Rückfallfieber: Diagnose, Symptome & Therapie

Rückfallfieber

Das Rückfallfieber ist eine durch Vektoren übertragene Krankheit, die durch mehrere Arten von Borrelien Borrelien Borrelien verursacht wird. Es gibt zwei Hauptformen des Rückfallfiebers: Das Zeckenrückfallfieber (verursacht durch mehrere Arten, wie B. hermsii, B. miyamotoi und B. turicatae) und das Läuserückfallfieber (verursacht durch B. recurrentis). Der klinische Verlauf ist durch aufeinander folgende Fieberphasen, Krisenphasen und afebrile Phasen gekennzeichnet, welche sich mehrfach wiederholen können. Bei schweren Verläufen kann es zu Komplikationen, wie z. B. Pneumonie Pneumonie Pneumonie (Lungenentzündung) oder Myokarditis Myokarditis Myokarditis kommen. Die Diagnostik basiert auf wegweisender Anamnese und Klinik und dem Nachweis von Spirochäten im Blutausstrich, der im Idealfall während eines Fieberanfalls gewonnen wird. Die Behandlung des Rückfallfiebers erfolgt mit Antibiotika wie Tetrazyklin, Penicillin oder Erythromycin. Unter der Therapie kann es zu einer Jarisch-Herxheimer-Reaktion kommen, sodass die Patient*innen während dessen gut überwacht werden sollten.

Redaktionelle Verantwortung: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Inhalt

Prävention und Prophylaxe

Differentialdiagnosen

Quellen

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Überblick

Verursachender Organismus

Borrelia spp.:
- Spirochäten (spiralförmige Morphologie)
- Gram-negativ
- Kann durch Dunkelfeldmikroskopie oder Giemsa-Färbung sichtbar gemacht werden
- Besitzen axiale Filamente für die Beweglichkeit
- Mikroaerophil
- Schwierig zu kultivieren
Assoziierte Krankheiten:
- Das Zeckenrückfallfieber wird durch verschiedene Borrelienarten verursacht, darunter:
  - B. hermsii, B. turicatae
  - B. miyamotoi
  - B. hispanica
  - B. duttoni
  - B. persica
- Das Läuserückfallfieber wird durch B. recurrentis verursacht

May-Gruenwald-Giemsa zeigt Borrellia recurrentis — Giemsa-gefärbter Blutausstrich mit zahlreichen Spirochäten (Pfeile), identifiziert als Borrelia recurrentis
Bild: “*MGG stain*” von *Department of Clinical and Biomedical Sciences Luigi Sacco, University of Milano*, Italien. Lizenz: CC BY 4.0

Epidemiologie

Zeckenrückfallfieber:

Endemisch in vielen Gebieten der Welt
Herde:
- Europa (Spanien und Portugal)
- Weltweit
- Nicht in Australien

Läuserückfallfieber:

Epidemisches Auftreten in Gebieten mit mangelnder Hygiene
Geografisch begrenzte Herde:
- Zentralafrika
- Ostafrika
- Nordafrika
- Asien
- Südamerika
Anzahl der Infektionen in den letzten Jahren tendenziell rückläufig

Pathogenese

Zyklus der Vektoren des Rückfallfiebers — Die Vektoren und Reservoire für Borrelien bei Rückfallfieber
Bild von Lecturio.

Übertragung des Zeckenrückfallfiebers

Reservoir:
- Nagetiere (B. turicatae, B. hispanica, B. miyamotoi)
- Mensch (B. duttoni)
Vektor für die Übertragung:
- Ornithodoros-Zecken (B. duttoni, B. hermsii, B. turicatae, B. hispanica, B. persica)
- Ixodes-Zecken (B. miyamotoi)
- Übertragung auch durch Bluttransfusionen möglich
- Infizierte Zecken bleiben lebenslang Träger des Erregers
- Erreger kann von den Zecken auch an Nachkommen weitergegeben werden
Gefährdete Gruppen:
- Wanderer
- Waldarbeiter*innen
- Camper*innen
- Höhlenforscher*innen
- Holzarbeiter*innen

