Stumpfes Abdominaltrauma: Diagnostik & Therapie

Stumpfes Abdominaltrauma

Abdominaltraumata werden nach ihrem Verletzungsmechanismus in stumpfe oder penetrierende Bauchverletzungen unterteilt. Bei einem stumpfen Bauchtrauma können Darm, Milz Milz Milz, Leber Leber Leber, Nieren Nieren Niere und Beckenorgane verletzt werden. Stumpfe Bauchtraumata sind in 70 % der Fälle durch Verkehrsunfälle bedingt. Das Ausmaß und die genaue Art der traumatischen Bauchverletzung können durch eine angemessene Anamnese und körperliche Untersuchung identifiziert und durch geeignete bildgebende Verfahren bestätigt werden. Die Behandlung hängt von der Stabilität der Patient*innen und der genauen Art der Verletzung ab.

Redaktionelle Verantwortung: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

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Überblick

Definition

Bei einer stumpfen Bauchverletzung kommt es zu einer Schädigung des Bauches und/oder der Bauchorgane infolge eines Aufpralls mit einem stumpfen (nicht durchdringenden) Gegenstand oder einer stumpfen Oberfläche. Der Peritonealraum wird nicht eröffnet.

Epidemiologie und Ätiologie

Stumpfe Bauchtraumata sind in 70 % der Fälle durch Verkehrsunfälle bedingt.
Weitere Ursachen:
- Arbeitsunfälle
- Gewalteinwirkung durch z. B. Stürze oder Schläge auf den Bauch
- Sportunfälle
Am häufigsten verletzte Organe: parenchymatöse Organe wie Milz Milz Milz und Leber Leber Leber.

Anatomie

Bauchhöhle (Cavitas abdominalis):
- Unterteilung in intrathorakale und abdominale Segmente (Oberbauch und Unterbauch)
- Lokalisation zwischen Thorax und Becken
- Das intrathorakale Segment umfasst:
  - Zwerchfell Zwerchfell Zwerchfell (Diaphragma)
  - Leber Leber Leber
  - Milz Milz Milz
  - Magen Magen Magen
  - Colon transversum Colon transversum Colon, Caecum und Appendix vermiformis
- Das abdominale Segment umfasst:
  - Einen Großteil des Dünndarms
  - Anteile des Dickdarms
Retroperitonealraum:
- Raum zwischen Pertioneum parietale und der hinteren Bauchwand
- Schwer zugänglich bei körperlicher Untersuchung und Peritonealspülung
- Enthaltene Strukturen:
  - Aorta abdominalis
  - V. cava inferior
  - Pankreas Pankreas Pankreas: Anatomie und Funktion
  - Niere
  - Harnleiter
  - Teile des Duodenums (Zwölffingerdarms) und des Colons (Dickdarms)
Becken: enthält Beckenorgane (Blase, Gebärmutter Gebärmutter Uterus, Cervix uteri und Tuba uterina/Eierstöcke oder Prostata Prostata Prostata)

Abdomen anatomy illustration — Intraabdominale Organe:
Das Abdomen enthält viele Organe, die bei einem stumpfen Trauma verletzt werden können. Am häufigsten werden Leber und Milz verletzt.
Bild : *“Anatomy of the human abdomen'” von Tvanbr. Lizenz:* Public Domain

Large vessels of the abdomen — Intraabdominale Organe:
Das Abdomen enthält viele Organe, die bei einem stumpfen Trauma verletzt werden können. Am häufigsten werden Leber und Milz verletzt.
Bild : *“Anatomy of the human abdomen'” von Tvanbr. Lizenz:* Public Domain

Pathophysiologie

Ein stumpfes Bauchtrauma kann durch mehrere pathologische Prozesse bedingt sein:

Dezelerationstrauma:
- Durch Scherkräfte reißen Organe und Gefäße von ihren Befestigungspunkten am Peritoneum Peritoneum Peritoneum und Retroperitoneum.
Quetschung:
- Anteriore Kräfte klemmen Organe zwischen der vorderen Bauchwand und dem hinteren Brustkorb ein.
- Solide Organe sind empfindlich gegenüber dem Mechanismus der Verletzung.
Externe Kompression:
- Ein direkter Schlag oder externe Kompression gegen eine starre, feste Struktur
- Hohlorgane sind durch einen plötzlichen intraabdominalen Druckanstieg stärker gefährdet.

