Tiefe Venenthrombose

Eine tiefe Venenthrombose (TVT) tritt normalerweise in den tiefen Venen Venen Venen der unteren Extremitäten auf. Ursächlich für die Thrombose können Veränderungen des Endothels, der Blutzusammensetzung oder des Blutflusses sein. Diese drei pathophysiologischen Mechanismen werden auch als Virchow-Trias bezeichnet. Die meisten TVTs verlaufen anfangs asymptomatisch. Symptomatische Patient*innen weisen einseitig Schmerzen und Ödeme bei erhaltenden Fußpulsen auf. Eine gefährliche Komplikation stellt die Lungenembolie Lungenembolie Lungenarterienembolie (LAE) dar, die auch als Erstmanifestation einer bisher asymptomatischen TVT auftreten kann. Zur Diagnostik sollte der Wells Scores bestimmt werden, um die Wahrscheinlichkeit einer Thrombose klinisch einschätzen zu können und weitere Verfahren zur Abklärung einer möglichen TVT einzuleiten. Bei einer geringen Wahrscheinlichkeit werden D-Dimere im Blut bestimmt, um eine TVT auszuschließen. Bei einer hohen Wahrscheinlichkeit sollte eine Farbduplexsonographie durchgeführt werden, in der der Thrombus und ein verminderter Blutfluss dargestellt werden können. Die Therapie besteht aus einer initialen Antikoagulation in erhöhter Dosis mit niedermolekularem Heparin, unfraktioniertem Heparin oder direkten oralen Antikoagulantien. Ist eine medikamentöse Auflösung des Thrombus nicht möglich, kann eine Thrombektomie durchgeführt werden, wenn der Thrombus in einer großen Vene lokalisiert ist. Anschließend muss die Antikoagulation für mindestens 3–6 Monate in therapeutischer Dosis fortgeführt werden. Das Hauptziel der Therapie ist, eine Lungenembolie Lungenembolie Lungenarterienembolie (LAE) und weitere Komplikationen wie z. B. ein Kompartmentsyndrom Kompartmentsyndrom Kompartmentsyndrom zu verhindern.

Aktualisiert: 27.04.2023

Redaktionelle Verantwortung: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

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Epidemiologie und Risikofaktoren

Epidemiologie

  • Die Inzidenz ist bei Männern etwas höher und nimmt mit dem Alter zu.
  • Proximale tiefe Venenthrombosen (TVTs) verursachen eher eine Lungenembolie Lungenembolie Lungenarterienembolie (LAE) (LE).
    • 10 % der TVTs der proximalen Beinvene führen zu einer LE.
    • 50 % der unbehandelten proximalen TVTs führen innerhalb von 3 Monaten zu einer LE.
    • > 90 % der Lungenenbolien sind auf TVTs des Unterschenkels zurückzuführen.

Klassifikation

  • Aszendierend (von distal nach proximal – häufigste Form)
  • Deszendierend (von proximal nach distal – meist Ursprung in einer Beckenvene)
  • Transfaszial (von einer oberflächlichen Beinvene oder V. perforans in das tiefe Venensystem)

Risikofaktoren

Die 3 Primärfaktoren (auch bekannt als die Virchow Trias), die zu einer TVT führen, sind:
Venöse Stauung, Hyperkoagulabilität Hyperkoagulabilität Hyperkoagulopathien und Endothelschaden der Gefäße.
Jeglicher Zustand, der eine oder mehrere dieser Faktoren verschlechtert, erhöht das Risiko der Bildung einer TVT.

