltonus):

Spastik:
- Muskeln mit abnormen Verkürzungs- und Verlängerungsreaktionen
- Klappmesser-Widerstand bei der passiven Muskeluntersuchung
Opisthotonus: kontinuierliche Nacken- und Rumpfbeugung

Wachsamkeit/Bewusstsein

Prüfung auf die normale Reaktion auf Erregungsmanöver (taktile Stimulation) und schmerzhafte Reize (Sternum-Reibung)

Klinik

Bericht über das Ereignis

Kind im Alter von < 1 Jahr bei normalem derzeitigen Untersuchungszustand und Anamnese der Eltern/Betreuenden über das beobachtete Ereignis
Die folgenden Angaben sind erforderlich, um festzustellen, ob es sich um ein BRUE handelt und ob es sich um ein Ereignis mit geringem oder hohem Risiko handelt:
- Beschreibung der Atmung, der Farbe, des Tonus, des Aussehens der Augen und/oder der abgegebenen Geräusche
- Dauer
- Vorangegangene Aktivität/Ereignis
- Jegliche Intervention (z.B. CPR)
- Schwangerschaftsalter bei der Geburt des Babys und aktuelles Alter (bei Eintritt des Ereignisses)

Unterscheidung zwischen anderen Ereignissen

Anamnestische Angaben, die auf andere Erklärungen für das Ereignis hinweisen:

Fütterungsprobleme:
- Gastroösophagealer Reflux: häufig bei Säuglingen, von leicht bis schwer
- Refluxverstärkung bei Überfütterung
- Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter oder Aufstoßen als Hinweis auf gastroösophagealen Reflux oder Laryngospasmus
Atemprobleme bei Frühgeborenen: Apnoe bei Frühgeborenen tritt typischerweise bei einem Geburtsalter von weniger als 37 Wochen auf.
Neurologische Probleme:
- Anfallsleiden:
  - Häufig noch Bewusstseinseintrübung des Kindes
  - Möglich als tonisch-klonische Bewegungen oder wiederholte Krämpfe
- Hirntumor:
  - Entwicklungsverzögerungen
  - Schlechte Nahrungsaufnahme und Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter
- Atemanhaltendes Verhalten bei einigen älteren Säuglingen: oft während des Beginns des Schreiens
- Hirnstammanomalien oder Läsionen mit zentraler Apnoe: Zyanose im Schlaf
Kardiologische Probleme:
- Anamnese eines Herzgeräusches oder einer bekannten Läsion
- Schlechte Ernährung und Wachstum
Infektionen:
- Apnoe als predominantes Symptom vor Husten vor allem bei RSV, Pertussis und Influenza Influenza Influenzaviren/Influenza (insbesondere im Alter von weniger als 60 Tagen)
- Verändertes Bewusstsein bei Sepsis Sepsis Sepsis und septischer Schock, Meningitis Meningitis Meningitis
Hinweise auf ein nicht unfallbedingtes Trauma ( Kindesmisshandlung Kindesmisshandlung Kindesmisshandlung, -missbrauch, -vernachlässigung):
- Ungeklärte blaue Flecken oder Frakturen
- Subkonjunktivale oder retinale Blutungen
- Gerissenes Frenulum bei einem jungen Säugling
- Inkonsistente Ereignisanamnese
- Frühere Episoden
Gifte oder Medikamente zu Hause:
- Vor allem bei älteren, mobileren Kleinkindern: orale Exploration
- Einschließlich pflanzlicher oder homöopathischer Medikamente und frei verkäuflicher Erkältungsmittel

Bild eines Babys mit Keuchhusten — Ein Säugling mit Pertussis:
Das Erscheinungsbild der Infektion ist atypisch und kann Augenbläschen, Zyanose, subcostale/intercostale Einziehungen, Würgereiz und Apnoe umfassen.
Bild: “6379” von CDC. Lizenz: Public Domain

Diagnostik

BRUE wird diagnostiziert, wenn es keine andere Erklärung für das Ereignis gibt. Daher ist eine gründliche Anamnese und Untersuchung von entscheidender Bedeutung.

