Periphere arterielle Verschlusskrankheit (paVK)

Überblick

• Eingeschränkte Durchblutung der Arterien Arterien Arterien, welche die Extremitäten versorgen bis hin zu Gewebeuntergang
• Komplett (Okklusion) oder graduell (Stenose)
• Zusammenhang mit Arteriosklerose bzw. Atherothrombose

Epidemiologie und Ätiologie

Epidemiologie

• Die weltweite Prävalenz beträgt 3 –12 % (Schätzungswert: 202 Millionen betroffene Patient*innen in 2010)
• Gesamtprävalenz (Deutschland) ca. 3–10 % (tendenzsteigend)
• Anstieg der Prävalenz auf ca. 15–20 % in Altersgruppe >70 Jahre

Ätiologie

Die periphere arterielle Verschlusskrankheit (paVK) hat in der Regel die gleichen ursächlichen Faktoren wie die Koronare Herzerkrankung Koronare Herzerkrankung Koronare Herzerkrankung (KHK).

• Arteriosklerose:
  • Alter
  • Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie
  • Rauchen und Tabakkonsum
  • Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus
  • Hypercholesterinämie Hypercholesterinämie Fettstoffwechselstörungen
  • Hyperhomocysteinämie
  • Adipositas Adipositas Adipositas
• Arterielle Embolie:
  • Cholesterin-Atheroembolie
  • Vorhofflimmern Vorhofflimmern Vorhofflimmern
  • Endokarditis Endokarditis Endokarditis
  • Künstliche Herzklappen
• Funktional:
  • Vasospasmus
  • Vorangegangene Verletzung der Extremität
• Risikogruppen:
  • Alter ≥ 70 Jahre
  • Alter 50–69 Jahre + Rauchen oder Diabetes Diabetes Diabetes Mellitus
  • Alter 40–49 + Diabetes Diabetes Diabetes Mellitus + 1 weiterer Risikofaktor für Arteriosklerose
  • Atherosklerose Atherosklerose Atherosklerose an anderen Stellen (z. B. Koronar-, Karotis-, Nieren-)

Pathophysiologie

• Atherosklerose Atherosklerose Atherosklerose: Endothelzelldysfunktion → Ansammlung von Makrophagen Makrophagen Zellen des angeborenen Immunsystems und Cholesterin Cholesterin Cholesterinstoffwechsel → Schaumzellbildung → Freisetzung von Platelet-derived Growth Factor (PDGF) und Fibroblast Growth Factor (FGF) → Migration glatter Muskelzellen → Proliferation und extrazelluläre Matrixablagerung → Entstehung fibröser Plaques
• Subintimale Ansammlung von Fett- und Fasermaterial der Arterien Arterien Arterien → Gefäßlumenverengung → eingeschränkter Blutfluss → chronische Ischämie der betroffenen Extremität
• Plaqueruptur oder Thrombose → abrupte Okklusion distal gelegener Gefäße → akute Ischämie der Extremität

Klinik

Patient*innen mit paVK können asymptomatisch sein oder Anzeichen einer chronischen oder akuten Extremitätenischämie aufweisen.

Chronische arterielle Insuffizienz

• Die Symptome:
  • Am häufigsten ist die unteren Extremität betroffen.
  • “Schaufensterkrankheit”:
    • Reproduzierbare, schmerzhafte, belastungsabhängige Muskelschmerzen in Gesäß, Hüfte, Oberschenkel Oberschenkel Oberschenkel, Wade oder Fuß
    • Besserung bei Ruhe
  • Atypische Gliederschmerzen oder „Schweregefühl“
  • Taubheit oder Schwäche der Gliedmaßen
  • Impotenz, erektile Dysfunktion Erektile Dysfunktion Erektile Dysfunktion
• Ergebnisse der körperlichen Untersuchung:
  • Schlecht heilende Wunden
  • Verfärbung der Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion
    • Blass bei Anheben der Extremität
    • Rötung bei abgesenkter Extremität
    • Zyanose
  • Schwacher oder fehlender Puls unterhalb eines verengten Bereichs der Arterie
  • Bei Auskultation hörbares Brummen über betroffenen Arterien Arterien Arterien
  • Verminderter Blutdruck in der betroffenen Extremität
  • Schwere Ausprägung:
    • Verlust von Haarfollikeln, Schweißdrüsen und Talgdrüsen
    • Die Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion wird glatt und glänzend.
• Fontaine-Klassifikation:
  • Wird verwendet, um den Schweregrad der paVK zu bestimmen.
  • Die Stadien richten sich nach Symptomen und Untersuchung (siehe Tabelle).

