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Untersuchung der Lunge

Die Lungenuntersuchung ist ein Teil der körperlichen Untersuchung, bei der Lunge und Atemwege von medizinischem Personal auf Anzeichen einer Erkrankung untersucht werden. Die Untersuchung umfasst Inspektion, Perkussion, Palpation und Auskultation. Eine sorgfältige Lungenuntersuchung liefert wichtige Hinweise, die den Behandelnden zusammen mit der Anamnese zu einer Verdachtsdiagnose führen können.

Aktualisiert: Aug 19, 2022

Einführung

Lagerung:

  • Patient*in sitzt aufrecht, mit Armen an den Seiten.
  • Alle Untersuchungen an unbekleideten Patient*innen durchführen (Grenzen körperlicher Intimität berücksichtigen)

Umgebung:

  • Für gute Beleuchtung, Privatsphäre und Hygiene sorgen
  • Exponierte Körperpartien, die gerade nicht untersucht werden, abdecken

Erste Schritte:

  • Dem/der Patient*in die Schritte der Untersuchung erklären; Einverständnis einholen
  • Vitalparamater erheben, einschließlich der Pulsoxymetrie (Sauerstoffsättigung)
  • Patient*innen bitten, empfindliche Körperbereiche anzugeben, um eine Exazerbation von Schmerzen zu vermeiden

Inspektion

Der erste Teil der Lungenuntersuchung beinhaltet die Inspektion des/der Patient*in. Auf folgende vorliegende oder abwesende Merkmale muss geachtet werden:

Übersicht

Gesamteindruck

  • Positiv:
    • Guter Allgemeinzustand, keine akute Luftnot
    • Normaler Affekt
  • Negativ:
    • Reduzierter Allgemeinzustand (leicht, mittel oder schwer)
    • Verwirrt
    • Ausweichendes oder aggressives Verhalten

Bewusstseinslage:

  • Wach: normale Reaktion
  • Verwirrt: desorientiert gegenüber der Umgebung
  • Somnolent: schläfrig (benötigt Stimulation, um eine Reaktion auszulösen)
  • Soporös: langsam reagierend (erfordert wiederholte Stimulation, um die Aufmerksamkeit aufrechtzuerhalten)
  • Komatös/nicht ansprechbar: keine Reaktion auf Stimulation

Atemfrequenz (AF):

  • Normale AF: 12–20/min bei Erwachsenen (pädiatrische AF variiert je nach Alter)
  • Bradypnoe: AF < 12/min
  • Tachypnoe: AF > 20/min, flache Atmung
  • Hyperpnoe: AF > 20/min, tiefes Atmen
Tabelle: Normale Atemfrequenz bei Kindern und Jugendlichen
Altersgruppe Alter Normale Atemfrequenz
Säugling 0–12 Monate 30–60/min
Kleinkind 1-3 Jahre 24–40/min
Vorschulkind 4–5 Jahre 22–34/min
Grundschulalter 6–12 Jahre 18–30/min
Jugendliche und Erwachsene 13 Jahre und älter 12–16/min

Atemarbeit:

  • Auf evt. auftretende Atemmuster achten
  • Atemnot/Dyspnoe (abnormale Atmung mit ↑ Atemanstrengung, Einsatz der Atemhilfsmuskulatur, Stridor, Giemen oder Nasenflügeln):
    • Atemhilfsmuskeln: M. sternocleidomastoideus, M. scaleni und M. pectoralis major
    • Lippenbremse (z. B. bei Emphysem-Patienten)
    • Interkostale Einziehungen
  • Dreibeinsitz (Kutschersitz):
    • Patient*innen lehnen sich beim Sitzen nach vorne und lege die Hände auf die Knie.
    • Bei Patient*innen mit Asthma, Emphysem und Atemnot
Stativposition

Patient*innen mit Atemnot nehmen oft von selbst den Dreibeinsitz, auch Kutschersitz genannt, ein:
Die Patient*innen lehnen sich beim Sitzen nach vorne und legen die Hände auf die Knie. Diese Haltung ermöglicht eine maximale Ausdehnung der Lunge und der Atemwege, um dem von der Person empfundenen Erstickungsgefühl entgegenzuwirken.

