Alkoholische Lebererkrankung

Die alkoholische Lebererkrankung ist ein Spektrum von Erkrankungen, das von der Fettleber bis zur Zirrhose als Folge von chronischem Alkoholmissbrauch reicht. Übermäßiger und längerer Alkoholkonsum führt zu einer Beeinträchtigung des Lipolyseweges, was zu entzündlichen Veränderungen innerhalb der Hepatozyten Hepatozyten Leber führt. Die Patient*innen stellen sich typischerweise während des Hepatitis-Stadiums mit Gelbsucht, Fieber Fieber Fieber und abdominellen Schmerzen vor. Die Diagnose basiert auf einem Alkoholmissbrauch in der Anamnese und wird durch Laborwerte mit einem AST/ALT-Verhältnis bestätigt > 1 (De-Ritis-Quotient). Alkoholische Lebererkrankungen haben eine hohe Sterblichkeitsrate, wenn Patient*innen mit schwerer Hepatitis vorstellig werden. Die Therapie zielt auf eine Alkoholabstinenz zur Umkehrung (in bestimmten Stadien) und auf die Behandlung beitragender Faktoren (wie Virusinfektionen oder Medikamente) ab, um eine Schädigung der Hepatozyten Hepatozyten Leber zu minimieren. Etwa 10 % bilden sich während des Hepatitis-Stadiums unter Alkoholabstinenz zurück. Die Leberzirrhose Leberzirrhose Leberzirrhose ist häufig irreversibel.

Redaktionelle Verantwortung: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Inhalt

Überblick

Pathophysiologie

Klinik

Diagnostik und Schweregrade

Therapie

Differentialdiagnosen

Quellen

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Überblick

Definition

Die alkoholische Lebererkrankung umfasst alkoholische Steatosis (Fettleber, reversibel), alkoholische Steatosis hepatis (kann reversibel sein) und alkoholische Leberfibrose und Leberzirrhose Leberzirrhose Leberzirrhose (irreversibel). Alle sind sekundär zum Alkoholmissbrauch.

Drei Stadien der alkoholischen Lebererkrankung — Die 3 Stadien der alkoholischen Lebererkrankung:
Diese 3 Stadien der alkoholischen Lebererkrankung können sich überschneiden und treten nicht unbedingt nacheinander auf: alkoholische Fettleber (reversibel), alkoholische Steatosis hepatis (reversibel, wenn der Alkoholkonsum abgesetzt wird) und alkoholbedingte Leberzirrhose (irreversibel). Sie sind auch Risikofaktoren für die Entwicklung eines hepatozellulären Karzinoms (HCC).
Bild von Lecturio.

Epidemiologie

Deutschland
- Prävalenz Alkoholabhängigkeit:
  - ♂: ca. 5 %
  - ♀: ca. 1 %
- Durchschnittlicher Alkoholkonsum: Insg. 11,8 L reiner Alkohol/Jahr
  - ♂: 20,4 L reiner Alkohol/Jahr
  - ♀: 8,9 L reiner Alkohol/Jahr

Global: Alkohol-assoziierte Mortalität: ca. 6 % aller Tode, entsprechend 3,3 Millionen Menschen/Jahr
- Die Krankheit ist die zweithäufigste Ursache für Zirrhose in den Vereinigten Staaten.
Eine alkoholische Hepatitis entwickelt sich bei etwa 35 % der Alkoholiker.
Etwa 15–20 % der starken Alkoholiker entwickeln eine Zirrhose.
Das Präsentationsalter liegt in der Regel vor dem 60. Lebensjahr.
Hohe Sterblichkeitsrate bei schwerer alkoholbedingter Lebererkrankung: unbehandelt → 45 % in 1 Monat