Übertragung des Läuserückfallfiebers

Reservoir: Mensch
Vektor für die Übertragung:
- Pediculus humanus corporis (Kleiderlaus)
- Infektion der Laus durch Blutsaugen infizierter Menschen
- Laus bleibt daraufhin lebenslang Überträger (Lebenserwartung ca. 20 – 40 Tage)
- Infektion des Menschen nicht durch den Biss, sondern durch Einkratzen der Körperflüssigkeit infizierter Läuse in Folge des durch den Biss ausgelösten Juckreizes
Risikofaktoren:
- Enger Kontakt zu Einheimischen in Gebieten mit hoher Prävalenz

Pathophysiologie

Der Erreger gelangt über folgende Wege in den Körper:
- Zeckenbiss: über den Speichel der Zecke
- Über Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion oder Schleimhäute nach Einkratzen von Körperflüssigkeiten infizierter Läuse
Spirochäten dringen in die Blutgefäße ein.
- Replikation erfolgt alle 6–12 Stunden.
- Symptome treten in Verbindung mit einer Spirochätämie (Spirochäten im Blut) auf.
  - Generalisierte Symptome (z. B. Fieber Fieber Fieber, Myalgie)
  - Nicht-fokale ZNS-Symptome
  - Anhaftung von Spirochäten an Blutzellen → Mikroaggregate → Verschluss kleiner Gefäße und Sequestrierung von Blutzellen in Milz Milz Milz und Leber Leber Leber → Organfunktionsstörungen
- Ermöglicht die Ausbreitung auf Organe im ganzen Körper → Invasion in das Gewebe:
  - Hepatosplenomegalie
  - Beeinträchtigte Organfunktion
  - Fokale ZNS-Symptomatik
  - Plazenta Plazenta Plazenta, Nabelschnur und Amnionhöhle gängig → Entzündung Entzündung Entzündung und Beeinträchtigung der Plazenta Plazenta Plazenta, Nabelschnur und Amnionhöhle → intrauterine Wachstumsverzögerung und kongenitale Infektion
Das Immunsystem versucht, die Erreger zu bekämpfen.
- Synthese von Antikörpern, die gegen die Oberflächenlipoproteine von Spirochäten gerichtet sind
- Opsonisierung und Komplementfixierung → Lyse der Spirochäten
- Lyseprodukte (Lipoproteine und bakterielle Produkte) → verursachen eine Verschlimmerung der Symptome mit Fieber Fieber Fieber, Hypotonie Hypotonie Hypotonie und ggf. Schock Schock Schock: Überblick/Krisenphase
- Krisenphase: ähnliche Symptome wie bei der Jarisch-Herxheimer-Reaktion
Afebrile Phasen treten auf, wenn die Spirochäten aus dem Blut entfernt werden.
Antigenvariationen ermöglichen es einigen Spirochäten, dem Immunsystem zu entgehen und später wieder aufzutauchen → Entstehung von Krankheitszyklen → Rückfälle in Form von erneuten Fieberschübe und Symptomen

Klinik

Inkubationszeit: ca. 5–15 Tage
Hauptsymptom: hohes Fieber Fieber Fieber, plötzlich auftretend und einige Tage anhaltend (ca. 2–7 Tage)
- Beim Zeckenrückfallfieber durchschnittlich etwas kürzere Fieberphase
Die Fieberphase kann in einer 15–30 Minuten andauernden Krisenphase enden
- Mit einer hohen Sterblichkeit verbunden.
- Gekennzeichnet durch Steifheit und steigende Temperatur, Tachykardie und Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie
- Gefolgt von mehreren Stunden Diaphorese, ↓ Temperatur und Hypotonie Hypotonie Hypotonie
Darauf folgt in der Regel ein fieberfreies Intervall von ca. 4–14 Tagen
Diese Phasen können sich mehrere Male hintereinander wiederholen („Rückfälle“)
- Fieberphasen werden mit zunehmender Immunität weniger stark
- Beim Zeckenrückfallfieber treten in der Regel mehrere Rückfälle hintereinander ein, als beim Läuserückfallfieber
Begleitsymptome können Gliederschmerzen, Kopfschmerzen und Rückenschmerzen Rückenschmerzen Rückenschmerzen sein
Weitere mögliche Symptome:
- Blutungen in Form von Petechien und Hämaturie
- Ikterus Ikterus Ikterus
- Fotophobie
- Verwirrtheit
- Arthralgie
- Schüttelfrost
- Übelkeit
- Abdominelle Schmerzen
- Diarrhö
- Hepatosplenomegalie
- Makulöser oder purpurner Hautausschlag Hautausschlag Generalisierte und lokalisierte Exantheme
- Erythema multiforme
Mögliche Komplikationen:
- Pneumonie Pneumonie Pneumonie (Lungenentzündung)
- Parotitis
- Myokarditis Myokarditis Myokarditis
- Neuritis
- Iritis
Lokalisierte Symptome in Verbindung mit Zeckenrückfallfieber:
- Halbseitenlähmung
- Hirnnervenentzündung (verursacht Bellsche Lähmung und/oder Taubheit)
- Myelitis
- Meningitis Meningitis Meningitis oder Meningoenzephalitis
- Radikulopathie
Hämatologische Befunde aufgrund von ↓ Blutplättchen, Gerinnungsfaktoren (häufiger bei Läuserückfallfieber):
- Epistaxis
- Hämoptysen
- Petechien und Ekchymosen
- Disseminierte intravaskuläre Gerinnung (englisches Akronym: DIC)

