Tiefe Venenthrombose

Eine tiefe Venenthrombose (TVT) tritt normalerweise in den tiefen Venen Venen Venen der unteren Extremitäten auf. Ursächlich für die Thrombose können Veränderungen des Endothels, der Blutzusammensetzung oder des Blutflusses sein. Diese drei pathophysiologischen Mechanismen werden auch als Virchow-Trias bezeichnet. Die meisten TVTs verlaufen anfangs asymptomatisch. Symptomatische Patient*innen weisen einseitig Schmerzen und Ödeme bei erhaltenden Fußpulsen auf. Eine gefährliche Komplikation stellt die Lungenembolie Lungenembolie Lungenarterienembolie (LAE) dar, die auch als Erstmanifestation einer bisher asymptomatischen TVT auftreten kann. Zur Diagnostik sollte der Wells Scores bestimmt werden, um die Wahrscheinlichkeit einer Thrombose klinisch einschätzen zu können und weitere Verfahren zur Abklärung einer möglichen TVT einzuleiten. Bei einer geringen Wahrscheinlichkeit werden D-Dimere im Blut bestimmt, um eine TVT auszuschließen. Bei einer hohen Wahrscheinlichkeit sollte eine Farbduplexsonographie durchgeführt werden, in der der Thrombus und ein verminderter Blutfluss dargestellt werden können. Die Therapie besteht aus einer initialen Antikoagulation in erhöhter Dosis mit niedermolekularem Heparin, unfraktioniertem Heparin oder direkten oralen Antikoagulantien. Ist eine medikamentöse Auflösung des Thrombus nicht möglich, kann eine Thrombektomie durchgeführt werden, wenn der Thrombus in einer großen Vene lokalisiert ist. Anschließend muss die Antikoagulation für mindestens 3–6 Monate in therapeutischer Dosis fortgeführt werden. Das Hauptziel der Therapie ist, eine Lungenembolie Lungenembolie Lungenarterienembolie (LAE) und weitere Komplikationen wie z. B. ein Kompartmentsyndrom Kompartmentsyndrom Kompartmentsyndrom zu verhindern.

Redaktionelle Verantwortung: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Inhalt

Epidemiologie und Risikofaktoren

Differentialdiagnosen

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Epidemiologie und Risikofaktoren

Epidemiologie

Die Inzidenz ist bei Männern etwas höher und nimmt mit dem Alter zu.
Proximale tiefe Venenthrombosen (TVTs) verursachen eher eine Lungenembolie Lungenembolie Lungenarterienembolie (LAE) (LE).
- 10 % der TVTs der proximalen Beinvene führen zu einer LE.
- 50 % der unbehandelten proximalen TVTs führen innerhalb von 3 Monaten zu einer LE.
- > 90 % der Lungenenbolien sind auf TVTs des Unterschenkels zurückzuführen.

Klassifikation

Aszendierend (von distal nach proximal – häufigste Form)
Deszendierend (von proximal nach distal – meist Ursprung in einer Beckenvene)
Transfaszial (von einer oberflächlichen Beinvene oder V. perforans in das tiefe Venensystem)

Risikofaktoren

Die 3 Primärfaktoren (auch bekannt als die Virchow Trias), die zu einer TVT führen, sind:
Venöse Stauung, Hyperkoagulabilität Hyperkoagulabilität Hyperkoagulopathien und Endothelschaden der Gefäße.
Jeglicher Zustand, der eine oder mehrere dieser Faktoren verschlechtert, erhöht das Risiko der Bildung einer TVT.

Faktoren für Endothelschaden:

Rauchen: Oxidierende Gase und andere Chemikalien im Zigarettenrauch produzieren freie Radikale, die zu einer Thrombozytenaggregation und einer erhöhten Produktion von prokoagulierenden Molekülen führen.
Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie: Erhöhte Schubspannung führt zur Schädigung des Endothels.
Operation
Gefäßkatheterplatzierung (Hämodialysekatheter, peripher eingeführte Zentralkatheter): häufigste Ursache für TVT der oberen Extremität
Trauma, insbesondere mit Beteiligung der Gefäße
Nephrotisches Syndrom Nephrotisches Syndrom Nephrotisches Syndrom
- Führt zum Verlust von gerinnungshemmenden Proteinen ( Antithrombin Antithrombin Antikoagulanzien III, Protein C und S) über den Urin aufgrund geschädigter glomerulärer Membranen
- Führt zu einer erhöhten Produktion von Fibrinogen und anderen prokoagulierenden Proteinen in der Leber Leber Leber aufgrund von Proteinverlust und Hypoalbuminämie
Antiphospholipidsyndrom

