Plattenepithelkarzinom

Überblick

Definition

Das kutane Plattenepithelkarzinom, veraltet Spinaliom, ist ein maligner Tumor der Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion, der aus epidermalen Keratinozyten hervorgeht.

Epidemiologie

• Inzidenz in Europa: 22-35/100.000 Einwohner/Jahr
• Zweithäufigster Hauttumor nach dem Basalzellkarzinom Basalzellkarzinom Basalzellkarzinom
• Macht etwa 20 % aller nicht-melanozytären Hautkrebsarten aus
• Männer > Frauen
• Die Inzidenz nimmt mit dem Alter zu.
• Inzidenz höher bei Menschen mit hellem Hauttyp

Risikofaktoren

• Exposition gegenüber ultravioletter (UV) Strahlung:
  • UVB: Primärfaktor
  • Auch die UVA-Exposition durch Solarium und Phototherapie erhöht das Risiko.
• Exposition gegenüber ionisierender Strahlung
• Karzinogene:
  • Arsen
  • Radon
• Immunsuppression:
  • HIV HIV Retroviren: HIV
  • Immunsuppressive Medikamente
• Genetik Genetik Grundbegriffe der Genetik:
  • Eine positive Familienanamnese Familienanamnese Vorsorgeuntersuchungen und Prävention im Erwachsenenalter erhöht das Risiko.
  • Genetische Syndrome mit erhöhtem Risiko für ein Plattenepithelkarzinom:
    • Xeroderma pigmentosum (autosomal rezessiv vererbter Defekt, der die DNA-Reparaturenzyme betrifft)
    • Epidermolysis bullosa (blasenbildende Hauterkrankung)
    • Okulokutaner Albinismus Albinismus Albinismus (Störung der Melaninsynthese)
    • Epidermodysplasia verruciformis (erhöhtes Risiko für HPV HPV Humane Papillomaviren (HPV) und Plattenepithelkarzinome)
• Chronische Inflammation:
  • Brandnarben, chronische Ulzera, entzündliche Dermatosen, Fistelgänge
  • Plattenepithelkarzinom, das in einer chronischen Wunde entsteht: Marjolin-Ulkus
• HPV-Infektion
• Weniger gut definierte Risikofaktoren:
  • Rauchen
  • Medikamente (Voriconazol, Azathioprin, Thiazid-Diuretika)
  • Nahrungsergänzungsmittel (z. B. Selen Selen Spurenelemente)

Pathophysiologie

Molekulare Pathogenese

• Mehrstufiger Prozess mit Akkumulation genetischer und epigenetischer Veränderungen
• Mehrere Gene und Signalwege beteiligt:
  • TP53 (Tumorsuppressorgen) Mutationen:
    • Häufiges frühes Ereignis bei der Karzinogenese Karzinogenese Karzinogenese
    • Bei 90 % der Plattenepithelkarzinome festgestellt und in der Regel UV-bedingt
    • Auch bei aktinischer Keratose gefunden
  • Andere Mutationen betreffen NOTCH, HRAS und CDKN2A
• Multiple Keimbahn-Einzelnukleotid-Polymorphismen beeinflussen ebenfalls die Tumorentstehung und betreffen Loki, die mit Folgendem assoziiert sind:
  • Hautpigmentierung
  • Zellvermittelte Immunität
  • Anti-apoptotische Signalwege und Zellproliferation

Vorläuferläsionen des kutanen Plattenepithelkarzinoms

• Aktinische Keratose Aktinische Keratose Aktinische Keratose (AK):
  • Proliferation atypischer epidermaler Keratinozyten
  • Risikofaktoren ähnlich denen des Plattenepithelkarzinoms
  • Progressionsrate zum Plattenepithelkarzinom: 0,1–20 %
  • Vollständige Spontanregression oder Persistenz in Form einer aktinischen Keratose möglich
• Morbus Bowen Morbus Bowen Morbus Bowen und Erythroplasie de Queyrat:
  • Von Keratinozyten ausgehendes Carcinoma in situ der Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion
  • Wächst langsam und ist größenprogredient über viele Jahre
  • Meist solitäre, rote oder braun-rote, scharf- und meist unregelmäßig begrenzte, gering erhabene Plaque
  • Am gesamten Integument möglich; vor allem lichtexponierte Hautareale (Gesicht, Hände) sind betroffen.
  • Bei Befall des Penis Penis Penis wird von einer Erythroplasie de Queyrat Erythroplasie de Queyrat Morbus Bowen und Erythroplasie de Queyrat gesprochen.