Prognose

Befunde, die auf eine schlechte Prognose hindeuten:

Pneumonie Pneumonie Pneumonie (Lungenentzündung)
Myokarditis Myokarditis Myokarditis
Diffuse Blutungen
Schwere Lebererkrankung
Malnutrition
Koinfektion mit Typhus Typhus Typhus (Enterisches Fieber) oder Malaria Malaria Malaria

Letalität unbehandelt ca. 30–40 % (Beim Zeckenrückfallfieber geringer)
Unter adäquater Therapie sinkt die durchschnittliche Letalität auf 1–3 %

Diagnostik

Verdachtsdiagnose anhand typischer Klinik und Anamnese
Diagnosesicherung mittels mikroskopischer Untersuchung
- Blutausstrich mit Giemsa- oder Acridinorange-Färbung
- Nativpräparate in Dunkelfeldmikroskopie
- Optimal zwischen Beginn und Höhepunkt des Fiebers
Nachweismethoden für Malariaplasmodien eignen sich auch zum Nachweis von Borrelien Borrelien Borrelien
Kultureller Nachweis erfordert viel Zeit, ist aber theoretisch möglich
- Erfordert spezielle Nährböden

Blutausstrich zur Diagnose einer Borrelieninfektion — Blutausstrich mit *Borrelien*:
Blutausstrich eines Betroffenen mit durch Zecken übertragenes Rückfallfieber, das durch Borrelia hispanica verursacht wurde. Es sind unregelmäßige Spiralen der Spirochäten zu sehen.
Bild: “*Blood Smear*” von Irmin Leen et al. Lizenz: CC BY 4.0

Weitere Diagnostik:

Differentialblutbild:
- Normozytäre oder hämolytische Anämie hämolytische Anämie Anämie: Überblick und Formen
- Leukopenie während einer Krise
- Thrombozytopenie Thrombozytopenie Thrombozytopenie
↑ BSG
↑ Aminotransferasen und unkonjugiertes Bilirubin Bilirubin Hämstoffwechsel, Eisenstoffwechsel und Hämoglobin
↑ Prothrombin und partielles Thromboplastin
Liquor-Analyse:
- ↑ Monozyten Monozyten Zellen des angeborenen Immunsystems
- ↑ Eiweiß
- Normale Glukose
EKG EKG Normales Elektrokardiogramm (EKG): bei Myokarditis Myokarditis Myokarditis, verlängertes QTc-Intervall
Röntgen-Thorax: kann Lungenödeme zeigen

Therapie

In den meisten Fällen ist eine stationäre Therapie indiziert
Antibiotika-Therapie:
- Tetrazykline
- Penicillin
- Erythromycin
Gefahr der Jarisch-Herxheimer-Reaktion