Faktoren für venöse Stauung

Ruhigstellung (lange Flugreisen, nach orthopädischen Eingriffen): 20-fach erhöhtes Risiko, eine TVT zu entwickeln
Alter > 60
Polyzythämie

Faktoren für Hyperkoagulabilität Hyperkoagulabilität Hyperkoagulopathien:

Hereditäre Thrombophilie Thrombophilie Hyperkoagulopathien
- Faktor-V Leiden
- Protein C- oder S-Mangel
- Erhöhte Homocysteinwerte
Schwangerschaft Schwangerschaft Schwangerschaft: Diagnostik, mütterliche Physiologie und Routineversorgung/Einnahme oraler Kontrazeptiva: Östrogen erhöht die Produktion von Gerinnungsfaktoren in der Leber Leber Leber.
Adipositas Adipositas Adipositas
Krebs: Magen-, Bauchspeicheldrüsen-, Lungen-, gynäkologische und urologische Tumoren sind besonders mit erhöhtem TVT-Risiko verbunden (produzieren Proteine Proteine Proteine und Peptide und Zytokine mit thrombophiler Wirkung)
Chemotherapie: Beeinflusst vaskuläres Endothel, Gerinnungskaskaden und Tumorzelllyse
Heparin-induzierte Thrombozytopenie Thrombozytopenie Thrombozytopenie

Andere Risikofaktoren:

Frühere TVT/ Lungenembolie Lungenembolie Lungenarterienembolie (LAE): 30-fach erhöhtes Risiko für rezidivierende TVT/LE
Positive Familienanamnese Familienanamnese Vorsorgeuntersuchungen und Prävention im Erwachsenenalter
Übergewicht
Autoimmunerkrankungen:
- Systemischer Lupus erythematodes Systemischer Lupus erythematodes Systemischer Lupus erythematodes (SLE)
- Chronische Darmentzündung unbekannter Ursache
Chemotherapie

Eselsbrücke

Die Anfangsbuchstaben der Risikofaktoren ergeben das Wort: THROMBOSIS (englisch für Thrombose).

Travel (Reisen)
Hyperkoagulabilität /Hormonersatztherapie (Englisches Akronym: HRT)
Recreational Drugs (Freizeitdrogen)
Old (Alter> 60)
Malignität
Blutstörungen
Obesity/Obstetrics (Übergewicht/ Schwangerschaft Schwangerschaft Schwangerschaft: Diagnostik, mütterliche Physiologie und Routineversorgung)
Surgery/Smoking (Operation/Rauchen)
Immobilisation
Sickness (Krankheit) (kongestive Herzinsuffizienz/ Herzinfarkt Herzinfarkt Myokardinfarkt, entzündliche Darmerkrankung, nephrotisches Syndrom Nephrotisches Syndrom Nephrotisches Syndrom, Vaskulitis)

Primäre Risikofaktoren für eine TVT:
Endothelschäden, Hyperkoagulabilität des Blutes und Veränderungen des Blutflusses (Stase)
Bild von Lecturio

Pathophysiologie

Ursprungsort

Eine tiefe Venenthrombose bildet sich bei Endothelschaden, oft in der Nähe von Venenklappen.
Ein Thrombus bildet sich normalerweise zuerst in den tiefen Venen Venen Venen der Wade und vergrößert sich proximal in den größeren Venen Venen Venen
Am stärksten betroffene Venen Venen Venen:
- Oberschenkel-, Popliteal- und Unterschenkelvenen
- Während der Schwangerschaft Schwangerschaft Schwangerschaft: Diagnostik, mütterliche Physiologie und Routineversorgung: Beckenvenen

Zusammensetzung des Thrombus

Rote Blutkörperchen
Blutplättchen
Fibrin

Drei pathophysiologische Mechanismen (Virchow-Trias)