Faktoren für Endothelschaden:

  • Rauchen: Oxidierende Gase und andere Chemikalien im Zigarettenrauch produzieren freie Radikale, die zu einer Thrombozytenaggregation und einer erhöhten Produktion von prokoagulierenden Molekülen führen.
  • Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie: Erhöhte Schubspannung führt zur Schädigung des Endothels.
  • Operation
  • Gefäßkatheterplatzierung (Hämodialysekatheter, peripher eingeführte Zentralkatheter): häufigste Ursache für TVT der oberen Extremität
  • Trauma, insbesondere mit Beteiligung der Gefäße
  • Nephrotisches Syndrom Nephrotisches Syndrom Nephrotisches Syndrom
    • Führt zum Verlust von gerinnungshemmenden Proteinen ( Antithrombin Antithrombin Antikoagulanzien III, Protein C und S) über den Urin aufgrund geschädigter glomerulärer Membranen
    • Führt zu einer erhöhten Produktion von Fibrinogen und anderen prokoagulierenden Proteinen in der Leber Leber Leber aufgrund von Proteinverlust und Hypoalbuminämie
  • Antiphospholipidsyndrom

Faktoren für venöse Stauung

  • Ruhigstellung (lange Flugreisen, nach orthopädischen Eingriffen): 20-fach erhöhtes Risiko, eine TVT zu entwickeln
  • Alter > 60
  • Polyzythämie

Faktoren für Hyperkoagulabilität Hyperkoagulabilität Hyperkoagulopathien:

Andere Risikofaktoren:

Eselsbrücke

Die Anfangsbuchstaben der Risikofaktoren ergeben das Wort: THROMBOSIS (englisch für Thrombose).

Primäre Risikofaktoren für eine TVT

Primäre Risikofaktoren für eine TVT:
Endothelschäden, Hyperkoagulabilität des Blutes und Veränderungen des Blutflusses (Stase)

Bild von Lecturio

Pathophysiologie

Ursprungsort

Zusammensetzung des Thrombus

  • Rote Blutkörperchen
  • Blutplättchen
  • Fibrin

Drei pathophysiologische Mechanismen (Virchow-Trias)

  1. Hyperkoagulabilität Hyperkoagulabilität Hyperkoagulopathien im Blut:
    • Erhöhte Gerinnungsfaktorsynthese (z. B. Hypoxie-induzierbarer Faktor-1)
    • Erhöhte Blutplättchenadhäsion und -aktivierung
    • Verringerte Antikoagulation
  2. Endothelschädigung: Entzündung Entzündung Entzündung/Trauma →
    • Freisetzung des von Willebrand Faktors (vWF) → Thrombozytenaktivierung
    • Freisetzung des Gewebefaktors → Umwandlung von Prothrombin in Thrombin → Umwandlung von Fibrinogen in Fibrin und Gerinnselbildung
  3. Abnormaler Fluss/Stase: Immobilisierung, Venenklappeninsuffizienz → Blutstau → Gerinnselbildung
Tiefe Venenthrombose

Die wichtigsten pathophysiologischen Mechanismen, die zu einer tiefen Venenthrombose führen: Endothelschädigung, Hyperkoagulabilität des Blutes und Blutstase.

Bild von Lecturio.

Komplikationen der TVT

  • Lungenembolie Lungenembolie Lungenarterienembolie (LAE):
    • Möglicherweise letal
    • Tritt als Folge einer mechanischen Obstruktion durch einen Teil eines Thrombus (Embolus) der Pulmonalarterie Pulmonalarterie Lunge: Anatomie oder ihrer Äste auf
    • Hat sowohl kardiovaskuläre als auch respiratorische Auswirkungen ( Hypotonie Hypotonie Hypotonie und Hypoxie)
  • Postthrombotisches Syndrom (häufigste Komplikation einer proximalen TVT):
    • Symptome sind Schmerzen und Schwellungen.
    • Chronische Veneninsuffizienz: Venenwand- und Venenklappendysfunktion durch Fibrose ausgelöst durch Inflammation um den Thrombus
    • Ulzerationen entwickeln sich an den unteren Extremitäten.
    • Die Mobilität kann eingeschränkt sein.
    • Bei einigen Patient*innen treten Parästhesien auf.
    • Tritt bei 25 50 % aller Patient*innen mit TVT auf

