Polyzytisches Ovarialsyndrom (PCO Syndrom, PCOS)

Das polyzystische Ovarialsyndrom (PCO Syndrom, PCOS) ist die häufigste endokrine Störung bei Personen im gebärfähigen Alter und betrifft fast 5 bis 12 % dieser Altersgruppe. Durch Hyperandrogämie, chronische Anovulation und metabolische Erkrankung erhöht das PCOS das Risiko einer Frau* für Infertilität, Hyperplasie der Gebärmutterschleimhaut, Endomatriumkarzinom und kardiovaskuläre Erkrankungen. Die Pathophysiologie ist nicht vollständig erforscht, aber es wird angenommen, dass eine multifaktorielle genetische Grundlage vorliegt, die eine veränderte pulsierende Freisetzung von Gonadotropin-Releasing-Hormon (GnRH) verursacht. Bei dem polyzystischen Ovarialsyndrom kommt es zudem zu einem Anstieg von Androgenen, Östrogenen und Insulin sowie dem luteinisierenden Hormons (LH). Das Ergebnis ist eine chronische Anovulation (Ausbleiben des Eisprungs) und Hirsutismus (vermehrte Behaarung z. B. Barthaare), die das Krankheitsbild kennzeichnen. Die Diagnose ist eine Ausschlussdiagnose; daher müssen andere Ursachen für abnormale Uterusblutungen und Hirsutismus ausgeschlossen werden. Die Therapie umfasst den Versuch, den normalen Eisprung durch Gewichtsverlust, orale Kontrazeptiva und Unterstützung der Fruchtbarkeit wiederherzustellen.

Aktualisiert: Apr 17, 2023

Inhalt

Epidemiologie und Pathophysiologie

Klinik

Diagnostik

Therapie

Differenzialdiagnosen

Quellen

Epidemiologie und Pathophysiologie

Epidemiologie

Prävalenz: 5–12 % der Personen in gebärfähigen Jahren leiden am polyzytisches Ovarialsyndrom (PCOS)
Eine der häufigsten Ursachen für:
- Oligomenorrhoe
- Sekundäre Amenorrhoe
- Unfruchtbarkeit (Infertilität)
- Hirsutismus (abnormales Wachstum der Gesichts- und Körperbehaarung)
50–65 % der Patient*innen sind übergewichtig.

Pathophysiologie

Die genauen Mechanismen zur Entstehung des PCOS sind nicht bekannt. Es wird davon ausgegangen, dass sie komplex sind und sowohl genetische als auch umweltbedingte Faktoren umfassen. Metabolisches Syndrom und Adipositas sind häufig, aber nicht immer zusätzlich vorhanden und tragen wahrscheinlich bei einigen Patient*innen zur Pathophysiologie bei.

Das PCOS umfasst:
- ↑ Androgene
- Chronische Anovulation
- Polyzystische Eierstöcke
- Metabolisches Erkrankung (metabolisches Syndrom) mit:
  - Insulinresistenz
  - Dyslipidämie
  - Hypertonie
  - Adipositas
  - ↑ Risiko für Diabetes und Herz-Kreislauf-Erkrankungen
Dysfunktion in der Hypothalamus-Hypophyse-Ovarial-Achse:
- ↑ Spiegel des luteinisierenden Hormons (LH):
  - Stimuliert die Testosteronproduktion in den ovarialen Thekazellen
  - LH-Rezeptoren neigen dazu, in polyzystischen Ovarien überexprimiert zu werden.
  - Ursache von ↑ LH:
    - ↑ Östrogen aus Fettzellen und chronisch anovulatorischen Ovarialfollikeln → verändert den Puls des Gonadotropin-Releasing-Hormons (GnRH) → ↑ LH-Sekretion
- Follikelstimulierendes Hormon (FSH):
  - FSH-Stimulation reicht für den Eisprung nicht aus → abnormale Follikelentwicklung
  - Nachweis einer FSH-Resistenz auf Follikelebene
- Chronisches vermehrtes Östrogen:
  - Kein Eisprung → kein Progesteron
  - Endometriumproliferation findet trotz fehlender Menstruation statt.
  - Dadurch ↑ Risiko für Endometriumhyperplasie oder -karzinom
Hyperandrogenismus:
- ↑ LH → ↑ Testosteron:
  - ↑ Insulin → sensibilisiert die Eierstöcke für LH
  - Thekazellen überexprimieren steroidogene Enzyme → ↑ Testosteron
- Beinhaltet wahrscheinlich eine genetische Veranlagung
- Androgene, die hauptsächlich von den Eierstöcken und Nebennieren abgesondert werden
Insulinresistenz und Adipositas:
- ↑ Insulin → ↑ freies Testosteron durch:
  - ↑ Androgenproduktion in ovarialen Thekazellen
  - ↓ Hepatische Produktion von Sexualhormon-bindendem Globulin (SHBG)
- Adipositas:
  - Androgene aus Fettzellen → Östrogene → ↓ FSH → weitere Verschlechterung der Ovulationsstörung
  - ↑ Insulinresistenz → ↑ freies Testosteron → ↑ Hyperandrogenismus
  - ↑ Prävalenz des metabolischen Syndroms
  - Unklar, ob Adipositas selbst ursächlich für PCOS ist