Chronische, kritische Extremitätenischämie

Einer der folgenden Punkte weist darauf hin, dass der Blutfluss nicht mehr den Stoffwechselanforderungen des Gliedmaßengewebes im Ruhezustand entspricht:

• Ruheschmerz
  • Distal schlimmer
  • Verschlimmerung durch Anheben der Gliedmaße
  • Betreffen Region der “letzten Wiese”
• Ulcera
• Gangrän

Akute Extremitätenischämie Akute Extremitätenischämie Akute Extremitätenischämie

Akute Extremitätenischämie Akute Extremitätenischämie Akute Extremitätenischämie ist am häufigsten auf eine Embolie oder eine Plaqueruptur zurückzuführen. Die Patient*innen zeigen einen akuten Beginn von:

• 6 P’s:
  1. Pain (Schmerz)
  2. Pallor (Blässe)
  3. Pulseless (Pulslos)
  4. Poikilothermia (kalt)
  5. Paresthesia (Parästhesie)
  6. Paralysis (Lähmung)
• Blue-Toe-Syndrom
  • Aufgrund einer Cholesterin-Atheroembolie in den Arterien Arterien Arterien, welche die Zehen versorgen.
  • Pedale Pulse sind normal.
• Ulzeration oder Gangrän
• Knöchel-Blutdruck ≤ 50 mm Hg

Diagnostik

• Anamnese und sorgfältige körperliche Untersuchung
  • Hautveränderungen
  • muskuläre Auffälligkeiten
  • Farbe, Behaarung und Temperatur der Gliedmaßen
  • neurologische Untersuchung
• Erhebung des Pulsstatus
• Ratschow-Lagerungsprobe
• Kapillarpuls der unteren Extremität
• Knöchel-Arm-Index Knöchel-Arm-Index Untersuchung des Herzens und des Kreislaufsystems (englisches Akronym: ABI)
  • Untersuchung in liegender Position
  • Dopplersonographische Messung der arteriellen Verschlussdrücke von A. dorsalis pedis und A. tibialis posterior Tibialis posterior Unterschenkel und ggf. A. fibularis
  • Erhebung des systolischen Blutdruckes an der A. brachialis Brachialis Arm
  • Rechnung: Knöchelarteriendruck/Armateriendruck
  • Ein ABI-Wert von <0,9 % lässt die Diagnosestellung einer paVK zu
  • Bei der Mönckeberg-Mediasklerose liegt der ABI charakteristisch > 1,3 und ist nicht verwertbar in Bezug auf die periphere arterielle Durchblutung, da bei gleichzeitigem Vorliegen einer paVK das Ausmaß der peripheren Minderperfusion leicht unterschätzt werden kann.
    • Gefäßerkrankung, die aus Ablagerungen von Hydroxyapatit-Kristallen in der Media resultiert (Mediakalzinose)
    • Meist ist die untere Extremität betroffen
• Zehendruckmessung (englisches Akronym: TBI)
  • Großzehendruck <30mmHg weist auf kritische Ischämie hin
  • Zehendruck ist ca. 30mmHg niedriger, als der systolische Knöcheldruck
  • 0,7 und kleiner entspricht einem pathologischen Zehen-Arm-Index
  • lineare Assoziation zu kardiovaskulären Ereignissen
• Dopplerfrequenzspektrum
  • monophasische Dopplerfrequenzkurve an A. femoralis communis
• Oszillographie und Lichtreflexionsrheographie
• Transkutane Sauerstoffdruckmessung
• Belastungsuntersuchungen, z. B. Laufbandergometrie
  • Messung des ABI in Ruhe und nach Belastung (Laufband)
  • Dokumentieren von maximaler schmerzfreier Gehstrecke, Gehzeit und Knöcheldruck nach Belastung
  • Reduktion des ABI um 20 % gilt als Beweis für die Diagnose

Bildgebende Verfahren

• Farbkodierte Duplexsonographie (FKDS)
  • Diagnostische Methode der 1. Wahl zur Untersuchung von Aorta, von der Aorta abgehender Gefäße, und Becken- und Beinarterien
  • Abhängig von Untersucher, technischen Eigenschaften des Geräts und individuellen Patient*innen Eigenschaften
• Computertomographie Computertomographie Computertomografie (CT) mit Angiographie Angiographie Herzchirurgie (CTA)
  • Schnell, erfordert aber Kontrastmittelgabe
• Magnetresonanztomographie Magnetresonanztomographie Magnetresonanztomographie (MRT) mit Angiographie Angiographie Herzchirurgie (MRA)
  • Kann ionisierende Strahlung vermeiden
  • Hohe diagnostische Genauigkeit
• Intraarterielle Digitale Subtraktionsarteriographie (DSA)
  • Goldstandart
  • Hat die höchste diagnostische Genauigkeit und Übersichtlichkeit der Gefäßdarstellung

Labor

Laboruntersuchungen gehören nicht zum diagnostischen Standard, können aber bei der Bewertung von Risikofaktoren und Organverletzungen behilflich sein.