Diagnostik

Aufgrund der Vielzahl und Schwere von Verletzungen, die mit einem stumpfen Bauchtrauma verbunden sind, sind eine schnelle, aber sorgfältige Anamnese und körperliche Untersuchung erforderlich, um eine bildgebende Untersuchung zu ermöglichen.

Anamnese

Mechanismus des Traumas:
- Kann auf die Schwere der Verletzung hinweisen
- Verkehrsunfall:
  - Sitzposition im Auto
  - Weitere Todesopfer im Auto
  - Ausmaß des Eindringens in das Auto
Zeitpunkt des Traumas
Anamnese früherer Traumata
Drogen- (illegal und verschreibungspflichtig) oder Alkoholkonsum durch die Patient*innen
Letzte Mahlzeit oder Flüssigkeitseinnahme des Betroffenen: wichtig für Intubations-/Anästhesie-Überlegungen
Chirurgische Vorgeschichte

Körperliche Untersuchung

Beurteilung von Atemwegen, Atmung, Kreislauf (ABC):
- Atemweg:
  - Suchen nach Fremdkörpern, die die Atemwege blockieren (lockere Zähne Zähne Anatomie der Zähne sind häufige Fremdkörper bei Traumata mit hoher Gewalt)
  - Beurteilung, ob die Trachea Trachea Trachea verletzt wurde (eine Trachealverletzung deutet auf eine erschwerte Intubation hin)
  - Achten auf ungewöhnliche Atemgeräusche (ein Stridor deutet auf eine Verengung durch einen Fremdkörper oder ein Ödem hin)
- Atmung:
  - Achten auf die Bewegung der Brustwand Brustwand Brustwand auf gleichmäßige und spontane Atmung (ungleichmäßige Brustbewegungen deuten auf „flail Chest“ hin)
  - Achten auf Atemgeräusche (gedämpfte oder ungleichmäßige Atemgeräusche können auf einen Pneumothorax Pneumothorax Pneumothorax oder Hämothorax hinweisen)
- Kreislauf:
  - Pulse an allen 4 Extremitäten (eine Tachykardie deutet auf eine hämodynamische Instabilität oder Pneumothorax Pneumothorax Pneumothorax hin)
  - Beurteilung der Kapillarnachfüllung an den Extremitäten
Weitere Untersuchungen:
- Untersuchung des Betroffenen von Kopf bis Fuß
- Untersuchungsergebnissen sind die Grundlage für eine weiterführende Bildgebung
- Äußere Verletzungen sollten eine Untersuchung auf entsprechende innere Verletzungen veranlassen.
- Wenn der Betroffene wach und schmerzfrei ist, sind die spezifischsten Symptome eines stumpfen Bauchtraumas:
  - Bauchschmerzen
  - Spannungen im Bauch
  - Prellungen oder Hämatome
  - Schwellungen
- Anzeichen für eine schwere intraabdominale Verletzung:
  - Sicherheitsgurt-Zeichen (Englisches Akronym: “Seat belt sign”)
  - Hypotonie Hypotonie Hypotonie
  - Druckschmerz und Loslassschmerz
  - Auftreibungen des Bauches
  - Schutzhaltung
  - Begleitende Femurfraktur

Bildgebende Verfahren

FAST (fokussierte Beurteilung mit Sonographie für Traumata): wird bei allen Patient*innen (stabil oder instabil) durchgeführt, um nach intraperitonealem Blut, Flüssigkeit und Perikarderguss Perikarderguss Perikarderguss und Perikardtamponade zu suchen:
- Hämodynamisch instabile Patient*innen:
  - Positiv FAST → notfallmäßige Laparotomie Laparotomie Laparotomie und Laparoskopie
  - Negativ FAST → Suche nach extraabdominalen Blutungsquellen (Femurfraktur)
  - Zweideutiges FAST → diagnostische Peritoneallavage oder Stabilisierung und Computertomographie Computertomographie Computertomografie (CT) (CT)
- Hämodynamisch stabile Patient*innen:
  - Positiv FAST → notfallmäßige Laparotomie Laparotomie Laparotomie und Laparoskopie
  - Negativ FAST, geringes Risiko für intraabdominale Verletzungen → Beobachtung
  - Negatives oder nicht eindeutiges FAST mit hohem Risiko für intraabdominale Verletzungen → CT
Röntgen Röntgen Röntgen: Orientierung an Untersuchungsbefund:
- Röntgen-Thorax: kann freie intraperitoneale Luft zeigen, Herniation von Bauchinhalt
- Röntgenaufnahme des Beckens: Knochenfrakturen des Beckens können eine Quelle von Blutungen oder Blasenverletzungen sein.
CT Abdomen mit Kontrastmittel:
- Bildgebung der Wahl für stabile Patient*innen
- Informationen über retroperitonealen Strukturen, Zwerchfell Zwerchfell Zwerchfell (Diaphragma) und solide Bauchorgane.