Klinik

  • Zumeist asymptomatisch
  • Symptome/Manifestationsorte sind in der Regel einseitig.
  • Phlegmasia alba dolens: vollständiger Verschluss des tiefen iliofemoralen Venensystems → signifikante Flüssigkeitsabsonderung, Ödeme und Weißfärbung
    • Ödeme, Schmerzen und Erblassen ohne Zyanose
    • Übergang in Phlegmasia corulea dolens und Kompartmentsyndrom Kompartmentsyndrom Kompartmentsyndrom möglich
    • Erstmals bei Schwangeren und Frauen nach der Geburt beschrieben
  • Phlegmasia coerulea dolens: sehr selten; Obstruktion aller Venen Venen Venen einer Extremität → eingeschränkter arterieller Fluss → Ischämie → Gewebeuntergang
    • Ödeme, Pulslosigkeit, Schmerzen, Zyanose

Diagnostik

  • Anamnese
  • Klinik
    • Payrzeichen: Schmerzende Fußsohle bei Druckausübung auf ihre mediale Seite
    • Homans-Zeichen: Wadenschmerz bei Dorsaleextension des Fußenes
    • Meyer-Zeichen: Schmerzende Wade bei Wadenkompression
  • Bestimmung des Wells-Scores (klinische Wahrscheinlichkeit des Vorhandenseins einer TVT)
    • < 2 Wahrscheinlichkeit für TVT nicht hoch

Labordiagnostik

Bildgebende Verfahren

  • (Farbduplex-) Kompressionsssonografie:
    • Bildgebende Methode 1. Wahl
    • Sonografische Untersuchung des gesamten Beins
    • Fehlende/ eingeschränkte Komprimierbarkeit des Venenlumens deutet auf Thrombosierung hin
    • Keine Strömung bei komplettem Verschluss im Doppler-Sono darstellbar
  • MR- und CT-Phlebografie: aufwändiger als Sonografie
  • Aszendierende Phlebografie: wenn farbkodierte Duplexsonografie nicht aussagekräftig
  • Abklärung der TVT Ursache
Tabelle: Wells-Kriterien für TVT
Verhärtung entlang des tiefen Venensystems +1
Einseitiges eindrückbares Ödem +1
Schwellung des gesamten Beins +1
Wadenschwellung ≥ 3 cm (im Vergleich zu asymptomatischer Wade) +1
Oberflächliche Kollateralvene +1
Aktives Malignom +1
Vorherige TVT +1
Lähmung oder Gipsimmobilisation +1
Bettlägerigkeit ≥ 3 Tage oder größere Operation innerhalb der letzten 12 Wochen +1
Alternative Diagnose genauso wahrscheinlich oder wahrscheinlicher als TVT -2

Therapie

Primärtherapie

  • Initialbehandlung:
    • Antikoagulation in therapeutischer Dosis (mind. 5 Tage)
    • Basisgerinnungsstatus inklusive Thrombozytenzahl und Nierenfunktion
  • Bei Patient*innen mit Nierenversagen wird UFH gegenüber Fondaparinux und NMH bevorzugt.
  • Kompressionstherapie: Kompressionsverband nach Fischer oder Kompressionsstrumpf Klasse II
  • Indikationen zur interventionellen oder chirurgischen Thrombektomie
    • Thrombus in Beckenvene oder Oberschenkelvene
    • Phlegmasia coerulea dolens
    • Fibrinolyse-refraktärer Thrombus
    • Großer Thrombus + Kontraindikationen für Antikoagulation/Thrombolytika

Sekundärprävention der TVT

  • 3–6 Monate Erhaltungstherapie
  • Üblicherweise in geringerer Dosis als in Akutphase
  • Direkte orale Antikoagulantien (DOAK):
    • Rivaroxaban, Edoxaban, Apixaban, Dabigatran
    • Vorteil: orale Einnahme, keine Gerinnungskontrolle und Dosisadjustierung notwendig
  • Vitamin-K-Antagonisten:
    • z. B. Warfarin Warfarin Antikoagulanzien
    • Dosis angepasst auf International Normalized Ratio (INR) zwischen 2,0 und 3,0
  • Niedermolekulares Heparin (NMH) zur Erhaltungstherapie bei Tumorpatient*innen zugelassen
  • Nach 3–6 Monaten Notwendigkeit einer fortlaufenden Erhaltungstherapie neu bewerten

