Dickdarmverschluss

Überblick

Definition

Ein Dickdarmverschluss (Dickdarmileus) ist eine Unterbrechung der normalen Passage von Darminhalt durch den Dickdarm Dickdarm Colon, Caecum und Appendix vermiformis und das Rektum Rektum Rektum und Analkanal.

Epidemiologie

• 20 % aller Darmverschlüsse
• Erstdiagnose eines Kolonkarzinoms in bis zu 30 % der Fälle
• Durchschnittliches Alter bei einer malignen Erkrankung bei ca. 73 Jahren
• Darmverschluss als Ursache bei 20 % der Patient*innen mit Akutem Abdomen
• Häufigeres Auftreten einer paralytischen Obstruktion:
  • Männer*
  • Alter > 60 Jahre

Ätiologie

• Mechanischer Ileus:
  • Kolorektales Karzinom: häufigste Ursache
  • Metastasierende Tumorarten (Ovarial-CA, Pankreas-CA, Lymphom)
  • Volvulus Volvulus Volvulus (Sigmoid und Zäkum): häufigste benigne Ursache
  • Strikturen durch:
    • Vorherige Kolonresektion (bis zu 30 % der Operationen mit kolorektaler Anastomose)
    • Entzündliche Erkrankung ( Divertikulitis Divertikulitis Divertikulose, Divertikelkrankheit und Divertikulitis, ischämische Kolitis, entzündliche Darmerkrankung)
  • Postoperative Adhäsionen
  • Hernien Hernien Hernien
  • Seltene Ursachen:
    • Strahlentherapie
    • Verwendung von Zäpfchen
    • Tuberkulose Tuberkulose Tuberkulose
    • Endometriose Endometriose Endometriose
    • Invagination Invagination Invagination
    • Lymphogranuloma venereum ( Chlamydia trachomatis )
• Paralytischer Ileus (Pseudoobstruktion, auch bekannt als Ogilvie-Syndrom Ogilvie-Syndrom Bildgebung des Darms):
  • Schwere systemische Erkrankung
  • Chirurgischer Eingriff (am häufigsten nach Kaiserschnitt oder Hüftoperation)
  • Trauma
  • Spinalanästhesie Spinalanästhesie Anästhesiologie: Geschichte und Grundkonzepte
  • Medikamente ( Opiate Opiate Opioid-Analgetika, Anticholinergika Anticholinergika Anticholinergika, Kalziumkanalblocker)

Pathophysiologie

Pathogenese

• Darmdilatation: Resultat aus der Ansammlung von
  • Luft und Darmsekrete proximal der Obstruktion
  • Gas aus bakterieller Gärung
• ↑ intraluminaler Druck → Kompression der intramuralen Gefäße → Darmischämie Darmischämie Darmischämie → Kolonnekrose und/oder Perforation
• Open-Loop Dickdarmverschluss (10 %–20 %):
  • Insuffiziente Ileozökalklappe → Rückfluss von Darminhalt in das Ileum Ileum Dünndarm
  • Linderung eines Teils des intraluminalen Drucks im Dickdarm Dickdarm Colon, Caecum und Appendix vermiformis
  • Klinische Darstellung ähnlich wie ein Dünndarmverschluss ( Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter, Bauchkrämpfe)
• Closed-Loop Dickdarmverschluss (80 %–90 %):
  • Kompetente Ileozökalklappe oder Volvulus Volvulus Volvulus
  • Resultiert in proximale und distale Okklusion
  • ↑ Risiko von Ischämie oder Perforation