Klinik

PCOS sollte bei jeder Person im gebärfähigen Alter mit unregelmäßiger Menstruation und/oder Symptomen eines Hyperandrogenismus, insbesondere bei Übergewicht oder Unfruchtbarkeit, vermutet werden.

Virilisierungserscheinungen

Hirsutismus:
- Überschüssige terminale Körperbehaarung
- Männlicher* Haarwuchs an:
  - Oberlippe
  - Kinn
  - Periareolar (um den Warzenhof der Brust)
  - Linea alba (vertikales Wachstum von der Nabelgegend bis zum oberen Sternum)
Akne vulgaris (auch „PCO Akne“)
Alopezie nach männlichem* Muster
Frühe Adrenarche (Entwicklung von Schamhaaren, apokrinen Drüsen und Talgdrüsen)

Hirsutism before therapy — Hirsutismus bei PCOS:
Entlang der Wangen, des Kinns und der Oberlippe sind Haare zu sehen; Anzeichen von Hyperandrogenismus.
Bild: „Before therapy“ von der Abteilung für Physiologie und Immunologie, Universitätsklinikum des Kosovo, Pristina, Kosovo. Lizenz: CC BY 3.0

Frontal alopecia due to Acanthosis Nigricans — Hirsutismus bei PCOS:
Entlang der Wangen, des Kinns und der Oberlippe sind Haare zu sehen; Anzeichen von Hyperandrogenismus.
Bild: „Before therapy“ von der Abteilung für Physiologie und Immunologie, Universitätsklinikum des Kosovo, Pristina, Kosovo. Lizenz: CC BY 3.0

Zyklusstörungen

Oligomenorrhoe (Zykluslänge > 35 Tage)
Amenorrhoe (Zyklen fehlen)
Symptome bestehen für 3–6 Monate oder drei Zykluslängen.
Aufgrund einer chronischer Anovulation

Begleitende Erkrankungen

Metabolisches Syndrom:
- Adipositas (insbesondere bei ↑Taille-Hüft-Index)
- Hypertonie
- Pathologische Glucosetoleranz:
  - Typ 2 Diabetes mellitus
  - Acanthosis nigricans (Marker für Insulinresistenz)
- Dyslipidämie
Unfruchtbarkeit
Herz-Kreislauf-Erkrankung
Hyperplasie der Gebärmutterschleimhaut
Endometriumkarzinom

Ancathose nigricans — Acanthosis nigricans bei PCOS:
Verdickte, dunkle Haut im Nacken, in den Achselhöhlen oder in Hautfalten kann, als Zeichen eines hohen Insulinspiegels aufgrund einer Insulinresistenz, auftreten.
Bild: „Acanthosis nigricans“ von Endokrinologie, Diabetologie und Stoffwechselkrankheiten, Ibn Rochd University Hospital Center of Casablanca, 20360 Casablanca, Marokko. Lizenz: CC BY 3.0

Diagnostik

PCOS ist eine Ausschlussdiagnose, daher müssen andere Ursachen von Oligo- oder Amenorrhoe und Hyperandrogenismus ausgeschlossen werden.