Ätiologie

Hauptursache ist starker Alkoholkonsum:
- Männer: > 30 g/Tag
- Frauen: > 20 g/Tag
- Reiner Alkohol: Berechnung des Alkoholgehalts (in Gramm): Menge des Getränks (in mL) × Alkoholgehalt (Vol.-% / 100) × spezifisches Gewicht von Alkohol (0,8 g/mL); Bsp: 1 Glas Wein (125 mL, 12 Vol.-%): 125 mL × (12/100) × 0,8 = 12 g Alkohol
Risikofaktoren für die Entwicklung einer alkoholischen Lebererkrankung sind:
- Frauen mit erhöhter Anfälligkeit
- Infektion mit dem Hepatitis-C-Virus Hepatitis-C-Virus Hepatitis-C-Virus (HCV)
- Übergewicht und nichtalkoholische Fettleber
- Fettreiche Ernährung
- Rauchen
- Diabetes Diabetes Diabetes Mellitus

Pathophysiologie

Ethanolstoffwechsel Ethanolstoffwechsel Ethanolstoffwechsel

Es gibt mehrere Wege, aber der wichtigste ist der Acetaldehyd -Weg:
- Acetaldehyd und reduziertes Nicotinamidadenindinukleotid (NAD+) werden erzeugt.
- Acetaldehyd wird durch Acetaldehyd-Dehydrogenase zu Acetat metabolisiert.
- Acetaldehyddehydrogenase hat mehrere Isoformen mit unterschiedlicher Aktivität.
- Die Akkumulation von Acetaldehyd ist ein Faktor, der für Leberschäden verantwortlich ist.
Bei übermäßigem Alkoholkonsum spielt das mikrosomale Cytochrom P450 eine Rolle im Stoffwechsel:
- Auf diesem Weg werden reaktive Sauerstoffspezies gebildet.
- Tragen zu oxidativen Schäden bei alkoholischer Lebererkrankung bei
Der Alkoholstoffwechsel verursacht:
- Relative Hypoxie in der Leber Leber Leber Zone III (in der Nähe der zentralen Venen Venen Venen; schlecht mit Sauerstoff versorgt) > Zone I (um die Pfortader, wo sauerstoffreiches Blut eintritt)
- Nekrose und Lebervenensklerose
Alkohol erhöht die Darmdurchlässigkeit:
- Bakterielle Translokation
- Erhöhte Endotoxinspiegel im Blut
- Endotoxin verursacht eine entzündliche Zytokinaktivierung und trägt zur Entzündung Entzündung Entzündung des Leberparenchyms bei.

Histopathologische Veränderungen

Stadium der Steatose:
- Erhöhtes NAD+ verringert die ATP-Versorgung der Leber Leber Leber und beeinträchtigt die Lipolyse.
- Fettsäuren Fettsäuren Fettsäuren und Lipide und Triglyceride reichern sich in der Leber Leber Leber an.
- Geschwollene Hepatozyten Hepatozyten Leber (Makrovesikel)
- Fettinfiltration in Hepatozyten Hepatozyten Leber in der Nähe der Venolen
- Kann sich innerhalb von 2 Tagen bei übermäßigem Ethanolverbrauch entwickeln
- Verschwindet innerhalb von 2 Wochen nach Absetzen des Alkohols
Hepatitis-Stadium:
- Erzeugung von inflammatorischen Zytokinen
- Lobuläre Infiltration von Polymorphnukleare Leukozyten
- Ballonierte Degeneration von Hepatozyten Hepatozyten Leber
- Mallory-Körper (intrazelluläre eosinophile Eosinophile Zellen des angeborenen Immunsystems Aggregate, die hyaline Ablagerungen darstellen)
- Hepatozelluläre Nekrose
- Die Entzündung Entzündung Entzündung führt zur Aktivierung von Sternzellen und perizellulärer Fibrose.
Zirrhose-Stadium:
- Perivenuläre Fibrose (Kollagenablagerung in der Nähe der Lebervene und des Sinusoids)
- Kontinuierliche Verletzung und Regeneration führen zur regenerativen Knötchenbildung.
- Schäden sind in der Regel irreversibel.
- Progressive Fibrose führt zu einer Behinderung des normalen portalen Blutflusses und zur Entwicklung einer portalen Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie.