• Lipidprofil → Hyperlipidämie
• Hämoglobin A1c → Diabetes Diabetes Diabetes Mellitus
• Homocystein → Hyperhomocysteinämie
• Kreatinin → Nierenerkrankung

Screening asymptomatischer Patient*innen

• Das Screening wird bei Patient*innen durchgeführt, die zwar asymptomatisch sein können, aber Risikofaktoren oder Anzeichen einer paVK aufweisen.
• Wichtig bei der Vorbeugung von Progression und Komplikationen
• Auch hier ist der ABI der Standard zur Feststellung der Diagnose.

Therapie

• Multidisziplinärer Behandlungsansatz

Therapieziele

• Behandlung vaskulärer Risikofaktoren um Progression zu hemmen
• Risikoreduktion kardiovaskulärer und zerebrovaskulärer Ereignisse
• Aufrechterhaltung der Mobilität und symptomatische Besserung der schmerzfreien Gehstrecke
• Verbesserung der Lebensqualität
• Gliedmaßenerhalt
• Verbesserung des peripheren Blutflusses

Änderung des Lebensstils

Die Änderung des Lebensstils ist der erste Therapieansatz:

• Raucherentwöhnung
• Gewichtsreduktion bei Adipositas Adipositas Adipositas
• Regelmäßige Bewegung
  • Erhöht die Durchblutung
  • Verbessert Ausdauer und Schmerztoleranz
  • Hilft bei der Entwicklung des Kollateralkreislaufs
  • Reduziert die Aggregation von Blutzellen und die Blutviskosität
• Glykämische Kontrolle

Medikamente

• Thrombozytenfunktionshemmer (ASS, Clopidogrel) zur Sekundärprävention von kardiovaskulären Ereignissen
• Behandlung von Komorbiditäten
  • Statintherapie bei Hypercholesterinämie Hypercholesterinämie Fettstoffwechselstörungen
  • Antihypertensive Behandlung bei arterieller Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie
  • Vitamine ( Folat Folat Folsäure und Vitamin B12 und Vitamin B ₁₂ ) bei Hyperhomocysteinämie
• Cilostazol (Phosphodiesterasehemmer) / Naftidrofuryl
  • Nur im Stadium der Claudicatio, wenn Lebensqualität stark eingeschränkt ist (Gehstrecke < 200 m, Durchführung eines Gehtrainings nicht oder nur stark eingeschränkt realisierbar)
• Prostanoide
  • Bei kritischer Extremitätenischämie, wenn Patient*in nicht für eine Revaskularisation in Frage kommt

Revaskularisation

• Ziel: Gewebe retten und Amputationen verhindern
• Indikationen:
  • Kritische Extremitätenischämie
• Perkutane transluminale Angioplastie Angioplastie Herzchirurgie (PTA)
  • Katheter wird in die Arterie eingeführt.
  • Ballon wird aufgeblasen, um Verschluss aufzuheben.
  • Gefäßstenting kann ebenfalls durchgeführt werden.
• Atherektomie
  • Katheterverfahren, bei dem Plaque aus der Arterie entfernt wird
• Mechanische Thrombektomie
• Chirurgische Maßnahmen
  • Endarteriektomie (direkte Entfernung des obstruktiven Plaque)
  • Embolektomie (direkte Entfernung eines Thrombus)
  • Gefäßbypasstransplantation

Komplikationen

Bedrohte Extremität durch akute Extremitätenischämie Akute Extremitätenischämie Akute Extremitätenischämie

• Chirurgischer Notfall
• Heparinisierung
• Chirurgische Embolektomie
• Intraoperative Angiographie Angiographie Herzchirurgie zur Sicherstellung eines normalen Flusses

Kompartmentsyndrom Kompartmentsyndrom Kompartmentsyndrom

• Erhöhtes Risiko nach längerer Ischämie (> 6 Stunden)
• Durch Schwellungen und erhöhten Druck (kann zu weiterer Ischämie, Nekrose und Verlust von Gliedmaßen führen)
• Entwicklung von starken Schmerzen, Parästhesien und Muskelschwäche
• Bei Palpation fallen deutlich gespannte Gliedmaßen auf
• Die Diagnose erfolgt durch Messung des Kompartmentdrucks.
• Erfordert Fasziotomie

Subclavian-Steal-Syndrom Subclavian-Steal-Syndrom Subclavian-Steal-Syndrom

• Retrograder Vertebralarterienfluss aufgrund einer Stenose oder eines Verschlusses der A. subclavia
• Normalerweise asymptomatisch
• Eine Ischämie der oberen Extremitäten und neurologische Symptome (von einer vetebrobasilären Ischämie) weisen auf eine schwere Erkrankung hin.
• Die Therapie ähnelt der allgemeinen paVK-Therapie.

