Varizella-Zoster-Virus: Varizellen und Herpes zoster

Klassifikation

Allgemeine Merkmale und Epidemiologie

Eigenschaften des Varizella-Zoster-Virus (VZV)

• Auch bekannt als Humanes Herpesvirus 3
• Taxonomie:
  • Familie: Herpesviridae
  • Unterfamilie: Alphaherpesvirinae
  • Gattung: Varicellovirus
• DNA-Virus:
  • Linear
  • Doppelsträngig
• Aufbau:
  • Kern (genetische Information)
  • Ikosaedrisches Proteinkapsid
  • Tegument (enthält virale Proteine Proteine Proteine und Peptide und Enzyme Enzyme Grundlagen der Enzyme)
  • Lipidhülle und Glykoprotein-Spikes

Assoziierte Krankheiten

• Windpocken
• Gürtelrose Gürtelrose Herpes Zoster (Gürtelrose)

Epidemiologie

Windpocken:

• Vor der Impfempfehlung durch das RKI 2004:
  • 750.000 Fälle pro Jahr
  • Saisonalität: Winter und Frühjahr
  • Nachweis von Antikörpern gegen VZV bei > 95 % der Erwachsenen
• Seit der Impfempfehlung:
  • Rückgang der Erkrankungshäufigkeit um 85 % in den ersten 8 Jahren nach der Empfehlung
  • Stärkster Rückgang bei Kindern < 10 Jahren
  • 2020: 11.321 Fälle (Mehrheit ungeimpft)

Gürtelrose Gürtelrose Herpes Zoster (Gürtelrose):

• V.a. bei Menschen > 50 Jahre
• Lebenszeitprävalenz: 50 %
• Lediglich bei Personen, die bereits mit VZV in Kontakt waren (d.h. auch nach VZV-Impfung möglich)

Pathogenese

Reservoirs

Der Mensch ist das einzige Reservoir für VZV.

Infektionsweg

• Hochkontagiös
• Einatmen von Aerosolen
• Direkter Kontakt mit der Bläschenflüssigkeit bei Hautverletzungen

Risikofaktoren des Wirtes

Personen mit einem erhöhten Risiko für schwere Erkrankungen und Komplikationen:

• Schwangere
• Altersextreme:
  • Kleinkinder
  • Ältere Menschen
• Immungeschwächte:
  • HIV HIV Retroviren: HIV/ AIDS AIDS HIV-Infektion und AIDS
  • Organtransplantierte
  • Chemotherapie
  • Chronische Steroidtherapie

Viraler Replikationszyklus

• Anheften an Rezeptoren Rezeptoren Rezeptoren auf Wirtszellen → Endozytose
• Fusion mit der Plasmamembran → Freisetzung des Kerns in das Zytoplasma der Zelle
• Wanderung zu den Kernporen → Freisetzung der DNA DNA Die Desoxyribonukleinsäure – Aufbau, Struktur und verschiedene Arten der DNA in den Zellkern
• Transkription und Replikation des Virus → Zusammenbau der Virusbestandteile (assembly)
• Knospung aus der Kernmembran → primäre (vorübergehende) Umhüllung
• Assembly-Fortsetzung und Reifung des Virions → sekundäre Behüllung → Freisetzung aus der Zelle

Pathophysiologie

Primärinfektion (Windpocken):

• Übertragung durch Aerosole → Angriff auf Mukoepithelzellen → Replikation
• Virämie → kontagiös und fiebrig
• Nach der Heilung verbleiben die Viruspartikel inaktiv in den Spinal- oder anderen sensorischen Ganglien.
• Latenzzeit: Unterdrückung der Virusreplikation durch das Immunsystem für Jahre bis Jahrzehnte

Sekundärinfektion ( Gürtelrose Gürtelrose Herpes Zoster (Gürtelrose)):

• Keine weitere Unterdrückung der Virusreplikation durch das Immunsystem möglich → Reaktivierung von VZV
• Ausbreitung entlang der sensorischen Nerven → Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion → Ausschlag
• Entzündliche Reaktion in den sensorischen Ganglien:
  • Beteiligung von Plasmazellen und T-Lymphozyten
  • Ggf. neuronale Schäden als Folge → neuropathische Schmerzen

Pathologie

Die Histologie bei Herpesinfektionen ist charakteristisch.