Pathophysiologie der alkoholischen Lebererkrankung
FS: Fettsäuren
TNF: Tumornekrosefaktor
Bild von Lecturio

Fortschreiten der alkoholischen Lebererkrankung — Fortschreiten der Leberschädigung bei alkoholischer Lebererkrankung (von links nach rechts):
1. Gesunde Hepatozyten (keine Leberschäden)
2. Aufgedunsene Hepatozyten mit Steatose (aufgetrieben durch Fetttröpfchen), keine Entzündung: Steatose (Leberschädigung noch reversibel)
3. Entzündete und absterbende Hepatozyten, mögliche Fibrose: Hepatitis (Leberschäden noch reversibel)
4. Tote Zellen: Zirrhose (irreversible Leberschädigung)
Bild von Lecturio.

Histopathology of steatohepatitis with established cirrhosis — Steatohepatitis mit etablierter Zirrhose; dicke Fibrosebänder (Pfeile) um einen Hepatozytenknoten
Bild: “Hematoxylin and Van Gieson’s stain” von Alexander Boyd et al. Lizenz: CC BY 4.0

Representative histological feature of liver sections ALD — Steatohepatitis mit etablierter Zirrhose; dicke Fibrosebänder (Pfeile) um einen Hepatozytenknoten
Bild: “Hematoxylin and Van Gieson’s stain” von Alexander Boyd et al. Lizenz: CC BY 4.0

Klinik

Alkoholische Steatose (Fettleber)

Asymptomatisch
Kann vage abdomineller Schmerz bestehen
Hepatomegalie bei Untersuchung

Akoholische Steatosis hepatis

Leichtes Fieber Fieber Fieber
Appetitlosigkeit, Übelkeit
Beschwerden im rechten oberen Quadranten
Gelbsucht
Hepatomegalie
Pfortaderhochdruck → Aszites Aszites Aszites
Lethargie, Verwirrtheit (von hepatischer Enzephalopathie)

Alkoholische Leberzirrhose Leberzirrhose Leberzirrhose

Müdigkeit, Unwohlsein
Gewichtsverlust
Gelbsucht und Skleralikterus (von Hyperbilirubinämie Hyperbilirubinämie Hyperbilirubinämie des Neugeborenen)
Pruritus (Gallensalzablagerung in der Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion)
Hepatische Enzephalopathie Hepatische Enzephalopathie Hepatische Enzephalopathie:
- Asterixis (Flapping Tremor)
- Lethargie
- Verwirrung
- Koma Koma Koma
Aszites Aszites Aszites (aufgrund von portaler Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie und vermindertem Albumin)
Blutungen im oberen Gastrointestinaltrakt (Ösophagusvarizen bei portaler Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie)
Hautveränderungen:
- Teleangiektasien Teleangiektasien Ataxie-Teleangiektasien
- Caput medusae Caput Medusae Untersuchung des Abdomens (Erweiterung der Periumbilikalvenen)
- Peripheres palmares Erythem
- Trommelschlägelfinger
Dupuytren-Kontraktur (Beugungsdeformitäten der Finger durch Verdickung und Verkürzung der Palmarfaszie)
Hyperöstrogenismus:
- Gynäkomastie Gynäkomastie Gynäkomastie
- Hypogonadismus Hypogonadismus Hypogonadismus (Hodenatrophie)
- Reduzierte Libido
- Erektile Dysfunktion Erektile Dysfunktion Erektile Dysfunktion
- Unfruchtbarkeit Unfruchtbarkeit Unfruchtbarkeit
- Amenorrhoe Amenorrhoe Kongenitale Fehlbildungen der weiblichen Geschlechtsorgane
Alopezie Alopezie Alopezie
Glatte Zunge Zunge Mundhöhle: Lippen und Zunge aufgrund von 1 oder mehreren Nährstoffmängeln ( Eisen Eisen Spurenelemente, Folsäure, Vitamin B₁₂)

Gelbsucht: Gelbfärbung der Haut durch Bilirubinablagerung
Bild : “Jaundice08” von James Heilman, MD. Lizenz: CC BY 3.0