Anamnese

Schlief das Baby, war es wach oder weinte es, als das Ereignis eintrat?
War die Atmung abwesend, flach oder verstärkt?
Betrifft die Zyanose oder Blässe den gesamten Körper oder ist sie lokal begrenzt?
War der Tonus des Babys vermindert ( Hypotonie Hypotonie Hypotonie), erhöht ( Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie) oder tonisch-klonisch (möglicher Krampfanfall)?
Waren die Augen des Babys offen? Gab es eine Augenaxendeviation?
Hat das Baby Würgegeräusche gemacht oder einen Stridor gezeigt? Waren Objekte in der Nähe?
Hat das Baby gespuckt oder erbrochen? Wie war das zeitliche Verhältnis zu einer Fütterung?
Wer hat das Ereignis beobachtet? Wie lange hat es gedauert? War ein Eingreifen erforderlich, um das Ereignis aufzulösen?
Hat geschultes medizinisches Personal eingegriffen?
Außerdem:
- Geburtsanamnese und bisheriger Verlauf
- Familienanamnese Familienanamnese Vorsorgeuntersuchungen und Prävention im Erwachsenenalter (einschließlich BRUE oder SIDS SIDS Plötzlicher Kindstod eines Geschwisterkindes)
- Medikamente (einschließlich freiverkäuflicher oder pflanzlicher/homöopathischer)
- Bekannte Allergien
- Vorherige ähnliche Ereignisse

Körperliche Untersuchung

BRUE wird bei einer unauffälligen Untersuchung eines Termingeborenen, das sich wieder im Ausgangszustand befindet, angenommen.
Messungen von Gewicht, Größe und Kopfumfang
Vitalparameter und Pulsoxymetrie
Untersuchung auf Anzeichen eines Traumas
Vordere Fontanelle Fontanelle Schädelknochen: Anatomie des Schädels, Aufbau und Funktion sollte weich und flach sein.
Normale Wachsamkeit und Tonus für das Alter
Bewertung von Atmung und Atemgeräuschen
Herzauskultation (auf mögliche Herzgeräusche Herzgeräusche Herztöne und Herzgeräusche) und Pulsstatus
Normale Entwicklung für das Alter ohne dysmorphe Merkmale

Therapie

Die Säuglinge werden in ein niedriges Risiko (wenig Untersuchung erforderlich) und ein hohes Risiko (möglicherweise weitere Untersuchungen, Überwachung und Beobachtung erforderlich) eingestuft.

BRUE mit geringem Risiko

Kriterien:

Asymptomatisch
> 60 Tage alt
Bei Frühgeburt Frühgeburt Vorzeitige Wehentätigkeit und Frühgeburt: geboren ≥ 32 Wochen Gestationsalter Gestationsalter Schwangerschaft: Diagnostik, mütterliche Physiologie und Routineversorgung, jetzt ≥ 45 Wochen postkonzeptionelles Alter
Nicht mehr als 1 BRUE-Ereignis
BRUE-Dauer < 1 Minute
Keine erfolgte Reanimation durch ausgebildetes medizinisches Personal
Keine Anamnese mit Anzeichen einer Infektion, Kindesmisshandlung Kindesmisshandlung Kindesmisshandlung, -missbrauch, -vernachlässigung, Toxin oder angeborene/metabolische Störung
Kein plötzlicher und unerklärlicher Tod eines Geschwisterkindes in der Familienanamnese Familienanamnese Vorsorgeuntersuchungen und Prävention im Erwachsenenalter
Keine auffälligen Befunde bei der körperlichen Untersuchung

Minimale Therapie:

Beobachtung der kontinuierlichen Pulsoximetrie kurzzeitig für 1-4 Stunden
Nachuntersuchung beim Hausarzt innerhalb von 24 Stunden
Optional:
- Serienkontrollen
- EKG EKG Normales Elektrokardiogramm (EKG) zur Bewertung des QT-Intervalls
- Testung auf respiratorische Viren
- Pertussis-Test
Weitere Laboruntersuchungen, Bildgebung und Überwachung werden NICHT empfohlen.
Aufklärung der Eltern über BRUE: Es besteht kein Zusammenhang zwischen BRUE und SIDS SIDS Plötzlicher Kindstod.
Ggf. Vergabe von Ressourcen für CPR

BRUE mit hohem Risiko

Hochrisikokinder (erfüllen nicht die Kriterien für ein geringes Risiko):