Hyperkoagulabilität Hyperkoagulabilität Hyperkoagulopathien im Blut:
- Erhöhte Gerinnungsfaktorsynthese (z. B. Hypoxie-induzierbarer Faktor-1)
- Erhöhte Blutplättchenadhäsion und -aktivierung
- Verringerte Antikoagulation
Endothelschädigung: Entzündung Entzündung Entzündung/Trauma →
- Freisetzung des von Willebrand Faktors (vWF) → Thrombozytenaktivierung
- Freisetzung des Gewebefaktors → Umwandlung von Prothrombin in Thrombin → Umwandlung von Fibrinogen in Fibrin und Gerinnselbildung
Abnormaler Fluss/Stase: Immobilisierung, Venenklappeninsuffizienz → Blutstau → Gerinnselbildung

Tiefe Venenthrombose — Die wichtigsten pathophysiologischen Mechanismen, die zu einer tiefen Venenthrombose führen: Endothelschädigung, Hyperkoagulabilität des Blutes und Blutstase.
Bild von Lecturio.

Komplikationen der TVT

Lungenembolie Lungenembolie Lungenarterienembolie (LAE):
- Möglicherweise letal
- Tritt als Folge einer mechanischen Obstruktion durch einen Teil eines Thrombus (Embolus) der Pulmonalarterie Pulmonalarterie Lunge: Anatomie oder ihrer Äste auf
- Hat sowohl kardiovaskuläre als auch respiratorische Auswirkungen ( Hypotonie Hypotonie Hypotonie und Hypoxie)
Postthrombotisches Syndrom (häufigste Komplikation einer proximalen TVT):
- Symptome sind Schmerzen und Schwellungen.
- Chronische Veneninsuffizienz: Venenwand- und Venenklappendysfunktion durch Fibrose ausgelöst durch Inflammation um den Thrombus
- Ulzerationen entwickeln sich an den unteren Extremitäten.
- Die Mobilität kann eingeschränkt sein.
- Bei einigen Patient*innen treten Parästhesien auf.
- Tritt bei 25 – 50 % aller Patient*innen mit TVT auf

Klinik

Zumeist asymptomatisch

Symptome/Manifestationsorte sind in der Regel einseitig.
- Schmerzen
- Wärme
- Ödem
- Intakte periphere Pulse
- Fieber Fieber Fieber (aufgrund der Zytokinfreisetzung)
- Erstmanifestation kann eine Lungenembolie Lungenembolie Lungenarterienembolie (LAE) sein (z. B. Brustschmerzen Brustschmerzen Brustschmerzen, Dyspnoe Dyspnoe Dyspnoe (Atemnot/Luftnot))
- Eine chronische TVT kann asymptomatisch sein und eine chronische Veneninsuffizienz verursachen.
Phlegmasia alba dolens: vollständiger Verschluss des tiefen iliofemoralen Venensystems → signifikante Flüssigkeitsabsonderung, Ödeme und Weißfärbung
- Ödeme, Schmerzen und Erblassen ohne Zyanose
- Übergang in Phlegmasia corulea dolens und Kompartmentsyndrom Kompartmentsyndrom Kompartmentsyndrom möglich
- Erstmals bei Schwangeren und Frauen nach der Geburt beschrieben
Phlegmasia coerulea dolens: sehr selten; Obstruktion aller Venen Venen Venen einer Extremität → eingeschränkter arterieller Fluss → Ischämie → Gewebeuntergang
- Ödeme, Pulslosigkeit, Schmerzen, Zyanose

DVT appearance — Das Bild zeigt Erythem, Schwellung und Zyanose bei einem Patienten mit Phlegmasia cerulea dolens.
a) Erstes Erscheinungsbild des linken Beins mit deutlicher Schwellung und Zyanose
b) Aussehen des linken Beins 35 Tage nach der Operation, zum Zeitpunkt der Entlassung des Patienten
Bild: „*Appearance of the left leg*“ von der Division of Vascular and Thyroid Surgery, Department of Surgery, The First Affiliated Hospital, China Medical University, Shenyang 110001, China. Lizenz: CC BY 2.0