Diagnostik und Schweregrade

Anamnese

Alkoholkonsum (Dauer, Menge und Häufigkeit)
Erkundigen Sie sich nach anderen möglichen Ursachen:
- Erbkrankheiten (Hämochromatose, Morbus Wilson Morbus Wilson Morbus Wilson, Alpha-1-Antitrypsin-Mangel Alpha-1-Antitrypsin-Mangel Alpha-1-Antitrypsin (AAT)-Mangel)
- Virushepatitis (i.V. Drogenkonsum)
- Medikamente (z. B. Paracetamol-Übergebrauch)
Konstitutionelle Symptome:
- Fieber Fieber Fieber, Unwohlsein
- Gewichtsverlust
- Anorexie
GI-Symptome:
- Schmerz im rechten oberen Quadranten
- Übelkeit/ Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter
- Durchfall Durchfall Durchfall (Diarrhö)

Körperliche Untersuchung

Allgemein:
- Gelbsucht, Sklerenikterus
- Charakteristische zirrhotische Hautveränderungen
Abdomen:
- Hepato- oder Splenomegalie Splenomegalie Splenomegalie
- Blähbauch (von Aszites Aszites Aszites)
- Schmerz im rechten oberen Quadranten

Labordiagnostik

Alkoholische Fettlebererkrankung:
- ↑ AST > ↑ ALT
- ↑ GGT (Gamma-Glutamyl-Transferase)
Alkoholische Hepatitis:
- Transaminasen↑: AST > ALT → De-Ritis-Quotient >1 (Nekrosetyp): ein sehr spezifischer Marker für eine alkoholische Lebererkrankung
- ↑ Alkalische Phosphatase (ALP) und GGT
- ↑ Bilirubin Bilirubin Hämstoffwechsel, Eisenstoffwechsel und Hämoglobin
- ↓ Albumin
- ↑ PT, INR und PTT
- Makrozytäre Anämie Anämie Anämie: Überblick und Formen
- Neutrophile Neutrophile Zellen des angeborenen Immunsystems Leukozytose
Alkoholische Leberzirrhose Leberzirrhose Leberzirrhose:
- ↑ AST > ALT: normalerweise geringe Erhöhung
- ↑ Bilirubin Bilirubin Hämstoffwechsel, Eisenstoffwechsel und Hämoglobin
- ↑ GGT
- ↑ ALP (< 2–3x Normalwert)
- ↑ Ammoniak
- ↓ Gesamtprotein (↓ Albumin)
- ↑ Prothrombinzeit
- ↓ Thrombozyten Thrombozyten Thrombozyten
- Anämie Anämie Anämie: Überblick und Formen
- Hyponatriämie Hyponatriämie Hyponatriämie

Bildgebende Verfahren

Ultraschall Ultraschall Ultraschall (Sonographie):
- Steatose:
  - Hepatomegalie
  - ↑ Leberechogenität
- Hepatitis:
  - Diffuse Echogenität durch erhöhte Fettablagerung
  - Hepatomegalie
  - Ödeme in der Nähe der Portaltriade
- Zirrhose:
  - Echogenität mit unregelmäßigen Bereichen
  - Atrophie des rechten Lappens
  - Hypertrophie des linken und kaudalen Lappens
  - Geschrumpfte Leber Leber Leber, mit Knotenbildung bei fortgeschrittener Leberzirrhose Leberzirrhose Leberzirrhose
  - Aszites Aszites Aszites
CT-Scan (mit KM):
- Nur bei speziellen Fragestellungen indiziert. z.B. Unterscheidung zwischen fokalen Minderverfettungen der Leber Leber Leber und neoplastischen Raumforderungen
- Bietet dieselben Informationen wie Ultraschall Ultraschall Ultraschall (Sonographie)
- Kann noduläre Leber Leber Leber, Atrophie des rechten Lappens, Hypertrophie des linken Lappens, Aszites Aszites Aszites zeigen
- Gut zum Ausschluss eines hepatozellulären Karzinoms (HCC)

Subakutes bakterielles Empyem Ct-Scan zeigt Zirrhose — Leberzirrhose mit begleitendem Empyem (Sternchen und Pfeile):
Die Leber erscheint knotenförmig, unregelmäßig und geschrumpft (beachten Sie abdominalen Aszites).
*Bild: “Subacute bacterial empyema ” vom Department of Pulmonary Medicine, Institute of Liver and Biliary Sciences, New Delhi, India. Lizenz: CC BY 4.0*