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Inspektion der Thoraxwand:

  • Symmetrie des Thorax
  • Symmetrische Bewegung des Thorax während aller Atemphasen
  • Liegen folgende allgemeine Pathologien vor?
    • Trichterbrust, offensichtliches Trauma oder andere Hautläsionen/Ausschläge
    • Kongenitale Fehlstellungen der Wirbelsäule: Kyphose, Lordose, Skoliose usw.
    • Fassthorax: ↑ anteroposteriorer Durchmesser der Brust, z. B. bei chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD)

Inspektion der Extremitäten/Akren:

  • Zyanose
  • Uhrglasnägel (ungewöhnlich abgerundete Nagelbetten):
    • Subkutane Reaktion aufgrund chronischer Hypoxämie
    • Bei Lungenkrebs, interstitiellen Lungenerkrankungen, Mukoviszidose und Bronchiektasen
    • Nicht vorhanden bei Asthma oder COPD
Nagelclubbing

Uhrglasnägel:
Uhrglasnägel sind abnormal abgerundete Nagelbetten, die häufig in Verbindung mit Erkrankungen auftreten, die eine chronische Hypoxämie verursachen, wie z. B. Mukoviszidose oder eine interstitielle Lungenerkrankung.

Bild: „Nail Clubbing“ von Department of Internal Medicine, Cleveland Clinic Florida, 2950 Cleveland Clinic Boulevard, Weston, FL 33331, USA. Lizenz: CC BY 3.0

Inspektion des Halses:

  • Halsvenenstauung:
    • Spannungspneumothorax
    • Mögliche Rechtsherzinsuffizienz

Atemmuster

Bestimmte Atemmuster helfen, die Differenzialdiagnosen und die erforderlichen Maßnahmen einzugrenzen.

Tabelle: Atemmuster und mögliche Differentialdiagnosen
Atemmuster Beobachtung Differentialdiagnose
Tachypnoe Atemfrequenz > 20/min bei Erwachsenen
  • Unspezifisch
  • Fieber/Sepsis
  • Schock
  • Angst
Bradypnoe Atemfrequenz < 12/min
  • Unspezifisch
  • Narkotika
  • Schlaganfall
  • Schädel-Hirn-Trauma
Apnoe Keine Atmung
  • Unspezifisch
  • Schlaganfall
  • Schädel-Hirn-Trauma
  • Tod
Verlängerte Exspiration Exspiration > ⅔ der Atemzuglänge (normale Einatmung = ⅓ des Atemzugs, normale Ausatmung = ⅔ des Atemzugs)
  • Obstruktion der Atemwege
  • Asthma
  • COPD
Cheyne-Stokes-Atmung
  • Abwechselnde Phasen von tiefer Atmung und Apnoe
  • Muster wiederholt sich periodisch (normalerweise 30 Sekunden bis 2 Minuten).
  • Lungenödem
  • Fortgeschrittene Herzinsuffizienz
  • Hirnstammläsionen
  • ↑ ICP
Kussmaul-Atmung Schnelle seufzende Atmung Metabolische Azidose (z. B. Diabetische Ketoazidose)
Agonie Unregelmäßiges Atemmuster Bevorstehender Herz-Kreislauf-Stillstand
COPD: chronisch obstruktive Lungenerkrankung
ICP: Hirndruck

Pathologien der Brustwand

Die Veranschaulichung der Brustwand kann helfen, die Ätiologie der Pathologie zu bestimmen.

Tabelle: Pathologien der Brustwand und mögliche Differentialdiagnosen
Befund der Brustwand Klinisch wichtige Differentialdiagnosen
Kachexie (Abmagerung)
  • Krebs
  • Schwere COPD
  • Chronische Infektion
Adipositas
  • Asthma
  • Obstruktives Schlafapnoe-Syndrom (OSAS)
  • Adipositas-Hypoventilation
OP-Narben
  • Thorakotomie
  • Pleuradrainagen
  • Mediastinoskopie
  • Sternotomie
Fassthorax
  • Schwere Atemwegsobstruktion
  • Horizontale Rippen
  • COPD
Fehlstellungen der Wirbelsäule
  • Skoliose: seitliche Krümmung der Wirbelsäule
  • Kyphoskoliose: vordere und seitliche Krümmung der Wirbelsäule
Fehlstellungen des Sternums
  • Trichterbrust: Brustbein in die Brust eingesunken.
  • Pectus carinatum: Brustbein ragt aus der Brust.
Raumforderung der Brustwand
  • Lipome
  • andere Tumore
COPD: chronisch obstruktive Lungenerkrankung