Pathophysiologie spezifischer Ätiologien

• Mechanische Obstruktion:
  • Maligne Raumforderung:
    • 70 % am oder distal des Colon Colon Colon, Caecum und Appendix vermiformis transversum
    • Progressive, allmähliche Dehnung der proximalen Segmente
    • Perforation als eine häufige Komplikation, wahrscheinlich aufgrund einer Entzündung Entzündung Entzündung oder einer Tumorinvasion
  • Volvulus Volvulus Volvulus:
    • Torsion eines Dickdarmsegments → Obstruktion des Dickdarmlumens
    • Kann zu Durchblutungsstörungen der Gefäße führen
    • Unbehandelt → Ischämie und Perforation
  • Strikturen: können durch wiederkehrende Entzündungen ( Divertikulitis Divertikulitis Divertikulose, Divertikelkrankheit und Divertikulitis, Morbus Crohn Morbus Crohn Morbus Crohn) entstehen
• Paralytische Obstruktion (Pseudoobstruktion):
  • Unbekannter Mechanismus
  • Wahrscheinlich Vorliegen einer Beeinträchtigung der parasympathischen Nervenfasern Nervenfasern Nervensystem: Histologie S2–S4
  • Progressive ↑ Spannung an der Dickdarmwand
  • ↑ Risiko von Ischämie und Perforation:
    • Zäkumdurchmesser > 10–12 cm
    • Dehnung vorhanden für > 6 Tage

Klinik

Akute Obstruktionssymptome

• Häufig bei Volvulus Volvulus Volvulus, Hernien Hernien Hernien und Pseudoobstruktion
• Bauchschmerzen
  • Normalerweise unterhalb des Nabels
  • Anfallartige Krämpfe (alle 20–30 min)
  • Konstanter fokaler Schmerz: Hinweis auf Ischämie oder Nekrose
  • Diffuse Peritonitis Peritonitis Penetrierendes Abdominaltrauma → Perforation
• Blähungen und Krämpfe
• Übelkeit und Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter häufiger bei proximaler ( Colon Colon Colon, Caecum und Appendix vermiformis ascendens) oder offener Obstruktion
• Obstipation Obstipation Obstipation oder kein Stuhlgang und Blähungen

Chronisches Obstruktionssyndrom

• Häufig für Kolorektales Karzinom
• Allmähliche Änderung der Stuhlgewohnheiten (Wochen bis Monate):
  • Sich zunehmend verschlechternde Obstipation Obstipation Obstipation
  • Erhöhte Belastung beim Stuhlgang
  • Veränderung des Stuhlkalibers („bleistiftähnlicher“ Stuhlgang)
• Gewichtsverlust
• Meläna oder rektale Blutungen
• Tenesmus (Schmerzen beim Stuhlgang) → Hinweis auf Rektumkarzinom
• Konstitutionelle Symptome, die auf ein Karzinom hinweisen:
  • Gewichtsverlust
  • Fatigue
  • Unerklärliches Fieber Fieber Fieber, Schüttelfrost oder Nachtschweiß

Körperliche Untersuchung

• Allgemein:
  • Anzeichen von Mangelernährung Mangelernährung Mangelernährung von Kindern in Ländern mit begrenzten Ressourcen (Kachexie, Verlust von Körperfett)
  • Dehydration Dehydration Volumenmangel und Dehydration (trockene Schleimhäute, Verlust des Hautturgors)
• Abdomen:
  • Aufgetriebenes Abdomen durch:
    • Vollständige distale Obstruktionen
    • Pseudoobstruktion
    • Sigmavolvulus
  • Tympanischer Klopfschall
  • Schmerzempfindlichkeit:
    • Fokal: lokale peritoneale Reizung durch Entzündung Entzündung Entzündung oder Ischämie
    • Diffus: deutet auf eine generalisierte Peritonitis Peritonitis Penetrierendes Abdominaltrauma hin (Hinweis auf Perforation)
  • Raumforderung:
    • Tastbarer Tumor bei dünnen Patient*innen
    • Blinddarmvolvulus
• Digital rektale Untersuchung:
  • Distale rektale Tumoren zum Teil tastbar
  • Blut als Hinweis für ein Karzinom

Diagnostik

Relevante Anamnese

• Änderung der Stuhlgewohnheiten
• Zeitpunkt und Befund der letzten Koloskopie
• Andere maligne Erkrankungen in der Vorgeschichte (z.B. Ovarialtumor, Lymphome, andere Magen-Darm-Tumoren)
• Positive Familienanamnese Familienanamnese Vorsorgeuntersuchungen und Prävention im Erwachsenenalter auf Kolorektales Karzinom