Diagnostik

Anamnese
Klinik
- Payrzeichen: Schmerzende Fußsohle bei Druckausübung auf ihre mediale Seite
- Homans-Zeichen: Wadenschmerz bei Dorsaleextension des Fußenes
- Meyer-Zeichen: Schmerzende Wade bei Wadenkompression
Bestimmung des Wells-Scores (klinische Wahrscheinlichkeit des Vorhandenseins einer TVT)
- < 2 Wahrscheinlichkeit für TVT nicht hoch

Labordiagnostik

D-Dimere:
- Bei niedriger Wahrschienlichkeit für TVT (Wells-Score <2)
- Hochempfindlicher Test, während Schwangerschaft Schwangerschaft Schwangerschaft: Diagnostik, mütterliche Physiologie und Routineversorgung nicht aussagekräftig
- Negativer Test schließt TVT mit 95 %iger Sicherheit aus

Bildgebende Verfahren

(Farbduplex-) Kompressionsssonografie:
- Bildgebende Methode 1. Wahl
- Sonografische Untersuchung des gesamten Beins
- Fehlende/ eingeschränkte Komprimierbarkeit des Venenlumens deutet auf Thrombosierung hin
- Keine Strömung bei komplettem Verschluss im Doppler-Sono darstellbar
MR- und CT-Phlebografie: aufwändiger als Sonografie
Aszendierende Phlebografie: wenn farbkodierte Duplexsonografie nicht aussagekräftig
Abklärung der TVT Ursache

**Tabelle: Wells-Kriterien für TVT**
Verhärtung entlang des tiefen Venensystems	+1
Einseitiges eindrückbares Ödem	+1
Schwellung des gesamten Beins	+1
Wadenschwellung ≥ 3 cm (im Vergleich zu asymptomatischer Wade)	+1
Oberflächliche Kollateralvene	+1
Aktives Malignom	+1
Vorherige TVT	+1
Lähmung oder Gipsimmobilisation	+1
Bettlägerigkeit ≥ 3 Tage oder größere Operation innerhalb der letzten 12 Wochen	+1
Alternative Diagnose genauso wahrscheinlich oder wahrscheinlicher als TVT	-2

Therapie

Primärtherapie

Initialbehandlung:
- Antikoagulation in therapeutischer Dosis (mind. 5 Tage)
  - 1. Wahl Fondaparinux oder niedermolekulares Heparin (NMH)
  - Unfraktioniertes Heparin Unfraktioniertes Heparin Antikoagulanzien (UFH)
  - Direkte orale Antikoagulantien (DOAK)
- Basisgerinnungsstatus inklusive Thrombozytenzahl und Nierenfunktion
Bei Patient*innen mit Nierenversagen wird UFH gegenüber Fondaparinux und NMH bevorzugt.
Kompressionstherapie: Kompressionsverband nach Fischer oder Kompressionsstrumpf Klasse II
Indikationen zur interventionellen oder chirurgischen Thrombektomie
- Thrombus in Beckenvene oder Oberschenkelvene
- Phlegmasia coerulea dolens
- Fibrinolyse-refraktärer Thrombus
- Großer Thrombus + Kontraindikationen für Antikoagulation/Thrombolytika

Sekundärprävention der TVT

3–6 Monate Erhaltungstherapie
Üblicherweise in geringerer Dosis als in Akutphase
Direkte orale Antikoagulantien (DOAK):
- Rivaroxaban, Edoxaban, Apixaban, Dabigatran
- Vorteil: orale Einnahme, keine Gerinnungskontrolle und Dosisadjustierung notwendig
Vitamin-K-Antagonisten:
- z. B. Warfarin Warfarin Antikoagulanzien
- Dosis angepasst auf International Normalized Ratio (INR) zwischen 2,0 und 3,0
Niedermolekulares Heparin (NMH) zur Erhaltungstherapie bei Tumorpatient*innen zugelassen
Nach 3–6 Monaten Notwendigkeit einer fortlaufenden Erhaltungstherapie neu bewerten

Weitere therapeutische Maßnahmen

Indikationen für Thrombolyse (tPA, Urokinase, Streptokinase)

Große proximale TVT
Lungenembolie Lungenembolie Lungenarterienembolie (LAE) mit hämodynamischer Instabilität (systolischer Blutdruck < 90)
Refraktär gegen Antikoagulation