• Makroskopisch: mehrere Bläschen in Gruppen, die eine schlangenartige Verteilung aufweisen (gr. herpēs, “kriechen”)
• Mikroskopisch:
  • Geringe Vergrößerung: intraepidermale Bläschen (Vesikel)
  • Die wichtigsten histologischen Merkmale:
    • Akantholyse (Verlust der interzellulären Verbindungen)
    • Einzelne Keratinozyten innerhalb der Blasenhöhle
    • Nukleäre Veränderungen in Keratinozyten: Polynukleär, große und rosa bis violette glasartige Kerneinschlüsse (Cowdry-Typ-A-Einschlusskörperchen), Marginalisierung des Kernchromatins
    • Intranukleäre Einschlüsse bestehend aus viralen Replikationsproteinen und Virionen in verschiedenen Assembly-Stadien, die das Chromatin der Wirtszelle an die Ränder des Nukleus verdrängen
    • Entstehung eines Syncytiums aufgrund der Fähigkeit des Herpesvirus, die Zellfusion zu fördern
    • Vakuolisiertes Zytoplasma mit Schwellung (Ballonierte Degeneration)
    • Entzündliche Infiltrate: gemischt, v.a. Neutrophile Neutrophile Zellen des angeborenen Immunsystems und Lymphozyten Lymphozyten Lymphozyten, oft mit vereinzelten Eosinophilen

Klinik

Windpocken

• Inkubationszeit: 10-21 Tage
• Prodromi (häufiger bei Jugendlichen und Erwachsenen):
  • Fieber Fieber Fieber
  • Malaise
  • Pharyngitis Pharyngitis Pharyngitis
  • Appetitlosigkeit
  • Kopfschmerzen
• Enanthem:
  • Ggf. vor dem Exanthem
  • Ausschlag im Bereich der Schleimhaut
  • Kleine, flache Geschwüre
  • Ggf. juckend oder schmerzhaft
• Exanthem:
  • Starker Juckreiz
  • Entwicklung:
    • Papel → Vesikel auf gerötetem Grund (“Tautropfen auf einem Rosenblatt”) → Schorf
    • Hautläsionen in verschiedenen Entwicklungsstadien (“Sternenhimmel” bzw. “Heubner-Sternenkarte”)
    • Schubweise
  • Lokalisation:
    • Initial: Stamm und Gesicht
    • Im Verlauf kraniokaudale Ausbreitung: behaarte Kopfhaut, Schleimhäute, Handflächen, Fußsohlen

Gürtelrose Gürtelrose Herpes Zoster (Gürtelrose)

Bei der Gürtelrose Gürtelrose Herpes Zoster (Gürtelrose) handelt es sich um eine Reaktivierung von VZV, die mit zunehmendem Alter oder Stress sowie bei immungeschwächten Personen auftreten kann.

• Akute Neuritis:
  • Häufigstes Symptom (geht oft dem Ausschlag voraus)
  • Neuropathische Schmerzen und Allodynie
• Ausschlag:
  • Häufig in Nähe der früheren Injektionsstelle (im Falle einer vorausgegangenen Impfung Impfung Impfung)
  • Unilateral vesikuläre Eruptionen
  • Dermatombezogen
    • T3-L3 am häufigsten
  • Entwicklung:
    • Erythematöse Papeln → Bullae oder Gruppen von Vesikeln
    • Wird pustulös oder hämorrhagisch → Krustenbildung
  • Beispielhafte Manifestationen:
    • Zoster ophthalmicus (bei Befall des N. trigeminus)
    • Zoster oticus
    • Zoster maxillaris
    • Zoster genitalis
• Systemische Symptome (< 20 % der Fälle):
  • Fieber Fieber Fieber
  • Kopfschmerzen
  • Malaise
  • Müdigkeit
• Bei Immundefizienz ggf. Entwicklung eines disseminierten Zosters:
  • Nicht segmental
  • Ggf. segmental hämatogene Generalisierung
  • Lebensbedrohlich