Weitere therapeutische Maßnahmen

Indikationen für Thrombolyse (tPA, Urokinase, Streptokinase)

Behandlung von Phlegmasia alba dolens

  • Einleitung einer adäquaten Antikoagulation
  • Intravenöse Flüssigkeitsgabe

Behandlung von Phlegmasia cerulea dolens

  • Einleitung einer adäquaten Antikoagulation
  • Thrombektomie
  • Fasziotomie bei Kompartmentsyndrom Kompartmentsyndrom Kompartmentsyndrom
  • Fibrinolyse, wenn die Thrombektomie fehlschlägt
  • Amputation Amputation Amputation: Wenn sowohl Thrombektomie als auch Fibrinolyse fehlschlagen, führt dies zu kritischer Extremitätenischämie und Extremitätenverlust

Behandlung von TVT der oberen Extremität

Prophylaxe

  • Frühmobilisation nach der Operation
  • Postoperative Antikoagulation
  • Sportliche Aktivität
  • Gewichtsverlust
  • Mit dem Rauchen aufhören
  • Kontrolle von Bluthochdruck
  • Vermeidung von oralen Kontrazeptiva
  • Kompressionsstrümpfe

Differentialdiagnosen

Die folgenden Bedingungen sind Differenzialdiagnosen der TVT:

  • Periphere Gefäßerkrankung: eine chronische Erkrankung der Arterien Arterien Arterien der Extremitäten und die Hauptursache für Claudicatio intermittens. Der chronische atherosklerotische Prozess führt zu einer arteriellen Stenose und in einem späteren Stadium zum vollständigen Verschluss der Arterien Arterien Arterien (entweder durch Embolie oder Thrombose).
  • Baker-Zyste: Baker-Zyste ist eine Schwellung im Kniekehlenraum (Raum hinter dem Knie). Der Schmerz verschlimmert sich, wenn der Patient das Knie vollständig beugen oder strecken. Baker-Zysten werden häufig mit rheumatoider Arthritis in Verbindung gebracht. Eine geplatzte Baker-Zyste kann eine akute TVT vortäuschen.
  • Lymphödem: lokalisierte Flüssigkeitsretention und Gewebeschwellung durch ein beeinträchtigtes Lymphsystem Lymphsystem Lymphsystem. Lymphödeme können durch Operationen, parasitäre Infektionen oder erbliche Erkrankungen verursacht werden. Der Zustand ist oft bilateral, im Gegensatz zu einer einseitigen TVT.
  • Cellulitis: eine Erkrankung, die sich mit lokalisierter Schwellung, Wärme, Rötung und Schmerzen in einem Bereich zeigt. Cellulitis ist eine Infektion der Dermis Dermis Haut: Aufbau und Funktion und des Unterhautfettgewebes und kann Abszesse bilden.

Quellen

  1. Bauer, K.A., and Lip, G.Y.H. (2021). Overview of the causes of venous thrombosis. UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-causes-of-venous-thrombosis (Zugriff am 1. Februar 2022).
  2. Bauer, K.A., and Huisman, M.V. (2021). Clinical presentation and diagnosis of the nonpregnant adult with suspected deep vein thrombosis of the lower extremity. UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/clinical-presentation-and-diagnosis-of-the-nonpregnant-adult-with-suspected-deep-vein-thrombosis-of-the-lower-extremity (Zugriff am 1. Februar 2022).
  3.  Lip, G.Y.H., and Hull, R.D. (2022). Overview of the treatment of lower extremity deep vein thrombosis. UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-treatment-of-lower-extremity-deep-vein-thrombosis-dvt (Zugriff am 1. Februar 2022).
  4. Patel, K. (2019). Deep vein thrombosis (DVT). Medscape. https://emedicine.medscape.com/article/1911303-overview#a4 (Zugriff am 1. Februar 2022).
  5. Waheed, S. (2021). Deep vein thrombosis. StatPearls. https://www.statpearls.com/articlelibrary/viewarticle/20298 (Zugriff am 1. Februar 2022).
  6. Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) – Ständige Kommission Leitlinien. S2k-Leitlinie. “Diagnostik und Therapie der Venenthrombose und der Lungenembolie. AWMF Leitlinien-Register Nr. 065/002.
    https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/065-002l_S2k_VTE_2016-01.pdf (Zugriff am 13. August 2022).