Gangrän oder Gliedmaßenverlust

Eine Amputation Amputation Amputation ist indiziert, wenn:

• Revaskularisierung fehlgeschlagen oder nicht möglich
• Fortschreitendes Gangrän
• Unkontrollierte Infektion
• Stärkste Schmerzen

Differentialdiagnosen

• Arterielles Aneurysma: abnorme Erweiterung der Arterien Arterien Arterien aufgrund einer Schwächung der Arterienwand. Die Thrombose eines Aneurysmas der A. poplitea kann zu Symptomen einer Ischämie der unteren Extremitäten führen. Die Patient*innen haben ein kaltes, blasses Bein mit fehlenden distalen Pulsen und Parästhesien. Die körperliche Untersuchung kann eine große, pulsierende Kniekehlenarterie zeigen. Die Bildgebung bestätigt die Diagnose und unterscheidet sie von einer paVK. Die Behandlung umfasst die chirurgische Reparatur der Arterie.
• Arteriendissektion : Störung der medialen Schicht der Arterienwand, die zu einer Blutung in die Gefäßwand führt (Bildung eines „falschen Lumens“), die auf Bindegewebserkrankungen oder vaskuläre Eingriffe zurückzuführen sein kann. Es kann zu einem Verschluss des „echten“ Lumens kommen, was zu Ischämiesymptomen (wie einer die Gliedmaßen bedrohenden Ischämie) führen kann. Ultraschall Ultraschall Ultraschall (Sonographie) oder CTA können verwendet werden, um die Diagnose zu stellen und diesen Zustand von einer paVK zu unterscheiden. Die Behandlung kann eine chirurgische Reparatur der Arterie erfordern.
• Thromboembolische Erkrankung: Gefäßverschluss aufgrund eines gelösten Thrombus aus einer proximaleren Quelle. Die Präsentation hängt von Quelle, Größe und Lokalisation der Embolie ab, umfasst aber auch akute Extremitätenischämie Akute Extremitätenischämie Akute Extremitätenischämie. Die klinische Anamnese, hyperkoagulierbare Abklärung und Bildgebung helfen bei der Diagnose, und bei der Abklärung wird typischerweise eine Quelle vermutet oder gefunden, die eine thromboembolische Erkrankung von einer paVK unterscheidet. Die Therapie umfasst Antikoagulation und Revaskularisierung.
• Spinalkanalstenose Spinalkanalstenose Spinalkanalstenose: Kompression von Nervenwurzeln durch Verengung des Spinalkanals. Die Patient*innen können lagerungsbedingte Rückenschmerzen Rückenschmerzen Rückenschmerzen und Schmerzen in den unteren Extremitäten bei Anstrengung haben. Die Schmerzen werden durch Ruhe nicht gelindert. Andere Symptome sind Schwäche, Parästhesien und verminderte Reflexe. Im Gegensatz zu einer paVK sind die Pulse intakt. Die Diagnose wird anhand einer klinischen Untersuchung und einer MRT-Bildgebung der Wirbelsäule Wirbelsäule Wirbelsäule gestellt. Die Behandlung umfasst Physiotherapie, Schmerztherapie Schmerztherapie Schmerztherapie und Operationen in schweren Fällen.
• Thromboangiitis obliterans ( Morbus Buerger Morbus Buerger Thromboangiitis obliterans (Morbus Buerger)) : nicht-atherosklerotische segmentale entzündliche Erkrankung, die kleine bis mittelgroße Gefäße der Extremitäten befällt. Die Patient*innen sind typischerweise junge Raucher mit einer Ischämie der distalen Extremitäten, Ulcera oder Gangrän. Die Diagnose basiert auf klinischen Befunden, Gefäßtests und Angiographie Angiographie Herzchirurgie. Andere mögliche Diagnosen, einschließlich paVK, müssen ausgeschlossen werden. Die Raucherentwöhnung ist ein wesentlicher Bestandteil der Therapie und verringert das Amputationsrisiko.
• Vaskulitis: eine entzündliche Gefäßerkrankung, die häufig zu Ischämie, Nekrose und Organschäden führt. Jedes Gefäß kann betroffen sein. Ätiologien umfassen Autoimmunerkrankungen, Medikamente und Infektionen. Die Patient*innen stellen sich i. d. R. mit Fieber Fieber Fieber, Arthralgien und Arthritis sowie möglichen Endorganschäden vor. Die Diagnose umfasst Entzündungsmarker, Autoimmunserologie, Infektionsabklärung und Biopsie, die diese Krankheit von eienr paVK unterscheiden. Die Therapie richtet sich nach der zugrunde liegenden Ursache.