Behandlung von Phlegmasia alba dolens

Einleitung einer adäquaten Antikoagulation
Intravenöse Flüssigkeitsgabe

Behandlung von Phlegmasia cerulea dolens

Einleitung einer adäquaten Antikoagulation
Thrombektomie
Fasziotomie bei Kompartmentsyndrom Kompartmentsyndrom Kompartmentsyndrom
Fibrinolyse, wenn die Thrombektomie fehlschlägt
Amputation Amputation Amputation: Wenn sowohl Thrombektomie als auch Fibrinolyse fehlschlagen, führt dies zu kritischer Extremitätenischämie und Extremitätenverlust

Behandlung von TVT der oberen Extremität

Antikoagulation (NMH/ unfraktioniertes Heparin Unfraktioniertes Heparin Antikoagulanzien/Fondaparinux)
Fibrinolyse bei refraktärem/großem Thrombus

Prophylaxe

Frühmobilisation nach der Operation
Postoperative Antikoagulation
Sportliche Aktivität
Gewichtsverlust
Mit dem Rauchen aufhören
Kontrolle von Bluthochdruck
Vermeidung von oralen Kontrazeptiva
Kompressionsstrümpfe

Differentialdiagnosen

Die folgenden Bedingungen sind Differenzialdiagnosen der TVT:

Periphere Gefäßerkrankung: eine chronische Erkrankung der Arterien Arterien Arterien der Extremitäten und die Hauptursache für Claudicatio intermittens. Der chronische atherosklerotische Prozess führt zu einer arteriellen Stenose und in einem späteren Stadium zum vollständigen Verschluss der Arterien Arterien Arterien (entweder durch Embolie oder Thrombose).
Baker-Zyste: Baker-Zyste ist eine Schwellung im Kniekehlenraum (Raum hinter dem Knie). Der Schmerz verschlimmert sich, wenn der Patient das Knie vollständig beugen oder strecken. Baker-Zysten werden häufig mit rheumatoider Arthritis in Verbindung gebracht. Eine geplatzte Baker-Zyste kann eine akute TVT vortäuschen.
Lymphödem: lokalisierte Flüssigkeitsretention und Gewebeschwellung durch ein beeinträchtigtes Lymphsystem Lymphsystem Lymphsystem. Lymphödeme können durch Operationen, parasitäre Infektionen oder erbliche Erkrankungen verursacht werden. Der Zustand ist oft bilateral, im Gegensatz zu einer einseitigen TVT.
Cellulitis: eine Erkrankung, die sich mit lokalisierter Schwellung, Wärme, Rötung und Schmerzen in einem Bereich zeigt. Cellulitis ist eine Infektion der Dermis Dermis Haut: Aufbau und Funktion und des Unterhautfettgewebes und kann Abszesse bilden.

Quellen

Bauer, K.A., and Lip, G.Y.H. (2021). Overview of the causes of venous thrombosis. UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-causes-of-venous-thrombosis (Zugriff am 1. Februar 2022).
Bauer, K.A., and Huisman, M.V. (2021). Clinical presentation and diagnosis of the nonpregnant adult with suspected deep vein thrombosis of the lower extremity. UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/clinical-presentation-and-diagnosis-of-the-nonpregnant-adult-with-suspected-deep-vein-thrombosis-of-the-lower-extremity (Zugriff am 1. Februar 2022).
Lip, G.Y.H., and Hull, R.D. (2022). Overview of the treatment of lower extremity deep vein thrombosis. UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-treatment-of-lower-extremity-deep-vein-thrombosis-dvt (Zugriff am 1. Februar 2022).
Patel, K. (2019). Deep vein thrombosis (DVT). Medscape. https://emedicine.medscape.com/article/1911303-overview#a4 (Zugriff am 1. Februar 2022).
Waheed, S. (2021). Deep vein thrombosis. StatPearls. https://www.statpearls.com/articlelibrary/viewarticle/20298 (Zugriff am 1. Februar 2022).
Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) – Ständige Kommission Leitlinien. S2k-Leitlinie. “Diagnostik und Therapie der Venenthrombose und der Lungenembolie. AWMF Leitlinien-Register Nr. 065/002.
https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/065-002l_S2k_VTE_2016-01.pdf (Zugriff am 13. August 2022).