Chronische Schulterschmerzen

Übersicht

Epidemiologie

• Schulterschmerzen Schulterschmerzen Akute Schulterschmerzen sind für etwa 10-20 % aller Beschwerden des Bewegungsapparates verantwortlich.
• Jährliche Inzidenz: 15 pro 1.000 Personen in der Primärversorgung

Ätiologie

• Risikofaktoren:
  • Alter:
    • < 40: Überlastungsschäden, Instabilität oder Labrumriss
    • > 40: Riss der Rotatorenmanschette, adhäsive Kapsulitis (Frozen shoulder), Arthrose Arthrose Arthrose oder Erkrankungen des Bizeps Bizeps Arm
  • Berufliche Tätigkeiten oder Freizeitaktivitäten
  • Anamnese eines Schultertraumas
• Intrinsische Ursachen: Der Schmerz geht vom Schulterkomplex aus:
  • Am häufigsten: Erkrankungen der Rotatorenmanschette (z. B. Risse der Rotatorenmanschette, Tendinopathie, Bursitis, Impingement)
  • Häufig:
    • Erkrankungen des Glenohumeralgelenks (z. B. Omarthrose, adhäsive Kapsulitis)
    • Bizeps-Tendinopathie oder -Ruptur
    • Akromioklavikulargelenksarthrose
    • Labrumrisse
  • Weniger häufig: entzündliche Erkrankungen (z. B. rheumatoide Arthritis Rheumatoide Arthritis Rheumatoide Arthritis, Gicht Gicht Gicht (Hyperurikämie), Pseudogicht, septische Arthritis Septische Arthritis Septische Arthritis, Polymyalgia rheumatica Polymyalgia rheumatica Riesenzellarteriitis und Polymyalgia rheumatica)
• Extrinsische Ursachen:
  • Neurologisch:
    • Zervikale Radikulopathie
    • Brachiale Plexopathie Plexopathie Mononeuropathie und Plexopathie
    • Herpes zoster Herpes Zoster Herpes Zoster (Gürtelrose)
    • Thoracic-Outlet-Syndrom Thoracic-outlet-Syndrom Thoracic-outlet-Syndrom
  • Kardiovaskulär/pulmonal:
    • Myokardinfarkt Myokardinfarkt Myokardinfarkt
    • Angina pectoris Angina pectoris Instabile und stabile Angina pectoris (Akutes Koronarsyndrom)
    • Aortendissektion Aortendissektion Aortendissektion
    • Lungenembolie Lungenembolie Lungenarterienembolie (LAE) (PE)
    • Pancoast-Tumor (apikaler Lungentumor)
    • Andere bösartige Erkrankungen
    • Vaskuläre Thrombose
  • Abdominal:
    • Strahlt in die linke Schulter aus: Milzruptur Milzruptur Milzruptur (Kehr-Zeichen)
    • Strahlt in die rechte Schulter aus:
      • Gallenblase Gallenblase Gallenblase und Gallenwege
      • Erkrankungen der Leber Leber Leber (z. B. Cholezystitis Cholezystitis Cholezystitis, Abszess)
    • Strahlt in beide Schultern aus:
      • Abdominal (z. B. Abszess, Blutung, Hohlorganperforation, Pankreatitis Pankreatitis Akute Pankreatitis)
      • Erkrankungen der Speiseröhre Speiseröhre Ösophagus (Speiseröhre)

Anatomie des Schultergelenks

• Der Schulterkomplex setzt sich aus mehreren Gelenken, Knochen Knochen Aufbau der Knochen, Bändern und Sehnen zusammen.
• Das Schultergelenk hat die größte Beweglichkeit aller Gelenke des Körpers.
• Glenohumeralgelenk:
  • Passive Rückhaltesysteme:
    • Gelenkkapsel
    • Glenohumerale Bänder
    • Labrum glenoidale
  • Aktive Stabilisatoren:
    • Muskeln der Rotatorenmanschette
    • Periskapulare Muskeln
• Muskeln der Rotatorenmanschette (aktive Stabilisatoren):
  • M. supraspinatus, M. infraspinatus, M. teres minor, M. subscapularis
  • Bilden eine Art muskuläre Manschette um den Caput humeri
  • Stabilisierung des Gelenks bei gleichzeitiger Bewegungsfreiheit
  • Die Sehne des M. supraspinatus ist die am häufigsten gerissene Sehne der Rotatorenmanschette.
• Der Schulterkomplex umfasst auch:
  • Acromioclavicular- (AC-) Gelenk
  • Sternoklavikulargelenke
  • Scapulothorakal-Gelenk
  • Langer Kopf der Bizepssehne
• Die Beurteilung der Halswirbelsäule ist Teil der Bewertung von Schulterschmerzen Schulterschmerzen Akute Schulterschmerzen.
• Eine gründliche neurovaskuläre Untersuchung ist nach einem Trauma der oberen Extremität unerlässlich.