Labordiagnostik

• Großes Blutbild:
  • ↓ Hämoglobin: Maligne oder chronische Erkrankung
  • ↑ Hämoglobin und Hämatokrit (Hämokonzentration): Dehydration Dehydration Volumenmangel und Dehydration
  • Leukozytose:
    • Komplikationen: Perforation, Ischämie
    • Zugrundeliegende Ursache: Entzündung Entzündung Entzündung, Infektion
• Blutwerte:
  • Dehydration Dehydration Volumenmangel und Dehydration und Elektrolytverlust:
    • ↓ Kalium
    • ↓ Natrium
    • ↓ Magnesium Magnesium Elektrolyte
    • ↑ Blut-Harnstoff-Stickstoff/Kreatinin-Verhältnis
    • Metabolische Alkalose Metabolische Alkalose Metabolische Alkalose (früh) oder Azidose (spätes Stadium, deutet auf Ischämie hin)
  • ↑ Laktat: Ischämie oder Sepsis Sepsis Sepsis und septischer Schock
  • ↓ Albumin: Mangelernährung Mangelernährung Mangelernährung von Kindern in Ländern mit begrenzten Ressourcen
• Tumormarker:
  • CEA (Karzinoembryonales Antigen): starker Hinweis auf Kolorektales Karzinom
  • CA 19-9: bei Verdacht auf primären Ovarialtumor

Bildgebende Verfahren

• Röntgen Röntgen Röntgen Abdomen und Thorax:
  • Dickdarmauftreibung > 6 cm; Zäkum > 9 cm
  • Kollabierter distaler Dickdarm Dickdarm Colon, Caecum und Appendix vermiformis
  • Volvulus Volvulus Volvulus:
    • Eine ausgedehnte Dickdarmschlinge (Sigmoid oder Zäkum)
    • „Northern Exposure“-Zeichen: Sigmaschleife, die zum Colon Colon Colon, Caecum und Appendix vermiformis transversum aufsteigt
    • „Kaffeebohne“-Zeichen: gestreckte Sigmoid-Schleife, die zum rechten oberen Quadranten zeigt
  • Pneumoperitoneum (Luft unter dem Zwerchfell Zwerchfell Zwerchfell (Diaphragma)) bei Vorliegen einer Perforation
  • Pseudo-Obstruktion:
    • Dickdarmauftreibung vom Zäkum zur Milzflexur oder zum Rektum Rektum Rektum und Analkanal
    • Zäkumdurchmesser > 10–12 cm als Zeichen einer drohenden Perforation
• CT Abdomen:
  • Differenzierung zwischen mechanischer Obstruktion und Pseudoobstruktion
  • Kann helfen, die Ursachen der Obstruktion zu bestimmen
  • Kann zwischen Sigma- und Zäkumvolvulus unterscheiden
  • Perforation: Pneumoperitoneum
  • Ischämie:
    • Verdickung der Dickdarmwand
    • Pneumatosis coli (gashaltige Zysten in der Dickdarmwand)
    • Portal venöse Luft
  • Volvulus Volvulus Volvulus:
    • Whirlpool-Zeichen Whirlpool-Zeichen Malrotationsfehlbildung des Gastrointestinaltrakts: Verdrehung des Mesenterium
    • „Split Wall”- Zeichen: Trennung der Sigmoidwand durch Mesenterium
  • Kolorektales Karzinom:
    • Obstruktion mit proximaler Dilatation
    • Intrinsische Raumforderung
    • Eventuell Metastasen sichtbar
  • Pseudoobstruktion:
    • Diffuse Dilatation ohne offensichtliche Obstruktion
    • Übergangszone an der Milzflexur
• Kontrasteinlauf:
  • Keine Durchführung bei Patient*innen mit Peritonitis Peritonitis Penetrierendes Abdominaltrauma oder einem hohen Verdacht auf Perforation oder Ischämie
  • Darstellung einer Dickdarmerweiterung
  • „Apple-Core“-Läsion bei einem Kolorektalem Karzinom möglich

Koloskopie

• Bestätigung der Diagnose eines kolorektalen Karzinoms und Durchführung einer Gewebebiopsie
• Dekompression als Therapie:
  • Sigmavolvulus
  • Pseudo-Behinderung