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Simon Veiser

Simon Veiser beschäftigt sich seit 2010 nicht nur theoretisch mit IT Service Management und ITIL, sondern auch als leidenschaftlicher Berater und Trainer. In unterschiedlichsten Projekten definierte, implementierte und optimierte er erfolgreiche IT Service Management Systeme. Dabei unterstützte er das organisatorische Change Management als zentralen Erfolgsfaktor in IT-Projekten. Simon Veiser ist ausgebildeter Trainer (CompTIA CTT+) und absolvierte die Zertifizierungen zum ITIL v3 Expert und ITIL 4 Managing Professional.

Dr. Frank Stummer

Dr. Frank Stummer ist Gründer und CEO der Digital Forensics GmbH und seit vielen Jahren insbesondere im Bereich der forensischen Netzwerkverkehrsanalyse tätig. Er ist Mitgründer mehrerer Unternehmen im Hochtechnologiebereich, u.a. der ipoque GmbH und der Adyton Systems AG, die beide von einem Konzern akquiriert wurden, sowie der Rhebo GmbH, einem Unternehmen für IT-Sicherheit und Netzwerküberwachung im Bereich Industrie 4.0 und IoT. Zuvor arbeitete er als Unternehmensberater für internationale Großkonzerne. Frank Stummer studierte Betriebswirtschaft an der TU Bergakademie Freiberg und promovierte am Fraunhofer Institut für System- und Innovationsforschung in Karlsruhe.

Sobair Barak

Sobair Barak hat einen Masterabschluss in Wirtschaftsingenieurwesen absolviert und hat sich anschließend an der Harvard Business School weitergebildet. Heute ist er in einer Management-Position tätig und hat bereits diverse berufliche Auszeichnungen erhalten. Es ist seine persönliche Mission, in seinen Kursen besonders praxisrelevantes Wissen zu vermitteln, welches im täglichen Arbeits- und Geschäftsalltag von Nutzen ist.

Wolfgang A. Erharter

Wolfgang A. Erharter ist Managementtrainer, Organisationsberater, Musiker und Buchautor. Er begleitet seit über 15 Jahren Unternehmen, Führungskräfte und Start-ups. Daneben hält er Vorträge auf Kongressen und Vorlesungen in MBA-Programmen. 2012 ist sein Buch „Kreativität gibt es nicht“ erschienen, in dem er mit gängigen Mythen aufräumt und seine „Logik des Schaffens“ darlegt. Seine Vorträge gestaltet er musikalisch mit seiner Geige.

Holger Wöltje

Holger Wöltje ist Diplom-Ingenieur (BA) für Informationstechnik und mehrfacher Bestseller-Autor. Seit 1996 hat er über 15.800 Anwendern in Seminaren und Work-shops geholfen, die moderne Technik produktiver einzusetzen. Seit 2001 ist Holger Wöltje selbstständiger Berater und Vortragsredner. Er unterstützt die Mitarbeiter von mittelständischen Firmen und Fortune-Global-500- sowie DAX-30-Unternehmen dabei, ihren Arbeitsstil zu optimieren und zeigt Outlook-, OneNote- und SharePoint-Nutzern, wie sie ihre Termine, Aufgaben und E-Mails in den Griff bekommen, alle wichtigen Infos immer elektronisch parat haben, im Team effektiv zusammenarbeiten, mit moderner Technik produktiver arbeiten und mehr Zeit für das Wesentliche gewinnen.