Leber Leber Leber Biopsie

Goldstandard bei Leberzirrhose Leberzirrhose Leberzirrhose
Bei Leberzirrhose Leberzirrhose Leberzirrhose ist vor Biopsie die Überprüfung des Gerinnungsstatus (inkl. der Thrombozyten Thrombozyten Thrombozyten) besonders wichtig, da das Blutungsrisiko deutlich erhöht sein kann.
Nicht erforderlich bei überzeugendem Krankheitsbild und Laboruntersuchungen
Kann perkutan, transjugulär oder laparoskopisch durchgeführt werden

Schweregrade der Krankheit

Maddrey-Score:

Schätzung der Schwere der Erkrankung und des Mortalitätsrisikos für alkoholische Hepatitis
Berechnet aus Serumbilirubin und PTZ
Diskriminierende Funktion ≥ 32:
- Hohe kurzfristige Sterblichkeit
- Indikation zur 7-tägigen Gabe von Prednisolon Prednisolon Immunsuppressiva

Glasgow alkoholischer Hepatitis-Score :

Basierend auf Alter, Serumbilirubin, Harnstoffstickstoff, PTZ und Leukozytenzahl
Der Glasgow-Alkoholhepatitis-Score ≥ 9 ist ein Indikator für die Sterblichkeit.

Modell für den Score der Lebererkrankung im Endstadium:

Prognostiziert das Überleben bei Leberzirrhose Leberzirrhose Leberzirrhose, kann aber auch bei alkoholischer Hepatitis verwendet werden.
Basierend auf Serumbilirubin, Kreatinin, INR und Serum-Na
Skalenbereich: 6–40

Therapie

Alkoholische Steatosis

Alkoholentwöhnung
Gesunde Ernährung

Alkoholische Steatosis hepatis

Leichte bis mittelschwere Hepatitis:

Alkoholentwöhnung:
- Disulfiram, Naltrexon Naltrexon Opioid-Analgetika, Acamprosat
- Überweisung an die Anonymen Alkoholiker
Hydratation und Elektrolytkorrektur
Nahrungsergänzung (insbesondere Thiamin)
Behandeln Sie jede gleichzeitige Infektion von Hepatitis B Hepatitis B Hepatitis-B-Virus (HBV) oder HCV.

Schwere Hepatitis:

Modell für Lebererkrankungs-Score im Endstadium > 21
Maßnahmen bei leichter bis mittelschwerer Hepatitis + pharmakologische Therapie:
- Glukokortikoide Glukokortikoide Glukokortikoide:
  - Prednisolon Prednisolon Immunsuppressiva
  - Ziel ist es, entzündliche Veränderungen in Hepatozyten Hepatozyten Leber zu reduzieren.
- N-Acetylcys
  - Kann analog zur Therapie der Paracetamol-Intoxikation erwogen werden
  - Unspezifischer antioxidativer Effekt
  - Fragliche Effektivität: Studie zeigte geringere Raten für Sterblichkeit, hepatorenale Syndrome und schwere Infektionen
- Pentoxifyllin: Derzeit NICHT empfohlene, kein Überlebensvorteil

Ansatz und Managementalgorithmus für alkoholische Hepatitis — Therapiealgorithmus oder alkoholische Hepatitis
Bild von Lecturio.

Leberzirrhose Leberzirrhose Leberzirrhose

Unterstützende Therapie ähnlich der alkoholischen Hepatitis
Ösophagusvarizen:
- Die Patient*innen sollten mit einer oberen Endoskopie untersucht werden.
- Die Blutungsprophylaxe zielt darauf ab, die portale Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie zu reduzieren:
  - Betablocker Betablocker Antiarrhythmika der Klasse II
  - Transjugulärer intrahepatischer Shunt
Symptomatische Behandlung von Aszites Aszites Aszites:
- Salzbeschränkung, Wasserbeschränkung
- Diuretika Diuretika Medikamentöse Therapie der Herzinsuffizienz und der Angina pectoris
- Therapeutische Parazentese
Hepatische Enzephalopathie Hepatische Enzephalopathie Hepatische Enzephalopathie:
- Beschränken Sie die Proteinzufuhr.
- Orale Lactulose
- Orales Neomycin
Überwachung für HCC
Lebertransplantation ist angezeigt bei:
- Versagen der medizinischen Therapie
- Modell für Lebererkrankungs-Score im Endstadium > 20
- Nur für abstinente Patient*innen