Jarisch-Herxheimer-Reaktion

Verursacht durch eine Immunreaktion auf die von absterbenden Spirochäten freigesetzten Antigene
Symptome:
- Myalgien
- Temperaturanstieg
- Erhöhte Atemfrequenz Atemfrequenz Untersuchung der Lunge
- Hypotonie Hypotonie Hypotonie
Alle Patient*innen sollten nach Beginn der Therapie überwacht werden.
- Tritt oft innerhalb von 4–6 Stunden auf
- Kann bis zu 24 Stunden andauern
- Inzidenz:
  - Ungefähr 80 % der Patient*innen mit Läuserückfallfieber
  - Ungefähr 50 % der Patient*innen mit Zeckenrückfallfieber
Therapie erfolgt symptomatisch:
- Antipyrese: (z. B. Ibuprofen Ibuprofen Nichtsteroidale Antirheumatika/Antiphlogistika)
- IV-Flüssigkeitssubstitution

Prävention und Prophylaxe

Prävention

Vermeidung einer Exposition gegenüber Ektoparasiten
Einhaltung hygienischer Standards
Verwendung von Kontaktinsektiziden, Zeckenabwehrender Mittel und Entlausung
Tragen geschlossener Kleidung

Postexpositionsprophylaxe

Bei Exposition in bekannten Infektionsgebieten kann eine Chemoprophylaxe mit Tetrazyklinen verabreicht werden
In der Regel sind Quarantänemaßnahmen nicht üblich