Palpation

  • Palpation des Thorax:
    • Vorgehen:
      • Leicht auf die Brustwand drücken
      • Systematisch von oben nach unten arbeiten, links mit rechts vergleichen
    • Achten auf:
      • Schmerzhafte Bereiche
      • Raumforderungen
      • Subkutanes Emphysem
  • Palpation der Trachea:
    • Vorgehen:
      • Mit Zeige-, Mittel- und Ringfinger sanft den Bereich der Schilddrüse betasten
      • Beide Hände verwenden, um beide Seiten gleichzeitig zu fühlen und zu vergleichen
    • Achten auf:
      • Trachealdeviation (-verschiebung)
      • Krepitationen
      • Schwellungen/Raumforderungen
  • Symmetrie der Atemexpansion:
    • Vorgehen:
      • Die eigenen Handflächen auf den Rücken des/der Patient*in legen, die Finger parallel zu den Rippen und die Daumen auf die 10. Rippe
      • Patient*innen zum Einatmen auffordern
      • Bewegung der eigenen Daumen auf dem Rücken der Patient*innen beobachten
    • Achten auf:
      • Asymmetrie der Daumen (d. h. eine Thoraxseite “schleppt” oder “zieht” nach, z. B. bei Pneumothorax)
      • Paradoxe Bewegung (d. h. Thorax dehnt sich bei Inspiration nicht aus, sondern zieht sich ein)
  • Stimmfremitus:
    • Vibrationen werden durch die Lunge übertragen und können an der Brustwand palpiert werden.
    • Vorgehen:
      • Knöcherne Teile der Hand auf die Ränder des Schulterblatts des Patienten legen
      • Patienten anweisen, „99“ zu sagen, um den Stimmfremitus zu untersuchen
    • ↑ Fremitus: Pneumonie
    • ↓ Fremitus:
      • Pleuraerguss
      • Obstruktion
      • Pneumothorax
      • Emphysem
      • Atelektase
Lungenuntersuchung - Palpation

Prüfen der Atemexpansion:
Während der Lungenuntersuchung kann die/der Untersuchende seine Hände als Referenz verwenden, um die symmetrische Bewegung verschiedener Teile des Brustkorbs zu beurteilen, die sich während des Atemzyklus bewegen.

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Perkussion

Vorgehen

  • Mittelfinger einer Hand auf den zu prüfenden Bereich auf Brust oder Rücken legen
  • Mit dem Mittelfinger der anderen Hand auf das distale Interphalangealgelenk klopfen
  • Systematisch von der oberen Brust bis zu den unteren Rippen perkutieren
  • Resonanz zwischen der linken und rechten Seite der Brust vergleichen

Befunde

  • Normal: sonorer Klopfschall = laut, tief
  • Pathologisch:
    • Hyposonorer Klopfschall = dumpf/dicht
      • Mittlere Intensität und Tonhöhe
      • Bei Lungenentzündung, Pleuraerguss und Atelektasen
    • Hypersonorer Klopfschall:
      • Sehr laut, sehr tief und längere Resonanz
      • Zeigt das Vorhandensein von Luft in der Brusthöhle an
      • Gefunden bei Pneumothorax und Emphysem
Lungenuntersuchung - Perkussion

Perkussionsorte der Lunge:
Perkussion ist ein wichtiger Bestandteil der Lungenuntersuchung. Eine systematische und symmetrische Perkussion des Rückens kann helfen, hyposonore bzw. dichte Bereiche zu identifizieren, die mit einer Infektion, einem Erguss oder einer Atelektase einhergehen.

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Auskultation

Die Auskultation erfolgt mit der Membran des Stethoskops auf unbekleideter Haut.