Ein positiver FAST-Befund zeigt eine Flüssigkeitsansammlung im Morrison-Pouch
Bild: „Morrisons-with-fluid.jpg“ von Rossdonaldson1. Lizenz: CC0 1.0

Weitere diagnostische Verfahren

Hämatokrit-Bestimmung:
- < 30 % deutet auf eine intraabdominale Verletzung hin
- Ein normaler Hämatokrit schließt schwere Verletzungen nicht aus.
Urinanalyse: Blut weist auf eine schwere Nierenschädigung hin
Leberfunktionstest Leberfunktionstest Leberfunktionstest
Diagnostische Peritoneallavage:
- Invasives Verfahren zur Beurteilung des Vorhandenseins von Blut in der Bauchhöhle: Ein Katheter wird in die Bauchhöhle eingeführt und Flüssigkeit wird abgesaugt und bewertet.
Explorative Laparoskopie Laparoskopie Laparotomie und Laparoskopie

Merkmale von Bauchverletzungen nach Organ

**Tabelle: Zeichen von Bauchverletzungen nach Organ**
Verletztes Organ	Zeichen
Duodenum Duodenum Dünndarm	Sicherheitsgurt-Zeichen (Englisches Akronym: “Seat belt sign”) Spätere Manifestation möglich Verbunden mit einer Chance Frakturen (Hyperflexionsverletzung, die die L1-Wirbelsäule betrifft → tritt nur beim Tragen des Hüftgurts auf)
Milz Milz Milz	Hypotonie Hypotonie Hypotonie, Tachykardie Im Zusammenhang mit Frakturen der unteren linken Rippen Rippen Brustwand Schmerzen in der linken Brustwand Brustwand Brustwand
Leber Leber Leber	Hypotonie Hypotonie Hypotonie, Tachykardie Assoziiert mit rechtsseitigen Rippenfrakturen Schmerzen im rechten oberen Quadranten
Becken	Makrohämaturie Strukturelle Instabilität Peripelvine Ekchymosen
Niere	Hämaturie Flankenschmerz

Stumpfes Bauchtrauma — Sicherheitsgurt-Zeichen (Englisches Akronym: “Seat belt sign”):
Hautverletzungen oder Quetschungen im Muster eines Sicherheitsgurts weisen auf erhebliche Kräfte hin, die bei einem Verkehrsunfall wirken und können auf eine ernsthafte zugrunde liegende Verletzung hinweisen.
Bild : *“Figure 2” von Abbas et al. Lizenz:* CC BY 2.0.

Therapie

Eine sorgfältige Untersuchung kann Hinweise auf verletzte Organe liefern und die weitere Behandlung bestimmen.

**Tabelle: Therapie von Bauchverletzungen nach Organ**
Verletztes Organ	Therapie
Duodenum Duodenum Dünndarm	Stabile Patientinnen: Konservative Therapie 9 Stunden Überwachungszeitraum Kontrolluntersuchungen des Abdomens Hochrisikopatientinnen mit negativem CT: 9 Stunden Überwachungszeitraum Kontrolluntersuchungen des Abdomens Hochrisikopatient*innen mit positivem CT: Einlieferung ins Krankenhaus Eine Laparotomie Laparotomie Laparotomie und Laparoskopie kann erforderlich sein.
Milz Milz Milz	Stabile Patientinnen: Konservative Therapie Überwachung Vermeiden von anstrengenden Aktivitäten für 6–8 Wochen. Patientinnen mit schweren multiplen Verletzungen: sofortige Entfernung der Milz Milz Milz (Splenektomie) Impfung Impfung Impfung: Alle Patientinnen mit ausgedehnter Milzverletzung müssen gegen eingekapselte Mikroorganismen geimpft werden. Haemophilus Haemophilus Haemophilus influenzae* Streptococcus pneumoniae Meningokokken
Leber Leber Leber	Stabile Patientinnen: Konservative Therapie Instabile Patientinnen oder Patient*innen mit Anzeichen einer sich verschlechternden Leberschädigung: Transkatheter-Embolisation Packing und begrenzte Operation
Becken	Bestimmen des Vorhandenseins von Hämoperitoneum durch FAST, CT, +/- diagnostische Peritoneallavage. Externe Fixierung minimiert Blutungen. Angiographie Angiographie Herzchirurgie mit Embolisation zur Kontrolle der arteriellen Blutung Uroperitoneum (Urin in der Bauchhöhle) → erfordert eine chirurgische Blasenreparatur
Niere	Stabile Patient*innen: konservative Therapie Bei schweren Verletzungen: Stents können benötigt werden, wenn eine Obstruktion mit einem Gerinnsel vorliegt. Eine Nephrektomie ist die letzte Therapieoption.