Rotterdam-Kriterien

Die Diagnose erfordert zwei der drei folgenden Kriterien:

Klinische und/oder biochemische Anzeichen von Hyperandrogenismus
Oligo- oder Anovulation
Polyzystische Ovarien im Ultraschall sichtbar

Körperliche Untersuchung

Hirsutismus:
- Gesichts- und Körperbehaarung nach männlichem* Muster
- Ferriman-Gallwey-Score:
  - Objektive Erfassung der Schwere des Hirsutismus
  - Oft nicht hilfreich, da unerwünschter Haarwuchs oft entfernt wird
Gynäkologische Untersuchung:
- Leichte Eierstockvergrößerung
- Ausschluss anderer Ursachen für abnormales Blutungsmuster
Anzeichen eines Cushing-Syndroms (Alternativdiagnose):
- Mond-Gesicht
- Stiernacken
- Bauchstreifen

Ferriman-Gallwey-Hirsutismus-Bewertung — Ferriman-Gallwey-Score: ein System zur objektiven Beurteilung der Schwere des Hirsutismus
Bild von Lecturio.

Labor- und bildgebende Diagnostik

Humanes Choriongonadotropin (HCG) im Urin: Schwangerschaft ausschließen
Beurteilen anderer möglicher Ursachen für abnormale Blutungen:
- Schilddrüsenstimulierendes Hormon (TSH)
  - ↑ → Hypothyreose
  - ↓ → Hyperthyreose
- ↑ Prolaktin → Hyperprolaktinämie
Untersuchung auf biochemischen Hyperandrogenismus (und andere potenzielle Ursachen für Hirsutismus):
- Freies Testosteron: ↑ bei PCOS
- Dehydroepiandrosteronsulfat (DHEA-S): bei bestimmten Androgen-sezernierenden Nebennierentumoren
- 17-Hydroxyprogesteron: ↑ bei nicht-klassischer kongenitaler Nebennierenhyperplasie
Beurteilung des metabolische Syndroms:
- Zwei-stündiger Glukosetoleranztest
- Nüchtern-Lipidwertbestimmung:
  - ↑ Triglyceride und Low-Density-Lipoproteine (LDL)
  - ↓ Lipoproteine hoher Dichte (HDL)
Weitere Laboruntersuchungen:
- Am dritten Zyklustag LH/FSH-Verhältnis bestimmen (normal ist < 1) → oft > 2 bei PCOS
- 24 Stunden Urinuntersuchung auf freies Cortisol → Screening auf Cushing-Syndrom
Transvaginaler Ultraschall:
- „Perlen an einer Schnur“ (auch als Perlenkettenzeichen bekannt): mehrere Antralfollikel an der Peripherie des Eierstocks
- ↑ Eierstockvolumen
- Nicht erforderlich, wenn Rotterdam-Kriterien bereits erfüllt sind

**Tabelle: Zusammenfassung der Hormon- und Laborwertveränderungen, die bei dem PCOS beobachtet werden können**
Hormone ↑ bei PCOS	Hormone ↓ bei PCOS
Androgene LH Östrogene Insulin Prolaktin (in einigen Fällen) LDL/Triglyceride	FSH Progesteron SHBG HDL

FSH: Follikelstimulierendes Hormon

HDL: Lipoproteine mit hoher Dichte

LDL: Lipoproteine niedriger Dichte

LH: Luteinisierendes Hormon

PCOS: Polyzystisches Ovarialsyndrom

SHBG: Sexualhormon-bindendes Globulin

Polyzystische Ovarien sonographieren — Ultraschall eines polyzystischen Ovars:
Beachten Sie das klassische Perlenkettenzeichen in der Peripherie des Eierstocks, welches die sich anormal entwickelnden Follikel bei PCOS beweist. Polyzystische Ovarien werden bei etwa zwei Drittel der Patient*innen mit PCOS beobachtet und gehören zu den diagnostischen Rotterdam-Kriterien.
Bild: „Sonographisches Erscheinungsbild polyzystischer Ovarien“ der Universitäts-Hautklinik für Innere Medizin, Medizinische Universität Graz, Österreich. Lizenz: CC BY 2.0

Therapie

Allgemeine PCOS Behandlung

Die PCOS Therapie ist vom Kinderwunsch abhängig. Entscheidend für die Therapie ist, ob ein Kinderwunsch bei der Patientin* besteht oder nicht. Entsprechend wird hier der Fokus auf die Normalisierung der Ovarialfunktion gelegt. Ansonsten liegt das Hauptaugenmerk auf der Behandlung der Virilisierung, wie z. B. Therapie der PCOS-Akne.