Pulsoximetrie für mindestens 4 Stunden
Erwägung einer Krankenhauseinweisung
Folgende Untersuchungen auf häufige oder gezielte Erkrankungen, je nach Erscheinungsbild und Verdacht:
- EKG EKG Normales Elektrokardiogramm (EKG)
- Großes Blutbild
- Elektrolyte Elektrolyte Elektrolyte
- Laktat (wenn eine mögliche Stoffwechselerkrankung in Betracht gezogen wird)
- Venöses Blutgas
- Virustest (RSV, Pertussis, Influenza Influenza Influenzaviren/Influenza)
- Überprüfung des Neugeborenenscreenings
- Toxikologische Untersuchung
- EEG
- MRI
- Skelettuntersuchung (bei Verdacht auf Kindesmisshandlung Kindesmisshandlung Kindesmisshandlung, -missbrauch, -vernachlässigung)
- Ophthalmologische Untersuchung
Überwachung zu Hause:
- Eingeschränkte Nutzung möglich
- Keine Korrelation zur Verringerung von SIDS SIDS Plötzlicher Kindstod
- Fall zu Fall Entscheidung

Klinische Relevanz

Frühgeborenen-Apnoe: eine Episode von Apnoe (und manchmal damit verbundener Bradykardie Bradykardie Bradyarrhythmien) > 20 Sekunden bei Säuglingen < 37 Wochen alt. Die Inzidenz nimmt mit dem Grad der Frühgeburtlichkeit zu und verschwindet bis 43 Wochen nach der Geburt. Die Frühgeborenen-Apnoe ist auf die Unreife der Atemregulation zurückzuführen.
Plötzlicher Kindstod Plötzlicher Kindstod Plötzlicher Kindstod (Englishes Akronym: SIDS SIDS Plötzlicher Kindstod): der plötzliche und unerwartete Tod eines Säuglings, der bei der Autopsie ungeklärt bleibt. Die meisten Fälle treten im Alter von 1-4 Monaten auf. Zu den Risikofaktoren gehören Rauchen, Alkohol- und Drogenkonsum der Mutter, ein niedriger sozioökonomischer Status, mänliches Geschlecht und Frühgeburtlichkeit. Die Schlafposition wurde als einer der Hauptrisikofaktoren ermittelt. Seit der Einführung des Schlafens in Rückenlage ist die Rate deutlich und schrittweise zurückgegangen. Darüberhinaus klären Kinderärzt*innen zur Prävention des SIDS SIDS Plötzlicher Kindstod auf.
Gastroösophagealer Reflux bei Neugeborenen: eine häufige Erkrankung bei Neugeborenen und jüngeren Säuglingen. Das Spektrum des gastroösophagealen Refluxes bei Neugeborenen kann von leichtem Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter bis hin zu stillem Reflux reichen. Zu den Symptomen gehören Aufgeregtheit beim Füttern, Verbiegen, Husten oder Würgen. Der Mechanismus des scheinbaren Erstickens, des Würgens und des obstruktiven Atemmusters ist wahrscheinlich ein Laryngospasmus und hängt nicht unbedingt mit dem Schweregrad des Refluxes zusammen. Die Behandlung umfasst häufiges und anregendes Aufstoßen, 15-20 Minuten aufrechtes Halten nach dem Füttern und die Vermeidung von Überfütterung (in der Regel bei Flaschenkindern). Manchmal sind vegane Milch, angedickte Nahrung oder eine Säuresuppressionstherapie angezeigt. Zusätzliche Tests sind in der Regel nicht erforderlich, und die meisten Säuglinge wachsen aus der Krankheit heraus.

Quellen

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Kliegman, R., St. Geme, J. (2019). Nelson Textbook of Pediatrics. Ed. 21. Pages 2167–2179.
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Tieder, Joel, et al. “Brief Resolved Unexplained Events (Formerly Apparent Life-Threatening Events) and Evaluation of Lower-Risk Infants”. Retrieved March 18, 2021, from https://pediatrics.aappublications.org/content/137/5/e20160590#sec-4 (Zugriff am 18. März 2021).
Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) – Ständige Kommission Leitlinien. (S1) Leitlinie “Prävention des Plötzlichen Säuglingstods”. AWMF-Registriernummer 063-002. https://register.awmf.org/assets/guidelines/063-002l_S1_Pravention-des-ploetzlichen-Saeuglingstodes_2018-07-abgelaufen.pdf (Zugriff am 09. November 2022).