Eselsbrücke:

SITS: Supraspinatus, Infraspinatus, Teres minor, Subscapularis

Bewertung von chronischen Schulterschmerzen

Anamnese

• Schmerzen > 6 Monate
• Frühere Schulterverletzungen, Traumata oder Operationen
• Anamnese und Schmerzmuster sind bei der Diagnose einer Schultererkrankung wichtig.
• Lokalisation des Schmerzes:
  • Lateral: Erkrankung der Rotatorenmanschette, Impingement
  • Anterior: Bizepssehne
  • Superior: Pathologie des Akromioklavikulargelenks
• Schmerzen in der Nacht: Erkrankung der Rotatorenmanschette
• Ätiologie der Halswirbelsäule:
  • Periskapuläre Schmerzen
  • Schmerzen oder Taubheitsgefühl unterhalb des Ellenbogens

Körperliche Untersuchung

• Freilegung der Schulter
• Vergleich mit nicht betroffener Seite
• Inspektion/Beobachtung:
  • Atrophie/Asymmetrie:
    • Bei chronischen Rissen der Rotatorenmanschette kann es zu einer Atrophie kommen.
    • Die Atrophie des Supraspinatus und Infraspinatus kann sekundär nach einer Lähmung des Nervus suprascapularis auftreten.
  • Schwingen des Schulterblatts (Lähmung des Nervus longus thoracicus)
• Untersuchung der Halswirbelsäule: Berücksichtigen Sie immer die damit verbundenen Verletzungen.
• Aktiver und passiver Bewegungsumfang:
  • Der Bewegungsumfang kann sowohl im Sitzen als auch in Rückenlage beurteilt werden.
  • Mangel an passivem Bewegungsumfang: adhäsive Kapsulitis versus Arthrose Arthrose Arthrose
  • Beurteilung der Skapularbewegung: Achten auf eine Scapula alata (Engelflügel) und Skapulardyskinesen (Asymmetrie der Bewegung)
• Palpation:
  • Abtasten der Halswirbelsäule, des Sternoklavikulargelenks, des Akromioklavikulargelenks, des Glenohumeralgelenks und des proximalen Oberarmknochens
  • Achten auf Wärme und Schwellung
• Neurologische und vaskuläre Untersuchung:
  • Bewertung des Plexus brachialis Plexus brachialis Axilla und Plexus brachialis
  • Prüfung auf Thoracic-outlet-Syndrom Thoracic-outlet-Syndrom Thoracic-outlet-Syndrom
  • Untersuchung auf Gefäßthrombose (z. B. bei Sportlern/Arbeitern, die über Kopf arbeiten)

Bildgebung

Bildgebende Untersuchungen können hilfreich sein, um die Diagnose zu stützen oder zu bestätigen:

• Röntgenbilder im Stehen: AP-Schulter, AP-Glenoid, Y-Ansicht des Schulterblatts und Axillaransicht
• MRT MRT Magnetresonanztomographie (MRT) oder Ultraschall Ultraschall Ultraschall (Sonographie) für schwierigere Fälle

Wichtige Ursachen und Behandlung von chronischen oder subakuten Schulterschmerzen