Gewichtsverlust:
- Ziel ist eine Gewichtsreduktion um 5 bis 10 % des Körpergewichtes.
- ↓ Östrogenproduktion in Adipozyten → ↓ FSH-Hemmung durch Östrogen → Wiederaufnahme des normalen Eisprungs
- ↓ Risiko des metabolischen Syndroms
Regelmäßige Vorsorgeuntersuchungen und Behandlungen bei:
- Diabetes
- Dyslipidämie
- Hypertonie
- Herz-Kreislauf-Erkrankung
Endometriumschutz:
- Ziel ist es, das Risiko einer Endometriumhyperplasie oder eines Endometriumkarzinoms zu minimieren.
- Kombinierte orale Kontrazeptiva → ermöglichen regelmäßige Entzugsblutungen
- Levonorgestrel-haltiges Intrauterinpessar (IUP) → Endometrium-Suppression
- Intermittierende oder kontinuierliche Gestagen-Therapie

Hirsutismus-Therapie

Mechanische Haarentfernung (z. B. Wachsen, Lasern)
Medikamente bei PCOS: kombinierte orale Kontrazeptiva
- ↓ LH → ↓ Testosteronproduktion im Eierstock
- ↑ SHGB → ↑ Testosteronbindung → ↓ freies Testosteron
- ↓ DHEA-S in den Nebennieren
- ↓ 5-α-Reduktase-Aktivität in der Haut
Antiandrogene:
- Spironolacton
- Finasterid
Außerdem PCOS Behandlung durch Metformin:
- Keine First-Line PCOS Behandlung
- Off-Label-Use
- Wird bei Patienten mit Typ-2-Diabetes mellitus immer noch als erste Wahl angesehen
- Insulinsensibilisierendes Mittel: ↓ hepatische Glukoseproduktion → ↓ Insulin → ↓ Testosteron
- Trotz ↓ Testosteron gibt es eine begrenzte Verringerung des Hirsutismus.

Wirkung oraler Kontrazeption bei Patient*innen mit polyzytisches Ovarialsyndrom (PCOS)
Bild von Lecturio

Infertilität-Therapie

Letrozol:
- Aromatasehemmer
- Effektiver bei der Ovulationsinduktion und sicherer als Clomifencitrat
- Nicht von der Food and Drug Administration (FDA) für Fruchtbarkeitsindikationen zugelassen, obwohl sie von vielen Experten als erste Wahl angesehen wird
- ↓ Östrogen → ↓ Hemmung von FSH → ↑ FSH → ↑ Follikelentwicklung → Eisprung
Clomifen-Citrat:
- Ein selektiver Östrogenrezeptor-Modulator (SERM)
- ↑ FSH → ↑ Follikelentwicklung → Eisprung

Differenzialdiagnosen

Nicht-klassische kongenitale Nebennierenhyperplasie (NCCAH): Die weniger schwere Form eines erblichen Enzymmangels (normalerweise 21-Hydroxylase), die zu einer verminderten Produktion von Aldosteron und Cortisol führt. Stattdessen werden Vorläufer über die Sexualsteroid-Wege geleitet, was zu erhöhten Androgenkonzentrationen führt. Die Patient*innen entwickeln Hirsutismus, Oligomenorrhoe und Unfruchtbarkeit. Erhöhte 17-Hydroxyprogesteron-Werte sind diagnostisch für eine kongenitale Nebennierenhyperplasie, bei PCOS jedoch normal. Die Behandlung umfasst Antiandrogene und Glukokortikoide.
Morbus Cushing:eErhöhter Cortisolspiegel aufgrund einer übermäßigen Sekretion des adrenokortikotropen Hormons (ACTH), Nebennierentumoren oder exogener Steroide. Die Symptome ähneln denen des PCOS mit Menstruationsveränderungen und Hirsutismus sowie violetten Striae am Bauch, Übergewicht am Rumpf und Mondgesicht. Patient*innen können mit einer 24-Stunden-Urinuntersuchung des freien Cortisols oder einem Dexamethason-Suppressionstest untersucht werden. Die Behandlung hängt von der Ursache ab und umfasst das Absetzen von exogenen Steroiden, Nebennierenrinden-Hemmern oder Operationen bei Tumoren.
Exogene Testosteronexposition: tritt auf, wenn die Testosteroncreme eines Mannes* durch Kontaktexposition auf eine Frau* übertragen wird. Patientinnen* können Hirsutismus entwickeln. Die Diagnose basiert auf der Anamnese und erhöhten Testosteronspiegeln.
Ovarialtumoren: Stromatumore, die von den Thekazellen oder Granulosazellen im Eierstock ausgehen und Androgene bzw. Östrogene sezernieren. Die Patient*innen können Anzeichen einer Virilisierung, unregelmäßiger Menstruationszyklen oder abnormaler Uterusblutungen haben. Androgen- und Östrogenspiegel sind tendenziell höher als bei PCOS. Die Erstbehandlung ist chirurgisch und richtet sich nach dem Stadium der Malignität.
Hypothyreose: ein Schilddrüsenhormonmangel, der entweder zu Oligo- oder Amenorrhoe führt, was die Fruchtbarkeit beeinträchtigen kann. Die Auswirkungen sind wahrscheinlich auf strukturelle Ähnlichkeiten zwischen TSH, FSH und LH sowie auf die damit verbundene Verringerung des SHBG zurückzuführen. Andere Symptome sind dünner werdendes Haar, trockene Haut, brüchige Nägel, periorbitale Ödeme, Verstopfung und Müdigkeit. Das Schilddrüsen-stimulierende Hormon (TSH) ist aufgrund des niedrigen Thyroxins erhöht. Hypothyreose wird mit L-Thyroxin behandelt.
Schwangerschaft: führt zu Amenorrhoe, verursacht jedoch typischerweise keine Hirsutismus-Symptome. Schwangerschaft sollte bei der Beurteilung einer Amenorrhoe mit einem Urin-Test ausgeschlossen werden. Die Behandlung besteht in der Geburtshilfe.