Therapie

Symptomatische Therapie

• Intravenöse Therapie
  • Flüssigkeitszufuhr
  • Korrektur einer Elektrolytentgleisung
• Ruhigstellung des Darmes: Nahrungskarenz (keine orale Zufuhr) oder nur klare Flüssigkeiten
• Nasogastrische Dekompression bei Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter oder signifikanter Dünndarmdilatation
• Empirische Antibiotika bei Verdacht auf Ischämie oder Perforation
  • Piperacillin-Tazobactam
  • Ciprofloxacin oder ein Cephalosporin Cephalosporin Multiresistente und nosokomiale Infektionen der 3. Generation plus Metronidazol; Hinzugabe von Ampicillin Ampicillin Penicilline oder Vancomycin bei schwerer Erkrankung zur Abdeckung von Enterokokken Enterokokken Enterokokken

Mechanische Obstruktion

• Endoskopische Behandlungen:
  • Dekompressive Sigmoidoskopie bei Volvulus Volvulus Volvulus:
    • Entdrehung des Volvulus Volvulus Volvulus
    • Ermöglicht eine verzögerte (elektive) Sigmoidkolonresektion im Gegensatz zu einer Notfallresektion
    • Bei fehlender Durchführung einer Operation: Rezidivrisiko bei 50 %
    • Für Hochrisikopatient*innen, bei denen eine Operation nicht durchführbar ist als einzige mögliche Intervention
    • Keine wirksame Option für ein Zäkumvolvulus
  • Endoskopisches Stenting bei maligner Obstruktion:
    • Eine weniger invasive Alternative
    • Palliative Option für Patient*innen mit inoperablem kolorektalem Karzinom oder metastasierter Erkrankung
    • Überbrückung bis zur Bestrahlung, Chemotherapie und endgültiger Resektion
• Operation:
  • Bei 75 % der mechanischen Dickdarmverschlüsse obligat
  • 1-stufiges Verfahren:
    • Resektion des betroffenen Dickdarmsegments mit primärer Anastomose
    • 1. Wahl
    • Indiziert für stabile Patient*innen
  • 2-stufiges Verfahren:
    • Resektion des betroffenen Dickdarms mit Endkolostomie oder Ableitungsschleifen-Ileostomie
    • Gefolgt von einer Stomaumkehr in 3–6 Monaten, bzw. wenn medizinisch durchführbar
    • Indiziert für Patient*innen mit einem hohen Risiko für eine Anastomoseninsuffizienz oder Mortalität
  • 3-stufiges Verfahren:
    • Ableitende Kolostomie oder Ileostomie
    • Gefolgt von anschließender Kolonresektion
    • Eventuelle Stomaumkehr mit primärer Anastomose, wenn möglich
    • Indiziert für instabile, gebrechliche Patient*innen mit mehreren Komorbiditäten oder Patient*innen, die vor der endgültigen Resektion eine Chemotherapie oder Bestrahlung benötigen
  • Andere Verfahren für weniger häufige Ursachen:
    • Hernienreparatur
    • Lyse von Adhäsionen
    • Revision einer früheren Anastomose (bei Anastomosenstrikturen)

Paralytische Obstruktion ( Ogilvie-Syndrom Ogilvie-Syndrom Bildgebung des Darms)