Pathologie der Rotatorenmanschette

• Tendinopathie oder Tendinitis der Rotatorenmanschette:
  • Eine der häufigsten Ursachen für Schulterschmerzen Schulterschmerzen Akute Schulterschmerzen
  • Die Sehnen der Rotatorenmanschette (insbesondere der Supraspinatus aufgrund der anatomischen Lage) werden bei Abduktion der Schulter im Subacromialraum komprimiert.
  • Ähnliche Merkmale wie beim Impingement-Syndrom:
    • Schmerzen bei Abduktion und Überkopfstrecken
    • Häufig mit nächtlichen Schmerzen verbunden
  • Die Diagnose wird klinisch gestellt
  • Röntgenbilder sind oft normal und können Verkalkungen der Sehne zeigen
  • Zum Ausschluss eines signifikanten Risses der Rotatorenmanschette kann eine MRT MRT Magnetresonanztomographie (MRT) angezeigt sein.
  • Therapie:
    • Modifizierung der Aktivitäten: PT zur Stärkung der Rotatorenmanschette, Bewegungsumfangs und Gleichgewicht der Schulter
    • In Betracht Ziehen von Steroidinjektionen zur Schmerzbehandlung und eine chirurgische Untersuchung bei refraktären Fällen
• Impingement-Syndrom der Schulter:
  • Ätiologie:
    • Sich wiederholende Überkopf-Bewegungen
    • Verkalkung des Ligamentum coracoacromiale
    • Subakromiale Bursitis
    • Supraspinatus-Tendinitis oder Tendinose
    • Jede Erkrankung, die den subakromialen Raum weiter verengt
  • Ähnliche Merkmale wie bei der Rotatorenmanschetten-Tendinopathie:
    • Schmerzen bei Abduktion und Überkopfstrecken
    • Häufig mit nächtlichen Schmerzen verbunden
  • Die Diagnose wird klinisch gestellt
  • Das Röntgenbild ist oft normal und kann eine Verkalkung der Sehne zeigen
  • Eine MRT MRT Magnetresonanztomographie (MRT) ist im Allgemeinen nicht angezeigt
  • Therapie:
    • Modifizierung der Aktivitäten: PT zur Stärkung der Rotatorenmanschette und des Bewegungsumfangs
    • Erwägen von Steroidinjektion zur Schmerzbehandlung
    • Chirurgische Bewertung bei widerspenstigen Fällen

• Risse der Rotatorenmanschettensehne:
  • Im Allgemeinen ist das Alter bei der Klassifizierung des Risses hilfreich:
    • Bei jüngeren Menschen kommt es häufig zu akuten Rissen.
    • Ältere Menschen haben oft degenerative Risse.
    • Wichtig: Eine beträchtliche Anzahl von Personen, die älter als 60 Jahre sind, haben bei MRT-Untersuchungen asymptomatische degenerative Rotatorenmanschettenrisse.
  • Der Supraspinatus ist die am häufigsten gerissene Rotatorenmanschette.
  • Merkmale:
    • Schulterschwäche mit ähnlichen Schmerzen beim Überkopf- oder Hintergreifen
    • Nachts oft lästig
  • Durchführen einer körperlichen Untersuchung und eines Muskelkrafttests, die auf die Stelle des Risses der Rotatorenmanschettensehne abgestimmt sind.
  • Die Erstdiagnose basiert auf der klinischen Untersuchung.
  • Zur Bestätigung der Diagnose wird eine MRT MRT Magnetresonanztomographie (MRT) durchgeführt.
  • Therapie:
    • Basierend auf mehreren Faktoren: Alter, Dauer der Symptome, partieller oder vollständiger Riss und Komorbiditäten
    • Ein Riss der gesamten Dicke erfordert in der Regel eine chirurgische Reparatur.
    • Ein Riss mit partieller Dicke kann mit PT behandelt werden.

Andere Schulterpathologien

Bizeps-Tendinopathie oder -Ruptur:

• Eine degenerative Erkrankung, die den langen Kopf der Bizepssehne betrifft
• Wiederholtes Heben und Überkopfstrecken → Reizung, Mikronarben, Tendinopathie → Schädigung der Bizepssehne
• Die Patient*innen klagen über Schmerzen und Schwäche in der vorderen Schulter.
• Verschlimmert durch Heben und Tragen
• Die daraus resultierende Schwellung sieht bei der Untersuchung wie ein “Popeye”-Muskel aus.
• Therapie:
  • Meist konservativ
  • Eine chirurgische Reparatur kann bei jüngeren Menschen oder aus kosmetischen Gründen vorgenommen werden.
  • Die langte Bizepssehne hat nur einen geringen Anteil an der Kraftwirkung.