Frank Eilers

Frank Eilers ist Keynote Speaker zu den Zukunftsthemen Digitale Transformation, Künstliche Intelligenz und die Zukunft der Arbeit. Er betreibt seit mehreren Jahren den Podcast „Arbeitsphilosophen“ und übersetzt komplexe Zukunftsthemen für ein breites Publikum. Als ehemaliger Stand-up Comedian bringt Eilers eine ordentliche Portion Humor und Lockerheit mit. 2017 wurde er für seine Arbeit mit dem Coaching Award ausgezeichnet.

Yasmin Kardi

Yasmin Kardi ist zertifizierter Scrum Master, Product Owner und Agile Coach und berät neben ihrer Rolle als Product Owner Teams und das höhere Management zu den Themen agile Methoden, Design Thinking, OKR, Scrum, hybrides Projektmanagement und Change Management.. Zu ihrer Kernkompetenz gehört es u.a. internationale Projekte auszusteuern, die sich vor allem auf Produkt-, Business Model Innovation und dem Aufbau von Sales-Strategien fokussieren.

Leon Chaudhari

Leon Chaudhari ist ein gefragter Marketingexperte, Inhaber mehrerer Unternehmen im Kreativ- und E-Learning-Bereich und Trainer für Marketingagenturen, KMUs und Personal Brands. Er unterstützt seine Kunden vor allem in den Bereichen digitales Marketing, Unternehmensgründung, Kundenakquise, Automatisierung und Chat Bot Programmierung. Seit nun bereits sechs Jahren unterrichtet er online und gründete im Jahr 2017 die „MyTeachingHero“ Akademie.

Andreas Ellenberger

Als akkreditierter Trainer für PRINCE2® und weitere international anerkannte Methoden im Projekt- und Portfoliomanagement gibt Andreas Ellenberger seit Jahren sein Methodenwissen mit viel Bezug zur praktischen Umsetzung weiter. In seinen Präsenztrainings geht er konkret auf die Situation der Teilnehmer ein und erarbeitet gemeinsam Lösungsansätze für die eigene Praxis auf Basis der Theorie, um Nachhaltigkeit zu erreichen. Da ihm dies am Herzen liegt, steht er für Telefoncoachings und Prüfungen einzelner Unterlagen bzgl. der Anwendung gern zur Verfügung.

Zach Davis

Zach Davis ist studierter Betriebswirt und Experte für Zeitintelligenz und Zukunftsfähigkeit. Als Unternehmens-Coach hat er einen tiefen Einblick in über 80 verschiedene Branchen erhalten. Er wurde 2011 als Vortragsredner des Jahres ausgezeichnet und ist bis heute als Speaker gefragt. Außerdem ist Zach Davis Autor von acht Büchern und Gründer des Trainingsinstituts Peoplebuilding.

Wladislav Jachtchenko

Wladislaw Jachtchenko ist mehrfach ausgezeichneter Experte, TOP-Speaker in Europa und gefragter Business Coach. Er hält Vorträge, trainiert und coacht seit 2007 Politiker, Führungskräfte und Mitarbeiter namhafter Unternehmen wie Allianz, BMW, Pro7, Westwing, 3M und viele andere – sowohl offline in Präsenztrainings als auch online in seiner Argumentorik Online-Akademie mit bereits über 52.000 Teilnehmern. Er vermittelt seinen Kunden nicht nur Tools professioneller Rhetorik, sondern auch effektive Überzeugungstechniken, Methoden für erfolgreiches Verhandeln, professionelles Konfliktmanagement und Techniken für effektives Leadership.

Alexander Plath

Alexander Plath ist seit über 30 Jahren im Verkauf und Vertrieb aktiv und hat in dieser Zeit alle Stationen vom Verkäufer bis zum Direktor Vertrieb Ausland und Mediensprecher eines multinationalen Unternehmens durchlaufen. Seit mehr als 20 Jahren coacht er Führungskräfte und Verkäufer*innen und ist ein gefragter Trainer und Referent im In- und Ausland, der vor allem mit hoher Praxisnähe, Humor und Begeisterung überzeugt.

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