Chirurgische Infektionen: Prävention und Therapie

Chirurgische Infektionen

Eine Infektion ist die Vermehrung von Mikroorganismen in Geweben, Körperhöhlen oder Räumen, die eine Immunantwort induziert und die natürlichen Abwehrkräfte des Körpers überwältigt. Bei chirurgischen Patient*innen werden diese Infektionen häufig durch die Translokation kommensaler Organismen in tiefere Gewebe verursacht, verbunden mit der Beeinträchtigung der Wirtsabwehr aufgrund von chirurgischen Verletzungen oder Stress. Infektionen, die bei Patient*innen nach einer Operation häufig festgestellt werden, umfassen Infektionen an der Operationsstelle, katheterassoziierte Infektionen und beatmungsassoziierte Infektionen. Infektionssubtypen können mit verschiedenen Strategien verhindert, diagnostiziert oder behandelt werden. Die Hauptsäulen der Behandlung bei chirurgischen Patient*innen sind die lokale Kontrolle der Infektion sowie eine gezielte Antibiotikatherapie.

Redaktionelle Verantwortung: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

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Ätiologie und Pathophysiologie

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Definition

Eine chirurgische Infektion ist eine klinische Erkrankung, die sich manifestiert, wenn die Virulenzfaktoren eines Mikroorganismus, der während chirurgischer Eingriffe eingeführt wird, die angeborene und adaptive Immunantwort des Wirts überwinden.

Arten von chirurgischen Infektionen

Beatmungs assoziierte Pneumonie Pneumonie Pneumonie (Lungenentzündung)
Katheter assoziierte Harnwegsinfektionen
ZVK assoziierte Infektionen
Infektionen der Operationsstelle (entwickeln sich innerhalb von 30 Tagen nach dem Eingriff oder innerhalb von 90 Tagen nach der Implantation eines Prothesenmaterials):
- Oberflächig: Haut- und oberflächliche Weichteilinfektionen um die Einschnittstellen
- Tiefe Infektionen: Infektion mit Faszien oder tiefen Räumen (z. B. Bauch- oder Beckenabszess)

Risikofaktoren

Patient*innenfaktoren:
- Diabetes Diabetes Diabetes Mellitus Mellitus
- Fettleibigkeit
- Malnutrition
- Periphere Gefäßerkrankung
- Vorangegangene Bestrahlung des Bereichs
- Hohes Alter
- Hypothermia
- Kortikosteroidtherapie
Behandlungsbedingte Faktoren:
- Verwendung von Langzeitkathetern
- Schlechte Desinfektionen und sterile Techniken bei invasiven Eingriffen oder Katheterpflege
- Drainagen
- Notfälle
- Fehlende oder unzureichende Antibiotikaprophylaxe
- Längerer Krankenhausaufenthalt
- Verlängerte Operationszeit

Ätiologie und Pathophysiologie

Ätiologie

Mehrere Faktoren machen operierte Patient*innen besonders anfällig für nosokomiale Infektionen:

Bei chirurgischen Eingriffen vorgenommene Schnitte können als direkte Eintrittsstelle dienen.
Eine chirurgische Erkrankung führt zu einem Zustand der Immunsuppression.
Beatmungszeiten während und nach der Operation:
- Risiko für Lungenentzündung Lungenentzündung Pneumonie (Lungenentzündung)
- Erhöhtes Aspirationsrisiko

Pathophysiologie

Das Vorhandensein von Bakterien kann mit einer klinisch signifikanten Infektion verbunden sein oder nicht.