Quellen

Barbieri, R.L., and Ehrmann, D.A. (2020). Clinical manifestations of polycystic ovary syndrome in adults. In Martin, K.A. (Ed.). Uptodate. https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-of-polycystic-ovary-syndrome-in-adults (Zugriff am 25.01.2021)
Azziz, R. (2019). Epidemiology, phenotype, and genetics of the polycystic ovary syndrome in adults. In Martin, K.A. (Ed.) Uptodate. https://www.uptodate.com/contents/epidemiology-phenotype-and-genetics-of-the-polycystic-ovary-syndrome-in-adults (Zugriff am 25.01.2021)
Barbieri, R.L., and Ehrmann, D.A. (2020). Diagnosis of polycystic ovary syndrome in adults. In Martin, K.A. (Ed.). Uptodate. https://www.uptodate.com/contents/diagnosis-of-polycystic-ovary-syndrome-in-adults (Zugriff am 25.01.2021)
Barbieri, R.L., and Ehrmann, D.A. (2020). Treatment of polycystic ovary syndrome in adults. In Martin, K.A. (Ed.). Uptodate. https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-polycystic-ovary-syndrome-in-adults (Zugriff am 25.01.2021)
Barbieri, R.L., and Ehrmann, D.A. (2018). Metformin for treatment of the polycystic ovary syndrome. In Martin, K.A. (Ed.). Uptodate. https://www.uptodate.com/contents/metformin-for-treatment-of-the-polycystic-ovary-syndrome (Zugriff am 25.01.2021)
Schorge JO, Schaffer JI, et al. (2008). Williams Gynecology. 1. Auflage. S. 383–399.
Beckmann C.R.B., Ling, F.W., et al. (Eds.). Obstetric and Gynecology. 6. Auflage. S. 321–325.
Pannill, M. (2002). Polycystic ovary syndrome: An overview. In Topics in Advanced Practice Nursing eJournal, Medscape. https://www.medscape.com/viewarticle/438597_2 (Zugriff am 25.01.2021)
Pinkerton, J.V. (2020). Polycystic ovary syndrome (PCOS). MSD Manual Professional Version. https://www.merckmanuals.com/professional/gynecology-and-obstetrics/menstrual-abnormalities/polycystic-ovary-syndrome-pcos (Zugriff am 29.01.2021)
Rasquin Leon, L.I., and Mayrin, J.V. (2020). Polycystic ovarian disease. [online] StatPearls. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459251/ (Zugriff am 29.01.2021)
Schöfl, Christof; Schill, Thilo; Geisthövel, Franz; Brabant, Georg. (2004). Polyzystisches Ovarialsyndrom und Insulinresistenz. In Deutsches Ärzteblatt, 101(6): A-346 / B-294 / C-287. https://www.aerzteblatt.de/archiv/40393/Polyzystisches-Ovarialsyndrom-und-Insulinresistenz#:~:text=Das%20polyzystische%20Ovarialsyndrom%20(PCOS)%20ist,der%20h%C3%A4ufigsten%20Endokrinopathien%20der%20Frau.