Klinik

Allgemeine klinische Präsentation

Lokalisation:

Das Plattenepithelkarzinom kann auf jeder Hautoberfläche vorkommen, einschließlich Rumpf, Extremitäten, Gesicht sowie Mund- und Anogenitalschleimhaut.

Zu etwa 80% im Kopfbereich (UV-Exposition) auftretend

• Bei Personen mit hellem Hauttyp: am häufigsten in sonnenexponierten Bereichen
• Bei Personen mit dunklem Hauttyp:
  • Mehrheit der Läsionen in nicht sonnenexponierten Bereichen
  • Bis zu 40 % entstehen durch chronisch vernarbende Läsionen.

Morphologie:

• Gut differenziert:
  • Verhärtete hyperkeratotische Knoten, Plaques oder Papeln
  • +/– Ulzeration
• Schlecht differenziert:
  • Fleischige granulomatöse Papeln oder Knoten (Hyperkeratose fehlt meist)
  • Kann Bereiche mit Ulzeration, hämorrhagischen Läsionen und Nekrose aufweisen

Farbe: variiert von fleischfarben bis erythematös

Symptome:

• Meist asymptomatisch, kann aber mit Schmerzen und Juckreiz einhergehen
• Bei Hochrisiko-Läsionen können Parästhesien auftreten, was auf eine lokale perineurale Invasion hindeutet.

Klinische Varianten

Marjolin-Ulkus:

• Aggressives Plattenepithelkarzinom, das selten als Folge chronischer Hautirritationen auftritt
• Im Bereich chronischer Hautwunden
  • Verbrennungsnarben
  • Nicht heilende Ulzerationen (z. B. venöse Ulcera cruris)

Keratoakanthom:

• Benigner Tumor des Hautepithels, ausgehend von Zellen des Haarfollikels
• Halbkugeliger, solitärer Tumor mit zentralem Hornpfropf, der typischerweise in seiner Mitte eingedellt ist 

Verruköses Karzinom:

• Präsentation in Form großer blumenkohlartige Warze
• Lokalisationen: oral, anogenital oder plantar

Plattenepithelkarzinom der Lippe: Knoten oder Plaque normalerweise auf der Unterlippe

Orales Plattenepithelkarzinom: Ulkus, Knoten oder Plaque in der Mundhöhle

Diagnostik und Staging

Diagnostischer Ansatz

Anamnese:

• Übermäßige Sonneneinstrahlung (beruflich oder in der Freizeit)
• Strahlenbelastung
• Positive Familienanamnese Familienanamnese Vorsorgeuntersuchungen und Prävention im Erwachsenenalter, genetische Störungen
• HIV HIV Retroviren: HIV, Immunsuppressiva Immunsuppressiva Immunsuppressiva
• Anamnese anderer Hautkrebsarten oder Papillome
• Chronische schlecht heilende Wunden (bei Marjolin-Ulkus)

Körperliche Untersuchung:

• Es sollte eine gründliche Hautuntersuchung durchgeführt werden, um ggf. Begleitläsionen zu identifizieren.
• Untersuchung auf Lymphadenopathie Lymphadenopathie Lymphadenopathie, die auf bereits fortgeschrittene Erkrankung hinweisen kann

Dermatoskopie:

• Morbus Bowen Morbus Bowen Morbus Bowen und Erythroplasie de Queyrat: Gruppierte Punkt/Knäuel-Gefäße sowie Schuppung, das Erythem tritt eher in den Hintergrund
• Invasives Plattenepithelkarzinom:
  • Auflichtmikroskopisch imponieren weiße Kreise, Keratinmassen, ein zentraler Hornpfropf, Hämorrhagien

Biopsie:

• Muss zur endgültigen Diagnosestellung durchgeführt werden
• Techniken: Shaving, Stanze oder Exzision
• Carcinoma in situ Histopathologie:
  • Atypische Keratinozyten ohne Infiltration der Dermis Dermis Haut: Aufbau und Funktion
  • Meist mit verdickter Epidermis Epidermis Haut: Aufbau und Funktion und Hyperkeratose des Stratum corneum
• Invasives Plattenepithelkarzinom-Histopathologie:
  • Atypische Keratinozyten mit Basalmembran- und Dermisinfiltration
    • Gut differenziert: Keratinozyten erscheinen mit nahezu normalen Kernen und reichlich Zytoplasma
    • Schlecht differenziert: anaplastische Keratinozyten, die mehr Kernatypien mit weniger Zytoplasma aufweisen; zahlreiche Mitosen
  • Eine perineurale Infiltration bedeutet ein schlecht differenziertes Plattenepithelkarzinom mit metastasierendem Potenzial.
  • Immunhistochemische Färbung für schlecht differenzierte (anaplastische) Läsionen: positiv auf Zytokeratin

Ausbreitungsdiagnostik (Evaluation von Metastasen)

• Metastasierungsrate: 2–5 %
• Evaluation von Lymphknoten Lymphknoten Lymphsystem:
  • Lymphknoten Lymphknoten Lymphsystem sind die häufigste Lokalisation für Metastasen:
    • Lippe und Mund: submentale Lymphknoten Lymphknoten Lymphsystem
    • Nase Nase Anatomie der Nase und Wange: submandibuläre Lymphknoten Lymphknoten Lymphsystem
    • Äußeres Ohr: retroauikuläre Lmphknoten
    • Vordere Kopfhaut, Stirn, Schläfe: Parotislymphknoten
    • Hintere Kopfhaut: okzipitale Lymphknoten Lymphknoten Lymphsystem
  • Palpable Lymphknoten Lymphknoten Lymphsystem können folgendermaßen untersucht werden
  • Lymphknotensonografie
    • Feinnadelaspiration
    • Chirurgische Exzision und pathologische Untersuchung
  • Bildgebende Untersuchungen bei metastasensuspekter Erkrankung
    • CT
    • MRT MRT Magnetresonanztomographie (MRT)
• Wenn keine auffälligen Lymphknoten Lymphknoten Lymphsystem vorhanden sind, ist eine Bildgebung bei folgenden Hochrisikomerkmalen abzuwägen:
  • vertikale Tumordicke (>6 mm)
  • horizontaler Tumordurchmesser (≥ 2 cm)
  • histologische Differenzierung (> Grad 3)
  • Desmoplasie
  • Perineurales Wachstum
  • Lokalisation (Unterlippe, Ohr)
  • Immunsuppression (iatrogen oder erkrankungsbedingt)
• Weitere Lokalisationen für Metastasen:
  • Lunge Lunge Lunge: Anatomie
  • Leber Leber Leber
  • Gehirn
  • Knochen Knochen Aufbau der Knochen

Stadieneinteilung

Tumor-Lymphknoten-Metastasen (TNM)-System :

Gilt nur für Plattenepithelkarzinome im Kopf-Hals-Bereich (Lippe, Ohr, Gesicht, Kopfhaut und Hals).

• Stadium 0: Carcinoma in situ
• Stadium I:
  • Tumor 2 cm oder weniger in größter Ausdehnung
  • Keine Metastasierung Metastasierung TNM-Klassifikation: Grading, Staging und Metastasierung in Lymphknoten Lymphknoten Lymphsystem oder andere Organe
• Stadium II:
  • Tumor mehr als 2 cm, aber nicht mehr als 4 cm in größter Ausdehnung
  • Keine Metastasierung Metastasierung TNM-Klassifikation: Grading, Staging und Metastasierung in Lymphknoten Lymphknoten Lymphsystem oder andere Organe
• Stadium III:
  • Tumor mehr als 4 cm in größter Ausdehnung oder oberflächliche Knocheninvasion oder perineurale Invasion oder tiefe Invasion jenseits des subkutanen Fettgewebes
  • Oder Läsion jeder Größe mit Metastase(n) in einem regionären Lymphknoten Lymphknoten Lymphsystem, 3 cm oder weniger in größter Ausdehnung

• Stadium IV: Läsion jeder Größe mit Fernmetastasen

Therapie

Behandlungsansatz

Standardchirurgische Exzision:

• Therapie der ersten Wahl
• Schnittränder sollten tumorfrei sein und histologisch kontrolliert werden
• Im Allgemeinen mit Sicherheitsabstand von 4–6 mm (Low-Risk-Läsionen) oder 10 mm (High-Risk-Läsionen)

Mikrographisch kontrollierte Chirurgie nach Mohs:

• Möglichst knappe Exzision des klinisch sichtbaren Tumors, dann histologisch komplette Darstellung der Schnittkanten
• Vorteile: Hautdefekt so gering wie möglich, somit insbesondere für kosmetisch sensible Bereiche geeignet, hohe Sensitivität gegenüber Tumorausläufern am Schnittrand

Alternativen zur Operation:

• Kryotherapie: Sollte Präkanzerosen oder in situ Karzinomen (M. Bowen, Erythroplasie) vorbehalten bleiben und beim invasiven Plattenepithelkarzinom nur im Ausnahmefall (umschriebene, oberflächliche Tumore bei Personen höheren Alters) durchgeführt werden.
• Topische Fluorouracil und photodynamische Therapie sind zusätzliche Optionen für Morbus Bowen Morbus Bowen Morbus Bowen und Erythroplasie de Queyrat.

Bestrahlungstherapie:

• Selten als Therapie der ersten Wahl eingesetzt
• Im Falle von allgemeiner oder lokaler Inoperabilität, zu erwartendem ungünstigem kosmetischem Ergebnis oder der Operationsverweigerung, bietet die definitive Radiotherapie eine Erfolg versprechende Alternative zur Operation.
• Postoperativ verbessert die Strahlentherapie die lokale Rezidivfreiheit nach R1- und R2-Resektionen sowie regionär bei positivem Lymphknotenstatus.

Systemische Behandlung:

• Zytotoxische Chemotherapie: Indiziert bei Tumoren im Stadium III und IV bei Betroffenen < 70 Jahren mit einem Karnofsky-Index > 60 %. Die Zielsetzung ist palliativ, eine Heilung ist nicht zu erwarten.
• Therapie der ersten Wahl für das metastasierte Plattenepithelkarzinom: Cisplatin + 5-FU (oder orale Analoga)
• Bei Metastasen oder lokal fortgeschrittener Erkrankung, die einer Operation oder Strahlentherapie nicht zugänglich ist: Programmierter Death-Ligand 1 (PD-L1) oder PD-L1-Inhibitor: Cemiplimab

Prognose

• Die Prognose ist abhängig von der Tumordicke und Lokalisation. Sie ist bei adäquatem operativem Vorgehen günstig
• Letalität: 2 % versterben am Plattenepithelkarzinom der  Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion
• Prognose bei Fernmetastasierung: Schlechte Prognose, Überlebenszeit <2 Jahre
• Metastasierungsrisiko: Ca. 3–6 %, in Subgruppen (z.B. Immunsupprimierte) erhöht

Differentialdiagnosen

• Seborrhoische Keratose: benigne Neoplasie hervorgehend aus unreifen Keratinozyten, die häufig bei älteren Menschen auftritt. Die seborrhoische Keratose ist gut abgegrenzt, wachsartig und hat ein aufgeklebtes Aussehen.
• Aktinische Keratose Aktinische Keratose Aktinische Keratose (AK): Präkanzeröse Läsion, die sonnenexponierte Bereiche (z. B. Kopfhaut und Hände) bei älteren Menschen betrifft. Aktinische Keratose Aktinische Keratose Aktinische Keratose (AK) erscheint als schuppige, leicht erhabene Läsion, die schließlich zu einem invasivem Plattenepithelkarzinom fortschreiten kann.
• Entzündliche Hauterkrankungen: Psoriasis Psoriasis Psoriasis vulgaris (Schuppenflechte), Ekzeme, Pyoderma gangraenosum, venöse Stauungsulzera. Alle diese Erkrankungen können sich mit schuppigen, rosa oder fleischfarbenen Plaques, Flecken und Knoten präsentieren.
• Andere maligne Hauterkrankungen: Das Basalzellkarzinom Basalzellkarzinom Basalzellkarzinom ist die wichtigste Differentialdiagnose. Das Basalzellkarzinom Basalzellkarzinom Basalzellkarzinom ist der häufigste Tumor der Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion, der von der Basalzellschicht der Epidermis Epidermis Haut: Aufbau und Funktion ausgeht. Die meisten Betroffenen stellen sich mit einer perlmuttartigen Hautläsion mit Teleangiektasien Teleangiektasien Ataxie-Teleangiektasien vor. Andere Hautkrebsarten, die dem Plattenepithelkarzinom ähneln können, sind das amelanotische Melanom Melanom Melanom, das Merkelzellkarzinom und das atypische Fibroxanthom.