Acromioclavicular- (AC-) Gelenkschmerzen:

• Das Akromioklavikulargelenk ist eine häufige Stelle für degenerative Gelenkerkrankungen mit ↑ Alter oder früheren Traumata.
• Klinische Untersuchung: Schmerzen bei Palpation des Gelenks, positiver Cross-body-Test
• Röntgenbild: Degenerative Veränderungen des Akromioklavikulargelenks
• Therapie: Steroidgelenkinjektionen und chirurgische Untersuchung

Pathologie des Sternoklavikulargelenks:

• Das Erscheinungsbild kann eine Subluxation oder DJD beinhalten.
• Die Behandlung erfolgt symptomatisch.

Adhäsive Kapsulitis (Frozen Shoulder)

• Schmerzhafte Schulter mit Bewegungseinschränkung
• Selbstlimitierend, kann aber über längeren Zeitraum verlaufen (2-3 Jahre)
• Am häufigsten im 5. und 6. Lebensjahrzehnt; Frauen > Männer
• Die genaue Pathophysiologie ist noch nicht endgültig geklärt.
• In Verbindung mit Diabetes Diabetes Diabetes Mellitus, Hypothyreose Hypothyreose Hypothyreose oder Immobilisierung
• Schmerzhafte Einschränkung der aktiven und passiven Bewegung der Schulter
• Die Diagnose ist klinisch.
• 3 Phasen:
  • Anfangsphase: Schmerzen und Bewegungseinschränkungen
  • Zwischenphase: Steifigkeit, starker Verlust der Bewegungsfreiheit, ↓ Schmerzen
  • Erholungsphase: Die Bewegung verbessert sich allmählich.
• Klinische Untersuchung:
  • Schmerzhaftes ↓ Bewegungsfreiheit der aktiven und passiven Schulterbewegung
  • Deutliche ↓ bei der Außenrotation
• Bildgebung:
  • Röntgenbild (normalerweise normal)
  • Ein MRT MRT Magnetresonanztomographie (MRT) (in der Regel nicht erforderlich) kann minimale Anzeichen von Ödemen und Bandverdickungen zeigen.
• Therapie:
  • Mangelnder Konsens über das optimale Therapiemanagement
  • PT, Glukokortikoide Glukokortikoide Glukokortikoide, Injektionen und chirurgische Behandlung werden mit unterschiedlicher Wirkung eingesetzt.
    

Omarthrose (Schulterarthrose)

• Ungewöhnlicher Ort für primäre Arthrose Arthrose Arthrose
• Häufig im Zusammenhang mit einem entfernten Trauma oder großen Rissen der Rotatorenmanschette: Wenn kein vorheriges Trauma vorliegt, sollten Stoffwechselanomalien in Betracht gezogen werden.
• Allmähliches Auftreten von Schmerzen in der vorderen oder tiefen Schulter und geringerer Bewegungsumfang
• Klinische Untersuchung:
  • Geringerer Bewegungsumfang, oft mit Krepitationen
  • Schulteratrophie entwickelt sich häufig
• Diagnose:
  • Zur Bestätigung der Diagnose wird ein einfaches Röntgenbild angefertigt.
  • Zum Ausschluss anderer Diagnosen kann eine Laboruntersuchung erforderlich sein.
• Therapie:
  • PT, NSARs, topische Therapie
  • Injektionstherapie
  • Chirurgische Behandlung: Gelenkersatz

Chronische Instabilität der Schulter:

• Kann eine Folge früherer traumatischer Luxationen/Subluxationen sein
• Häufig mit Symptomen der Instabilität
• Episoden von “totem Arm”
• Diagnose:
  • Anzeichen einer generalisierten Hyperlaxie
  • Positives Sulkus-Zeichen
  • Anzeichen für übermäßige Mobilität
• Therapie:
  • PT ist der Eckpfeiler der Therapie.
  • Chirurgische Optionen bei therapierefraktären Verläufen