Diagnostik und Therapie

Diagnostik

Die Diagnostik von Windpocken und Gürtelrose Gürtelrose Herpes Zoster (Gürtelrose) kann meist klinisch gestellt werden. Die folgenden Methoden können zur Diagnostik bei Betroffenen mit atypischen Symptomen eingesetzt werden:

• PCR:
  • Probe aus vesikulären Läsionen zum Nachweis von VZV-DNA
  • Am sensitivsten
• Direkter Immunfluoreszenztest:
  • Antigennachweis
• Serologie (z.B. ELISA):
  • Zum Nachweis von IgM- oder IgG-Antikörpern gegen VZV
  • Weniger sensitiv als PCR
  • Probenentnahme aus Serum oder (bei meningoenzephalitischen Verläufen) aus Liquor
• Virusisolierung:
  • Aufwändig und zeitintensiv
  • Geringe Sensitivität
  • Untersuchungsmaterial: Bläschenflüssigkeit, Liquor, bronchoalveoläre Lavage und EDTA-Blut
• Verdacht auf intrauterine Infektion:
  • Direkter Antigennachweis in Chorionzotten, Fruchtwasser oder fetalem Blut

Therapie

Supportive Therapie:

• Aufkratzen der Hautläsionen vermeiden, sonst Gefahr von:
  • Bakteriellen Sekundärinfektionen
  • Dauerhafter Narbenbildung
• Hautpflege zur Prävention von bakteriellen Sekundärinfektionen:
  • Tägliche Bäder
  • Topische Verbände
  • Juckreizlindernde Mittel, z.B.:
    • Topische Gabe synthetischer Gerbstoffe
    • Antihistaminika Antihistaminika Antihistaminika p.o.
• Fiebersenkende Mittel:
  • Vermeiden von Salicylaten im Kindes- und Jugendalter (Gefahr eines Reye-Syndroms)
• Analgetische Therapie

Antivirale Therapie:

• Mittel der Wahl: Aciclovir p.o. (in schweren Verläufen i.v.)
• Alternativen:
  • Famciclovir Famciclovir Antivirale Mittel gegen Herpesviridae
  • Valaciclovir
  • Brivudin
• Bei Gürtelrose Gürtelrose Herpes Zoster (Gürtelrose) generelle Empfehlung (im Gegensatz zu Varizellen)
• Bei Varizellen empfohlen für Risikopersonen:
  • Ungeimpfte Heranwachsende
  • Kinder unter chronischer Salicylattherapie
  • Ungeimpfte oder geimpfte Erwachsene
  • Schwangere
  • Immungeschwächte
  • Komplikationen
• Gabe innerhalb von 24 Stunden nach Auftreten des Exanthems

Prävention

Varizellen

• Lebendimpfstoff
  • Monovalent oder Kombinationsimpfstoff gegen Mumps Mumps Mumps-Virus/Mumps, Masern Masern Masernvirus, Röteln Röteln Röteln-Virus und Varizellen (MMRV)
• STIKO-Empfehlung (seit 2004): Grundimmunisierung im Alter von 11 und 15 Monaten mit je einer Impfdosis
• Nachholimpfung:
  • ≤ 17 Jahre: 2 Impfdosen
  • ≥ 17 Jahre: keine Empfehlung, außer bei seronegativen Menschen mit Kinderwunsch (2 Impfdosen)
• Indikationsimpfung:
  • Seronegative Menschen mit Kinderwunsch
  • Seronegative Patient*innen vor Organtransplantationen oder immunsuppressiver Therapie
  • Seronegative Personen mit Kontakt zu Risikopersonen
  • Bei schwerer Neurodermitis und fehlender Immunität
  • Seronegatives Personal im Gesundheitsdienst und in Gemeinschaftseinrichtungen für das Vorschulalter
• 80 % geringeres Erkrankungsrisiko und Risikoreduktion bzgl. schwerer Erkrankungen um > 99 %