Klinische Relevanz

Penetrierende Bauchverletzung: typischerweise eine Verletzung der Bauchhöhle durch eine Schusswunde oder Stichwunde. Am häufigsten verletzte Strukturen sind Dünndarm Dünndarm Dünndarm, gefolgt von Dickdarm Dickdarm Colon, Caecum und Appendix vermiformis, Leber Leber Leber und Gefäßstrukturen. Die Therapie besteht aus einer explorativen Laparotomie Laparotomie Laparotomie und Laparoskopie.
Milzverletzung: Bei stumpfen Verletzungen sind Leber Leber Leber und Milz Milz Milz die am häufigsten verletzten Organe. Normalerweise ist eine Milzverletzung mit Frakturen der unteren linken Rippe verbunden. Zu den Symptomen einer Milzverletzung gehören Hypotonie Hypotonie Hypotonie, Tachykardie, Bauchschmerzen, Schmerzen in der linken Brustwand Brustwand Brustwand und Schmerzen in der linken Schulter (übertragene Schmerzen aufgrund von einer Reizung des Zwerchfellnervs durch eine Milzblutung).
Beckenverletzung: Beckenverletzungen und Beckenfrakturen Beckenfrakturen Beckenfrakturen gehören zu den schlimmsten Komplikationen stumpfer Bauchverletzungen. Klinische Merkmale sind Hypotonie Hypotonie Hypotonie, Schmerzen bei Bewegung, Makrohämaturie und peri-pelvine Ekchymosen. Eine digitale rektale Untersuchung digitale rektale Untersuchung Prostatakarzinom-Screening ist wichtig, um eine Verletzung des Rektums zu erkennen und die Prostata Prostata Prostata zu lokalisieren. Die Behandlung beschränkt sich in der Regel auf eine symptomatische und unterstützende Behandlung, manchmal kann jedoch eine chirurgische Stabilisierung erforderlich sein.
ABC-Beurteilung: Die ABC-Beurteilung ist ein Ansatz zur Behandlung kritisch kranker Patient*innen. Atemwege, Atmung und Kreislauf sind die wichtigsten ersten Schritte, die bei der Begegnung mit solchen Patient*innen durchgeführt werden müssen. Die Schritte sind leicht an viele Situationen anpassbar, einschließlich bei nicht reagierenden Patient*innen, Herzstillstand und kritischen oder traumatisierten Patient*innen. Für Traumapatient*innen umfasst das ABC-Schema die Primärerhebung, die Erstbeurteilung und das Behandeln von Verletzungen.

Quellen

Nishijima DK, Simel DL, Wisner DH, & Holmes JF. (2012). Does this adult patient have a blunt intra-abdominal injury? JAMA. Apr 11;307(14):1517-27. doi: 10.1001/jama.2012.422. PMID: 22496266; PMCID: PMC4966670.
Isenhour JL, & Marx J. (2007). Advances in abdominal trauma. Emerg Med Clin North Am. Aug;25(3):713-33, ix. doi: 10.1016/j.emc.2007.06.002. PMID: 17826214.
Newgard CD, Lewis RJ, & Jolly BT. (2002). Use of out-of-hospital variables to predict severity of injury in pediatric patients involved in motor vehicle crashes. Ann Emerg Med. May;39(5):481-91. doi: 10.1067/mem.2002.123549. PMID: 11973555.
Rivara FP, Koepsell TD, Grossman DC, & Mock C. (2000). Effectiveness of automatic shoulder belt systems in motor vehicle crashes. JAMA. Jun 7;283(21):2826-8. doi: 10.1001/jama.283.21.2826. PMID: 10838652.
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Ruchholtz, Steffen et al.: Essentials – Intensivkurs zur Weiterbildung: Orthopädie und Unfallchirurgie essentials. 2. Auflage. Thieme Verlag; 2013. DOI: 10.1055/b-0034-62148