Prognose

10–20 % Patient*innen mit alkoholischer Hepatitis entwickeln jedes Jahr eine Leberzirrhose Leberzirrhose Leberzirrhose.
10 % der Personen mit alkoholischer Hepatitis bilden sich mit Abstinenz zurück.
Die mediane Überlebenszeit bei kompensierter Zirrhose (ohne Komplikationen) beträgt > 12 Jahre.
Die mediane Überlebenszeit bei Leberzirrhose Leberzirrhose Leberzirrhose mit einem Modell für Lebererkrankungen im Endstadium Score ≥ 21 beträgt ≤ 6 Monate.

Differentialdiagnosen

Nichtalkoholische Fettlebererkrankung: zeigt ähnliche Befunde wie eine Steatohepatitis (gleiche Laborergebnisse und Klinik). Eine Unterscheidung zwischen alkoholischer und nichtalkoholischer Fettleber kann nur anhand der Anamnese vorgenommen werden. Die Diagnose wird auf der Grundlage der Klinik und Laborstudien erstellt. Die Behandlung konzentriert sich auf Änderungen des Lebensstils.
Virushepatitis: Infektion durch ein Virus, das eine akute Lebererkrankung verursacht. Die Symptome umfassen häufig Gelbsucht, Fieber Fieber Fieber mit Hepatomegalie und Transaminasenerhöhung > 500. Eine weitere Differenzierung kann durch den Nachweis viraler Antigene und Antikörper im Serum erfolgen. Die Behandlung richtet sich nach der Ursache; bestimmte Arten können durch eine Impfung Impfung Impfung verhindert werden.
Autoimmunhepatitis Autoimmunhepatitis Autoimmunhepatitis: akutes Leberversagen mit Müdigkeit, Gelbsucht, Hepatomegalie und rechter oberer Quadrant-Druckempfindlichkeit. Eine arzneimittelinduzierte Hepatitis muss durch Anamnese und Laboruntersuchung ausgeschlossen werden. Das Vorhandensein eines Antikörpers gegen glatte Muskeln ist ein starker Indikator für eine Autoimmunhepatitis Autoimmunhepatitis Autoimmunhepatitis. Die Patient*innen werden mit Immunsuppressiva Immunsuppressiva Immunsuppressiva behandelt.
Andere Ursachen für Hepatitis (arzneimittelinduzierte): Gelbsucht, Hepatomegalie und rechter oberer Quadrant-Beschwerden nach Einnahme eines hepatotoxischen Arzneimittels. Die Verletzung kann hepatozellulär (erhöhte Transaminasen) und/oder cholestatisch (erhöhte ALP) sein. Die Behandlung besteht in der Entfernung des betreffenden Arzneimittels.

Quellen

Goldberg E., Chopra S. (2021). Cirrhosis in adults: Etiologies, clinical manifestations, and diagnosis. Retrieved February 23, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/cirrhosis-in-adults-etiologies-clinical-manifestations-and-diagnosis
Scott L Freidman. (2020). Alcoholic hepatitis: Clinical manifestations and diagnosis. UpToDate. Retrieved February 19, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/alcoholic-hepatitis-clinical-manifestations-and-diagnosis
Scott L Freidman. (2020). Management and prognosis of alcoholic hepatitis. UpToDate. Retrieved February 10, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/management-and-prognosis-of-alcoholic-hepatitis
Patel R, Mueller M. (2020). Alcoholic Liver Disease. StatPearls Publishing. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK546632/
Woodley M, Whelan A. (1992). Manual of Medical Therapeutics. 27th Edition; p. 309–322.
Dancygier: Klinische Hepatologie. Springer 2013, ISBN: 978-3-642-55902-0.