Kolonisation: Bakterien sind vorhanden, stimulieren aber keine Immunantwort mit entsprechenden Anzeichen und Symptomen einer lokalen oder systemischen Erkrankung.
Infektion: Die Vermehrung von Mikroorganismen in Geweben, Organen oder Hohlräumen stimuliert eine Immunantwort, die zu lokalen und/oder systemischen Erkrankungen führt.
Sepsis Sepsis Sepsis und septischer Schock: lebensbedrohliche Organdysfunktion aufgrund einer übermäßigen und unverhältnismäßigen Reaktion des Wirts auf Infektionen

Pathogenese der Infektion

Sobald Mikroben eindringen, wirken die Abwehrmechanismen des Wirts (d. h. Gewebebarrieren, eisenbindendes Lactoferrin und Transferrin Transferrin Hämstoffwechsel, Eisenstoffwechsel und Hämoglobin, Fibrinogen) so, dass sie Krankheitserreger kontrollieren und/oder eliminieren:
- In der Peritonealhöhle wird durch eine Zwerchfellbewegung die Mikroorganismen enthaltende Bauchfellflüssigkeit aus der Bauchhöhle in den Lymphkreislauf gefördert.
- Makrophagen Makrophagen Zellen des angeborenen Immunsystems, geringe Mengen an Komplement-(C)-Proteinen und Immunglobuline Immunglobuline Immunglobuline sind in die überwiegende Mehrheit der Gewebe eingebettet, um die Abwehr des Wirts zu unterstützen.
Makrophagen Makrophagen Zellen des angeborenen Immunsystems sezernieren Zytokine ( Tumornekrosefaktor Tumornekrosefaktor Tumornekrosefaktor (TNF) ( TNF TNF Tumornekrosefaktor (TNF))-α; IL-1β, 6 und 8; und Interferon (IFN)-γ), um Entzündungszellen zu rekrutieren und zu aktivieren.
Mögliche Ergebnisse:
- Der Mikroorganismus wird ausgerottet.
- Eingrenzung im Parenchym (d.h. Abszess)
- Lokalisierte Infektion mit lokalen Symptomen (z. B. Phlegmone Phlegmone Phlegmone)
- Systemische Infektion (Bakteriämie oder Fungämie) mit begleitenden Symptomen (z. B. Fieber Fieber Fieber, Tachykardie)

Orte der bakteriellen Besiedlung — Orte der bakteriellen Besiedelung und häufige Kolonisatoren
Bild von Lecturio. Lizenz: CC BY-NC-SA 4.0

Factors required for the development of an infection — Faktoren, die für die Entwicklung einer Infektion erforderlich sind
Bild von Lecturio. Lizenz: CC BY-NC-SA 4.0

Klinik

Zeitleiste der Infektion

Früh postoperativ (1 ‒ 3 Tage):
- Möglichkeit einer vorbestehenden ambulant erworbenen Infektion
- Frühe Infektion der Operationsstelle:
  - Streptokokken Streptokokken Streptococcus der Gruppe A
  - Clostridium perfringens Clostridium perfringens Gasbrand
- Pneumonie Pneumonie Pneumonie (Lungenentzündung): Spitzeninzidenz am 2. postoperativen Tag
- Harnwegsinfektion Harnwegsinfektion Harnwegsinfektion: sollte bei allen Patient*innen mit angelegtem Katheter in Betracht gezogen werden
Spät postoperativ (> 3 Tage):
- Infektionen an der Operationsstelle sind die häufigste Ursache.
- Katheterbedingte Infektionen
- Antibiotika-assoziierte Infektionen: C. difficile

Körperliche Untersuchung

Anzeichen einer systemischen Entzündung Entzündung Entzündung (SIRS):

Temperatur ≥ 38 °C oder ≤ 36 °C
HF ≥ 90/min
RR ≥ 20/min oder PaCO₂ ≤ 33 mm Hg
Leukozyten > 12.000 (Leukozytose) oder < 4.000 (Leukopenie)
Ein SIRS ist unspezifisch, kann also auch durch nicht-infektiöse Ursachen ausgelöst werden

Spezifische Befunde im Zusammenhang mit chirurgischen Infektionen:

Druckempfindlichkeit an oder um die Operationswunde
Rötung (Erythem) des chirurgischen Schnitts
Eitrige Drainage aus der Operationswunde
Rebound-Effekt (Abdomen), Blumberg-Loslassschmerz
Überwachung
Peritonitis Peritonitis Penetrierendes Abdominaltrauma

Anzeichen von Schock Schock Schock: Überblick:

Hypotonie Hypotonie Hypotonie
Blässe
Schwitzen
Rigor
Bewusstseinstrübung

Schnelle Beurteilung des Sepsis-bezogenen Organversagens ( qSOFA qSOFA Schock: Überblick):

Identifiziert Patient*innen mit dem größten Risiko für schlechte Ergebnisse außerhalb einer Intensivstation
Basierend auf 3 Parametern:
- Atemfrequenz Atemfrequenz Untersuchung der Lunge: ≥ 22/min
- ZNS: Vigilanzminderung
- Systolischer Blutdruck: ≤ 100 mm Hg

Diagnose

Laborwerte

Leukozyten > 10.000
↑ Serum-Kreatinin
↑ Harnstoff-Stickstoff
↑ CRP, Blutsenkungsgeschwindigkeit
Lactat
Urinanalyse
Mikrobiologie:
- Urinkultur Urinkultur Harnwegsinfektion
- Sputum Kultur
- Gram-Färbung und Kultur der Wunde oder Sammlung
- Blutkulturen

Bildgebende Verfahren

Röntgen Röntgen Röntgen:
- Bildgebungsverfahren der ersten Wahl in den meisten Fällen
- Thorax: Untersuchung auf Infiltrate oder Konsolidierung, wenn größere Bedenken hinsichtlich einer Lungenentzündung Lungenentzündung Pneumonie (Lungenentzündung)
- Abdomen: aufrechte Position, um auf freie Luft zu prüfen
CT:
- Bildgebungsverfahren in den meisten Fällen, wenn die Patient*innen stabil sind
- Empfindlicher als Röntgenstrahlen zur Erkennung von Konsolidierungen, Infiltraten und Ergüssen
- Das abdominale CT identifiziert freie Luft, freie Flüssigkeit und Darmentzündungen.
- Weichteilinfektionen können identifiziert werden, oder wenn Gas im Gewebe für eine nekrotisierende Infektion bedenklich ist.
MRT MRT Magnetresonanztomographie (MRT):
- Selten die Methode der ersten Wahl, außer bei Kindern und Schwangeren
- Magnetresonanz Cholangiopankreatikographie zur Darstellung des Gallensystems
Ultraschall Ultraschall Ultraschall (Sonographie)

Prävention

Die Prävention chirurgischer Infektionen hängt maßgeblich von der sterilen Technik, der Händehygiene und der Gabe von prophylaktischen Antibiotika ab.

Handhygiene

Die 5 Schritte der Handhygiene der WHO:
- Vor jedem Patient*innenkontakt
- Vor aseptischer Tätigkeit (z.B. Legen eines intravenösen Zugangs, Vorbereiten von Medikamenten, Spritzen und Infusionen)
- Nach Kontakt mit Körperflüssigkeiten der Patient*innen
- Nach jedem Patient*innenkontakt
- Nach dem Kontakt mit der Umgebung der Patient*innen
Seife und Wasser oder Desinfektionsmittel auf Alkoholbasis sind beide akzeptabel (Ausnahme: für C. difficile, wo Seife und Wasser verwendet werden müssen, da Alkohol Bakteriensporen nicht abtötet).

Präoperatives MRSA Screening

Kann die MRSA Übertragung auf Stationen reduzieren
Bei Patient*innen mit bekannter MRSA Infektion oder Besiedlung werden Kontaktvorkehrungen eingeleitet:
- Kittel, Maske, Kopfhaube und Handschuhe beim Betreten des Patient*innenzimmers
- Abwurf für Schutzkleidung im Patient*innenzimmer, Entsorgung gemäß Hygienerichtlinien
- Patient*innenbezogene Verwendung medizinischer Utensilien
- Hand Hand Hand Hygiene
Bei positiven Ergebnissen folgt vor dem Eingriff eine Dekolonisierungstherapie (Sanierung) und eine Antibiotikaprophylaxe.