• Erstversorgung (bei stabilen Patient*innen ohne Peritonitis Peritonitis Penetrierendes Abdominaltrauma in den ersten 48–72 Stunden und einem Zäkumdurchmesser < 12 cm):
  • Symptomatische Therapie
  • Rektaltubus zur Dekompression
  • Keine Zufuhr von Medikamente, die eine Obstipation Obstipation Obstipation fördern ( Opiate Opiate Opioid-Analgetika, Anticholinergika Anticholinergika Anticholinergika, Kalziumkanalblocker).
  • Therapie der Grunderkrankung
  • Verlaufskontrolle alle 12–24 Stunden mit körperlichen Untersuchungen und Röntgenaufnahmen
• Pharmakologische Interventionen:
  • Indikationen:
    • Keine Verbesserung in 72 Stunden
    • Zäkumdurchmesser > 12 cm
  • Neostigmin i.v. (Acetylcholinesterase-Hemmer):
    • Bolusgabe oder Dauerinfusion
    • Ansprechen auf eine Einzeldosis bei 89 % der Fälle
    • Aufnahme der Patient*innen auf eine Überwachungsstation
  • Methylnaltrexon Methylnaltrexon Opioid-Analgetika: wenn die Obstruktion durch Opiate Opiate Opioid-Analgetika ausgelöst wurde
• Koloskopische Dekompression:
  • Indikationen:
    • Keine Reaktion auf Neostigmin
    • Kontraindikationen für Neostigmin
  • Perforationsrate von 3 %
• Operation:
  • Indikationen:
    • Versagen der nicht-chirurgischen Behandlung
    • Peritonitis Peritonitis Penetrierendes Abdominaltrauma (Ischämie oder Perforation)
  • Primäre Anastomose (stabile Patient*innen)
  • Totale abdominale Kolektomie mit endständigem Ileostoma (Ischämie oder Perforation)

Differenzialdiagnosen

• Toxisches Megakolon Megakolon Megakolon: eine Komplikation einer schweren Kolitis, häufig in Verbindung mit C. difficile, einer entzündlichen Darmerkrankung oder einer ischämischen Kolitis. Die Patient*innen stellen sich mit schwerer abdominaler Auftreibung und Schmerzen mit assoziierter systemischer Toxizität ( Fieber Fieber Fieber, Tachykardie und veränderter mentaler Status) vor. Die Diagnose wird anhand der Anamnese, des körperlichen Befundes und der Bildgebung (CT) gestellt. Die Behandlung hängt von der Ursache ab und umfasst in der Regel eine symptomatische Therapie und eine Operation.
• Dünndarmverschluss: eine Unterbrechung des intraluminalen Inhalts durch den Dünndarm Dünndarm Dünndarm aufgrund einer mechanischen oder paralytischen Ursache. Die Patient*innen stellen sich mit Bauchschmerzen, Blähungen, Übelkeit und Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter vor. Die Bildgebung zeigt eine Beteiligung des Dünndarms, obwohl sowohl der Dickdarm Dickdarm Colon, Caecum und Appendix vermiformis als auch der Dünndarm Dünndarm Dünndarm bei funktioneller Obstruktion aufgebläht sein können. Bei den meisten Fällen ist eine symptomatische Therapie ausreichend.
• Divertikulitis Divertikulitis Divertikulose, Divertikelkrankheit und Divertikulitis: Entzündung Entzündung Entzündung der Dickdarmdivertikel. Die Patient*innen haben Krämpfe, Schmerzen im Unterbauch und unter Obstipation Obstipation Obstipation leiden. Eine Divertikulitis Divertikulitis Divertikulose, Divertikelkrankheit und Divertikulitis geht häufig auch mit Fieber Fieber Fieber und Leukozytose einher. Ein CT-Scan zeigt die charakteristischen Befunde. Die Behandlung umfasst eine Ruhigstellung des Darms, Antibiotika und gelegentlich eine Operation.
• Appendizitis Appendizitis Appendizitis: Entzündung Entzündung Entzündung des Appendix. Eine frühe Appendizitis Appendizitis Appendizitis kann mit diffusen kolikartigen Schmerzen einhergehen, im Verlauf lokalisieren sich die Schmerzen und Druckempfindlichkeit im rechten unteren Quadranten. Die Diagnose wird durch ein CT gestellt. Die Behandlung umfasst Antibiotika und eine Operation.
• Chronisches Megakolon Megakolon Megakolon: Dilatation des Dickdarms, welche angeboren ( Morbus Hirschsprung Morbus Hirschsprung Morbus Hirschsprung) oder aufgrund einer systemischen Erkrankung (z.B. neurologische Erkrankungen oder Autoimmunerkrankungen) sein kann. Die Patient*innen haben einen aufgeblähten, tympanischen Bauch. Anamnese und Bildgebung sind die Hauptpfeiler der Diagnose. Die Therapie umfasst die Behandlung aller zugrunde liegenden Ursachen, Dekompression und möglicherweise eine Operation.