SLAP Läsion

• Verletzung des Labrum glenoidale (SLAP: Superiores Labrum von Anterior nach Posterior)
• Ätiologie: am häufigsten bei Überkopfsportlern oder Traumata
• Klinische Manifestationen: Dumpfe Schmerzen oder Beschwerden (insbesondere bei Überkopfaktivitäten oder Geschwindigkeitsänderungen) bei Überkopfsportlern
• Bildgebung:
  • Einfache Röntgenaufnahmen zum Ausschluss anderer Ursachen
  • MRT MRT Magnetresonanztomographie (MRT) zur Bestätigung der Diagnose
• Einstufung:
  • Typ I: degenerative Ausfransung des Labrums mit intaktem Bizepsansatz
  • Typ II: Ablösung des Bizepsansatzes
  • Typ III: Korbhenkelriss mit intaktem Bizepsansatz
  • Typ IV: Korbhenkelriss mit Ablösung des Bizepsansatzes
• Therapie:
  • Die meisten Verletzungen des Typs I werden konservativ (d. h. NSARs und PT) versorgt.
  • Bei anhaltenden Schmerzen wird eine chirurgische Therapieoption in Betracht gezogen.
  • Zusätzliche Faktoren: Alter der Person, Überkopfsportler, funktionelle Anforderungen

Klinische Relevanz

• Thoracic-Outlet-Syndrom Thoracic-outlet-Syndrom Thoracic-outlet-Syndrom: Ein weit gefasster Begriff für ein Spektrum von Syndromen, die sich auf die allgemeine Region des Thorax-Outlets beziehen und die Kompression oder Reizung von Elementen des Plexus brachialis Plexus brachialis Axilla und Plexus brachialis, der Arteria subclavia oder der Vena subclavia beinhalten. Die Diagnose wird klinisch gestellt und durch Röntgenaufnahmen und eine Reihe von Provokationsmanövern unterstützt. Die Behandlung kann sowohl symptomatisch als auch chirurgisch erfolgen.
• Akuter Schulterschmerz: wird häufig durch akute Schulterverletzungen verursacht, z. B. Verletzungen des AC-Gelenks, Clavikulafrakturen, glenohumerale Luxation, proximale Humerusfrakturen und Risse der Rotatorenmanschette. Die Behandlung umfasst die Schmerzkontrolle und ist je nach Diagnose unterschiedlich.
• Hypothyreose Hypothyreose Hypothyreose: ein Zustand, der durch einen Mangel an Schilddrüsenhormonen gekennzeichnet ist. Schilddrüsenhormone Schilddrüsenhormone Schilddrüsenhormone sind an den Stoffwechselprozessen und der Entwicklung des Gehirns und anderer Organe beteiligt. Die Diagnose wird durch Schilddrüsenfunktionstests gestellt. Es wird ein erhöhtes schilddrüsenstimulierendes Hormon (TSH) und ein niedriges freies Thyroxin Thyroxin Schilddrüsenhormone (T4) festgestellt. Die Behandlung erfolgt mit synthetischem T4. Auch eine Hypothyreose Hypothyreose Hypothyreose wird mit adhäsiver Kapsulitis (Frozen Shoulder) in Verbindung gebracht.
• Ehlers-Danlos-Syndrom Ehlers-Danlos-Syndrom Ehlers-Danlos-Syndrom: eine heterogene Gruppe von vererbten Bindegewebserkrankungen, die durch überdehnbare Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion, hypermobile Gelenke und Brüchigkeit von Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion und Bindegewebe Bindegewebe Bindegewebe gekennzeichnet sind. Das Syndrom ist auf genetische Defekte zurückzuführen, die die Kollagenverarbeitung und -synthese beeinträchtigen. Die Diagnose ist klinisch, wird aber durch einen Gentest bestätigt. Es gibt keine kurative Behandlung.
• Arthrose Arthrose Arthrose: eine häufige, die auf Knorpelzerstörung und Veränderungen des subchondralen Knochens zurückzuführen ist. Die Betroffenen entwickeln allmählich Gelenkschmerzen, Steifigkeit und einen verminderten Bewegungsumfang. Die Diagnose wird klinisch gestellt und durch Röntgenbefunde unterstützt. Die Behandlung umfasst konservative Maßnahmen, schmerzlindernde Medikamente, intraartikuläre Glukokortikoidinjektionen und bei fortgeschrittener Erkrankung eine Operation.