Steriltechnik

Ein Begriff, der verwendet wird, um Schritte zu beschreiben, die das Operationsteam vor und während eines chirurgischen Eingriffs unternimmt, um die Entwicklung postoperativer Infektionen zu verhindern:

Händewaschen:
- Vor jedem Eingriff eine wässrige antiseptische chirurgische Lösung verwenden, die von der Institution ausgewählt wurde
- Mindestens 3 (z.B. HNO Eingriffen) bis 5 Minuten (z.B. urologischen Eingriffe)

Persönliche Schutzausrüstung:
- Sterile Kittel
- Handschuhe
- OP-Kappe
- Gesichtsschutz
Vorbereitung der Operationsstelle:
- Chlorhexidin-Zubereitung
- Betadine
Ordnungsgemäß sterilisierte oder chirurgische Einweginstrumente

Antibiotika Prophylaxe

Perioperative Antibiotika Prophylaxe, um die Vermehrung von kommensalen Mikroorganismen weiter zu verhindern
Auswahl ist abhängig von:
- Durchzuführendes Verfahren
- Erwartete Erreger
- Lokale erwartete Resistenzen
- Schwere der Erkrankung
- Alter des Patienten
- Immunsuppression
- Organdysfunktion
- Allergien
- Institutionelle Leitlinien
Es werden Einzeldosen verwendet, da sie genauso wirksam sind wie Mehrfachdosen.
Auf den Zeitpunkt der Verabreichung ist zu achten, damit vor Beginn des chirurgischen Eingriffs ausreichende Serumkonzentrationen erreicht werden.
Herz-, Gefäß- und orthopädische Fälle:
- Cephalosporin Cephalosporin Multiresistente und nosokomiale Infektionen der 1. oder 2. Generation
- Aminopenicillin und β-Lactamase-Inhibitor
GI-Verfahren:
- Cephalosporin Cephalosporin Multiresistente und nosokomiale Infektionen der 2. Generation und Metronidazol
- Aminopenicillin und β-Laktamase-Inhibitor
Gynäkologische Verfahren:
- Cephalosporin Cephalosporin Multiresistente und nosokomiale Infektionen der 2. Generation
- Aminopenicillin

Therapie

Die Behandlung chirurgischer Infektionen wird mit dem Begriff „Versorgungskontrolle“ beschrieben, was die Kombination einer chirurgischen Behandlung (sofern angezeigt) mit der Gabe von Antibiotika impliziert.

Antibiotika Richtlinie

Vermeiden von Antibiotika bei selbstlimitierenden Infektionen, um die Entwicklung von Resistenzen zu vermeiden.
Identifizierung und Empfindlichkeiten von Organismen leiten die Auswahl von Antibiotika
Eine empirische Therapie kann bei klinischem Verdacht begonnen werden, sollte jedoch auf die Sensitivitäten der identifizierten Organismen eingeengt werden.
Jedes Antibiotikum hat spezifische Dosierungs- und Zeitintervalle, basierend auf seiner Pharmakokinetik Pharmakokinetik Pharmakokinetik und Pharmakodynamik.
Beachten möglicher Nebenwirkungen und entsprechende Überwachung dieser