  • Patient*innen bitten, tief einzuatmen: mindestens einer vollen Ein- und Ausatmung lauschen
  • Von anterior und posterior auf Atemgeräusche hören
  • Oben beginnen und nach unten vorarbeiten
  • Immer (!) beide Lungenflügel vergleichen
Tabelle: Physiologische Atemgeräusche
Atemgeräusch Beschreibung Physiologischer Auskultationsort
Zentrales Atemgeräusch: Trachealatmen Laut und hoch Hals
Zentrales Atemgeräusch: Bronchialatmen
  • Laut und hoch
  • Exspiration dauert länger.
Große Atemwege (über dem Sternum)
Bronchovesikuläratmen
  • Mittlere Intensität und Tonhöhe
  • Inspiration gleich lang wie Exspiration
1. und 2. Interkostalraum
Peripheres Atemgeräusch = Vesikuläratmen = Vesikuläres Atemgeräusch (VAG)
  • Niedrigere, raschelnde Geräusche
  • Inspiration dauert länger
Über beiden Lungenfeldern
Hinweis: Ein zentrales Atemgeräusch (z. B. Bronchialatmen) über der Peripherie ist pathologisch und kann auf eine Pneumonie hindeuten.
Tabelle: Pathologische Atemgeräusche
Atemgeräusch Beschreibung Mögliche Differentialdiagnosen
Rasselgeräusche
  • Diskontinuierliche (nicht-musikalische) Geräusche
  • Auch als feuchte Rasselgeräusche bezeichnet
  • Feinblasig (Sekret in kleinen Atemwegen) vs. grobblasig (Sekret in großen Atemwegen)
  • Pneumonie (feinblasig)
  • Lungenödem (grobblasig)
Knisterrasseln (Sklerosiphonie)
  • Diskontinuierliches (nicht-musikalisches) Geräusch
  • Am Ende der Inspiration
  • Davon abzugrenzen ist das physiologische Entfaltungsknistern (verschwindet nach einigen Atemzügen bzw. Hustenstoß).
Lungenfibrose
Brummen
  • Kontinuierliches (musikalisches) Geräusch
  • Niederfrequent
  • Vor allem exspiratorisch
  • Entsteht durch Schleim in großen Atemwegen
  • Asthma bronchiale
  • COPD
Giemen/Pfeifen
  • Kontinuierliche (musikalische) Geräusche
  • Meist exspiratorisch (manchmal auch als “exspiratorischer Stridor” bezeichnet)
  • Hinweis auf eine Obstruktion
  • Entsteht durch intra- oder extrathorakale Verengung der Atemwege
  • Asthma bronchiale
  • COPD
  • Lungenstauung
  • Struma
Stridor
  • Kontinuierliches (musikalisches) Geräusch
  • = im engeren Sinne “inspiratorischer Stridor”
  • Meist Hinweis auf eine Obstruktion
  • Entsteht durch extrathorakale Verengung der Atemwege
  • Fremdkörperaspiration
  • Epiglottitis
  • Struma
Pleurareiben
  • Entsteht durch Verklebungen der Pleurablätter, z. B. bei Entzündungen
  • Erinnert an “Lederknarren”
Pleuritis sicca
Abgeschwächtes Atemgeräusch Unilateral vs. bilateral
  • Emphysem
  • Status asthmaticus
  • Pneumothorax
  • Pleuraerguss
  • Tumor
Hinweis: Die Nomenklatur der Atemgeräusche ist in der Literatur zum Teil sehr uneinheitlich.
COPD: chronisch obstruktive Lungenerkrankung

Wichtige Lungenerkrankungen

Tabelle: Übersicht wichtiger Lungenerkrankungen und Befunde bei der Lungenuntersuchung
Erkrankung Inspektion Palpation Perkussion Auskultation
Status asthmaticus
  • Tachypnoe
  • “Air Trapping”
  • Einsatz der Atemhilfsmuskulatur
  • Verlängerte Exspiration
Erhöhter Stimmfremitus
  • Hypersonor
  • Zwerchfelltiefstand
Exspiratorisches Brummen/Giemen/Pfeifen
Pneumothorax
  • Luftnot
  • Tachypnoe
  • ↓ Stimmfremitus
  • Ggf. Trachealdeviation auf die gesunde Seite
Hypersonor Abgeschwächtes/fehlendes Atemgeräusch
Pleuraerguss
  • Luftnot
  • Tachypnoe
  • ↓ Stimmfremitus
  • Ggf. Trachealdeviation auf die gesunde Seite
Hyposonor Abgeschwächtes Atemgeräusch
Atelektase
  • Luftnot
  • Tachypnoe
  • ↓ Stimmfremitus
  • Ggf. Trachealdeviation auf die kranke Seite
Hyposonor Abgeschwächtes Atemgeräusch
Konsolidierung (Pneumonie)
  • Luftnot
  • Tachypnoe
↑ Stimmfremitus Hyposonor
  • Bronchialatmen
  • Rasselgeräusche

Klinische Relevanz

Im Folgenden sind häufige Erkrankungen aufgeführt, die bei der Untersuchung der Lunge festgestellt werden können:

  • Pneumonie (Lungenentzündung): akute oder chronische Entzündung eines Lungenabschnitts, die durch Bakterien, Viren oder Pilze verursacht wird. Befunde der körperlichen Untersuchung sind Fieber, Tachypnoe, erhöhter Stimmfremitus, hyposonorer Klopfschall, Bronchialatmen und/oder Rasselgeräusche während der Auskultation. Betroffene können eine Sepsis entwickeln und dekompensieren. Behandelt wird mit einer gezielten Antibiotikatherapie.
  • Atelektase: Zustand, der durch einen fortschreitenden Kollaps von Alveolen und kleinen Atemwegen aufgrund von Obstruktion oder anderen Mechanismen gekennzeichnet ist. Patient*innen leiden unter Atemnot und Hypoxämie. Befunde der körperlichen Untersuchung umfassen hyposonoren Klopfschall, fehlendes Atemgeräusch und eine Trachealdeviation zur Seite der Atelektase. Der Röntgenthorax zeigt eine Verschattung. Die Behandlung umfasst – je nach Schweregrad – Physiotherapie (Atemtraining), der Beatmung mit positivem endexspiratorischem Druck (PEEP) und Bronchoskopie.
  • Pleuraerguss: pathologische Flüssigkeitsansammlung in der Pleurahöhle, die durch Entzündung, Infektion, Malignität oder andere Pathologien verursacht wird. Zu den Untersuchungsbefunden zählen: abgeschwächtes Atemgeräusch, hyposonorer Klopfschall und verminderter Stimmfremitus. Die Behandlung richtet sich nach der Therapie der Grunderkrankung, beginnt jedoch häufig mit der Entfernung von Flüssigkeit (Pleuradrainage).
  • Pneumothorax: Luftansammlung im Pleuraspalt. Unterschieden wird in Einfach- und Spannungspneumothorax. Die Befunde der körperlichen Untersuchung umfassen ein abgeschwächtes Atemgeräusch, hypersonorer Klopfschall, Trachealdeviation/Mediastinalverschiebung auf die gesunde Seite, verminderter Stimmfremitus und eine Halsvenenstauung. Therapeutisch wird oft eine Nadeldekompression bzw. eine Thoraxdrainage vorgenommen.
  • Lungenödem: Zustand, der durch überschüssige Flüssigkeit im interstitiellen Raum der Lunge verursacht wird. Lungenödeme sind eher eine Folge eines krankhaften Prozesses als eine primäre Pathologie und werden je nach Ursache des Ödems als kardiogen oder nicht-kardiogen klassifiziert. Die Untersuchungsbefunde umfassen bilaterale Rasselgeräusche, periphere Ödeme der unteren Extremitäten und oft eine Halsvenenstauung. Die Therapie beinhaltet eine Bronchialtoilette und Diuretika.
  • Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD): Endzustand chronischer Atemwegserkrankungen, bei denen die Luftströmung eingeschränkt ist. Zu den Untersuchungsbefunde zählen Giemen, verlängerte Exspiration und manchmal ein Fassthorax. Etwa 90 % der Fälle werden durch Rauchen verursacht. Die Therapie einer akuten Exazerbation umfasst inhalative, kurzwirksamen Beta-Agonisten (short acting beta agonists, SABA) sowie Glucocorticoide, Sauerstoffgabe und in schweren Fällen eine Beatmung mit positivem endexspiratorischem Druck (PEEP).

Quellen

  1. McCormack, M. (2020). Overview of pulmonary function testing in adults. UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/overview-of-pulmonary-function-testing-in-adults (Zugriff am 27.01.2021)
  2. Lone, N. (2019). Pulmonary Examination Technique. Emedicine. https://emedicine.medscape.com/article/1909159-technique (Zugriff am 26.02.2022)
  3. Bickley L. Bates’ Guide to Physical Examination and History-Taking. (2012). Lippincott Williams & Wilkins.
  4. Walker HK, Hall WD, Hurst WJ, Silverman ME, Morrison G. Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations. (1999). Butterworths.
  5. Bohadana A, Izbicki G, Kraman SS. Fundamentals of lung auscultation. (2014). N Engl J Med. 370 (8): p.744–751.
  6. Bickley LS, Szilagyi PG, Hoffmann RM. (2017). Bates’ Guide to Physical Examination and History Taking. 12th Edition.
  7. Kahl-Scholz M. (2018). Basisdiagnostik in der Inneren Medizin. S. 58–60.

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