Herpes zoster Herpes Zoster Herpes Zoster (Gürtelrose)

• Tot- und Lebendimpfstoff existent (Totimpfstoff von STIKO empfohlen)
• STIKO-Empfehlung (seit 2018):
  • Standardimpfung: für Personen ≥ 60 Jahre 2 Impfdosen im Abstand von 2 bis 6 Monaten
  • Indikationsimpfung: für Risikopersonen ≥ 50 Jahre 2 Impfdosen im Abstand von 2 bis 6 Monaten

Komplikationen

Sekundärinfektionen der Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion:

• Häufig verursacht durch Staphylococcus Staphylococcus Staphylococcus und Streptococcus spp.
• Ggf. Entwicklung zu nekrotisierender Fasziitis oder toxischem Schocksyndrom (TSS)

Neurologische Komplikationen:

• Enzephalitis Enzephalitis Enzephalitis
• Zerebelläre Ataxie Zerebelläre Ataxie Kleinhirnerkrankungen
• Transversale Myelitis

Reye-Syndrom:

• Selten aufgrund der Vermeidung von Aspirin Aspirin Nichtsteroidale Antirheumatika/Antiphlogistika bei Kindern und Jugendlichen
• Klinik:
  • Übelkeit und Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter
  • Kopfschmerzen
  • Bewusstseinsveränderungen

Konnatales Varizellensyndrom (angeborene STORCH-Infektion):

• Risiko v.a. während des 1. und 2. Trimenons
• Intrauterine Wachstumseinschränkung
• Hautläsionen (Narben, Ulzera)
• Augen:
  • Katarakt Katarakt Katarakt bei Erwachsenen
  • Chorioretinitis Chorioretinitis Chorioretinitis
  • Mikrophthalmus
• Einseitige, hypoplastische paralytische Atrophie der Extremität
• Neurologische Defekte:
  • Kortikale Atrophie des Gehirns
  • Krampfanfälle Krampfanfälle Krampfanfälle im Kindesalter
  • Geistige Behinderung
  • Kleinhirnhypoplasie
  • Ventrikeldilatation
  • Postherpetische Neuralgie

Andere Komplikationen:

• Dehydratation
• Pneumonie Pneumonie Pneumonie (Lungenentzündung)
• Hepatitis
• Myokarditis Myokarditis Myokarditis
• Hämorrhagische Komplikationen

Vergleich von Herpesviren

Insgesamt sind 115 verschiedene Arten von Herpesviren bekannt, die in 3 Familien eingeteilt werden:

• Alpha (Infektion von Epithelzellen und Erzeugen latenter Infektionen in post-mitotischen Neuronen Neuronen Nervensystem: Histologie)
• Beta (Infektion und Erzeugen latenter Infektionen in verschiedenen Zelltypen)
• Gamma (Erzeugen latenter Infektionen hauptsächlich in Pfeiffer-Zellen)