Differentialdiagnosen

Lyme-Borreliose: eine durch B. burgdorferi verursachte Infektion, die von der Ixodes-Zecke übertragen wird. Das Erscheinungsbild hängt vom Stadium der Krankheit ab und kann ein charakteristisches Erythema migrans umfassen. In späteren Stadien sind auch neurologische, kardiale, okuläre und Gelenkmanifestationen häufig. Die Diagnose stützt sich auf klinische Befunde und die Exposition gegenüber Zecken und wird durch serologische Tests unterstützt. Zur Behandlung werden Antibiotika eingesetzt.
Leptospirose Leptospirose Leptospira/Leptospirose: eine durch Leptospira Leptospira Leptospira/Leptospirose interrogans verursachte Krankheit. Die Leptospirose Leptospirose Leptospira/Leptospirose verursacht in den meisten Fällen eine leichte grippeähnliche Erkrankung mit biphasischem Verlauf. Bei etwa 10 % der Infektionen entwickelt sich eine ikterohämorrhagische Leptospirose Leptospirose Leptospira/Leptospirose, die sich durch Blutungen, Nierenversagen und Ikterus Ikterus Ikterus äußert. Eine Bakterienkultur dauert Wochen, daher werden andere diagnostische Tests wie Serologie und Dunkelfeldmikroskopie eingesetzt. Die Behandlung erfolgt hauptsächlich mit Penicillin.
Babesiose Babesiose Babesien/Babesiose: eine durch Zecken übertragene Infektion, die durch Babesien verursacht wird. Die Patient*innen können asymptomatisch sein oder Fieber Fieber Fieber, Müdigkeit, Unwohlsein und Arthralgien entwickeln. Asplenische, immungeschwächte und ältere Patient*innen sind dem Risiko einer schweren Erkrankung ausgesetzt, die zu hämolytischer Anämie Anämie Anämie: Überblick und Formen, Thrombozytopenie Thrombozytopenie Thrombozytopenie, Hepatosplenomegalie, Nierenversagen und Tod führen kann. Die Diagnostik basiert auf einem peripheren Blutausstrich, serologischen Tests und PCR. Die Behandlung erfolgt mit Antibiotika.
Ehrlichiose Ehrlichiose Ehrlichiose und Anaplasmose und Anaplasmose Anaplasmose Ehrlichiose und Anaplasmose: durch Zecken übertragene Infektionen, die durch Ehrlichia chaffeensis bzw. Anaplasmosis phagocytophilum verursacht werden. Zu den Symptomen gehören Fieber Fieber Fieber, Kopfschmerzen und Unwohlsein. Ein Ausschlag ist selten, kann aber petechial oder makulopapulös erscheinen. Die Diagnostik basiert auf Serologie oder PCR. Die Behandlung beider Krankheiten erfolgt antibiotisch.
Rocky-Mountain-Fleckfieber Rocky-Mountain-Fleckfieber Rocky-Mountain-Fleckfieber: eine durch Rickettsia rickettsii verursachte Krankheit, die nach einem Zeckenstich (Dermacentor-Zecke) mit Fieber Fieber Fieber, Müdigkeit, Kopfschmerzen und Ausschlag einhergeht. Die Diagnose basiert auf den klinischen Merkmalen, der Biopsie des Ausschlags und serologischen Tests. Die Behandlung erfolgt mit Antibiotika.
Epidemischer Typhus Typhus Typhus (Enterisches Fieber): eine von Läusen übertragene Krankheit, die durch Rickettsia prowazekii verursacht wird und mit Myalgien, Arthralgien, Hautausschlag Hautausschlag Generalisierte und lokalisierte Exantheme und Enzephalitis Enzephalitis Enzephalitis einhergeht. Ein Ausschlag beginnt am Rumpf und breitet sich auf die Extremitäten aus. Die Diagnose basiert auf dem klinischen Bild und serologischen Tests. Die Behandlung erfolgt mit Antibiotika.
Infektiöse Mononukleose Infektiöse Mononukleose Infektiöse Mononukleose: eine durch das Epstein-Barr-Virus Epstein-Barr-Virus Epstein-Barr-Virus verursachte Krankheit, die durch Fieber Fieber Fieber, Müdigkeit, Lymphadenopathie Lymphadenopathie Lymphadenopathie und Pharyngitis Pharyngitis Pharyngitis gekennzeichnet ist. Die Diagnose basiert auf klinischen Merkmalen und Tests mit einem heterophilen Antikörpertest oder Serologie. Die Behandlung erfolgt symptomatisch.
Malaria Malaria Malaria: eine durch Plasmodium verursachte Infektion. Die Patient*innen können auch mit periodischem Fieber Fieber Fieber vorstellig werden. Weitere Symptome sind Rigor, Nachtschweiß, Diarrhö, Bauchschmerzen, Krampfanfälle Krampfanfälle Krampfanfälle im Kindesalter, hämolytische Anämie hämolytische Anämie Anämie: Überblick und Formen und Splenomegalie Splenomegalie Splenomegalie. Die Diagnose wird durch den Nachweis von Plasmodien in einem peripheren Abstrich und durch einen Schnelltest für den Nachweis von Plasmodium-Antigenen bestätigt. Die Behandlung mit Antimalariamitteln hängt von der jeweiligen Art ab.
Typhus Typhus Typhus (Enterisches Fieber): eine systemische Erkrankung, die durch Salmonella enterica Serotyp typhi Salmonella enterica Serotyp Typhi Salmonellen verursacht wird. Die Patient*innen können hohes Fieber Fieber Fieber, Bauchschmerzen und rosafarbene Hautausschläge auf dem Körper entwickeln. Im Gegensatz zum Rückfallfieber treten bei Typhus Typhus Typhus (Enterisches Fieber) vor allem gastrointestinale Symptome auf. Die Diagnostik basiert auf dem klinischen Bild und wird durch Kulturuntersuchungen bestätigt. Die Behandlung erfolgt mit Antibiotika.
Brucellose Brucellose Brucella/Brucellose: eine durch Brucellen verursachte Infektion, die sich vor allem durch den Verzehr von nicht pasteurisierten Milchprodukten oder durch direkten Kontakt mit infizierten tierischen Produkten verbreitet. Zu den klinischen Manifestationen gehören Fieber Fieber Fieber, Arthralgien, Unwohlsein, Lymphadenopathie Lymphadenopathie Lymphadenopathie und Hepatosplenomegalie. Die Diagnostik basiert auf den klinischen Symptomen, der Expositionsanamnese, der Serologie und Kulturuntersuchungen. Die Behandlung der Brucellose Brucellose Brucella/Brucellose erfolgt antibiotisch.

Quellen

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Bush, L.M., and Vazquez-Pertejo, M.T. (2020). Relapsing fever. [online] MSD Manual Professional Version. Abgerufen am 22. Dezember 2020, von https://www.merckmanuals.com/professional/infectious-diseases/spirochetes/relapsing-fever
Bobkova, E., and Kauser, A. (2017). Relapsing fever. In Bronze, M.S. (Ed.), Medscape. Abgerufen am 22. Dezember 2020, von https://emedicine.medscape.com/article/227272-overview
Snowden, J., Yarrarapu, S.N.S, and Oliver, T.I. (2020). Relapsing fever. [online] StatPearls. Abgerufen am 29. Dezember 2020, von https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441913/
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