**Tabelle: Vorschläge zur direkten Antibiotikatherapie in der Chirurgie**
Organismus	1. Wahl	Alternative
MSSA	Oxacillin oder Flucloxacillin	Cephalosporine Cephalosporine Cephalosporine der 1. Generation
MRSA	Glykopeptide zB Vancomycin	Linezolid Daptomycin
Koagulase-negative Staphylokokken Staphylokokken Staphylococcus	Vancomycin	Linezolid Daptomycin
Streptococcus pneumoniae	Penicillin V Penicillin V Penicilline und G	Clarithromycin
S. pyogenes (Gruppe A β-hämolytischer Streptokokken Streptokokken Streptococcus )	Penicillin V Penicillin V Penicilline und G Clindamycin	Clarithromycin
Enterokokken Enterokokken Enterokokken	Amoxicillin Amoxicillin Penicilline	Vancomycin
Bacteroides Bacteroides Bacteroides spp.	Metronidazol	Amoxicillin Amoxicillin Penicilline Clavulanat
Escherichia coli Escherichia coli Escherichia coli	Piperacillin-Tazobactam Trimethoprim Trimethoprim Sulfonamide und Trimethoprim (Harnwegsinfektionen)	Meropenem
Haemophilus Haemophilus Haemophilus influenzae	Ceftriazon	Amoxicillin Amoxicillin Penicilline Clavulanat
Klebsiella Klebsiella Klebsiella spp.	Amoxicillin Amoxicillin Penicilline Clavulanat	Meropenem
Proteus Proteus Enterobacteriaceae: Proteus spp.	Amoxicillin Amoxicillin Penicilline Clavulanat	Meropenem
Pseudomonas Pseudomonas Pseudomonas aeruginosa	Piperacillin-Tazobactam	Meropenem
Clostridium spp.	Benzylpenicillin	Metronidazol
C. difficile	Metronidazol	Vancomycin Fidaxomicin

Chirurgisches Management

Abszess:

Die meißten müssen drainiert werden
Die Technik hängt von der Art des Abszesses ab:
- Inzision und Drainage bei oberflächlicher Haut-/ Weichteilabszess Weichteilabszess Weichteilabszess
- Perkutane Nadelaspiration mit/ohne Katheterplatzierung:
  - Abdomen-/Beckenabszesse oder tiefe Weichteilabszesse
  - Ultraschall Ultraschall Ultraschall (Sonographie) oder CT kann eingesetzt werden.
- Offene Operation: kann erforderlich sein, wenn eine perkutane Drainage nicht möglich ist

Nekrotisierende Fasziitis Nekrotisierende Fasziitis Nekrotisierende Fasziitis und diabetische Fußinfektionen:

Dringendes chirurgisches Debridement des gesamten nekrotischen Gewebes
Erfordern oft wiederholte/serielle Débridements

Quellen

Gossain, S., Hawkey, P.M. (2018). Infections and antibiotics. In Garden, O.J., et al. (Eds.), Principles and Practice of Surgery. pp. 48–59. https://www.clinicalkey.com/#!/content/3-s2.0-B9780702068591000042
Quick, C.R.G., et al. (2020). Immunity, inflammation and infection. In Quick, C.R.G., et al. (Eds.), Essential surgery: Problems, Diagnosis and Management. pp. 31–49. https://www.clinicalkey.com/#!/content/3-s2.0-B9780702076312000031
Anderwon, D.J. (2020). Infection prevention: Precautions for preventing transmission of infection. In Mitty, J. (Ed.), UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/infection-prevention-precautions-for-preventing-transmission-of-infection (Zugriff am 1. Juni 2021).
Anderson, D.J., Sexton, D.J. (2019). Antimicrobial prophylaxis for prevention of surgical site infection in adults. In Mitty, J. (Ed.), UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/antimicrobial-prophylaxis-for-prevention-of-surgical-site-infection-in-adults (Zugriff am 1. Juni 2021).
Hooton, T.M., Gupta, K. (2021). Acute simple cystitis in women. In Bloon, A. (Ed.), UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/acute-simple-cystitis-in-women (Zugriff am 1. Juni 2021).
Weed, H.G., Baddour, L.M., Ho, V.P. (2020). Fever in the surgical patient. In Collins, K.A. (Ed.), UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/fever-in-the-surgical-patient (Zugriff am 3. Juni 2021).