Differentialdiagnosen

• Akute oder chronische Urtikaria Urtikaria Urtikaria (Nesselsucht): ein Reaktionsmuster, das eine Degranulation der kutanen Mastzellen Mastzellen Zellen des angeborenen Immunsystems darstellt und zur Freisetzung von Histamin und anderen vasoaktiven Substanzen führt. Bei Betroffenen mit akuter oder chronischer Urtikaria Urtikaria Urtikaria (Nesselsucht) treten erythematöse Quaddeln, Ödeme und starker Juckreiz auf. Die Diagnostik erfolgt klinisch und wird durch Allergietests unterstützt. Die Therapie umfasst Antihistaminika Antihistaminika Antihistaminika und das Vermeiden von Auslösern.
• Hand-Fuß-Mund-Krankheit (HFMK): eine durch Coxsackieviren verursachte Infektion. Die Betroffenen können Fieber Fieber Fieber, vesikuläre Läsionen im Mund und Hautläsionen an Händen und Füßen aufweisen. Die Hand-Fuß-Mund-Krankheit kann mit Fieber Fieber Fieber und Pharyngitis Pharyngitis Pharyngitis einhergehen. Die Diagnostik erfolgt in der Regel klinisch und die Therapie ist supportiv.
• Stevens-Johnson-Syndrom Stevens-Johnson-Syndrom Stevens-Johnson-Syndrom (SJS): eine kutane, immunvermittelte Überempfindlichkeitsreaktion, die häufig durch Medikamente, einschließlich Antiepileptika und Antibiotika, ausgelöst wird. Symptome sind mitunter Fieber Fieber Fieber, Pharyngitis Pharyngitis Pharyngitis und Müdigkeit. Es entsteht ein makulöser Ausschlag, der sich zu Blasenbildung und Schuppung weiterentwickelt. Die Diagnostik erfolgt klinisch. Auslösende Mittel müssen abgesetzt werden. Die weitere Therapie erfolgt analog zur Vebrennungsmedizin. Eine stationäre Therapie zur supportiven Therapie und zur Überwachung von Sekundärinfektionen wird empfohlen.
• Kawasaki-Syndrom: nekrotisierende Vaskulitis der kleinen und mittelgroßen Arterien. Bei Kindern treten häufig Fieber, Rötungen der Mundschleimhäute (“Erdbeerzunge”) und Lymphadenopathie Lymphadenopathie Lymphadenopathie auf. Die Betroffenen können auch einen makulösen Hautausschlag Hautausschlag Generalisierte und lokalisierte Exantheme mit Schuppung an den Händen, Füßen und im Genitalbereich haben. Die Diagnostik erfolgt klinisch. Unterstützend kann man beispielsweise auf die Labordiagnostik und Echokardiographie zurückgreifen. Die Therapie ist supportiv und kann intravenöse Immunglobuline Immunglobuline Immunglobuline, Acetylsalicylsäure und ggf. Glucocorticoide umfassen.
• Impetigo contagiosa (Borkenflechte): eine oberflächliche bakterielle Infektion, die durch S. aureus und S. pyogenes verursacht wird. Bei Kindern können Papeln oder Vesikel auftreten, die schließlich “honigfarbene” Krusten bilden. Die Diagnostik erfolgt klinisch und die Therapie umfasst topische oder systemische Antibiotika und topische Antiseptika.
• Masern Masern Masernvirus: eine durch das Masernvirus verursachte Virusinfektion. Vor dem Exanthemstadium ist das Prodromalstadium, in dem Betroffene mitunter Fieber Fieber Fieber und Enantheme der Mundhöhle entwickeln. Im Gegensatz zu den Windpocken gehen die Masern Masern Masernvirus mit Husten, Konjunktivitis Konjunktivitis Konjunktivitis und Schleimhautläsionen (Koplik-Flecken) einher. Die Diagnostik erfolgt klinisch und wird durch Serologie oder PCR bestätigt. Die Therapie ist supportiv. Unter bestimmten Voraussetzungen erfolgt eine Immunglobulingabe.
• Röteln Röteln Röteln-Virus: eine durch das Rötelnvirus verursachte Virusinfektion. Die Betroffenen leiden unter Prodromalsymptomen, einem reduzierten Allgemeinzustand, einer Lymphadenopathie Lymphadenopathie Lymphadenopathie und entwickeln nach wenigen Tagen ein makulopapulöses, hellrotes Exanthem, das nicht konfluierend und fein- bis mittelfleckig ist. Das Exanthem beginnt am Kopf und breitet sich dann auf Rumpf und Extremitäten aus. Die Papeln sind im Gegensatz zu denen der Windpocken nicht vesikulär. Die Diagnostik erfolgt klinisch und wird durch Serologie oder PCR und die Labordiagnostik gestützt. Die Therapie ist supportiv.